Coleções Purulentas

Prévia do material em texto

ABSCESSO CELULITE 
Processo crônico Processo agudo 
Dor localizada Dor intensa e 
generalizada 
Pequeno volume Grande volume 
Bem delimitada Limites difusos 
Pastosa à 
endurecida 
(consistência) 
Flutuante 
Menor gravidade Maior gravidade 
Bactérias aeróbias Bactérias 
anaeróbias 
 
drenagem extra-oral: origem da infecção 
abaixo da inserção muscular. 
drenagem intra-oral: origem da infecção 
acima da inserção muscular. 
 
Princípios de Tratamento 
1. Determinar a gravidade da 
infecção​: Baseada na história completa 
da doença infecciosa corrente e no exame 
físico. 
História completa: ​queixa principal, 
há quanto tempo há a presença da lesão, 
qual foi o primeiro sintoma (dor, 
tumefação ou drenagem), se a 
sintomatologia está progredindo ou 
regredindo, determinar a rapidez da 
progressão do processo infeccioso. 
Questionar se o paciente percebe 
alterações de tamanho, coloração e 
temperatura que tenham surgido durante 
o processo infeccioso. 
Exame clínico​: O primeiro passo 
no exame físico é coletar os sinais vitais, 
que incluem temperatura, pressão 
sanguínea, taxa de pulso e taxa 
respiratória. Os pacientes com 
envolvimento sistêmico terão 
temperaturas elevadas. 
Pacientes com infecção grave 
podem ter ​temperaturas superiores a 
38,3ºC. O ​pulso do paciente aumentará 
com a elevação da temperatura. Taxas de 
pulso acima de 100 batimentos por minuto 
não são incomuns em pacientes com 
infecção. Se a frequência do pulso estiver 
acima de 100 batimentos por minuto, o 
paciente deve ter uma infecção grave e 
deverá ser tratado mais agressivamente. 
O sinal vital que menos varia com 
a infecção é a ​pressão sanguínea​. 
Somente se o paciente tiver dor 
significativa e ansiedade, ocorrerá um 
aumento da pressão sistólica. No entanto, 
choques sépticos graves resultam em 
hipotensão. 
Uma das principais considerações 
em infecções odontogênicas é a potencial 
obstrução parcial ou completa das vias 
aéreas superiores como resultado da 
extensão da infecção para os espaços 
fasciais profundos do pescoço. Ao mesmo 
tempo em que as respirações são 
controladas, o dentista deve verificá- las 
cuidadosamente para assegurar-se de 
que as vias aéreas superiores estão 
desobstruídas e não há dificuldade 
respiratória. A frequência respiratória 
normal é de 14 a 16 respirações por 
minuto. Pacientes com infecções com 
intensidade brandas a moderadas 
apresentam frequências respiratórias 
elevadas, maiores que 18 respirações por 
minuto. 
Pacientes que apresentam os 
sinais normais com apenas ligeira 
elevação de temperatura, geralmente, são 
portadores de infecção branda que pode 
ser tratada facilmente. Já pacientes com 
anormalidades nos sinais vitais como 
elevação da temperatura, da frequência 
do pulso e da frequência respiratória têm 
mais probabilidades de serem portadores 
de infecções graves e necessitam de 
terapia intensiva e avaliação de um 
cirurgião oral e maxilofacial. 
Exame físico extra-oral: A parte 
inicial desse exame deve ser a inspeção 
da aparência geral do paciente. Aqueles 
com infecção um pouco mais extensa 
apresentam aspecto fatigado, estado febril 
e indisposição. Isso é caracterizado como 
“fácies tóxicas”. Deve-se pedir a ele para 
abrir bem a boca, engolir e realizar 
respirações profundas para que o dentista 
possa avaliar trismo, disfagia ou dispneia. 
Estes são sinais preocupantes de uma 
grave infecção, e o paciente deve ser 
encaminhado imediatamente para um 
cirurgião oral e maxilofacial ou para a sala 
de emergência. 
Através da palpação avalia-se a 
consistência da tumefação. Esta pode 
variar de muito mole a quase normal até 
uma tumefação mais consistente, 
tumefação carnuda (pastosa) e até 
mesmo uma tumefação mais firme ou 
dura (enrijecida). Uma tumefação 
endurecida tem a mesma firmeza de um 
músculo tenso. Outra característica da 
consistência é a flutuação. Esta é sentida 
como um balão cheio de líquido. A 
tumefação flutuante, quase sempre, indica 
que há acúmulo de pus no centro da área 
endurecida. 
Exame físico intraoral: ​Inspecionar 
e palpar as áreas de aumento gengival e 
flutuação, assim como abscessos 
vestibulares localizados ou trajetos 
fistulosos. 
Por último, o exame radiográfico, 
que consiste em radiografias periapicais 
indicadas. Ocasionalmente, no entanto, 
radiografias extraorais, tal como 
radiografia panorâmica, são necessárias 
devido à abertura limitada da boca ou a 
outras circunstâncias atenuantes. 
Tumefação de consistência 
amolecida, levemente sensível e 
edematosa indicam o estágio de 
inoculação, ao passo que tumefação 
endurecida indica estágio de celulite e a 
flutuação central indica o estágio de 
abscesso. Infecções em tecido moles no 
estágio de inoculação podem ser curados 
pela remoção da causa odontogênica com 
ou sem o auxílio de antibióticos, e 
infecções nos estágios de celulite ou 
abscesso requerem a remoção da causa 
dentária da infecção, incisão, drenagem e 
antibióticos. 
 
