Nutrição em Doenças do Trato Gastrintestinal

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Gastro Cirúrgica - Aula 20 - Nutrição em Doenças do Trato Gastrintestinal
DISFAGIA
- Dificuldade no transporte do bolo alimentar da faringe ao esôfago e deste ao estômago.
- Depende do tamanho do bolo alimentar, do diâmetro luminal, da contração peristáltica, da inibição da deglutição, incluindo contração e relaxamento do EES e EEI.
Causas: AVC; TCE; Parkinson; Alzheimer; Miastenia grave; Distrofia muscular; Esclerose lateral aminiotrófica; Paralisia cerebral; CA de cabeça e pescoço; Tumores cerebrais; Distúrbios gastroenterológicos; Medicamentos (antidepressivos, antibióticos e quimioterápicos); SIDA.
Quadro Clínico: Desordem na mastigação, dificuldade em iniciar a deglutição, regurgitação nasal, controle da saliva diminuído e/ou engasgos durante as refeições.
Objetivo: Prevenir a perda de peso; Atingir e manter o peso ideal; Prevenir aspiração e sufocação; Facilitar uma alimentação e deglutição segura e independente.
Consistência: Dieta de acordo com grau de disfagia via oral ou Terapia nutricional enteral.
Fracionamento: aumentado - Adequação dos utensílios, Ritmo de oferta, Manobras posturais facilitadoras da deglutição e protetoras das vias aéreas. *Facilitar a ingestão total de energia. O paciente deverá comer menos quantidade por vez, com maior fracionamento, entretanto a quantidade total final não muda. *Cuidar com a alimentos secos (miolo de pão) há risco de aspiração e graõs. *Dependendo do grau de disfagia utiliza-se espessantes nos líquidos para facilitar a deglutição.
DRGE
Fatores relacionados à DRGE: Hérnia hiatal, obesidade, úlcera péptica (Helicobacter pylori), AINE, gravidez e ACO (aumento da progesterona).
Quadro Clínico: Pirose, disfagia, regurgitação, dor retroesternal, sialorreia (secreção abundante de saliva).
Fracionamento: Aumentado (evitar distensão, desconforto e aumento da pressão intra-abdominal)
Volume: Diminuído (evitar a distensão intra-abdominal e a estimulação do ácido gástrico)
Evitar: Purinas (excitantes da mucosa gastrintestinal - miúdos, carne...); Alimentos de difícil digestibilidade, flatulentos e fermentáveis (distensão abdominal, desconforto, aumento da pressão intra-abdominal); Cigarro (nicotina diminui a PEEI e do esfíncter pilórico); Refeições copiosas; Chocolate (diminui a PEEI); Suco de laranja, tomate e carminativos (hortelã ou menta. *Ácidos - diminuem a PEEI); 
- A última refeição deve ser feita 3 - 4h antes de deitar.
- Elevar a cabeceira da cama (para evitar o refluxo, aspiração e outras complicações).
- Redução do peso em obesos.
- Alimentos que afetam a pressão do EEI: chás, chocolate, pimenta, cafés, alimentos muito gordurosos...
Cirurgia:
- Evitar a perda de peso excessiva. *Cuidar com pessoas muito magras! Precisam de suplementos.
- Dieta de evolução (líquida cremosa pastosa branda normal).
- Volume bem reduzido aumentando conforme aceitação.
- Fracionamento 1/1h 2/2h 3/3h.
- Usar suplementação alimentar em cápsula.
- Cuidar dos alimentos com risco de engasgo Carne, maçã, coco, castanhas...
GASTRITE
Fatores que podem provocar danos à barreira da mucosa gástrica:
- Alimentos muitos quentes: Aumentam a secreção ácida e diminuem o tempo de esvaziamento gástrico.
- Bebidas alcoólicas: Aumentam a secreção ácida.
- Refrigerantes à base de cola: Diminuem a PEEI e facilitam o RGE.
- Nicotina: Diminui a PEEI, facilita o RGE, promove alterações do conteúdo gástrico.
- Condimentos picantes: Aumentam a secreção e causam irritação da mucosa.
- Pimenta vermelha e páprica (capsaicina): Irritantes da mucosa, aumentam a secreção ácida.
- Pimenta-preta: Irritante da mucosa, aumenta a secreção ácida e dispepsia.
- Pimenta chilli e mostarda: Produz eritema e lesão gástrica.
- Purinas: Excitantes da mucosa gastrintestinal e aumentam a secreção ácida.
