processo de enfermagem

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PROCESSO 
DE 
ENFERMAGEM 
Profª Dra. Helane Rocha 
A u l a c e d i d a p r o f a . L í v i a C i n t r a 
CENTRO UNIVERSITÁRIO ESTÁCIO DO CEARÁ 
GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM 
DISCIPLINA: SISTEMATIZAÇÃO DO CUIDAR III 
1 
Objetivos 
2 
 Caracterizar as seguintes etapas do 
processo de Enfermagem: investigação, 
diagnóstico, planejamento, implementação e 
avaliação. 
Metodologia científica que o 
profissional enfermeiro dispõe 
para aplicar seus conhecimentos 
técnico-científicos e humanos na 
assistência aos pacientes; 
SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE 
ENFERMAGEM 
3 
A implementação da SAE 
melhora a qualidade da 
assistência de 
enfermagem, pois tem 
implicações positivas 
para o paciente e a 
equipe de enfermagem; 
SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE 
ENFERMAGEM 
4 
O Conselho Federal de Enfermagem (COFEN), 
por meio de Resolução 358/2009, tem 
preconizado que a assistência de Enfermagem 
deve ser sistematizada implantando-se o 
Processo de Enfermagem (PE) (COFEN, 2009); 
5 
SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE 
ENFERMAGEM 
PROCESSO DE ENFERMAGEM 
O Processo de Enfermagem - método sistemático e 
dinâmico de prestação de cuidados humanizados e 
orientado para a manutenção dos melhores resultados 
(ALFARO-LEFREVE, 2005); 
 
Horta (1979) definiu o Processo de Enfermagem como a 
“dinâmica das ações sistematizadas e inter-relacionadas, 
visando à assistência ao ser humano”; 
PROCESSO DE ENFERMAGEM 
Abordagem de tomada de decisão clínica; 
Flexível para uso em todos os ambientes clínicos; 
Fundamental para prestar cuidados oportunos e apropriados 
a cada paciente; 
Objetiva diagnosticar e tratar as respostas humanas com 
relação à problemas de saúde reais ou potenciais. 
ETAPAS DO PROCESSO DE 
ENFERMAGEM 
8 
Investigação 
(Histórico) 
 
Diagnóstico 
Planejamento 
Implementação 
 
Avaliação 
São inter-relacionadas; 
Ocorrem ao mesmo tempo; 
HISTÓRICO DE ENFERMAGEM 
contínua, planejada e sistemática  Coleta de dados 
utilizando roteiro; 
Levantamento de dados - indivíduo, família ou comunidade 
– para monitorar evidências de problemas de saúde e 
fatores de risco que possam contribuir para os 
problemas de saúde (CARPENITO-MOYETM, 2007; 
ALFARO-LEFREVE,2005; CARRARO, 2001); 
“O objetivo do histórico é estabelecer um banco de dados 
as necessidades percebidas do paciente, problemas de saúde 
e respostas a esses problemas”. 
O que preciso investigar? 
10 
Percepção do paciente de um problema de saúde; 
Percepções e observações da família, enfermeiro, 
relato de outros membros da equipe de saúde; 
Registros de prontuários dos pacientes, como 
resultados de exames laboratoriais e imagem; 
Terapêutica proposta (POTTER; PERRY, 2005); 
11 
As informações obtidas devem ser 
sustentadas por dados constatados e não por 
inferências, interpretações ou suposições 
(POTTER; PERRY, 2005). 
 Dados objetivos e subjetivos; 
- Entrevista, exame físico e dados 
resultantes do prontuário do paciente como 
os resultados da investigação diagnóstica; 
13 
HISTÓRICO DE ENFERMAGEM 
QUAIS DADOS COLETAR? 
Comportamentos não-verbais adequados também 
vão favorecer a entrevista e exame físico. 
14 
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM 
 Segunda etapa do processo de Enfermagem; 
 Precisão e relevância do plano assistencial que 
será adotado; 
 Para determinar um diagnóstico, o enfermeiro 
necessita de: 
Conhecimentos técnico-científicos 
Julgamento clínico 
15 
Descrevem o conjunto de sinais e 
sintomas que indicam o problema de 
saúde real ou potencial, que pode ser 
identificado e solucionado pelo 
enfermeiro (RALPH; TAYLOR, 2007); 
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM 
16 
Para Paul e Reever (2000), DE são 
provenientes dos julgamentos clínicos dos 
enfermeiros com base nos dados coletados e 
validados em conjunto com conceitos e 
teorias científicas e humanísticas de 
enfermagem; 
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM 
17 
Carpenito-Moyet (2009), o DE é 
que cobre um tipo específico de 
Segundo 
afirmativa 
problema ou de resposta apresentado pelos 
indivíduos e identificado pelo enfermeiro; 
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM 
18 
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM 
 Para a NANDA Internacional (2015), “os DE são 
julgamentos clínicos sobre uma resposta a condições de 
saúde/processos de vida, ou uma vulnerabilidade a tal 
resposta, de um indivíduo, uma família, um grupo ou uma 
da comunidade. 
 
