AVALIAÇÃO CLÍNICA DO ESTADO NUTRICIONAL

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AVALIAÇÃO CLÍNICA DO ESTADO NUTRICIONAL 
1. Identificação: 
Nome: _________________________________ E-mail: ____________________________ 
Endereço: _______________________________ Tel. ( ) ___________________ 
Nascimento: _______________ Idade: _______ Sexo: _______________ 
Ocupação: __________________ 
 
2. Motivo da consulta: 
______________________________________________________________________________
________________________________________________________ 
 
3. Uso de medicamentos (quais): 
______________________________________________________________________________
____________________________________ 
 
4. Ocorrência de patologias: ____________________________________________ 
 
5. Fuma: _______________ Bebe: _________________ 
 
6. Perde peso frequentemente: Sim ( ) Não: ( ) 
 
7. Ganha peso frequentemente: Sim ( ) Não: ( ) 
 
8. Preferências alimentares: 
_____________________________________________________________________________
__________________________________________________________ 
 
9. Intolerância alimentar: 
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________ 
 
10. Qual a intolerância alimentar: 
_____________________________________________________________________________ 
 
11. Estabelece horários para realizar as alimentações: Sim ( ) Não: ( ) 
 
12. Pratica atividade física: Sim ( ) Não: ( ) 
 
13. Sente desconforto muscular: Sim ( ) Não: ( ) 
 
14. Qual a frequência do desconforto muscular: 
_____________________________________________________________________________ 
 
15. Como está o seu processo metabólico: 
_____________________________________________________________________________ 
 
16. Sente algum desconforto interno: Sim ( ) Não: ( ) 
 
 
 
 
 
AVALIAÇÃO FÍSICA DO ESTADO NUTRICIONAL 
 
 
Aparência normal 
 
 Aparência observada 
 
Possível deficiência ou 
distúrbio nutricional 
 
Face 
Cor uniforme, 
macia, não inchada 
 Riboflavina 
Kwashiorkor 
Bulimia 
Inanição 
 
Olhos 
Brilhantes, sem 
feridas, nos cantos 
das pálpebras, 
membranas rosadas 
e úmidas, ausência 
de vasos sanguíneos 
proeminentes 
 Anemia (fe) 
Vitamina A 
Riboflavina, piridoxina 
Dislipidemia 
 
Lábios 
Macios, sem inchaço 
e sem fendas 
 
Riboflavina 
 
Língua 
Vermelha escura, 
sem inchaços e não 
lisa 
 Riboflavina 
Vitamina B12 
Ácido fólico 
Niacina 
Dentes Sem cáries, sem dor, 
brilhantes 
 Fluorose 
Excesso de açúcar 
Gengiva Vermelhas, sem 
sangramentos e sem 
inchaços 
 
Vitamina C 
Cabelos Brilhantes, firmes, 
sem queda 
 Kwashiorkor 
DEP + tratamento 
Pele Cor uniforme, macia Vitamina A 
Niacina 
Vitamina C 
Músculos Tônus adequado DEP 
 
Tronco 
 
Sem deformações 
 Vitamina D 
DEP 
Membros inferiores Sem deformações Vitamina D 
Sistema nervoso Estabilidade 
psicológica; reflexos 
normais 
 Kwashiorkor 
Tiamina 
Niacina 
Vitamina B12 
Pescoço Não inchado Iodo 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
EXAMES FÍSICOS, ANTROPOMÉTRICOS E BIOQUÍMICOS 
 
Data Valores de referência 
 H M 
 
Peso 
Altura 
IMC 22 20,8 
Peso ideal 
VCT 
VCT ideal/calculado 
Meta recomendadas 
Perda/ganho peso/mês 
Tipo de dieta 
PCT 12,5 16,5 
PCB 
PCSE 
PCSI 
% gordura 12-15 20-27 
Punho 
Braço 29,3 28,5 
CMB 25,3 cm 23,2 cm 
Circunferência quadril 
Circunferência cintura 
Cintura/Quadril 
Pressão sistólica 
Pressão diastólica 
Resistência 
Reatância 
Glicose 70-100 mg/ dl 
Colesterol total < 200 mg/dL 
HDL Colesterol 
LDL Colesterol 
Relação LDL/HDL 
Triglicerídeos até 190 mg/dL 
Ácido úrico mg/dL 2,4 – 6,0 2,0 – 5,0 
Ferro µl 75-175 65-165 
Ferritina µl 20-300 20-120 
Albumina 3,5 – 5,5 g/dL 
Proteína total 6,3 – 7,9 g/dL 
Uréia mg/dL 17, 51 13-45 
Creatinina 0,4 – 1,5 mg/dL 
Hematócrito 40 – 54% 37-45% 
Plaquetas 1.000/mm3 200 a 350 
Hemácias 1.000/mm3 4.5-6.0 4.5-5.5 
Linfócitos mm3 21.000-35.000 
Leucócitos mm3 5.000-10.000 
Hemoglobina g/Dl 12.9-16.6 11.6-14.9 
CTL > 2.000/mm3 
RIN > = 100% 
Potássio 3,6-4,8 mg/dL 
Sódio 135-145 mEq/l 
Cálcio 8,9-10,1 mg/dl 
ANAMNESE ALIMENTAR 
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Data: 
FREQUÊNCIA DE CONSUMO 
Diário Semanal Sábado Domingo 
Desjejum 
 
 
 
 
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Colação 
 
 
 
 
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Almoço 
 
 
 
 
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