​O edema representa a fase inicial, o 
estágio de inoculação da infecção que é 
mais facilmente tratado. A celulite é uma 
infecção aguda e dolorosa, com tumefação 
mais intensa e limites difusos. Além disso, 
tem consistência dura à palpação e não 
contém pus. Um abscesso agudo é uma 
infecção mais madura com dores mais 
localizadas, menos tumefação e limites bem 
delimitados. O abscesso é flutuante à 
palpação porque é uma cavidade 
preenchida por pus. Um abscesso crônico, 
em geral, é de crescimento mais lento e 
menos grave que uma celulite, 
especialmente se ele é drenado de forma 
espontânea para o meio ambiente externo. 
 
2. Avaliar o estado imunológico do 
paciente: ​Diversos estados mórbidos e 
vários tipos de medicações usadas podem 
comprometer essa capacidade. Pacientes 
sistemicamente comprometidos são mais 
propícios a ter infecções e estas, com 
frequência, tornam-se mais graves 
rapidamente. 
Condições médicas que 
comprometem a saúde do hospedeiro​: 
Doenças metabólicas não controladas, 
como diabetes não controlado, doença 
renal em estágio terminal com uremia e 
grave alcoolismo com desnutrição, 
resultam na diminuição da função 
leucocitária, incluindo diminuição da 
quimiotaxia, fagocitose e morte 
bacteriana. 
Fármacos que comprometem a defesa do 
hospedeiro: Agentes quimioterápicos 
para câncer podem fazer com que o nível 
da contagem de leucócitos circulantes 
diminua, geralmente, inferiores a 1.000 
células por mililitro. Quando isso ocorre, 
os pacientes ficam incapazes de se 
defender de maneira eficaz contra a 
invasão bacteriana. Pacientes que 
recebem terapia imunossupressora, em 
geral por transplante de órgãos ou 
doenças autoimunes, estão 
comprometidos. Os medicamentos 
comuns nessa categoria são ciclosporina, 
corticosteróides e azatioprina (Imuran). 
Essas drogas diminuem a função dos 
linfócitos T e B e a produção de 
imunoglobulina. Portanto, pacientes que 
fazem uso desses medicamentos são 
mais suscetíveis a ter infecções graves. 
Os efeitos imunossupressores de alguns 
agentes quimioterápicos contrao câncer 
podem perdurar por um ano após a 
terapia ter sido completada. 
 
