Nutrição Bariátrica

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“Cirurgia	Bariátrica:	
Pré	e	pós-operatório"	
uma	visão	da	nutrição	clínica	
Bruna	Verão
Nutricionista	Clínica	Funcional,	Gastronoma e	Coach
Pós	graduada	em	Fitoterapia pela	VP
Pós	graduanda em	Nutrição	Clínica	Funcional	pela	VP
Mestranda	em	Gastroenterologia pela	EPM-UNIFESP
Obesidade	e	Compulsão	Alimentar	IPq-Ambulim/HCFMUSP
Nutricionista	do	Ambulatório	de	Gatrointestino do	Hospital	São	Paulo	
Balão	Intragástrico,	Banda	Gástrica	Ajustável	e	Cirurgias	Bariátricas.
OBESIDADE
• Alterações funcionais, de composição
bioquímica, do metabolismo e da
estrutura corporal, caracterizadas pela
expansão do acúmulo subcutâneo de
gordura com aumento do peso
corporal e está associada a fatores
ambientais e comportamentais e não
somente a fatores genéticos (Angelis,
2006);
ETIOLOGIA
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16
AMBIENTE	OBESOGÊNICO
NAVES, A. Nutrição Clínica Funcional: obesidade \Andreia Naves 2ed – São Paulo: Valeria Paschoal Editora Ltda., 2014. – (Coleção Nutrição Clínica Funcional).
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5.
JUNK FOODS
Estimulam estilo de 
vida Sedentário 
(mecanização e 
automação)
Contribuem para 
Redução da 
adaptação ao 
ESTRESSE
Alimentos com 
alta densidade 
calórica e baixa 
qualidade 
nutricional
Alta exposição à 
compostos 
químicos
Industrialização	e	
Modernização
OBESIDADE
VISCERAL
PERMEABILIDADE	
INTESTINAL
INFLAMAÇÃO	CRÔNICA	DE	BAIXO	GRAU
TNF-α
Redução	da	
sensibilidade	a	
insulina	
(adiponectina)
distúrbios	endócrinos	e	metabólicos
Tecido	adiposo:	iNOS,	PCr,	TGF-
ß,	MCP-1,	sICAM,	
angiotensinogênio,	PAI-1,	TNF-α,	
IL-6,	lepitina
RI,	DMT2,	DCV,	CA
Hotamisligil GS, Shargill NS, Spiegelman BM. Adipose expression of tumor-necrosis-factor-alpha – direct role in obesity-linked insulin resistance. Science.
1993;259(5091):87-91.
Shah A, Mehta N, Reilly MP. Adipose inflammation, insulin resistance, and cardiovascular disease. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2008;32(6):638-44.
INFILTRAÇÃO	
MACRÓFAGOS	
(tec.	adiposo)	
síntese	
adipocinas,	
quimiocinas e	
citocinas
hipertrofia	de	
adipócitos
hipoxiaEndotoxemia
RI:	TNF-α,	IL-
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• RI	(inibição	IRS-1)TNF-α
• Adipocinas,	Resistina	e	MCP-1tec adiposo
• Alteração	de	GLUT-4	e	IRS-1Macrófagos	e	
adipócitos
• Liberação	de	AGS	(inibem	IRS-1	e	
Induzem	RI:	ERO’s,	ativação	PKC)
Diferenciação	
adipócito
• Ativação	de	macrófagoLPS
• JNK,	PKC,	IKKIRS-1Lum
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7.
Principal	
mecanismo	
molecular	
envolvido	na	
resposta	
inflamatória	
induzida	pela	
obesidade
HORMONIOS	
NA	
OBESIDADE
Diante	de	tudo	isso,	alguns	dados...
• A prevalência mais que dobrou entre 1980 e 2014, ultrapassando a
marca de 700 milhões de obesos no mundo.
• OMS, em 2012, diz que 2,8 milhões de mortes por ano estão
associadas às doenças correlacionadas à obesidade e sobrepeso;
• Segundo POF, 50,1% dos homens tem sobrepeso e 12,4% são obesos;
48% das mulheres tem sobrepeso e 16,9% obesidade;
• O Brasil é o 5º colocado no ranking mundial, com aproximadamente
60 milhões de pessoas com sobrepeso e 25 milhões de obesos (um
gasto para o SUS de aproximadamente R$ 500 milhões).
ESTUDOS	DE	CASO
• AMC, homem, 42 a, chefe de cozinha, de Juquitiba SP
• Peso antes da cirurgia: 165kg, altura 1,80, IMC 50,9kg/m2
• Sempre foi acima do peso, nasceu de cesárea, foi amamentado muito
pouco, introdução alimentar inadequada.
