Apostila Gestante 20101

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CURSO DE GRADUAÇÃO EM NUTRIÇÃO
DISCIPLINA: NUTRIÇÃO DA MULHER E DA CRIANÇA
PROFESSORA: CLAUDIA VALÉRIA CARDIM DA SILVA
NUTRIÇÃO DA GESTANTE, NUTRIZ E LACTENTE
2010
I. Objetivos da Disciplina
Esta apostila tem a finalidade de oferecer suporte para a elaboração de uma conduta nutricional dentro dos Princípios e Diretrizes da Política Nacional de Humanização (HumanizaSUS), de Alimentação e Nutrição, assim como das Recomendações da Organização Mundial de Saúde, habilitando o graduando a propor e monitorar intervenções nutricionais e coletivas voltadas para o grupo materno infantil.
	DATA
	CONTEÚDO
	01/03
	Apresentação da disciplina
Entrega do calendário acadêmico
Perfil Epidemiológico da população materno-infantil
Psicologia e comportamento alimentar na gestação
	08/03
	Ajustes Fisiológicos da gestação
Introdução a Assistência Nutricional pré-natal
	15/03
	Assistência Nutricional pré-natal:
 - Avaliação do estado nutricional da gestante;
 - Exercício
	22/03
	Assistência Nutricional pré-natal:
 - Recomendações nutricionais na gestação
 - Prescrição dietética
	29/03
	Principais orientações nutricionais na gestação
 - Anemia, constipação, enjôos, picamalácia, controle de peso , e gestante adolescente
	05/04
	Caso Clínico Gestante
	12/04
	P1
	19/04
	Correção e vista de prova
Aleitamento materno
	26/04
	Aleitamento Materno
	03/05
	Atendimento nutricional da lactante:
 - Avaliação Nutricional e recomendações nutricionais
 Nutrição Infantil: Bases Fisiológicas no 1º ano de vida
	10/05
	Atendimento nutricional em pediatria:
 - Avaliação nutricional < 2 anos
 - Aleitamento Artificial
Exercício cálculo mamadeira
	17/05
	Atendimento nutricional em pediatria:
 - Introdução da Alimentação Complementar 
	24/05
	Aula prática – mamadeira e papas
	31/05
	Atendimento nutricional em pediatria:
 - Avaliação nutricional de crianças entre 2 e 10 anos;
 - Recomendações nutricionais para crianças entre 2 e 10 anos;
 - Prescrição de cardápio calculado
Exercício crianças
	07/06
	Atendimento nutricional do adolescente:
 - Avaliação Nutricional
 - Recomendações Nutricionais
 - Prescrição de dieta calculada
 - Principais orientações nutricionais
	14/06
	Caso Clínico 
	21/06
	P2
	28/06
	2ª chamada
	05/07
	P6
 