- *Carboidratos concentrados e Alimentos ricos em gorduras: Retardam esvaziamento gástrico.
-*Alimentos ricos em beta caroteno e alimentos verdes ajudam na inflamação, logo são muito utilizados.
ÚLCERA PÉPTICA
Fatores relacionados à úlcera péptica 
- Tabagismo: Aumento da secreção ácida, bem como do refluxo duodenogástrico;
- Bebidas alcoólicas: Aumento da secreção ácida;
- Cafeína: Aumento da secreção ácida;
- Antiinflamatórios não esteroides: Inibição da produção de prostaglandinas, diminuição da produção de muco e de bicarbonato (efeito protetor);
- Helicobacter pylori;
- Fatores psicológicos e Estresse;
Fracionamento - ↑ (fase aguda) e Normal (fase de recuperação).
Volume - ↓ (fase aguda – < desconforto abdominal) Normal (fase de recuperação).
Consistência - Líquida completa a pastosa (fase aguda) Branda a normal (fase de recuperação).
* ISENTA de alimentos: Ricos em enxofre (feijão, lentilha...); Difícil digestibilidade; Flatulentos; Fermentáveis; Infusos concentrado; Carminativos; Bebidas alcoólicas e derivados de cola; Cigarro...*Excitantes da mucosa gastrintestinal.
* Na fase pós-ulcerosa, a dieta deve ser ajustada às necessidades do paciente. O paciente deve ser orientado para diminuir os fatores agressivos. *Alimentos que são anti-inflamatórios e possuem vit A: Mamão, moranga, manga.
DIARREIA
- Manifestação clínica relativamente comum, decorrente da alteração na absorção, secreção ou motilidade intestinal
- As causas de diarreia crônica são múltiplas e incluem: Inflamação da mucosa; Formação de gradiente osmótico; Secreção de íons; Causas iatrogênicas; Má-absorção de nutrientes; Alteração da motilidade.
*Depende do grau da diarreia, é necessário avaliar a estabilidade do paciente. Há doenças em que o paciente terá uma diarreia intensa com perda de peso por alguns dias. Ex: retocolite ulcerativa
*Existem doenças que não se consegue parar a diarreia, apenas consegue-se diminuí-la. Ex: SIDA
- Fibra solúvel como a pectina (maçã) pode ajudar a controlar a diarreia.
- Iniciar com amidos facilmente absorvidos (arroz, batata, cereais simples) e seguir com alimentos proteicos.
- Lactose, frutose e grande quantidade de sacarose podem agravar a diarreia. *Podem causar diarreia hiperosmótica.
- Avaliar a restrição de gordura. *Suplementação de vitaminas lipossolúveis: ADEK
- Se a diarreia for persistente e decorrente de doença infecciosa, imunodeficiência ou inflamatória, pode ser necessário suplementação de vitaminas, minerais, proteínas e lipídios (por via enteral ou parenteral).
COLITE ULCERATIVA
- Doença intestinal de causa desconhecida, com prováveis componentes psicossomáticos, ambientais, dietéticos e bacterianos
Sintomas: diarreia com muco e sangue e as vezes pus, dor abdominal, desnutrição por anorexia e restrição pela dor, febre e hipoalbuminemia, anemia (deficiência de Fe, ácido fólico e vit B12), diarreia com perdas hidroeletrolíticas, anorexia por perda de Zn.
- Reduzir o processo inflamatório. *Alimentos que auxiliem e probióticos.
- Recuperação e manutenção do estado nutricional.
- Integridade das funções imunológicas.
- Recuperação tecidual e cicatrização.
- Vitaminas e Minerais: suplementação de Ca, folato, vit. C, Fe, Mg, Zn, vitaminas antioxidantes.
- Fibras: reduzir o conteúdo de fibras insolúveis e suplementar com fibras solúveis.
- Líquidos: aumentados. *Bem aumentados para reidratação e devido ao aumento de fibras. *Não utilizar sucos ricos em sacarose, nem com laranja e mamão que são laxativos. 
Fracionamento aumentado e Volume diminuído
DOENÇA DE CROHN
- Doença inflamatória crônica mais comum no íleo terminal, porém, podendo atingir qualquer parte do trato gastrintestinal.
Sintomas Iniciais: Dores abdominais episódicas e pós-prandial periumbilical, febre baixa e discreta com diarreia.
Sintomas Posteriores: Dores abdominais no quadrante inferior direito, ↓ peso por diarreia, que se alterna com constipação intestinal (depende da fase da doença). Gases, anorexia, fadiga, anemia por deficiência de ácido fólico, menor absorção de vitaminas lipossolúveis.