 DE constituem a base para seleção de intervenções 
de enfermagem para alcançar resultados pelos quais o 
enfermeiro é responsável”; 
19 
DE são usados para determinar o plano de cuidados 
apropriado para o paciente, orientando os resultados e 
as intervenções 
20 
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM 
No Brasil, a expressão diagnóstico de enfermagem 
foi apresentada por Wanda Aguiar Horta nos anos 
1960 (HORTA, 1979); 
Os diagnósticos proporcionam linguagem comum e 
21 
auxiliam na escolha das prescrições de 
na avaliação de tais enfermagem, bem como 
prescrições; 
 A taxonomia NANDA Internacional (2015) é 
atualmente, o sistema de classificação mais usado 
no mundo; 
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM 
 Título 
 Definição 
 Indicadores Diagnósticos 
 Características Definidoras 
 Fatores relacionados 
 Fatores de risco 
Componentes estruturais de um diagnóstico 
de Enfermagem 
22 
 Título: 
 É um termo ou uma expressão concisa que 
representa um padrão de pistas relacionadas, ou 
seja, diz o que é. 
 
 Estabelece um nome ao diagnóstico e incluiu o 
23 
descritor/modificador e o 
diagnóstico/conceito-chave do 
foco 
diagnóstico 
(NANDA Internacional, 2015); 
Componentes estruturais de um diagnóstico 
de Enfermagem 
 Definição – Oferece uma descrição 
24 
precisa; delineia seu significado e 
clara e 
ajuda a 
diferenciá-lo de diagnósticos similares; 
 Indicadores diagnóstico: São dados usados para 
diagnosticar e distinguir um diagnóstico do outro. 
Esses indicadores incluem características 
definidoras, fatores relacionados e fatores de 
risco. 
Componentes estruturais de um diagnóstico 
de Enfermagem 
 Características definidoras – Pistas ou 
inferências observáveis que se agrupam como 
manifestações de um DE com foco no problema, 
promoção da saúde ou síndrome; 
 São os sinais e sintomas (indicador objetivo e 
subjetivo), manifestações clínicas, evidências 
que levaram o profissional a concluir que o 
problema existe. 
 Podem ser descritas como evidenciadas por ou 
caracterizadas por; 
25 
Componentes estruturais de um diagnóstico 
de Enfermagem 
Componentes estruturais de um diagnóstico de 
Enfermagem 
 