1 - Comportamento Alimentar na Gravidez
 A maternidade como fase do desenvolvimento psicológico
Adolescência Gravidez Climatério
Períodos críticos no ciclo vital da mulher
Benedek (1959), Caplan (1967)
- Mudanças metabólicas complexas
- Mudança de identidade
- Reajustes intrapessoais
- Estado temporário de equilíbrio instável
GRAVIDEZ
CRISE TRANSIÇÃO
MUDANÇAS
Fisiológicas
Sócio-econômicas
Psicológicas
REDEFINIÇÕES DE PAPÉIS NA VIDA DA MULHER
Conceito de crise: perturbações temporárias no estado de equilíbrio
 (Caplan, 1967; Erickson, 1989)
FATORES QUE DEFINEM OS PROCESSOS PSICOLÓGICOS 
NA GRAVIDEZ:
a) DECISÃO DE TER UM FILHO : PROCESSOS CONSCIENTES E INCONSCIENTES
Aprofundamento da relação
Desejo de continuidade da família
Manter um vínculo desfeito
Dar um filho à mãe, família
Preencher o vazio de um companheiro
Preencher um vazio interno
b) RELAÇÃO QUE SE ESTABELECE COM A GESTAÇÃO EM SEU PROCESSO (aceitação da gravidez, mudanças no corpo, modificação das rotinas...)
CARACTERÍSTICAS COMUMENTE OBSERVADAS
NA GESTAÇÃO:
 PRIMEIRO TRIMESTRE:
Intenso processo de “ambivalência afetiva”
Expectativas com a reação do outro
Dúvidas sobre a existência da gravidez
Hipersonia
Supervalorização das crenças
Insegurança
Necessidade de atenção
Alterações do paladar e olfato
Oscilações de humor
(Videla 1990)
Comportamento alimentar típico do primeiro trimestre de gestação:
 Náuseas, vômitos
 Associado à fatores psicossomáticos, alérgicos, reflexos do útero 
( Resende e Montenegro, 1991)
 Maldonado (1992): discute a interação entre fatores psicossomáticos e hormonais
 Fuchs (1989): observou que a terapia de grupo melhorou os sintomas (controlado por idade e paridade)
 Desejos e repulsas
 Vontade compulsiva por determinado alimento 
Segundo THRETHOVAN & DICKENS (1972), tais sinais têm como base:
Aspectos culturais
Teorias fisiológicas (Ex: picamalácia)
Aspectos psicológicos: necessidade de atenção, insegurança...
Alterações do paladar e olfato
 Aumento do apetite
Podem atingir níveis de voracidade com conseqüente aumento de peso
Dificuldade de manter a alimentação adequada: mecanismo de autoproteção, induzindo a mãe a compensar possíveis perdas
 SEGUNDO TRIMESTRE
Mais estável sob o ponto de vista emocional
Percepção do feto (concretude à relação)
Interpretação dos movimentos
Costuma-se atribuir características ao bebê
Alterações no desejo e desempenho sexual
Medo da irreversibilidade do corpo
Introversão e passividade
Oscilações de humor
Comportamento alimentar
A melhora da êmese pode resultar em um comportamento compensatório de descontrole alimentar e ganho excessivo de peso 
(efeito fisiológico voltado para a recuperação do peso ou mesmo preocupação excessiva da mãe)
 Descontrole alimentar: estratégia de compensação em relação aos sacrifícios com o exercício da maternidade
 Mudança da sensibilidade: paladar e olfato: influencia repulsas e aceitação de novos alimentos
 TERCEIRO TRIMESTRE
Elevação do nível de ansiedade
Medo da morte
Medo de problemas com a saúde do bebê
Angústia gerada pela futura mudança de rotina
Medo de não ter passagem para o bebê nascer
Intensificação dos sonhos
Aumento ou diminuição do apetite
2. Assistência ao Pré-Natal
Conceito de Pré-Natal: Compreende um conjunto de procedimentos que visam acompanhar os processos fisiológicos, naturais, espontâneos, bem como rastrear o desencadeamento de entidades mórbidas próprias ou incidentes ao processo gestacional cujo diagnóstico precoce e instituição de terapêutica adequada objetivam preservar a saúde do binômio mães-filho (Resende,1999).
Uma atenção pré-natal e puerperal de qualidade e humanizada é fundamental para para a saúde materna e neonatal.
No Brasil, vem ocorrendo um aumento no número de consultas de pré-natal por mulher que realiza o parto no SUS, partindo de 1,2 consultas por parto em 1995 para 5,45 consultas por parto em 2005.
Apesar da ampliação na cobertura, alguns dados demonstram comprometimento da qualidade dessa atenção, tais como a incidência de sífilis congênita, o fato de a hipertensão arterial ainda ser a causa mais freqüente de morte materna no Brasil, e o fato de que somente pequena parcela das gestantes inscritas no Programa de Humanização no Pré-Natal e Nascimento (PHPN) consegue realizar o elenco mínimo das ações preconizadas.