• Alimentação hipercalórica, sedentário. Fez todo tipo de tratamento
para perda de peso, uso de diversos medicamentos, dietas, com DM2
(800), HAS(20:15), dislipidemia, dores articulares, infertilidade,
dificuldade de ereção. Paciente fumante e ingestão de alcool diaria.
• Histórico familiar de DCV, DM2, HAS, CA.
INDICAÇÕES
IMC	entre	30	e	35	kgm2	
com	comorbidades	grave
IMC	entre	35	e	40	
kg/m2	com	
comorbidades
IMC	>	40	kg/m2
A SBCBM diz que as
comorbidades precisam ter
classificação “grave”. É
obrigatória a constatação
de “intratabilidade clínica
da obesidade” por um(a)
endocrinologista. Acréscimo	nas	
comorbidades
O	QUE	MUDOU?
Novos critérios para indicação de cirurgia bariátrica com IMC entre 35 e 40 kg/m2 conforme CFM, 2016.
Como era: Pacientes com IMC entre 35 e 40 kg/m2 e com comorbidades: DM2; apneia do sono;
HA; dislipidemias; DAC; osteoartrite e outras.
Como ficou: Pacientes com IMC entre 35 e 40 kg/m2 e com comorbidades: DM2; apneia do sono;
HA; dislipidemias; DCV (DAC, insuficiência cardíaca congestiva; AVC, fibrilação arterial,
cardiomiopatia dilatada, cor pulmonale); síndrome de hipoventilação; asma grave não controlada;
osteoartroses; hérnias discais; refluxo gastroesofágico, com indicação cirúrgica; colecistopatia
calculose; pancreatites agudas de repetição; esteatose hepática; incontinência urinária de esforço
na mulher; infertilidades masculina e feminina; disfunção erétil; SOP; veias varicosas e doença
hemorroidária; hipertensão intracraniana idiopática (pseudotumor cerebri); estigmatização social
e depressão.
Obs.: adolescentes*; usuários de drogas, alcoolistas e idosos, considerar risco/benefício, risco
cirúrgico, comorbidades, expectativa de vida e benefícios do emagrecimento.
Diário	Oficial	da	União	- Resolução	n° 2.131/15	
CFN
IMC	entre	35	e	40	
kg/m²,	com	
comorbidades,	que	
não	responderam	ao	
tratamento	clínico	
(incluso	a	realização	
de	dieta)	por	no	
mínimo	2	anos
Idade	mínima	de	16a,	
que	apresente	z-
escore	>	+4	(IMC	por	
idade)	e	que	tenha	
consolidação	das	
epífises	de	
crescimento;	
Ausência	de	contra	
indicações:	transtorno	
psiquiátrico	não	
controlado;	uso	de	
álcool	ou	drogas	
ilícitas;
obs:	<	16	e	>	65	anos*
RECOMENDAÇÃO	nº	007,	DE	03	DE	AGOSTO	DE	2016.	Cirurgia	bariátrica
LEMBRANDO	QUE...	
• A cirurgia bariátrica deve ser a última opção terapêutica para
pacientes obesos com riscos associados;
• Adotar conduta terapêutica em conformidade com os órgãos oficiais
e sociedades de classe, tais como MS, OMS, SBCBM.
RECOMENDAÇÃO	nº	007,	DE	03	DE	AGOSTO	DE	2016.	Cirurgia	bariátrica
O	PAPEL	DO	NUTRICIONISTA	
• acompanhamento	no	pré-op para	correção	dos	hábitos	alimentares	e	do	peso;
• E	no	pós-op para	prescrição	da	dieta.
Atuação	do	nutricionista	
• endocrinologista,	cardiologista,	pneumologista,	psicólogo	e/ou	psiquiatra,	nutricionista	
e/ou* nutrólogo,	pediatra,	outros.	Além	do	cirurgião.	
Equipe	multiprofissional
• hemograma,	coagulograma,	função	tireoidiana	e	perfil	nutricional.			