Fatores relacionados – Mostram algum tipo de 
relação padronizada com o DE. 
Constituem a etiologia do problema; circunstâncias, 
fatos ou influências (causa, fator contribuinte); 
Podem ser de natureza fisiológica, psicológica, 
sociocultural, ambiental e espiritual. 
As intervenções de enfermagem devem ser voltadas 
para esses fatores etiológicos, para a remoção da 
causa subjacente do DE. 
Podem ser descritos como relacionados a ou 
associados a; 
26 
Título do DE 
Fatores relacionados (causa; “relacionado a”) 
Características definidoras (sinais/sintomas; 
“evidenciado por”, “caracterizado por”) 
Integridade da pele prejudicada relacionada a 
imobilização física e circulação prejudicada, 
evidenciada por rompimento da superfície da pele e 
destruição das camadas da pele (ferida com área de 
erosão na região trocantérica direita); 
27 
Componentes estruturais de umdiagnóstico 
de Enfermagem 
 Fatores de risco – São influências que aumentam a 
vulnerabilidade de um indivíduo, família, grupo ou 
28 
a um evento não saudável (fatores 
fisiológicos, psicológicos, genéticos ou 
comunidade 
ambientais, 
químicos). 
Componentes estruturais de um diagnóstico 
de Enfermagem 
 Diagnóstico com foco no problema (DE real); 
 Diagnóstico de promoção da saúde; 
 Diagnóstico de risco. 
Tipos de Diagnósticos de Enfermagem 
29 
Diagnóstico com foco no problema (DE real) - 
descreve respostas humanas a condições de 
saúde/processos vitais que existem em um indivíduo, 
família, grupo ou comunidade; 
Tipos de Diagnósticos de Enfermagem 
30 
Diagnóstico de Promoção da Saúde – Julgamento 
clínico da motivação e do desejo da pessoa, família, 
grupo ou comunidade de aumentar o bem-estar e 
concretizar o potencial de saúde humana; 
Não exigem um fator relacionado, não há 
“relacionado a” na redação desses DE. 
31 
Tipos de Diagnósticos de Enfermagem 
Diagnóstico de Enfermagem de risco – julgamento clínico 
sobre experiências/respostas humanas a condições de 
saúde/processos de vida que têm elevada probabilidade de 
ocorrer em um indivíduo, família, grupo ou comunidade 
vulnerável; 
Sustentado por fatores de risco que contribuem para 
vulnerabilidade aumentada (problema potencial, ainda não 
está presente) 
32 
Tipos de Diagnósticos de Enfermagem 
a motilidade 
33 
Ex. Risco de constipação relacionado 
diminuída do trato gastrointestinal. 
Tipos de Diagnósticos de Enfermagem 
Terceira etapa do processo de enfermagem; 
 
Plano de ações para se alcançarem resultados em 
relação a um diagnóstico (BACHION, 2002); 
 
Estabelecimento de prioridades; 
 
Fixação de resultados com o paciente; 
PLANEJAMENTO DA ASSISTÊNCIA 
34 
FINALIDADES DO PLANEJAMENTO 
 
Comunicação entre cuidadores; 
 
Direcionar o cuidado; 
 
Documentação; 
 
Registro capaz de ser usado posteriormente; 
35 
 O Planejamento 
36 
de Enfermagem deve 
prioridades e desenvolver estabelecer 
resultados; 
 Enfermeiro– classificar os diagnósticos em 
ordem de importância a partir dos desejos, 
necessidades e segurança do cliente. 
PLANEJAMENTO DA ASSISTÊNCIA 
Estabelecimento 
de prioridades 
PLANEJAMENTO DA ASSISTÊNCIA 
37 
PLANEJAMENTO DA ASSISTÊNCIA 
 
 Resultados esperados 
Diagnóstico de enfermagem: 
 Integridade da pele prejudicada relacionada a 
imobilização física evidenciada por ferida com 
área de erosão de 8cm na região trocantérica 
direita; 
Resultados esperados ? 
38 
PLANEJAMENTO DA ASSISTÊNCIA 
39 
Para que o resultado seja centrado no cliente 
sugerimos que o enfermeiro ao escrevê- lo, pense na 
frase: 
O cliente irá..... Ter melhor integridade da pele na 
região trocantérica direita; 
Estabelecer o período em que espera o alcance 
da meta: 
O cliente irá.... Ter melhor integridade da 
pele na região trocantérica direita com 
redução da área em 30 dias. 
40 
PLANEJAMENTO DA ASSISTÊNCIA 
Nursing outcomes classification - NOC 
Classificação dos resultados de Enfermagem; 
 