Vitaminas e Minerais: suplementação de Ca, folato, vit. C, Fe, vit. B12, vit. lipossolúveis, Mg, Zn;Recomenda-se administração diária de multivitaminas.
Fracionamento: aumentado.
Líquidos: aumentado. *Tanto na diarreia quanto na constipação
Fase Aguda: Modificar pela cocção; Reduzir o conteúdo de fibras, principalmente quando houver indício de estreitamento da luz intestinal e diarreia.
Fase de Remissão: Evoluir para o conteúdo normal de fibras; AGCC
Diferença entre COLITE ULCERATIVA e DOENÇA DE CROHN	 *Não precisa decorar
	Doença de Crohn
	
	Colite Ulcerativa
	Acomete desde a boca até o ânus. Geralmente descontínua, podendo afetar segmentos intestinais nitidamente delineados, com áreas intermediarias intactas.
	 Área afetada
	Acomete o reto e estende-se proximalmente de uma maneira retrógrada até acometer todo o cólon. Trata-se de uma doença de continuidade.
	A diarreia é de uma intensidade moderada, com cinco a seis evacuações pastosas ou liquefeitas, geralmente tem sangue visível nas fezes.
	 Evacuações
	Em remissão os hábitos intestinais são normais, porém pode haver síndrome do intestino irritável com cólicas ocasionais e eliminação de muco com sangue. Quanto maior a extensão do cólon envolvida, maior as chances de ter diarreia.
	Evitar fibras nos pacientes com estreitamento intestinal ou diarreia, acrescentando fibras para a constipação.
	 Fibras 
	Os pacientes com constipação melhoram com o aumento do teor de fibras. Aqueles com cólicas ou diarreia melhoram com uma dieta pobre em fibras insolúveis.
	Deve-se prescrever suplementos vitamínicos como B12 e vit. C para melhorar a absorção de Fe e também as lipossolúveis, especialmente vitamina K.
	 Vitaminas
	A reposição de Fe é necessária para os pacientes com perda contínua de sangue, e os suplementos de ácido fólico e B12 devem ser fornecidos ao paciente que toma sulfassalazina. Os suplementos de Ca e vitamina D podem ser necessários na esteatorreia.
*Esteatorreia leva a maior alteração vitamínica.
SÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL
- Na síndrome do intestino irritável, as contrações podem ser mais fortes e podem durar mais tempo do que o normal, surgindo alguns sintomas característicos Gases,flatulênciaediarreia.
- Pode acontecer o oposto também, com contrações intestinais mais fracas que o normal, o que retarda a passagem de alimentos e leva a fezes mais endurecidas.
- A combinação de fatores pode estar envolvida na SII como alimentação, estresse, hormônios (mulheres)...
Sinais e sintomas: Podem variar muito nas pessoa e algumas vezes são semelhantes aos sintomas de outras doenças; Dor abdominal ou cólicas; Sensação de inchaço; Gases; Diarreia ou constipação -às vezes alternando crises entre os dois problemas; Muco nas fezes.
Tratamento: Atualmente o melhor benefício é a dieta FODMAPS
FODMAPs - Fermentable Oligosaccharides, Disaccharides, Monosaccharides e Polyols 
***SABER!!!! O que é, alimentos, indicação.... 
- Os alimentos fermentáveis referidos são os carboidratos não digeridos pelo trato digestivo humano. 
- Os oligossacarídeos são os Fruto-oligossacarídeos (FOS) e os Galacto-oligossacarídeos (GOS). 
- Os dissacarídeos se inclui a lactose. 
- Os monossacarídeos a frutose. 
- Os polióis é representado principalmente pelo sorbitol e manitol.
- São alimentos de alta osmolaridade ou que possuem substratos rapidamente fermentados por MO intestinais.
- A alta osmolaridade desencadear diarreia.
- Os substratos rapidamente fermentados pelas bactérias podem desencadear sintomas como distensão abdominal, flatulência e cólica abdominal.
A prescrição da dieta baixo teor de FODMAPs
- Retirar alimentos ricos em FODMAPs por 6 a 8 semanas (é possível observar melhora dos sintomas já na primeira semana, mas a dieta deve ser continuada).
- Se não houver melhora dos sintomas em 8 semanas, descontinuar a dieta. 
- A dieta deve ser acompanhada por nutricionista para evitar deficiências. 