Exames	específicos	
Parecer	favorável
*as diretrizes gerais do MS para o tratamento cirúrgico da obesidade e acompanhamento pré
e pós-cirurgia bariátrica, onde prevê a atuação do nutricionista;
Diário	Oficial	da	União	- Resolução	n° 2.131/15	
AVALIAÇÃO	PRÉ-OPERATÓRIA
Lista	de	avaliação	pré-operatória
• HC e	exame	físico	completo	(comorbidades,	causas	da	obesidade,	
peso,	IMC,	história	da	perda	ponderal)
• Exames	laboratoriais	de	rotina
• Triagem	nutricional	de	ferro,	B12,	ácido	fólico	e	vitamina	D	(E	e A)
• Avaliação	endócrina:	HbA1c,	glicemia	de	jejum	e	TSH.
• Avaliação	nutricional	
• Otimização	do	controle	da	glicemia	
Obrigatório
• Hemograma• Glicemia
• Perfil	lipídico
• Enzimas	hepáticas
• Uréia e	Creatinina
• Ácido	úrico
• Ferritina
• TSH
• Cálcio	iônico
Seletivamente
• Insulinemia
• Albumina
• Ácido	fólico
• Vitamina	B12
• Ferro
• T4	livre		
• PTH
• 25	(OH)	vitamina	D3
CONSENSO	BARIÁTRICO
LAUDO
üEvolução do peso aferido durante as consultas
üHistória prévia (tratamentos anteriores para redução de peso -
tratamentos clínicos, fármacos, uso de balão intragástrico)
üDiagnóstico nutricional e evolução do paciente
üCiência do paciente e dos familiares sobre o procedimento
üCondição alimentar e nutricional do paciente para a processo cirúrgico
üTempo de acompanhamento nutricional pré-cirúrgico
üCorreta identificação do nutricionista, como nome completo, profissão,
número de inscrição e respectiva jurisdição do CRN;
CONTRAINDICAÇÃO
Casos em que a obesidade é decorrente de doenças endócrinas;
Jovens em fase de crescimento;
Pacientes com dificuldade de compreender riscos, benefícios, resultados
esperados, alternativas de tratamento e mudanças no estilo de vida
requeridas pela cirurgia;
Liberação deverá ser, preferencialmente, conjunta com a equipe
multiprofissional;
Evitar emitir laudo com apenas uma consulta
ESTUDO	DE	CASO
• Lembrem do paciente do estudo de caso e tentem montar
de forma resumida a anamnese nutricional desse paciente.
• Quais exames seriam importantes solicitar e/ou verificar
• Se ele tem indicação para cirurgia
• Como ficaria o laudo desse paciente
AVALIAÇÃO	
NUTRICIONAL
PRÉ-OP
ANAMNESE
NUTRICIONAL
4	PILARES
PRINCIPAIS	
SINTOMAS
PERDA	
PESO
Importância	
do	
acompanha
mento
ANAMNESE	NUTRICIONAL
Avaliação	clínica	
e	bioquímica
Dados	
Antropométricos
Inquéritos	
Alimentares
Diagnóstico	
Nutricional
Estabelecimento	
de	conduta
4	PILARES
MASTIGAÇÃO FRACIONAMENTO VOLUME	 CONSISTÊNCIA	
PRINCIPAIS	SINTOMAS	PÓS	CIRURGIA	 META	DE	PERDA	DE	PESO
• Tipo de técnica cirúrgica
• Perda do excesso de peso (IMC) X Perda de peso inicial
Ex.: Paciente 1,7m com 115,6kg, IMC 40kg/m2
Meta peso 72,3kg, IMC 25kg/m2
Precisa perder 43,3kg que corresponde a 37,5% do peso inicial
META	DE	PERDA	DE	PESO	- LITERATURA
• Redução de perda de peso inicial após o primeiro mês
• 11,1% para Ramos et al (ex.: 12,8kg)
• 10,9% para Alamo et al (ex.: 12,6kg)
• 9,6% para Nassif et al (ex.: 11,1kg)
• 8,6% para Arazaki et al (ex.: 9,9kg)
• 10,8% de acordo com Lima et al (ex.: 12,5kg)
• 9,1% segundo Garrido Júnior et al (ex.: 10,5kg)
• Faria et al consideraram sucesso perda de 20% do excesso de peso
(ex.:8,7kg)
• 1º mês ficar entre 8,6 a 11,1% do peso ou 20% do excesso de peso
ABCD	Arq Bras Cir Dig 2014;27(Suplemento	1):13-16
META	DE	PERDA	DE	PESO
1º mês: 18 a 30% do excesso de peso (43,3kg) = 7,8 a 13kg
3º mês: 37 a 41% do excesso peso (43,3kg) = 16 a 17,7kg
1 ano: 50 a 60% (43,3kg) = 21,6 a 26kg
2 anos: estabilização e manutenção da perda de peso
Obs.: até 5 anos se manter a perda de excesso
do peso em 50% significa sucesso no tratamento
PERDA	DE	PESO	REAL
• Só se perde peso de forma saudável quando se perde gordura.