Contém os resultados esperados para cada 
diagnóstico de Enfermagem da taxonomia 
NANDA; 
41 
 Pode ser uma 
42 
fase de planejamento da 
assistência e visa auxiliar, por meio da análise de 
indicadores, a obtenção dos resultados 
referentes a melhora, ou não, do estado de saúde 
dos clientes. 
 Diagnósticos de enfermagem -> NOC - resultado 
esperado – (RE) 
Nursing outcomes classification - NOC 
Para cada resultado esperado, encontram-se 
listados indicadores, em escala de cinco pontos, 
43 
 Durante avaliação diária, os 
resultados deverão ser 
atualizados e o enfermeiro 
analisar os pontos obtidos em 
cada indicador de saúde, a 
fim de verificar a melhora, ou 
não, do estado de saúde; 
Nursing outcomes classification - NOC 
44 
45 
PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM 
Deve ter como subsídio a evolução de enfermagem; 
 
É feita em impresso próprio, dando sequência à evolução 
de enfermagem; 
 
É feita exclusivamente pelo enfermeiro; 
 
Para toda prescrição deve haver um diagnóstico prévio; 
46 
É feita diariamente para todos os pacientes, 
tendo no máximo 24 horas de validade, devendo ser 
alterada sempre que necessário, precedida de uma 
evolução; 
Discutidas com a equipe e sempre que possível, 
discutidas com o paciente; 
Deve ser datada e assinada; 
47 
PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM 
Elaboração de prescrições pré-formatadas – 
cuidado não individualizado 
 
SAE cuidado individualizado 
 
Priorizar diagnóstico -> Prescrições 
48 
PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM 
Exemplo de prescrição pré-formatada: 
 
* Trocar curativo do acesso vascular central a 
cada 24 h. 
49 
PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM 
PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM 
Cuidado individualizado 
 
Trocar curativo do acesso vascular central 
puncionado na veia subclávia direita a cada 24 
horas, e sempre que estiver sujo, úmido ou solto. 
Limpar a área com clorexidina degermante (a 2%) 
e remover a solução com soro fisiológico (SF) a 
0,9% (SF 0,9%) (10ml). Realizar o curativo com 
gaze e fita hipoalergênica. Anotar, no curativo 
realizado, a data da punção e a data do curativo. 
Assinar. Caso detecte sinais flogísticos (dor, 
calor, rubor, edema ou disfunção orgânica), 
solicite avaliação do enfermeiro. 
50 
51 
IMPLEMENTAÇÃO DA ASSISTÊNCIA 
52 
 Quarta etapa do processo de enfermagem. 
Reeves (1993) vêem a Stanton, Paul e 
implementação da assistência de enfermagem 
como ações prescritas, necessárias a obtenção dos 
definidos durante o resultados esperados, 
planejamento. 
Souza et al. (2008) ressaltam que a 
implementação deve resultar em benefício para o 
paciente, ser respaldada na investigação 
(anamnese e exame físico) e na identificação dos 
diagnósticos de enfermagem e partir de um 
planejamento individualizado. 
Ao enfermeiro compete prioritariamente: 
Diagnósticos de Enfermagem e Planejamento 
de enfermagem. 
53 
IMPLEMENTAÇÃO DA ASSISTÊNCIA 
Ao colocar em prática as prescrições, o 
enfermeiro deverá estar constantemente 
investigando e reinvestigando tanto as respostas do 
paciente quanto seu próprio desempenho, pois o ser 
humano é imprevisível e precisa ser monitorado 
cuidadosamente (ALFARO-LEFREVE, 2005). 
54 
IMPLEMENTAÇÃO DA ASSISTÊNCIA 
O foco da enfermagem é o cuidado do ser 
humano nas esferas biopsicossociais e 
espirituais do comportamento humano. A 
consulta de enfermagem deve ser centrada 
no levantamento das necessidades do 
paciente, levando em consideração que 
estas vão muito além das demandas 
biológicas. 
55 
IMPLEMENTAÇÃO DA ASSISTÊNCIA 
CLASSIFICAÇÃO DE INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM 
 - NIC 
Estrutura taxonômica validada e codificada; 
Voltada para a NANDA – I; 
Reconhecida internacionalmente; 
Inclui aspectos fisiológicos e psicossociais; 
Intervenções direcionadas a tratamento de doenças, 
prevenção e promoção da saúde; 
Nomeia e descreve intervenções em resposta a um 
diagnóstico de enfermagem que foi estabelecido. 
INTERVENÇÃO 
Definição: 
 
