Acidose Metabólica trabalho

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Acidose Metabólica
Introdução 
A função normal das células do organismo depende de uma série de processos bioquímicos e enzimáticos do metabolismo celular. Ha diversos factores que devem ser mantidos dentro de limites estreitos para preservar a função celular, como a temperatura, a osmolaridade, os electrolitos e as quantidades de nutrientes, oxigénio, dióxido de carbono, iao hidrogénio. Sendo este ultimo um factor determinante do ph sanguíneo, alterações a nível da sua concentração levam a um desequilíbrio ácido-base.
Os valores de pH compreendem uma faixa de 0 a 14 unidades. Quando a solução possuir um valor de pH entre 0 e 7, será uma solução ácida. Se o valor de pH estiver entre 7 e 14, a solução é considerada básica. Quando o pH for igual a 7, trata-se de um meio neutro.
Fisiologia 
Equilibrio acido básico
Para regular o equilíbrio acido base : 
os rins secretam hidrogénio
os rins absorvem sódio e iões bicarbonato 
acidificam sais de fosfato e produzem amónia
Os iões hidrogénio são secretados no túbulo contorcido proximal, no segmento espesso ascendente da ansa de henle e no início do túbulo distal pelo mecanismo de contra-transporte de sódio-hidrogénio e é neste momento que ocorre a reabsorção de sódio e 90% de bicarbonato é absorvido da mesma maneira.
O bicarbonato não é directamente absorvido, primeiro ele se combina ao ião hidrogénio e forma acido carbónico e este dissocia-se em água e dióxido de carbono. A água pode ser reabsorvida no túbulo contorcido distal e túbulos colectores ou excretada na urina. O dióxido de carbono vai pela circulação sanguínea.
Na acidificação dos sais de fosfato o ácido clorídrico é misturado ao fosfato e o acido perde o ião hidrogénio para a base que é o fosfato formando o ácido fosfórico que é um ácido muito forte.
A amónia é um produto resultante do metabolismo das proteínas, entretanto esta não pode ser eliminada nesta forma então ela é convertida em ácido úrico e depois convertida em ureia e é um dos principais produtos eliminados pela urina.
Acidose é o estado no qual uma pessoa tem um ph do sangue arterial inferior a 7,4. Existem sistemas tampão que respondem em fracção de segundos as alterações da concentração de hidrogénio. De seguida, há também contribuiçao do sistema respiratório através da eliminação de CO2. Por fim, os rins controlam o balanço ácidobasico ao excretar urina ácida ou básica. Quando um aumento do ácido supera o sistema tampão do pH do corpo, o sangue pode tornar-se realmente ácido. Quando o pH sanguíneo diminui, a respiração torna-se mais profunda e rápida à medida que o organismo tenta retirar do sangue o excesso de ácido reduzindo a quantidade de dióxido de carbono.
Origem : 
deficiência na excreção renal dos ácidos (normalmente formados no corpo)
formação de quantidades excessivas de ácidos metabólicos no corpo
adição de ácidos metabólicos ao corpo por ingestão ou infusão parenteral
perda de base pelos líquidos corporais 
Condições específicas 
Acidose Tubular Renal : defeito na secreção renal de ião hidrogénio ou na reabsorção de bicarbonato ou de ambos oriundo do comprometimento da reabsorção tubular ou da incapacidade do mecanismo secretor de iao hidrogénio; insuficiência renal crónica; doença de Addison; síndrome de Fanconi
Diarreia : perda de grandes quantidades de bicarbonato de sódio nas fezes
Vómito de conteúdos intestinais : perda de ácido 
Diabetes Melitus : níveis altos de acetoacético na corrente, oriundo dos processos alternativos para obtenção de energia, levam a acidose
Ingestão de ácidos : acetilsalicílico, metanol
Insuficiência renal crónica : redução da filtração glomerular reduz a excreção de NH4+, que reduz a quantidade de bicarbonato que retorna aos líquidos corporais. 