• Perder peso na balança NÃO SIGNIFICA NADA, ou pior, pode significar
perda da TMB, perda de músculos (mitocôndria), desnutrição!
• Como acompanhar essa evolução: bioimpedância, circunferências,
dobras, roupa, exames bioquímicos, flacidez, sinais e sintomas
(cabelo, unhas, cansaço, anemia, disposição), consumo alimentar.
IMPORTÂNCIA	DO	ACOMPANHAMENTO	NUTRICIONAL
• ReEDUCAÇÃO nutricional
• Mudança de comportamento
• Avaliação nutricional: clínica e bioquímica, inquéritos alimentares,
dados antropométricos (perda de gordura, manutenção ou ganho de
massa magra).
• Manter perda de peso, evitar reganho e comorbidades
• As consultas devem ocorrer obrigatoriamente: 15, 30, 60 e 90 dias;
após 6 meses e depois a cada 6 meses por até 5 anos.
DIETA	PRÉ-OPERATÓRIO
• Deve promover o esvaziamento gástrico
• 48 a 72h, que antecedem a cirurgia, dieta líquida, laxativa, de
fácil digestão
• 8 a 12h de jejum absoluto inclusive água
SÃO	EXEMPLOS	
• Água: pelo menos 2L de água (ideal 35-40mL por kg)
• Chás: da própria planta (hibisco), cavalinha
• Sucos da fruta ou polpa de fruta (abacaxi, mamão, kiwi), não exagerar
no açúcar
• Água de coco natural
• Sopa com bastante caldo (incluir o caldo da própria carne)
• Caldinho ralo de feijão
• Ideal reeducação alimentar e suplementação bem antes da cirurgia
SUPLEMENTAR	OU	NÃO	
• Corrigir os desequilíbrios nutricionais
• Estimular as defesas do organismo, evitando as
infecções
•Melhorar a cicatrização
• Reduzir riscos: efeitos colaterais da cirurgia e de
desnutrição
• Favorecer a integridade da parede intestinal:
nutrientes, xenobióticos, produção de NT
TIPOS	DE	CIRURGIA
Diário	Oficial	da	União	- Resolução	n° 2.131/15	
BYPASS
• Gastroplastia com desvio intestinal em “Y de Roux”
• 75% das cirurgias no Brasil
• Perda de 40% a 45% do peso inicial
• Aumento de hormônios que dão saciedade e diminuem a fome
• Menor ingestão de alimentos e aumento da saciedade, além de
controlar o DM2 e outras doenças, como a HAS
Obs.: mais restritiva que disabsortiva
BANDA	GÁSTRICA	AJUSTÁVEL
• Criada em 1984 e trazida ao Brasil em 1996
• Representa 5% dos procedimentos no País
• Controla o esvaziamento gástrico
• Não promove mudanças na produção de hormônios (?)
• Segura e eficaz na redução de peso (20% a 30% do peso
inicial), o que também ajuda no tratamento do diabetes
GASTRECTOMIA	VERTICAL
• Estômago é transformado em um tubo
(80 a 100 ml)
• Início dos anos 2000
•Boa perda de peso
•Boa eficácia sobre o controle da HAS e
hipercolesterolemia (CT e TG).
DUODENAL	SWITCH
• Criada em 1978
• 5% dos procedimentos
• 40% a 50% perda de peso inicial
• 85% do estômago são retirados
• Anatomia básica do órgão e válvula são mantidas
• Associação entre gastrectomia vertical e desvio intestinal
Obs.: mais disabsortiva que restritiva
BALÃO	INTRAGÁSTRICO
• Terapia auxiliar para preparo pré-operatório
• Procedimento não cirúrgico
• Perda de 10 a 14% do peso inicial
• Diminui capacidade gástrica e provoca saciedade
• Preenchido com 500 ml do líquido azul de metileno
• Período médio de seis meses
• Indicado para pacientes com sobrepeso ou no pré-operatório de
superobesidade (IMC acima de 50 kg/m2)
O	QUE	HÁ	DE	NOVO	
• Fulguração	com	plasma	de	argônio	(laser)	
• Overstich
FULGURAÇÃO	COM	PLASMA	DE	ARGÔNIO
CURIOSIDADE
CIRURGIA	DE	
INTERPOSIÇÃO	ILEAL
(Freio	Duodenal)
ESTUDO	DE	CASO
• Qual a melhor técnica cirúrgica?