 
 
3. Decidir se o paciente deve ser tratado 
por um clínico geral ou um 
especialista: Existem três critérios para 
decisão de encaminhar o paciente a um 
especialista. O primeiro é uma história de 
infecção de progressão rápida​. Isso 
significa que a infecção começou um ou 
dois dias antes da consulta e está 
piorando rapidamente, com aumento 
progressivo e significativo da tumefação, 
da dor e dos sinais e sintomas 
associados. Esse tipo de infecção 
odontogênica pode causar tumefação nos 
espaços fasciais profundos do pescoço, o 
qual pode reduzir e desviar a passagem 
do ar. 
O segundo critério é a ​dificuldade 
de respiração (dispneia)​. Pacientes que 
têm tumefação grave dos tecidos moles 
das vias aéreas superiores como 
resultado da infecção podem ter 
dificuldade de mantê-las livres. Nessas 
situações, o paciente, com frequência, 
tem dificuldades para deitar-se, tem a fala 
amortecida e distorcida, e está 
obviamente angustiado com a dificuldade 
de respirar. Esse paciente deve ser 
encaminhado direto para a sala de 
emergência, pois pode ser necessário um 
atendimento cirúrgico imediato para 
manter as vias aéreas livres. 
O terceiro critério urgente é a 
dificuldade de deglutição (disfagia)​. 
Pacientes com infecções agudas e 
progressivas no espaço facial profundo 
podem ter dificuldade de engolir sua 
própria saliva. Este é um sinal 
preocupante porque a incapacidade para 
controlar suas próprias secreções, 
frequentemente, indica um estreitamento 
da orofaringe e possibilidade de obstrução 
aguda das vias aéreas. Esse paciente 
também deve ser transportado para uma 
emergência hospitalar porque uma 
intervenção cirúrgica ou intubação pode 
ser necessária para manter as vias aéreas 
permeáveis. O tratamento definitivo da 
infecção pode ser continuado uma vez 
que as vias aéreas estão mantidas. 
 
 
 