A sífilis é uma condição patológica cujo diagnóstico e tratamento podem ser realizados com baixo custo e pouca ou nenhuma dificuldade operacional. No Brasil, a prevalência de sífilis em gestantes é de 1,6%. São estimadas 12 mil crianças nascendo com sífilis congênita. Entre os casos notificados em 2004, 78,8% das mães realizaram pré-natal. A pré-eclâmpsia/eclâmpsia continua sendo a primeira causa de morte materna no Brasil e determina o maior número de óbitos perinatais, além do aumento significativo do número de neonatos com seqüelas caso sobrevivam aos danos da hipóxia cerebral.
A aferição da pressão arterial em todas as consultas de pré-natal e a instauração de condutas de tratamento corretas permitiriam salvar muitas mulheres e crianças. Outra questão crítica da atenção pré-natal é a chamada “alta” do pré-natal, com a falta de acompanhamento ambulatorial no fim da gestação, momento em que é maior a probabilidade de intercorrências obstétricas.
Os dados também evidenciam que a atenção puerperal não está consolidada nos serviços desaúde. A grande maioria das mulheres retorna ao serviço de saúde no primeiro mês após o parto. Entretanto, sua principal preocupação, assim como a dos profissionais de saúde, é com a avaliação e a vacinação do recém-nascido.
Por outro lado, a morte materna e neonatal continuam sendo problemas sociais relevantes no país: em 2003, a Razão de Morte Materna (RMM) foi de 51,74 óbitos por 100.000 nascidos vivos, sabendo-se que 92% dos casos de mortalidade associada ao ciclo gravídico-puerperal e ao aborto são evitáveis (fonte: Secretaria de Vigilância em Saúde/MS).
Diante desta situação, fica o desafio para o profissional de nutrição em auxiliar a promover a melhora do Estado Nutricional (EN) da gestante e minimizar intercorrências nutricionais durante o período de gestação.
2.1. O Profissional de Nutrição e a Atenção ao Pré-Natal
É dever dos serviços e profissionais de saúde acolher com dignidade a mulher e o recém-nascido, enfocando-os como sujeitos de direitos.
Considerar o outro como sujeito e não como objeto passivo da nossa atenção é a base que sustenta o processo de humanização.(MS,2006)
Entende-se por humanização: a valorização dos diferentes sujeitos implicados
no processo de produção de saúde – usuários(as), trabalhadores(as) e gestores(as);fomento da autonomia e protagonismo desses sujeitos; a co-responsabilidade entre eles; o estabelecimento de vínculos solidários e de participação coletiva no processo de gestão; identificação das necessidades sociais de saúde; mudança nos modelos de atenção e gestão; compromisso com a ambiência, melhoria das condições de trabalho e de atendimento.
Estados e municípios necessitam dispor de uma rede de serviços organizada para
a atenção obstétrica e neonatal, com mecanismos estabelecidos de referência e contra referência, considerando critérios diversos.
Profissionais do Serviço de Nutrição são fundamentais na atenção à gestante e puérperas para se atingir um cuidado perinatal efetivo, com gestantes, puérperas e recém-natos com estado nutricional dentro do limiar da normaildade de acordo com a WHO,2005.
2.2. Diagnóstico da Gravidez
O diagnóstico de gravidez baseia-se na história, no exame físico e nos testes laboratoriais. Se ocorrer amenorréia ou atraso menstrual, deve-se, antes de tudo, suspeitar da possibilidade de uma gestação. Na prática, para as mulheres que procuram os serviços com atraso menstrual que não ultrapassa 16 semanas, a confirmação do diagnóstico da gravidez pode ser feita pelo profissional de saúde da unidade básica, por meio de um teste imunológico para gravidez (TIG).
2.3. Fatores de Risco Reprodutivo
Para implementar as atividades do controle pré-natal, é necessário identificar os riscos aos quais cada gestante está exposta. Isso permitirá a orientação e os encaminhamentos adequados em cada momento da gravidez. 
É indispensável que essa avaliação do risco seja permanente, ou seja, aconteça em toda consulta.
 Características individuais e condições sociodemográficas desfavoráveis:
Idade menor que 15 e maior que 35 anos;
Ocupação: esforço físico excessivo, carga horária extensa, rotatividade de horário, exposição a agentes físicos, químicos e biológicos, estresse;