Fisiopatologia da Acidose Metabólica 
A acidose metabólica caracteriza-se pela adição de iões hidrogénio, levando a um pH do sangue inferior a 7.35,e pela remoção do conteúdo de bicarbonato no compartimento extracelular para valores inferiores a 22mmol/L. As acidose metabólicas são classificadas em 2 grupos,de acordo com a forma como se desenvolvem: 
 Acidose Metabólica Anião Gap Normal 
Se desenvolve em decorência da perda directa ou indirecta da NaHC03. A perda directa de bicarbonato pode ocorrer pelo tracto gastrointestinal(por exemplo, em caso de diarreia ou fístulas)ou pelo tracto urinário(por exemplo,em casos de acidose tubular renal proximal, através da urina). 
A perda indirecta ocorrem situações com baixa excreção NH4+(como na acidose tubular renal distal e na insuficiência renal),ou em situações de ganho de ácido com rápida excreção do seu anião, acompanhado de Na+eK+(como na cetoacidose com cetonúria importante,e inalação de tolueno com excreção do seu metabolito hipurato). 
No estágio inicial da cetoacidose diabética, os ânions do ácido β-hidróxibutírico excretados com Na+,pois os rins ainda não aumentaram sua capacidade de excretar NH4+ e ocorre cetonúria importante impedindo que os anions do ácidoβ-hidróxi butíricos e acumulem no compartimento extracelular. 
 Acidose Metabólica Anião Gap Aumentado 
Se desenvolve quando ocorre acúmulo de ácidos no organismo, e/ou retençãode aniões no plasma,e esta pode ser secundária à produção exagerada de ácidos orgânicos, ou àdiminuição da taxa de filtração glomerular. 
Etiologia
-Insuficiência renal; -Acúmulo de ácidos (por acidose láctica, cetoacidose diabética, e intoxicação por metanoleetilenoglicol). 
Na insuficiência renal, a carga de ião Hidrogénio precede a dieta associada, à falha dos rins em gerar novo bicarbonato,em decorrência da diminuição da síntese e da excreção de NH4+,portanto nesta situação,o aumento do anião gap plasmático reflete a baixa taxa de filtração glomerular,com redução da excreção e acúmulo de sulfato e ácidofosfórico. 
O aumento da produção de ácidos orgânicos pode resultar do excesso de actividade de uma via metabólica normal, como a produção de ácido láctico durante a hipoxia,ou no metabolismo de substâncias tóxicas como metaleetilenoglicol, e nestes casos,o aumento do aniãogap a cima de 12mEq/L,deve ser igual à queda da concentração plasmática de bicarbonate abaixo de 25mmol/L. 
A acidose láctica-L é causa comum de acidose metabólica, e pode ser secundária a o aumento da produção do isómeroL do lactato(por exemplo, na hipoxia, baixo débito cardiaco ou erro inato do metabolismo),à diminuição da sua taxa de remoção como na insuficiência hepática, ou em ambos casos (como durante o uso dedrogas antiretrovirais, que inibem o transporte mitochondrial de electrõe se aumentam a glicólise anaeróbia). 
O acúmulo de isómerosD do ácido láctico,ocorrem situações de produção excessivo de ácidos orgânicos pelo tracto gastrointestinal,devido a presence da flora intestinal localizada predominantemente no cólon,que não têm acesso a glicose, fazem fermentação produzindo ácidos orgânicos.No caso de indivíduos com syndrome de intestino curto, os carboidratos que chegam ao colon não digeridos ou semi-digeridos são fermentados pelas bactérias da flora,resultando na produção de ácido láctico-D e outros ácidos orgânicos. 
Na cetoacidose diabética,o fígado produz ácidoβ-hidróxibutírico,e os iões hidrogénio são removidos após reagirem com bicarbonato formarem dioxido de carbono e água. O resultado é o deficit de bicarbonato e ganho de aniões do ácidoβ-hidróxibutíricono com partim ento extracelular,que se acumulam . E os aniões cetoácidos excretados 
com NH4+,regeneram parte do bicarbonato. 