“ Qualquer tratamento, baseado em 
julgamento clínico e no conhecimento, 
realizado por uma enfermeira para 
aumentar os resultados obtidos pelo 
paciente/cliente. ” 
Estrutura - NIC 
para desempenhar a 
Cada intervenção possui: 
Título; 
Definição; 
Lista de atividades 
intervenção; 
Atividade: selecionadas de acordo com a necessidade 
do cliente/paciente 
• Controle de EnergiaTítulo 
Definição 
• Regulação do uso de energia para 
tratar ou prevenir a fadiga e otimizar 
as funções. 
 
• Determinar as limitações físicas do paciente. 
• Encorajar a verbalização de sentimentos 
sobre as limitações. 
• Auxiliar o paciente a organizar a prioridade 
das atividades. 
Atividades 
60 
AVALIAÇÃO/ EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM 
61 
É a quinta etapa do processo de enfermagem 
 Relato (diário) das mudanças sucessivas que 
ocorrem no ser humano enquanto estiver sob 
assistência profissional. 
uma avaliação global da 
enfermagem implementada 
 Em síntese, é 
prescrição de 
(Horta, 1979). 
Registro realizado após avaliação 
do estado geral do paciente, para 
nortear o planejamento a ser 
prestado e informar o resultado das 
de enfermagem 
(BAPTISTA, et al., 
condutas 
implementadas 
2001); 
AVALIAÇÃO/ EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM 
62 
 Deve ser feita em impresso próprio; 
 Realizada diariamente para todos os pacientes 
internados ou em observação (data e o horário da 
execução); 
 Refeita, em parte ou totalmente - alterações no 
estado do paciente; 
 Constar os problemas prioritários para a 
assistência nas próximas 24 horas; 
63 
AVALIAÇÃO/ EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM 
primeira evolução – o 
64 
Na elaboração da 
enfermeiro resume sucintamente as condições 
gerais do paciente detectadas durante a etapa de 
investigação e relaciona os problemas a serem 
atendidos já nessa primeira intervenção. 
AVALIAÇÃO/ EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM 
problemas 
65 
deve constar na A resolução dos 
evolução do dia; 
A alta da enfermagem deve ser registrada na 
evolução; 
AVALIAÇÃO/ EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM 
Como o paciente progrediu em termos dos 
resultados esperado (RE), melhorou, piorou 
ou permaneceu o mesmo? 
Os diagnósticos de enfermagem são 
precisos? 
66 
AVALIAÇÃO/ EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM 
As necessidades do paciente foram atendidas? O 
paciente apresenta novas necessidades? 
Quais ações de enfermagem preciso rever? Devo 
reordenar as prioridades? 
A prescrição precisa ser revista? 
 
Última etapa – não o conclui – reavaliação – 
reinício do processo; 
67 
AVALIAÇÃO/ EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM 
1.Histórico de 
Enfermagem 
2. Diagnóstico de 
Enfermagem 
3. Planejamento 
4. Implementação 
de Enfermagem 
5. Avaliação de 
Enfermagem 
PROCESSO DE ENFERMAGEM 
Enfermagem é a ciência e a arte de assistir o ser 
humano no atendimento de suas necessidades básicas, 
de torna-lo independente desta assistência, quando 
possível, pelo ensino do autocuidado; de recuperar, 
manter e promover a saúde em colaboração com 
outros profissionais.