- Após a dieta de exclusão, reintroduzir alimentos ricos em FODMAPs para avaliar tolerância individualizada. A reintrodução pode ser por alimentos ou por grupos de alimentos.
Importante
- Muitos alimentos podem não estar na lista  A restrição de FODMAPs melhora os sintomas em 75% dos pacientes. Para os demais pacientes é importante avaliar consumo de fibras insolúveis, considerar outros alimentos “gatilho”, como a cafeína e gordura, e considerar regularidade e tamanho das refeições.
- A restrição de alimentos ricos em FODMAPs pode ocasionar consumo insuficiente de fibras, carboidratos e cálcio, além de excluir alimentos saudáveis e mudar os hábitos do paciente. 
- Fundamental destacar que após as semanas de exclusão os alimentos devem ser reintroduzidos, em porções pequenas e de maneira isolada, para identificar os alimentos “gatilho” dos sintomas. 
- A dieta de exclusão é temporária e não deve passar de 8 semanas.
CONSTIPAÇÃO INTESTINAL
- Estase do intestino grosso, com redução da frequência das evacuações, com fezes duras e de pequeno volume
Etiologia: Erros dietéticos; Uso abusivo de laxantes; Uso de medicação obstipante, antiácidos, analgésicos, suplementos de ferro; Depressão; Falta de reposta à vontade de evacuar; Diminuição do poder expulsivo
- Habitualmente, define-se a constipação funcional como um transtorno caracterizado por uma dificuldade persistente para evacuar ou uma sensação de evacuação incompleta e/ou movimentos intestinais infrequentes (a cada 3–4 dias ou com menor frequência), em ausência de sintomas de alarme ou causas secundárias. 
Tipos de constipação
A constipação ocorrer quando a massa fecal permanece no cólon por mais de 24-72 horas normais após a ingestão de uma refeição ou quando o paciente apresentar esforço para evacuar.
- Constipação Atônica (intestino preguiçoso): ocorre quando a musculatura dos intestino não funciona mais adequadamente, em alguns casos pelo uso excessivo de laxantes ou por maus hábitos intestinais. *O uso excessivo de laxante leva ao aumento de câncer, e por substâncias que ficam muito tempo no intestino retidas e o agridem.
- Constipação Espática: envolve maior estreitamento no cólon, com fezes em forma de fita, causado por inatividade, imobilidade ou obstrução
Escala Fecal de Bristol
Conduta na Constipação Intestinal**Pode melhorar apenas com as mudanças dietéticas.
1. Identificar a causa
2. Aumentar o consumo de fibras (>30 g/dia):
	- Aumento do volume fecal;				*Tem que aumentar água tambem!!
	- Estímulo mecânico no peristaltismo intestinal; 
	- Aumento da frequência das evacuações; Fibras dietéticas
***FIBRAS DIETÉTICAS
Conteúdo de Fibras: - Baixo teor: 0 - 12 g	
 - Médio teor: 13 - 30 g	
 - Alto teor: > 30 g
Dicas: Substituir os cereais refinados pelos integrais (pão integral, arroz integral...); Aumentar o consumo de farelo de trigo; Aumentar o consumo de frutas, verduras, legumes, principalmente cru.
Cuidar com o excesso: Formação de complexos insolúveis diminuindo a absorção de minerais; Formação de meteorismo.
3. Horários regulares das refeições: fracionamento e volume.
4. Aumentar o consumo de líquidos: Adultos: 1 mL/Kcal; Crianças: 1,5 mL/Kcal; Compensar as perdas sensíveis quando excessivas (clima quente, exercícios extremos...).
5. Prática de atividade física.
6. Desenvolvimento de regularidade no ato de defecar.
7. Aumentar o consumo de óleo vegetal, se não contra indicado (sobrepeso).
8. Aumentar o consumo de potássio. *Mamão
DOENÇA DIVERTICULAR
- Divertículos são herniações da parede do TGI, podendo ser encontrados em todo o tubo digestivo, sendo mais comum no cólon.
- Associado com dietas pobre em fibras.
Etiologia: Aumento da pressão intra-abdominal; Constipação; Hipotonicidade da musculatura intestinal.
Objetivo: Aumentar o volume fecal com consequente diminuição da pressão intraluminal
- Idem constipação intestinal.
- Maior fornecimento de fibras insolúveis (hortaliças, grãos, farelos, cereais integrais...).
- Se houver obesidade 	 perder peso.
- Cirurgias do Intestino grosso.
- Recuperar o estado nutricional e oconforto pessoal.
