Neoplasia de glândulas salivares

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NEOPLASIAS DA GLÂNDULA SALIVAR (18/09/2014) 
 
 O câncer bucal é um nome genérico que se refere ao carcinoma espinocelular, 
também chamado de carcinoma de células escamosas e carcinoma epidermoide. 
Geralmente, o carcinoma espinocelular corresponde a 90% dos cânceres de boca, 
acomete principalmente homens de meia idade, que associam cigarro e álcool (a 
bebida potencializa os efeitos do cigarro). A característica principal é uma mancha 
branca, ulcera inicialmente indolor que não se cicatriza e crescimento rápido. 
 A neoplasia de glândula salivar não é comum, e embora seja um câncer bucal 
tem o perfil totalmente diferente deste. O paciente mais acometido é a mulher, o 
cigarro e álcool não são fatores carcinogênicos, e o crescimento é lento. Assim, ele 
apresenta características opostas ao carcinoma espinocelular. 
 A glândula mais acometida é a parótida e depois as glândulas menores do 
palato, do lábio e da mucosa jugal. No lábio, ocorre principalmente no lábio superior 
(está mais associado à neoplasia, enquanto o inferior, à lesões traumáticas – mucocele 
por exemplo). Uma lesão no palato associa-se a neoplasia de glândula salivar; se a 
lesão é extrabucal, associa-se a neoplasia na glândula parótida – raramente há 
neoplasias na glândula sublingual. Os tumores que acometem as principais glândulas 
geralmente são benignos; quando ocorre em glândulas raras, eles são malignos (na 
parótida, que é a principal glândula acometida, geralmente é benigna; na sublingual, 
que é bastante raro, quando tem é maligno). Do mesmo modo, a neoplasia de lábio 
superior pode ser benigna, enquanto a de lábio inferior é mais possível ser maligno. 
Tudo o que ocorre na região mais profunda da boca (retromolar, colar amigdaliano, 
orofaringe) a possibilidade de gravidade é maior, assim, neoplasias da região posterior 
são mais graves. 
 A neoplasia benigna mais comum é o adenoma pleomorfico, e dentre as 
malignas, as principais são o carcinoma mucoepidermoide, o carcinoma dermoide 
cístico e o adenocarcinoma de células acinares. 
 