Manifestações clínicas
-Respiração profunda ( Ritmo Kussmaul: tipo de respiração que se verifica uma inspiração rápida e profunda, seguida de uma pausa, uma expiração súbita, seguida de uma nova pausa. É comum nos doentes em coma diabético e é uma hiperventilação que tenta compensar a acidose diabética.)
Diminuicao da contratibilidade cardíaca
Artimias cardíacas
Vasodilatação arterial
Vasoconstrição venosa
Distensão abdominal
Proteólise
Cefaleia
Diagnóstico
Para distúrbios acidobásico simples, o diagnóstico podeser feito através de : 
Amostra de sangue arterial : onde se observa o pH 
A pressão de CO2 - valores abaixo de 35mmHg
A concentração plasmática de HCO3- - valores abaixo de 21mEq/L
Existem também outras formas de diagnóstico, tais como :
Nomograma acidobásico : é um diagrama usado para determinar o tipo de acidose ou alcalose e a sua gravidade. Os valores de pH, da concentração de bicarbonato e da pressão de CO2 cruzam-se de acordo com a equação de Henderson-Hasselbach. 
pH= pka + log ([A-]
O circulo central aberto demonstra os valores normais e os desvios na faixa que ainda podem ser considerados normais. As áreas sombreadas mostram os limites aproximados das compensações normais, dos distúrbios metabólicos e respiratórios simples. Nos casos de valores fora das áreas sombreadas deve-se suspeitar de distúrbio acidobásico misto.
Hiato aniónico (anion gap(AG)) : não existe um AG real no plasma, somente são medidos catiões (Na+) e aniões ( CT e HCO3-). Os que nao sao medidos sao determinados através da seguinte equação :
AG = Na – ( Cl- + HCO3- )
AG 12 +/- 4 mmol/L
O cálculo do AG permite classificar as AM em 2 grupos : 
AG normal (12mEq/L +/- 4) - perda de bicarbonato
Manifestações clínicas 
Hipercloremia 
Perda digestiva de HCO3- : diarreia e fistulas no intestino delgado
Perda renal de HCO3- : acidose tubular renal ; Acetazolamida ( usada no tratamento do Glaucoma ) inibe anidrase carbónica reduzindo a [H+] na medula renal e evitando a reabsorção de Na+. 
Doenca de Addison 
AG aumentado (acima de 16mEq/L) - ganho de H+
Normocloremia
Cetoacidose Diabética
Acidose láctica
Insuficiência renal
Envenenamento por Aspirina, Metanol e Etilenoglical
Tratamento
-O melhor tratamento para acidose é corrigir a condição que causou a anormalidade
-No tratamento da acidose metabólica primeiramente deve-se permeabelizar as vias aéreas, garantir a oxigenação, ventilação adequada e restabelecer a circulação, medidas tomadas para diminuir a produção de H.
-O tratamento da acidose metabólica visa corrigir a condição que causou o distúrbio e restaurar os líquidos e eletrólitos perdidos pelo corpo. O excesso de acido pode ser neutralizado pela ingestão ou administração de grandes quantidades de bicarbonato de sódio no sangue, aumentando o PH.
-O uso de Bicarbonato de Sódio é controverso, embora seja usado, no geral, sao usadas outras substâncias no lugar do bicarbonato de sódio, como exemplo: O lactato de Sódio e Glutanato de Sódio, as porções de lactato e glutanato das moléculas sao motebolizadas no corpo, deixando o Sódio do liquido extracelular na forma de Bicarbonato de Sódio, aumentando assim o PH.
Tratamento em alguns pacientes:
-Acidose Láctea – optimizar o Debito Cardíaco 
-Cetoacidose Diabética – administrar insulina
-Toxicidade das Solicilato, Metanol e do Etileno Glicol – remover a substâncias tóxicas nas intoxicações.
-Diminuição da Função renal – Pode ser necessário uma diálise.