4. Tratamento cirúrgico da infecção: 
executar uma drenagem cirúrgica e 
remover a causa da infecção. O objetivo 
primário do tratamento cirúrgico da 
infecção é remover a sua causa; a mais 
comum é uma polpa necrosada ou uma 
bolsa periodontal profunda. Um objetivo 
secundário é proporcionar a drenagem do 
pus acumulado e dos restos necróticos. 
Além do processo endodôntico ou 
da extração do dente, o processo de ID 
(incisão cirúrgica e drenagem) pode ser 
requerido para uma infecção que se tenha 
disseminado além da região periapical. 
Incisão do abscesso e celulite permitem a 
remoção do pus acumulado e das 
bactérias dos tecidos subjacentes. O 
esvaziamento da cavidade do abscesso 
diminui, drasticamente, a quantidade de 
bactérias e de restos necróticos. O 
esvaziamento também reduz a pressão 
hidrostática na região por diminuir a 
tensão dos tecidos, o que melhora o 
suprimento sanguíneo do local e acelera a 
chegada das defesas do hospedeiro à 
área infectada. ID da celulite serve para 
abortar a disseminação da infecção para 
dentro dos espaços anatômicos 
profundos. O processo ID inclui a inserção 
de um dreno para impedir o fechamento 
prematuro da incisão na mucosa, o que 
permitiria nova formação da cavidade do 
abscesso. 
A técnica para ID de um abscesso 
vestibular ou celulite é direta (Fig. 15-9). O 
local preferencial para incisão intraoral é 
diretamente acima do sítio da máxima 
tumefação e inflamação. No entanto, é 
importante evitar a incisão através do 
frênulo ou da trajetória do nervo 
mentoniano na região do pré-molar 
inferior. 
Para ID extraoral, uma vez que a 
área de incisão foi selecionada, deve-se 
usar um método para controlar a dor. 
Deve-se, ainda, preferir a anestesia 
regional de bloqueio do nervo, que pode 
ser alcançada por injeção em uma área 
afastada do local de incisão. 
Alternativamente, a infiltração de uma 
solução anestésica local dentro e ao redor 
da área a ser drenada pode ser feita. Uma 
vez que a agulha anestésica local tenha 
sido usada para uma área infectada, ela 
não deve ser reutilizada em uma área 
não-infectada. 
Se for decidido pela realização de 
uma cultura, esta é realizada como parte 
inicial da cirurgia. Após o local da cirurgia 
ter sido anestesiado, a superfície da 
mucosa é desinfectada com uma solução, 
tal como iodo-povidine (Betadine) e seca 
com gaze estéril. Uma agulha de grande 
calibre, geralmente calibre 18, é usada 
para coletar a amostra. Uma pequena 
seringa, em geral de 3 mL, é adequada. A 
agulha é, então, inserida dentro do 
abscesso ou celulite, e 1 ou 2 mL de pus 
ou fluido tecidual são aspirados. 
O cirurgião deve solicitar uma 
coloração de Gram, uma cultura aeróbica 
e anaeróbica e um teste de sensibilidade 
a antibióticos. 
Uma vez obtida amostra para 
cultura, faz-se uma incisão com a lâmina 
do bisturi apenas através da mucosa e 
submucosa dentro da cavidade do 
abscesso. A incisão deve ser curta, não 
mais que 1 cm de comprimento, logo após 
uma pinça hemostática curva é inserida 
através da incisão para dentro da 
cavidade do abscesso e aberta em várias 
direções para quebrar todas as loculações 
ou cavidades de pus que não tenham sido 
abertas durante a incisão inicial. Qualquer 
pus ou líquido tecidual drenado nesse 
momento deve ser aspirado e não se deve 
permitir que drene para a boca do 
paciente. 
Quando todas as áreas da 
cavidade do abscesso tenham sido 
abertas e todo pus tenha sido removido, 
um pequeno dreno é inserido para manter 
a abertura. O dreno mais comum usado 
para abscesso intraoral é o de Penrose 
estéril de 1/4 de polegada. Um frequente 
substituto utilizado é uma pequena tira 
esterilizada de dique de borracha ou 
material de luva cirúrgica. Um pedaço de 
dreno com comprimento adequado para 
alcançar a profundidade do abscesso é 
preparado e colocado na cavidade 
utilizando-se a pinça hemostática. O dreno 
é, então, suturado no local com fio de 
sutura não-absorvível. A sutura deve ser 
feita em tecido viável para evitar a perda 
do dreno em consequência do 
rompimento de tecidos sem vitalidade pelo 
fi o de sutura. O dreno deve permanecer 
no local até que cesse a drenagem do 
abscesso, em geral dois a cinco dias. A 
retirada é feita por simples corte na sutura 
e deslizamento do dreno para fora da 
ferida. 
 
5. Suporte médico: ​Devido à dor e/ou à 
dificuldade de deglutição, os pacientes 
não se alimentam, não ingerem líquidos e 
não fazem repouso adequado. Durante o 
período imediato do pós-tratamento, 
pacientes devem ser incentivados a beber 
água e sucos para urinarem regularmente 
e encorajados a ingerir suplementos 
alimentares ricos em calorias. Devem ser 
prescritos analgésicos adequados para o 
alívio da dor, de forma que os pacientes 
consigam repousar. Os pacientes devem 
receber instruções cuidadosas sobre o 
pós-operatório e ser capazes de realizar 
seus próprios cuidados. 
 