• Paciente e o medico cirurgião optaram por bypass
• 10 dias de pós-operatório DM2 desapareceu
• 1 mês após a cirurgia a HAS normalizou
• Perdeu 70kg em 2 anos (perdeu 42,5% peso inicial)
• Excesso de peso 81kg (perdeu 86,5% do excesso de peso)
• Chegou a 95kg
• Hoje 99 a 100kg “não passa disso” (perda de 40% do peso) (80% do
excesso de peso)
• Problema atual: cálculos na vesícula (vai precisar operar)
FUNÇÃO	DA	DIETA	PÓS-BARIÁTRICA	
Prioriza as PTN’s ricas em Fe e Ca,
seguido de vitaminas e minerais
advindos de frutas e vegetais.
Consumo moderado de carboidratos
integrais, deve ser evitado ao
máximo bebidas alcoólicas,
gaseificadas, doces e gorduras*.
Dietas hipocalóricas são uma rotina.
Porém se utilizadas por muito tempo
podem causar deficiências
nutricionais. A dieta individualizada
e bem orientada é a maneira mais
adequada de manter os nutrientes
em níveis desejáveis. Con
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DIETA	PÓS-OPERATÓRIO
• Dieta	promova	repouso	gástrico	(7	a	20	dias)
• líquida	e	isenta	de	resíduos:	fibras,	lactose,	gordura	
• 50mL	a	cada	15-30	min
• Manter	hidratação	(cor	da	urina)
• Evitar	alimentos	que	podem	irritar	a	mucosa
• Gelo	e	picolé	de	frutas	
• Caldo	coado	de	carne	e	vegetais
• Suplementos	proteicos,	glutamina,	arginina
DIETA	PASTOSA
• 7 a 20 dias
• 50mL a 150mL a cada 15-30 min
• Água: pelo menos 20mL/kg (urina)
•Frutas macias: abacate, mamão, banana
• Sopas cremosas com proteína e vegetais
• Caldo batido de leguminosa
• Opcional: ovos mexidos, iogurte e queijo
• Adicionar: 1 fio de azeite frio
• Suplementos proteicos, glutamina, arginina
DIETA	BRANDA
• 7 a 20 dias
• 50mL a 200mL/g a cada 15-30 min
• Água: pelo menos 25mL/kg (urina)
• Ovos, carne moída, frango desfiado, peixe
• Iogurte e queijo
• Leguminosas bem cozidas
• Frutas; Legumes e tubérculos bem cozidos
• Azeite
• Suplementos proteicos
DIETA	NORMAL
• Iniciar pela proteína e/ou Vegetais crus
•Utilizar azeite
•Não ultrapassar mais que 300mL/g por vez
•Água: pelo menos 25mL/kg
• Fracionar as refeições (almoço e jantar)
• Suplementos todos os necessários
Avaliação	Nutricional	7º	pós-op
• Exame	clínico
• sinais	e	sintomas
• Rec24h	(líquidos)
• Antropometria:	peso
• Evolução	da	dieta	pastosa
Avaliação	Nutricional	30º	pós-op
• Exame	clínico	e	bioquímico
• Rec24h
• Antropometria
• BIA,	circunferências	(CC	e	CB)
• Evolução	dieta	normal
AVALIAÇÃO	NUTRICIONAL	
DISTÚRBIOS	NUTRICIONAIS
•Principais	alterações	e	complicações	gastrointestinais
• Estratégias	nutricionais	empregadas	para	prevenção	
e/ou	correção	das	complicações	nutricionais
SINAIS	E	SINTOMAS	DE	DEFICIENCIAS	
• Fadiga, anemia, osteopenia, alterações neurológicas.
• Síndrome de dumping: sudorese, taquicardia, hipoglicemia (PAPINI;
BURINI, 2001), diarreia, esteatorreia.
• Secreções hormonais alteradas
• Deficiências: queda de cabelo, unhas quebradiças, anemia, fraqueza,
cansaço, pele ressecada, “formigamento”, déficit de memória
(SBCBM, 2006).