- Regularizar a quantidade e consistência das fezes.
- Reduzir a formação de gases e odor.
 **A evolução no pós-cirúrgico depende muito da parte do intestino grosso que foi retirada, da doença de base, sendo o tratamento individualizado.
CIRURGIAS DO INTESTINO GROSSO
1º) Pós-cirúrgico imediato: Dieta baixa em resíduos. 
Evitar:
- Leite e queijos gordurosos
- Leguminosas (substituir pelo caldo)
- Vegetais folhosos crus
- Cereais integrais
- Doces muito concentrados
- Temperos (maionese, pimenta, molho inglês, mostarda)
- Frituras
2º) Após o período imediato: Adequar a dieta conforme as tolerâncias do paciente
- Excesso de Gases: Evitar alimentos hiperfermentativos; Comer devagar com a boca fechada e mastigar bem os alimentos (Engole muito ar durante as refeições); Não falar muito durante as refeições; Não ficar em jejum por longos períodos; Não fumar e não mascar chicletes.
- Excesso de Odor: Peixe e frutos do mar; Carnes defumadas e em conserva; Ovo, cebola, alho, repolho; Condimentos. *Principalmente em bolsas de colostomia.
- Preferir: Maçã, pêra, pêssego, coalhada, iogurte, chá e salsão; Aumentar o consumo de água, sal e potássio; Suplementar com vit B12 e vit C, se necessário; Mastigar bem os alimentos fibrosos.
SÍNDROME DO INTESTINO CURTO - SIC 
Aparecimento de sintomas clínicos decorrentes de extensa ressecção intestinal, incluem: diarreia, esteatorreia, distúrbios hidroeletrolíticos e desnutrição associada a má absorção
1°) Fase da Reposição Hidroeletrolítica (NPT basicamente): Inicia-se NPT após equilíbrio hemodinâmico; Usa-se por via enteral ou parenteral glutamina e TCC; Dieta enteral (assim que superar a fase aguda).
2°) Fase de Realimentação Oral (em média 20 dias após intervenção): 
- Inicialmente líquidos como água, chá e sucos adoçados com adoçante artificial; 
- Em seguida (1° - 7° mês), introdução de alimentos sólidos: batata, arroz, fubá, macarrão, legumes, frutas, carne, feijão e leite desnatado; 
- Oferecidos em pequenas porções, 7 a 8 vezes/dia, em intervalos constantes de 1,5 a 2 horas; 
- As refeições podem ser enriquecidas com módulo de proteína (soro do leite); 
- 7º mês: adequação da dieta de acordo com hábitos do paciente; 
- Por último o paciente insere novos alimentos, um de cada vez;
3°) Fase da recuperação e manutenção do estado nutricional: Ingestão oral adequada às necessidades nutricionais do paciente
- Vitaminas e Minerais: suplementação com multivitaminas (Ca, Fe, K, vit. B12, vit. A, vit. D, vit. K); esteatorreia: vitaminas lipossolúveis.
- Fibras: Início: diminuída; *3ª fase: aumentar o consumo de pectina (polpa de frutas).
Fracionamento: aumentado.
Volume: diminuído.
Reidratação Oral: 1 a 2 L/dia.
**Evitar café, alimentos laxativos (sorbitol, manitol); Ingerir alimentos sólidos separados dos líquidos.
As causas diferem entre crianças e adultos: *Não falou
- Duodeno: má-absorção pela perda da superfície absortiva, redução de enzimas digestivas e proteínas transportadoras; ↓gordura
má absorção de Fe, Ca, Mg, ác. Fólico, P e Zn.
- Jejuno: fluxo rápido e livre de H2O e eletrólitos do espaço vascular -> intralumial; vilosidades longas e absorção aumentada, pode ocorrer deficiência de lactase; 
grande concentração de enzimas digestivas e proteínas transportadoras. CHO, PTN, VIT hidro
- Íleo: maior quantidade de tecido linfóide; absorção lenta lúmen -> vascular; absorção de B12 e sais biliares;
ressecção: interfere na motilidade intestinal. ADAPTAÇÃO FUNCIONAL: passa a absorver macro e micronutrientes; não faz feedback com gastrina = ESOFAGITE
- Válvula íleo-cecal: ressecção reduz o trânsito intestinal e facilita a ascensão de bactérias colônicas
*SABER principalmente: Constipação, dietas de FOODMAPS, diarreia.
*Cirurgia: recuperação de cicatrização;tipo de nutrientes para complementar.
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