6. Escolha e prescrição de antibióticos: 
Existem três fatores para a escolha de 
não-administração de antibióticosfrente à 
infecções. Se a infecção causa 
tumefação, tem progressão rápida ou é 
uma celulite difusa, as evidências apoiam 
o uso de antibiótico, além do tratamento 
cirúrgico. O segundo fator é se o 
tratamento cirúrgico adequado pode ser 
alcançado, pois este, muitas vezes, pode 
resolver rapidamente o quadro infeccioso.. 
No entanto, quando a cirurgia 
apropriada não pode ser imediatamente 
executada, antibióticos devem ser úteis 
para retardar a progressão da infecção. A 
terceira consideração é o estado da 
defesa do paciente. Um paciente jovem e 
saudável é capaz de mobilizar suas 
defesas e pode não necessitar de 
antibioticoterapia para a resolução da 
infecção moderada. 
Quando estes três fatores estão 
em equilíbrio, as indicações para 
prescrição de antibióticos podem ser 
diversas. A mais comum é a presença de 
uma infecção aguda inicial, com 
tumefação difusa e dor moderada a 
severa. Essa infecção, geralmente, 
encontra-se no estágio de celulite; e, com 
antibioticoterapia adequada, ID e 
tratamento dos dentes afetados, uma 
resolução rápida é esperada. 
A segunda indicação é 
praticamente para qualquer tipo de 
infecção em paciente medicamente 
comprometido. Tais pacientes que têm 
infecções de qualquer gravidade devem 
ser considerados candidatos para 
administração de antibióticos. 
A terceira indicação para 
antibioticoterapia é a presença de 
infecção que progrediu até o envolvimento 
dos espaços fasciais profundos. Nessas 
situações, a infecção é agressiva o 
suficiente para se disseminar além dos 
processos alveolares dos ossos 
maxilares, indicando que a defesa do 
hospedeiro é inadequada para conter a 
infecção. A quarta indicação é a 
pericoronarite grave com temperaturas 
maiores que 37,7ºC, trismo e tumefação 
unilateral da face que ocorre, mais 
comumente, na região dos terceiros 
molares impactados. A última é que 
pacientes que tem osteomielite requerem 
antibioticoterapia, além da cirurgia, para 
alcançar a resolução da infecção. 
Os antibióticos administrados 
oralmente que são efetivos contra 
infecções odontogênicas incluem 
penicilina, amoxicilina, clindamicina, 
azitromicina, metronidazol e 
moxifloxacina. 
Esses antibióticos são efetivos 
contra estreptococos e aeróbicos 
facultativos (com exceção do 
metronidazol) e anaeróbicos orais. O 
metronidazol é efetivo somente contra 
bactérias obrigatoriamente anaeróbicas. 
 
 
 
7. Administração adequada de 
antibiótico: ​A permanência de níveis 
plasmáticos suficientemente altos para 
matar as bactérias sensíveis aos 
antibióticos, mas não tão altos, para 
causarem toxicidade, devem ser 
instituídos. O pico do nível plasmático do 
medicamento, em geral, deve ser ao 
menos quatro ou cinco vezes a 
concentração inibitória mínima para as 
bactérias envolvidas na infecção. 
 
8. Avaliar frequentemente o paciente: O 
paciente tratado com cirurgia e recebendo 
antibioticoterapia deve ser acompanhado 
cuidadosamente para controle da resposta 
ao tratamento e das complicações. Na 
maioria das situações, deve-se solicitar ao 
paciente que retorne ao dentista dois dias 
após a terapia inicial. Comumente, o 
paciente está muito melhor. Se a terapia 
for bem-sucedida, a tumefação e as dores 
diminuem drasticamente. 
O dentista deve checar o local de 
ID para determinar se o dreno deve ser 
removido naquele momento. Outros 
parâmetros, como temperatura, trismo, 
tumefação e melhoras subjetivas que o 
paciente vem sentindo, devem ser 
também avaliados. Se não há resposta 
adequada ao tratamento, o paciente deve 
ser examinado cuidadosamente para 
buscar os indícios da razão da falha. A 
causa mais comum de fracasso do 
tratamento é uma cirurgia inadequada. O 
dente poderá ser reavaliado para 
extração, ou devido a uma extensão da 
infecção dentro da área onde não foi 
detectada no primeiro tratamento, pode 
ser necessário incisar e drenar outra vez. 
Pode ser mandatório o encaminhamento 
desses pacientes para o hospital com o 
propósito de garantir as vias aéreas, para 
a cirurgia mais adiante, e para 
antibioticoterapia intravenosa. Uma 
segunda razão para o fracasso é a 
redução dos mecanismos de defesa do 
hospedeiro.