Situação familiar insegura e não aceitação da gravidez, principalmente em se tratando de adolescente;
Situação conjugal insegura;
Baixa escolaridade (menor que cinco anos de estudo regular);
Condições ambientais desfavoráveis;
Altura menor que 1,45 m;
Peso menor que 45 kg ou maior que 75 kg;
Dependência de drogas lícitas ou ilícitas.
 História reprodutiva Anterior:
Morte perinatal explicada ou inexplicada;
Recém-nascido com restrição de crescimento, pré-termo ou malformado;
Abortamento habitual;
Esterilidade/infertilidade;
Intervalo interpartal menor que dois anos ou maior que cinco anos;
Nuliparidade e multiparidade;
Síndromes hemorrágicas;
Pré-eclâmpsia/eclâmpsia;
Cirurgia uterina anterior;
Macrossomia fetal.
Intercorrências Clínicas Crônicas:
Cardiopatias;
Pneumopatias;
Nefropatias;
Endocrinopatias (especialmente diabetes mellitus);
Hemopatias;
Hipertensão arterial moderada ou grave e/ou fazendo uso de antihipertensivo;
Epilepsia;
Infecção urinária;
Portadoras de doenças infecciosas (hepatites, toxoplasmose, infecção pelo
HIV, sífilis e outras DST);
Doenças auto-imunes (lupus eritematoso sistêmico, outras colagenoses);
Ginecopatias (malformação uterina, miomatose, tumores anexiais e outras).
 	 Doença obstétrica na gravidez atual:
 Desvio quanto ao crescimento uterino, número de fetos e volume de líquido
amniótico;
Trabalho de parto prematuro e gravidez prolongada;
Ganho ponderal inadequado;
Pré-eclâmpsia/eclâmpsia;
Amniorrexe prematura;
Hemorragias da gestação;
Isoimunização;
Óbito fetal.
Identificando-se um ou mais desses fatores, a gestante deverá ser tratada na unidade básica de saúde (UBS), conforme orientam os protocolos do Ministério da Saúde.
2.4- Rotina de atendimento:
Sugestão de Roteiro de Primeira Consulta:
História Clínica
Identificação(nome,idade,cor,naturalidade,procedência,endereço atual)
Dados Socioeconômicos
Grau de instrução;
Profissão/ocupação;
Estado civil/união;
Número e idade de dependentes (avaliar sobrecarga de trabalho doméstico);
Renda familiar;
Pessoas da família com renda;
Condições de moradia(tipo,número de cômodos)
Condições de saneamento (água, esgoto, coleta de lixo);
Distância da residência até a unidade de saúde.
Antecedentes familiares ( Hipertensão Arterial Sistêmica, Diabetes Mellitus, Doenças Congênitas,gemelaridade, câncer de mama e/ou colo de útero, tuberculose, cardiopatias inclusive Doença de Chagas;Parceiro Sexual portador de HIV);
Antecedentes pessoais (Hipertensão Arterial Crônica, hipertensão arterial crônica;cardiopatias, inclusive doença de Chagas; diabetes mellitus; doenças renais crônicas; anemias e deficiências de nutrientes específicos; desvios nutricionais (baixo peso, desnutrição, sobrepeso, obesidade); epilepsia; doenças da tireóide e outras endocrinopatias; malária; viroses (rubéola, hepatite); alergias; hanseníase, tuberculose ou outras doenças infecciosas; portadora de Infecção pelo HIV (em uso de retrovirais? quais?); infecção do trato urinário; doenças neurológicas e psiquiátricas; cirurgia (tipo e data); transfusões de sangue.
Gestação Atual (Data do primeiro dia/mês/ano da última menstruação- DUM), peso anterior à gestação, altura, sinais e sintomas da gestaçãoe em curso; Medicamentos utilizados na gestação, História Dietética, hábitos: fumo (número de cigarros/dia), álcool e drogas ilícitas; ocupação habitual (esforço físico intenso, exposição a agentes químicos e físicos potencialmente nocivos, estresse); aceitação ou não da gravidez pela mulher, pelo parceiro e pela família,principalmente se for adolescente; identificar gestantes com fraca rede de suporte social.
Exame Físico
determinação do peso e da altura;
 medida da pressão arterial (técnica no item 8.3);
inspeção da pele e das mucosas;
palpação da tireóide e de todo o pescoço, região cervical e axilar
pesquisa de nódulos ou outras anormalidades);
exame do abdômen;
exame dos membros inferiores;
pesquisa de edema (face, tronco, membros).
Exames Complementares
Verificar exames recentes já solicitado pelo profissional de Obstetrícia, sendo que o Hemograma completo deverá ser solicitado nos início dos 3 trimestres e a Glicemia de jejum deverá ser repetido próximo à 30ª semana.
VACINAÇÃO ANTITETÂNICA
Objetivos:
Prevenir tétano neonatal.
Proteger a mulher contra tétano acidental.
 