ADENOMA PLEOMORFICO 
 É uma lesão de crescimento lento (o paciente pode ter o adenoma pleomorfico 
que é benigno há 5 anos), isso implica no acompanhamento pós-tratamento, pois ele 
pode recidivar muitos anos depois; no carcinoma espinocelular, após 5 anos sem lesão 
depois do tratamento o paciente é considerado curado. Dessa forma, o crescimento é 
muito lento e demora pra ser visualizada recidiva. 
 O perfil do paciente é a mulher de meio-idade, geralmente as lesões não são 
ulceradas (quando a lesão é ulcerada, há maior tendência de malignidade; no entanto, 
se não for ulcerado, pode ser tanto benigno quanto maligno). O exame clínico não dá 
indícios para identificar a benignidade ou malignidade da lesão, sendo necessário fazer 
biopsia. Raramente ocorre em crianças. 
 A lesão pode parecer um nódulo, de superfície lisa, coloração normal de 
mucosa, assintomática, presente a muito tempo, crescimento lento. No entanto, com 
o passar do tempo ela aumenta. Os três únicos lugares que não há neoplasia de 
glândula salivar são: gengiva inserida, região anterior do palato duro e pregas 
palatinas. 
 No palato, que é a região mais acometida pelo adenoma pleomorfico, a lesão 
está principalmente nas laterais, pois no meio não existem tantas glândulas. Além 
disso, independente da natureza (benigna ou maligna) ela não terá mobilidade, pois a 
mucosa é aderida ao osso. Todavia, se estiver no lábio ou mucosa jugal, pode-se tentar 
observar através da palpação, a conformação, os limites (liso: benigno; irregular: 
maligno), mobilidade (no benigno é maior que no maligno). O adenoma pleomorfico 
não é encapsulado, então pode não existir a mobilidade esperada para a lesão 
benigna. 
 É importante estabelecer parâmetros para identificar a natureza benigna ou 
maligna; por exemplo, o palato é uma localização comum da neoplasia, logo, a 
tendência é que ela seja benigna, com a hipótese de ser adenoma pleomorfico. A lesão 
pode crescer e interferir na oclusão, com presença de úlceras secundárias (nesse caso, 
não considera o padrão ulcerado para lesão maligna, pois esta foi causada durante a 
oclusão). Geralmente tem base séssil e raramente procede a uma tentativa de se 
tornar pediculado. 
 Na glândula parótida a lesão é mais comum, portanto é benigna. A malignidade 
tem as seguintes características: irregularidade do nódulo ou tumor, úlcera profunda 
crateriforme, telangiectasia (proliferação de vasos na superfície, mais evidente em 
lesões malignas). 
 Não confunda o tumor com abscesso dentoalveolar! As diferenças clínicas entre 
ambos são consistência, imagem radiográfica, dente desvitalizado e tempo de 
evolução. O tumor de glândula salivar tem crescimento lento e não dói. 
 O adenoma pleomorfico mimetiza o ducto intercalar, que é a primeira porção 
do ducto da glândula salivar; este ducto tem dois tipos de células, luminal (reveste o 
lúmen do ducto) e mioepitelial (envolve o ducto – as células mioepiteliais são células 
estrelares que apresentam contração de citoplasma). Essas células podem se arranjar 
em estruturas ductiformes, sendo a camada externa as células mioepiteliais, e a 
camada interna as células luminais. 
 No entanto, a célula mioepitelial é a que mais prolifera, e às vezes elas 
encontram outra estrutura ductiforme e se junta a ela. Pode ser que não exista mais a 
estrutura ductiforme, e então as células aglomeradas ficam com o núcleo excêntrico, 
aspecto semelhante ao plasmócito, adquirindo a morfologia plasmocitoide. Quando se 
unem às células mioepiteliais de outra estrutura ductiforme e por estarem 
posicionadas próximas uma das outras, adquirem morfologia poligonal. Pode ser que 
as células epiteliais estejam espaçadas, se arranjando em formato estrelado. Desse 
modo, as células mioepiteliais podem ter aspecto morfológico poligonal, plasmocitóide 
ou estrelado. 
 Sobre a nomenclatura, adenoma é uma neoplasia benigna de células de origem 
glandular; pleomorfico porque elas apresentam várias formas, sendo a célula 
mioepitelial a principal do adenoma pleomorfico, pois faz uma matriz extracelular e 
estroma muito variados. A matriz hialina tem o estroma bem eosinofílico e amorfo, 
uniforme. Pode ser mixoide, com fibras delicadas, bem espaçadas e com bastante 
substância fundamental amorfa, lembrando o mixoma odontogênico. Pode ser 
condroide, quando estroma lembrar cartilagem, com a presença de condrócitos e 
matriz mais basofílica. Por fim, o estroma pode ser osteoide, com a presença de células 
que lembram os osteócitos dentro da matriz óssea. 
 O adenoma pleomorfico tem alta complexidade histológica, pois embora tenha 
somente dois tipos de célula, uma delas (mioepitelial) faz várias morfologias e 
depositam substâncias que fazem estromas diferentes (hialino, mixoide, condroide e 
osteoide). 
 No microscópio, em menor aumento se observam estruturas ductiformes, 
muitas vezes preenchidas por conteúdo eosinofílico. As células mioepiteliais estão se 
proliferando e ligam-se as estruturas ductiformes uma na outra (aspecto poligonal). A 
estrutura ductiforme tem células com citoplasma mais eosinofílico circundando a luz. 
As células poligonais se justapõem umas nas outras perdendo aquele aspecto claro; as 
chamadas plasmocitoides tem núcleo polarizado. Em maior aumento, por se tratar de 
neoplasia, o citoplasma é meio excêntrico. As células estrelares tem núcleo e 
citoplasma com prolongamentos, presentes geralmente no estroma mixoide. No 
estroma hialino há fibras de material eosinofílico homogêneo, que lembra vidro 
despolido. O estroma mixoide tem fibras delicadas, separadas, e no meio bastante 
substância fundamental amorfa. O estroma condroide lembracartilagem, que é uma 
matriz basofílica (arroxeada) e as células mioepiteliais ficam retidas lembrando a 
cartilagem; na lâmina há bastante área condroide. O estroma osteoide tem coloração 
eosinofílica, com a célula retida como em um osso. 
 