Fisiologia	
do	TGI
SECREÇÕES	E	IMPORTÂNCIA
•Boca: amilase salivar (mastigação)
• Estomago: pepsina e lipase gástrica (HCL)
• HCL: bactérias patogênicas, PTN’s, Fe
• Muco
• Células parietais/bomba oxcíntica: FI
• Absorção de álcool
DUODENO
•Secreção pancreática: bicarbonato e enzimas
(lipase + protease + amilase)
•Fígado: bile (emulsificação de TG)
•Absorção de Fe2+, Ca, Mg e Zn, VitB
•Absorção de dissacarídeos, aa
•Ligação da VitB12 ao FI
JEJUNO
• Secreção de enzimas borda em escova;
• Absorção de glicose, galactose, e frutose, VitC, Tiamina,
Riboflavina, Piridoxina, Ácido fólico.
• Absorção de cálcio, vitaminas lipossolúveis, ácidos graxos
livres, vitB12 (pequena quantidade), água (quantidade
moderada), sódio (pequena quantidade)
ILEO
•Proteína, Vitaminas A, D, E, K, Gordura, Colesterol,
Sais Biliares e vitB12;
•Produção de incretinas GLP1, PYY
•Absorção de água e sódio (moderada quantidade)
•Reabsorção de ácidos biliares para retornarem ao
fígado
DIGESTÃO	E	ABSORÇÃO	
• CHO: interação limitada entre amido e amilase pancreática, diarreia
osmótica (CHO fermentáveis no IG). Síndrome de Dumping;
• PTN: HCL, Pepsina, CCK, Tripsinogênio pancreático em tripsina
(gatilho p outras enzimas proteolíticas do pâncreas). Peptidases da
borda em escova. (hipoalbuminemia, perda de mm, alterações pele,
edema e alopécia), queda imunidade. Deficiência: baixa ingestão (57
a 75%), baixa tolerância, menor digestibilidade. Ingestão diária: 60 a
120g.
• LPD: estimula liberação de CCK, bile, secretina e lipase pancreática.
Esteatorreia. Atenção a vitADEK.
Alvarez-Leite,	JI;	Diniz,	MTC.	Nutrição	e	Metabolismo	em	Cirurgia	Bariátrica.	Ed.	Atheneu,	São	Paulo,	Rio	de	
Janeiro,	Belo	Horizonte,	2013.	
DIGESTÃO	E	ABSORÇÃO	
• Vitaminas Hidrossolúveis: parte proximal do ID, em especial no
jejuno;
• B1: duodeno proximal, meio ainda ácido. Álcool e vômitos.
Neuropatia periférica, encefalopatia. Fontes: cereais, carnes, peixes,
ovos, vegetais e frutas (tolerância reduzida). Dose: 10 a 30mg
• B2: ID proximal e cólon (sais biliares), FAD. Dose: 10 a 30mg
• B3: absorvida todo TGI, triptofano (serotonina). Dose: 10 a 30mg
• B6: jejuno, consumo inadequado, uso de antibiótico, medicamentos
HAS, álcool. Dose: 50 A 120mg
DIGESTÃO	E	ABSORÇÃO	
• B9: necessita enzima na borda em escova, baixa ingestão. Anemia
macrocítica, homocisteína, trombocitopenia ou leucopenia (redução
na síntese de DNA e RNA). Dose: 400mcg
• B12: íleo terminal + FI. Fonte: carne vermelha, ovos e leite. Depende
de acidez, consumo de PTN, microbiota (SOARES; FALCÃO, 2007).
Dose 1000mcg
DIGESTÃO	E	ABSORÇÃO	
• Fe quelado de 30mg (8 a 40mg), aumento significativo nos níveis de
hemoglobina em apenas quatro semanas (SCAPINELLI, 2008). Fonte:
carnes, vegetais verdes escuros e feijões.
• Ca e vitD: Ca duodeno e jejuno proximal, vitD jejuno e íleo. Intolerância
a alimentos fonte de cálcio. Assim, o cálcio, a fosfatase alcalina, PTH e
25-hidroxivitamina D precisam ser monitorados. A recomendação de
cálcio pós-operatório varia de 1000-1500mg/ dia (SANTOS, 2007). Ca
quelado (300-1200mg)
• Zinco: tireóide, sist imune, fertilidade, saúde pancreas, ERO’s. Fonte:
semente de abóbora, carne, castanha caju, lentilha. Dose: 3omg
• Magnésio (?). RI (glut4), inflamação (PCR), ossos. Fonte: folha verde
escura, gergelim. Dose: 150 a 300mg. Razão Ca/Mg, índice insulinemico
(Ostman, et al. Am J Clin Nutr; 74: 96-100, 2001)
DEFICIÊNCIAS	NUTRICIONAIS	
• Ingestão limitada
• Técnica cirúrgica realizada
• Intolerâncias
•Deficiências pré existentes
•Consistência	da	dieta
•Características	habituais	do	paciente
CARACTERÍSTICAS	HABITUAIS	DO	PACIENTE
• Uma vida inteira de dietas restritivas
• Consumo excessivo de refinados (AGE´s)
• Uso crônico: laxantes, anfetaminas, “óis”, outros
• Estresse com grande formação de radicais livres
• Fígado esteatótico
• Desregulação endócrina: hormonal e de NT
• Disfunções metabólicas: DM, hiperinsulinemia, HAS, Dislipidemias.