	SITUAÇÃO VACINAL DA GESTANTE
	CONDUTA
	Não vacinada ou não sabe informar passado vacinal.
	Aplicar 3 doses de TT, com um intervalo de 8 semanas entre cada aplicação, a partir do quinto mês de gestação. 
	Com vacinação incompleta (tendo recebido 1 ou 2 doses prévias de DPT, DT ou TT).
	Completar o total de 3 doses, obedecendo ao intervalo de 8 semanas entre cada aplicação, a partir do quinto mês. 
	Vacinada com esquema completo. Última dose há maisde 5 anos.
	Aplicar 1 dose de reforço, tão logo seja possível. 
	Vacinada com esquema completo. Última dose há menos de 5 anos.
	Gestante imunizada, nenhuma dose a aplicar. 
 
		PROTEÇÃO FETAL: 2 DOSES
	INTERVALO ENTRE UMA DOSE E OUTRA
	MÍNIMO: 4 SEM
	MÁXIMO: 8 SEM
LEITURA DOS EXAMES DE ROTINA
 
TIPAGEM SANGÜÍNEA:
VDRL:
Positivo  Controle de DST
Negativo  Repetir 3o trimestre 
 
SUMÁRIO DE URINA:
Proteinúria: 
Traços (repetir com 15 dias)
Traços + Hipertensão e/ou Edema
Maciça
Piúria: 
Urinocultura c/ TSA
Hematúria: 
Piúria associada  Urinocultura c/ TSA
Isolada (excluir sangramento transvaginal) 
Encaminhar serviço especializado, se excluido S.T.V.
Cilindrúria: 
Pré-natal de alto risco
Bacteriúria: 
Tratar
HEMOGLOBINA:
Hb <11g/dl: AUSÊNCIA DE ANEMIA
Suplementação de ferro a partir da 20a semana (1dg de sulfato ferroso/dia 300mg, que corresponde a 60mg de ferro elementar).
Hb < 11/dl - > 8g/dl: ANEMIA LEVE OU MODERADA
Solicitar parasitológico de fezes e tratar parasitoses se presentes.
Tratar anemia (3 dgs de sulfato ferroso).
Repetir nova dosagem de Hb entre 30 e 60 dias.
Se os níveis estiverem subindo manter tratamento até a Hb atingir 11g/dl quando deverá ser iniciada a dose de suplementação (1dg/dia). Repetir dosagem no 3o trimestre.
Se a Hb permanecer em níveis estacionários ou se "Cair"  Pré-Natal de Alto Risco.
 
Hb < 8/dl : ANEMIA GRAVE - PRÉ-NATAL DE ALTO RISCO
 
HIV 1 e 2: Se reagente - pré-natal de alto risco 
HBsAg: Se reagente - pré-natal de alto risco 
 
SOROLOGIA PARA RUBÉOLA IgG e IgM
IgG (+) IgM (-) - infecção passada: pré-natal
IgG (-) IgM (+) - pré-natal de alto risco
IgG (+) IgM (+) - pré-natal de alto risco
IgG (-) IgM (-) - realizar imunização no puerpério
 
SOROLOGIA PARA TOXOPLASMOSE IgG e IgM
IgG (+) IgM (-) - infecção passada: pré-natal
IgG (+) IgM (+) - pré-natal de alto risco
IgG (-) IgM (+) - pré-natal de alto risco
IgG (-) IgM (-) - repetir no 3º trimestre
 
COLPOCITOLOGIA ONCÓTICA:
Realizar nas pacientes cujo último exame tenha ocorrido há mais de um ano.
 