CARCINOMA MUCOEPIDERMOIDE 
 Em neoplasia da glândula salivar, independente da natureza (benigna ou 
maligna), raramente ocorre em crianças; porém se eventualmente acontecer, 
provavelmente será o carcinoma mucoepidermoide, localizado na mucosa jugal. 
 O carcinoma mucoepidermoide se assemelha ao ducto excretor; o ducto 
excretor tem somente a célula luminal. A célula luminal pode se diferenciar em: 
mucosa, escamosa e intermediária. Sobre a nomenclatura, muco vem de mucosa e 
epidermoide, de escamoso. As células se arranjam em estrutura cística ou em 
estrutura sólida; estruturas císticas são espaços revestidos por epitélio, a semelhança 
dos cistos. 
 No histopatológico, a arquitetura ou arranjo cístico consiste em um espaço e o 
tumor epitelial circundando e proliferando neste espaço. As células mucosas 
apresentam citoplasma claro e de tamanho variável; as células de aspecto escamoso 
lembram epitélio de superfície e as células intermediárias são menores. No arranjo 
sólido não há cavidade e tumor em volta. Os arranjos cístico e sólido podem ser juntos, 
e o diagnóstico é baseado naquele que predomina. 
 Há vários graus de malignidade, e para identificar o que está se desenvolvendo 
no paciente há padrões de observações. O baixo grau de malignidade 
histologicamente tem muitas formações císticas, células mucosas e pouca atipia 
celular. Quando é de alto grau de malignidade tem bastantes áreas sólidas (como um 
lençol de células ou agregados celulares menores), muitas células intermediárias e 
escamosas; elas podem apresentar atipias. 
 Assim, o carcinoma mucoepidermoide com predominância de formações 
císticas e células mucosas é menos agressivo que àquele onde predomina formações 
sólidas, com células intermediárias e escamosas. 
 
CARCINOMA ADENOIDE CÍSTICO 
 O carcinoma adenoide cístico parte da glândula salivar e se assemelha ao ducto 
intercalar, como o adenoma pleomorfico. Logo, os dois tipos celulares presentes são 
célula luminal e mioepitelial. As células se arranjam em três arquiteturas, podendo ser 
cribriforme (ou “queijo suíço”), tubular ou sólido-trabecular. 
 Este tumor se diferencia dos demais porque o paciente sente dor intensa na 
fase inicial; as neoplasias de glândula salivar, mesmo as malignas, não costumam doer. 
A dor é causada devido a invasão perineural; o tumor tem afinidade pela membrana 
basal do nervo, desse modo, ele entra e prolifera ao longo do feixe nervoso, causando 
sensibilidade precoce. 
 Clinicamente, a lesão pode ser pequena com dor intensa na fase inicial; é uma 
lesão “lobo em pele de cordeiro”, pois o quadro histológico não sugere malignidade. O 
diagnóstico baseado pela dor e tamanho da lesão pode resultar em uma conduta 
inapropriada, mesmo removendo a lesão ela recidiva, pois ela faz invasão perineural, 
percorre o feixe neural até chegar ao cérebro, onde pode fazer metástase cerebral. 
 No histopatológico, o aspecto cribriforme apresenta as células tumorais, que se 
arranjam com os espaços e dão o aspecto de queijo suíço; no maior aumento, 
observam-se dois tipos celulares, um com citoplasma mais eosinofílico (célula luminal) 
e as outras são as células mioepiteliais. No aspecto tubular é assim, o tumor se arranja 
em túbulos, como a estrutura ductiforme. Os arranjos cribriforme e tubular podem ser 
encontrados juntos, e o diagnóstico feito é com base no que predomina. O aspecto 
sólido é o mais difícil de identificar a natureza do tumor, pois forma células basaloides 
que se parece com vários tumores; o diagnóstico é facilitado quando aparece outra 
característica na lesão, que permite ao patologista a distinguir uma coisa da outra. O 
aspecto sólido-trabecular. Pode-se identificar o carcinoma adenoide cístico como 
maligno pela característica de invasão, quando o tumor aparece tentando penetrar 
pelos tecidos. 
 Concluindo, o carcinoma adenoide cístico tem dois tipos de células que se 
arranjam em três arquiteturas (cribriforme, tubular e sólido-trabecular). Em sequência, 
do menos agressivo para o mais agressivo, está o aspecto tubular, cribriforme e sólido. 
 
CARCINOMA DE CÉLULAS ACINARES 
 É uma neoplasia epitelial maligna, e as células vão imitar as células acinares, 
seja qual for a glândula. A glândula serosa tem células acinares com núcleos centrais e 
redondos, grânulos mais basofílicos, é esférica; na glândula mucosa, o núcleo é 
periférico e achatado, é tubular. 
 No microscópio, a células acinares serosas tem núcleos redondos e centrais, 
sempre as estruturas são mais esféricas. As células mucosas, o núcleo é rechaçado pra 
periferia, as vezes alongado. Sempre que o patologista encontrar um tumor que 
produz saliva ou precursor de saliva, ele o chama de carcinoma de células acinares. 
Podem-se encontrar células claras de saliva mucosa em vários estágios de maturação, 
células menos maduras com citoplasma ainda escasso, e células maduras com 
citoplasma claro cheio de conteúdo. As células do carcinoma de células acinares 
podem ser mais diferenciadas ou menos diferenciadas, podem ter pleomorfismo de 
grau variado; as células bastante diferenciadas têm bastante acúmulo de material. As 
células podem ser menores, menos volumosas, com citoplasma tomando o aspecto de 
células acinares mucosas.