• Processo inflamatório crônico de baixo grau associado
hiperpermeabilidade intestinal
CARACTERÍSTICA	DA	DIETA	DO	PACIENTE	BARIÁTRICO	 PERDER	PESO	NA	BALANÇA	É	SINAL	DE	
SUCESSO?
A utilização da gordura como energia depende da
presença de vários nutrientes. As carências
nutricionais não deixam que a gordura já acumulada
seja utilizada efetivamente, favorecendo a uma
utilização maior da massa magra como energia e
consequente perda de líquidos, diminuindo o peso
total na balança, porém sem redução efetiva da
gordura corporal, ou ainda chegando a um efeito
platô.
REPERCUSSÕES	INTESTINAIS
Tipo Alterações
Restritivos FI	(B12)
HCL	(Fe)
Desidrogenase alcoolica gástrica	
Pepsina
Lipase gástrica
Ca, B1,	B9,	(baixa	ingestão/intolerância	a	vegetais)
Desequilíbrio	hidroeletrolítico	(vômito)
Disabsortivos 25%PTN	e	72%LPD
60%	ou	+ área	de	absorção
Ca
Desnutrição	proteico-energética
Diarreia	(osmolaridde ou	esteatorreia)
Desequilíbrios	hidroeletrolíticos
Deficiências	vitamínicas		(incluindo	lipossolúveis)
Mistos Restritivas	e	Disabsortivas (+amenas)
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3.
	
Deficiência	 Sinais	e	sintomas Confirmação 1ª		fase	tratamento 2ª	fase	(médico)
Desnutrição	
proteica
Fraqueza,	perda	massa muscular,	
cabelos	quebradiços,	edema	
generalizado
Albumina,	pré-
albumina e	
creatinina
Suplementação	
proteica
Nutrição enteral ou	
parenteral,	reversão	do	
procedimento
Vitamina B12 Anemia	perniciosa,	formigamento	
nos	dedos	das	mãos	e	pés,	
depressão	e	demência	
Hemograma,	níveis	
de	B12
B12,	iniciar	com
300mcg	– podendo	
chegar	a	1mg	
sublingual	(ANVISA)
Uso	de	B12	intramuscular	
1	a	2mg	(somente
médico)
Ácido	fólico Anemia	macrocítica,	palpitações,
fadiga,	defeito	no	tubo	neural
Hemograma, níveis	
de	ácido	fólico,	
homocisteína
5Metilfolato 400mcg Folato oral	1mg	(somente	
médico)
Ferro Capacidade	trabalho	diminuída,	
palpitações,	fadiga,	
baqueteamento digital,	anemia,	
cabelos	quebradiços	e	pica	
Hemograma,	níveis	
de	ferro,	ferritina,	
CTLF,	transferrina
Ferro	quelado 30	a
60mg
Administração	parenteral	
de	Fe
Vitamina	A Xeroftalmia, perda	da	visão	
noturna,	baixa	imunidade
Níveis	vitamina	A Vitamina A	veículo	
oleoso	4.000UI
Vitamina	A	oral	,	
50.000UI/dia	(médico)
RECOMENDAÇÕES	PARA	NUTRICIONISTAS:	
CIRURGIA	BARIÁTRICA
RECOMENDAÇÃO	Nº	007,	
DE	03	DEAGOSTO	DE	
2016.
CIRURGIA	BARIÁTRICA
Incretinas e	sua	relação	
com	o	paciente	
bariátrico
Arq Bras Endocrinol Metab vol.58 no.4 São	Paulo June 2014
SUPLEMENTAÇÃO	NA	CIRURGIA	BARIÁTRICA
• Zn,	Se,	Mn,	Cu,	Vit C,	D,	w3Nutrientes	antioxidantes	(imunidade)
• Mg,	B6,	B3,	B2;Precursores	de	NT	
• Cromo,	B6Metabolismo	dos	carboidratos
• Vanádio,	cromo,	biotina,	fibras	e	W3,	prebioticos
(fibras),	probióticos,	CBA’s;
RI	no	obeso	e	
Inflamação
• glicina,	vit C	e	molibidênioEliminação	de	toxinas	
• Probióticos,	Fitos,	enzimas	digestivas	,	fibras	
solúveis	(goma	guar,	pectina).Outros
MICRONUTRIENTES
•Mg,	Zn,	CaRegulação	do	apetite,	fome,	saciedade	
• Zn,	vitC e	A,	Mg,	Ca,	K,	Na	e	vitBAbsorção	e	metabolismo	de	nutrientes	
• Zn,	Se,	Fe,	I,	VitD,	A	e	C,	tirosina,	W3Funções	da	glândula	da	tireoide	e	suprarenais
• Zn,	Mg,	cromo,	Mn,	V,	biotinaHomeostase da	glicose	
• Ca,	Mg,	vitAControle	da	adiposidade	
MCKEOWN, NM; JACQUES, PF; ZHANG, XL et al. Dietarymagnesium intake is related to metabolic syndrome in older Americans. Eur J Nutr; 47(4), 2008.
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EXTRAS	
• Proteína	60g	pelo	menos	(0,8g/kg)
• Ácidos	graxos	essenciais:	W3,	moinsaturados
• Glutamina	0,08g/kg	(5g)
• Arginina	2	a	5g
• Probióticos produtores	de	bacteriocinas:	casei/paracasei;	rhamnosus;	reuteri;	
plantarum;	em	obesos:	gasseri,	plantarum e	paracasei
• CBA’s,	Fitoquímicos:	flavonóides
• Prebióticos
• Vitaminas:	B12,	B9,	B1,	vitamina	A,	D,	E	(gastrectomia),	K	(desvio	
biliopancreático)			
• Minerais:	Fe,	Ca,	Zn,	Mg
• Fitoterápicos:	grifonia,	garcinia,	resveratrol,	curcuma,	garcinia,	pholia negra,	chá	
verde,	capsaicina,	slendesta
O	SUCESSO	DEPENDE
• Equipe multi
• Seleção adequada dos alimentos
• Suplementação adequada
• Seguimento das prescrições e orientações
• Adesão ao acompanhamento periódico, por tempo
indeterminado
• Avaliação da capacidade de entendimento do paciente
“...um indivíduo que se submete à uma cirurgia bariátrica, seja ela qual
for, já vem de uma série de tentativas frustradas para emagrecer,
submetendo-se a todos os tipos de desequilíbrios nutricionais, e na
maior parte das vezes, enxerga na cirurgia o “milagre” procurado a
vida inteira, achando que depois de operado não precisará mais se
preocupar em ‘fazer dieta’...”
Denise Carreiro
ESTUDOS	DE	CASO
• AMC, homem, 42 a, chefe de cozinha, de Juquitiba SP
• Peso antes da cirurgia: 165kg, altura 1,80, IMC 50,9kg/m2
• Sempre	foi	acima	do	peso,	nasceu	de	cesárea,	foi	amamentado	muito	
pouco,	introdução	alimentar	inadequada.	
• Alimentação hipercalórica, sedentário. Fez todo tipo de tratamento
para perda de peso, uso de diversos medicamentos, dietas, com DM2
(800), HAS(20:15), dislipidemia, dores articulares, infertilidade,
dificuldade de ereção. Paciente fumante e ingestão de alcool diaria.
• Histórico familiar de DCV, DM2, HAS, CA.
• Técnica cirúrgica escolhida pelo paciente e médico: bypass,
procedimento particular
ATIVIDADE	COMPLEMENTAR
• Elaboração de uma refeição pré e pós-operatória para o
paciente do estudo de caso, técnica cirúrgica bypass, com
descrição da quantidade dos macro e micronutrientes que o
aluno considera relevante, alimentos fontes e se necessário
suplementação. Incluir comentário da importância de cada
nutriente e orientações básicas como consistência da dieta,
fracionamento, ingestão de líquidos, volume, mastigação,
outros.
OBRIGADA!
“...a	gente	não	quer	só	comida,
a	gente	quer	comida,	diversão	e	arte.
a	gente	não	quer	só	comida,
a	gente	quer	saída	para	qualquer	parte
a	gente	não	quer	só	comida,
a	gente	quer	bebida,	diversão,	balé.
a	gente	não	quer	só	comida,
a	gente	quer	a	vida	como	a	vida	quer	
...”
(Arnaldo	Antunes,	Marcelo	Fromer e	
Sérgio	Britto)
Cuidado com os seus conceitos, eles
podem ser preconceitos!