TESTE DE TOLERÂNCIA À GLICOSE:
Solicitar, preferencialmente, entre a 24a e 28a semanas nas seguintes indicações:
Antecedentes de feto macrossômico (> 4kg)
Antecedentes de polidrâmnio
Abortamento repetidos
Anomalias congênitas
Diabetes gestacional
Morte perinatal inexplicada
História familiar de diabetes
Macrossomia na gestação atual
Polidramnia na gestação atual
Ideal para todas as gestantes
2.5 - Duração da Gestação, Idade Gestacional e Data Provável do Parto 
A gestação dura em média 280 dias ou 40 semanas a contar da Data da Última Menstruação (DUM), embora possa ser esperada entre 37 e 42 semanas decorrente da imprecisão dos cálculos e erros na informação da DUM.
Os métodos para essa estimativa dependem da data da última menstruação (DUM), que corresponde ao primeiro dia de sangramento do último período menstrual referido pela mulher.
MÉTODOS PARA CALCULAR A IDADE GESTACIONAL:
Objetivo: estimar o tempo de gravidez/a idade do feto.
Idade Gestacional é o tempo de gravidez de uma mulher ou o número de semanas que a mulher está grávida. Para obter a IG de forma correta, precisamos primeiro saber a data da DUM.
Obs.: quando necessário, arredonde a semana gestacional da seguinte forma: 1,2, 3 dias considere o número de semanas completas; e 4, 5, 6 dias considere a semana seguinte.
Exemplo:
Gestante com 12 semanas e 2 dias = 12 semanas
Gestante com 12 semanas e 5 dias = 13 semanas
Os métodos para essa estimativa dependem da data da última menstruação (DUM), que corresponde ao primeiro dia de sangramento do último período menstrual referido pela mulher.
I. Quando a data da última menstruação (DUM) é conhecida e de certeza:
É o método de escolha para se calcular a idade gestacional em mulheres com ciclos menstruais regulares e sem uso de métodos anticoncepcionais hormonais:
Uso do calendário: somar o número de dias do intervalo entre a DUM e a data da consulta, dividindo o total por sete (resultado em semanas);
Uso de disco (gestograma): colocar a seta sobre o dia e mês correspondente ao primeiro dia da última menstruação e observar o número de semanas indicado no dia e mês da consulta atual.
 II. Quando a data da última menstruação é desconhecida, mas se conhece
o período do mês em que ela ocorreu:
Se o período foi no início, meio ou fim do mês, considerar como data da última menstruação os dias 5, 15 e 25, respectivamente. Proceder, então, à utilização de um dos métodos acima descritos.
III - Quando a data e o período da última menstruação são desconhecidos: 
Quando a data e o período do mês não forem conhecidos, a idade gestacional e a data provável do parto serão, inicialmente, determinadas por aproximação, basicamente pela medida da altura do fundo do útero e pelo toque vaginal, além da informação sobre a data de início dos movimentos fetais, habitualmente ocorrendo entre 16 e 20 semanas. Podem-se utilizar a altura uterina mais o toque vaginal, considerando os seguintes parâmetros:
até a sexta semana, não ocorre alteração do tamanho uterino;
na oitava semana, o útero corresponde ao dobro do tamanho normal;
na décima semana, o útero corresponde a três vezes o tamanho habitual;
na 12ª semana, enche a pelve de modo que é palpável na sínfise púbica;
na 16ª semana, o fundo uterino encontra-se entre a sínfise púbica e a cicatriz umbilical;
na 20ª semana, o fundo do útero encontra-se na altura da cicatriz umbilical;
a partir da 20ª semana, existe relação direta entre as semanas da gestação
a medida da altura uterina. Porém, esse parâmetro torna-se menos fiel;
a partir da 30ª semana de idade gestacional.
 Quando não for possível determinar a idade gestacional clinicamente, solicitar o mais precocemente o exame de ultra-sonografia obstétrica.
CÁLCULO DA DATA PROVÁVEL DO PARTO
Objetivo: estimar o período provável para o nascimento, utilizando um dos 3 métodos a seguir:
1. Calcula-se a data provável do parto levando-se em consideração a duração média da gestação normal (280 dias ou 40 semanas a partir da DUM), mediante a utilização de calendário;
2. Com o disco (gestograma), colocar a seta sobre o dia e mês correspondente ao primeiro dia da última menstruação e observar a seta na data (dia e mês) indicada como data provável do parto;
3. Uma outra forma de cálculo é somar sete dias ao primeiro dia da última menstruação e subtrair três meses ao mês em que ocorreu a última menstruação (ou adicionar nove meses, se corresponder aos meses de janeiro a março) – Regra de Näegele. Nos casos em que o número de dias encontrado for maior do que o número de dias do mês, passar os dias excedentes para o mês seguinte, adicionando 1 ao final do cálculo do mês.P
EXEMPLOS:
DUM: 13/9/04
DPP: (13+7=20/ 9-3=6)= 20/06/05
DUM:10/02/04
DPP: (10+7=17/2+9=11)
DUM:27/1/04
DPP:(27+7=34-31=3/1+9+1=11)3/11/04EDIME
NTOS 
2.6 - Assistência Nutricional à Gestante
A gestação é um período no qual a mulher passa por intensa transformações emocionais, psicológicas e fisiológicas e, por isso necessita de uma atenção especial tanto dos familiares como dos profissionais de saúde. Toda a gestante deve receber assistência pré-natal adequada e de qualidade – de preferência desde o princípio da gravidez, pois essa estratégia permite uma identificação precoce de intercorrências ou fatores de risco e o devido acompanhamento.
Em virtude do impacto do Estado Nutricional Anterior á Gestação para o desenvolvimento de uma gestação onde o binômio mãe-filho desenvolvam suas potencialidades máximas,e tendo em vista que durante a gestação, um período crítico no ciclo vital da mulher, podemos verificar mudanças metabólicas complexas, mudanças de identidade, reajustes intrapessoais, etc..., precisamos enquanto profissionais de nutrição, buscar entendimento das alterações/manifestações comumente observadas durante a gestação.
Para tal propomos um acompanhamento nutricionalque terá como principal referência as características delineadas de cada trimestre de uma gestação.
Primeira Consulta de pré-natal, deve ser realizada anamnese, abordando aspectos epidemiológicos, além dos antecedentes familiares, pessoais, ginecológicos e obstétricos e a situação da gravidez atual. O exame físico deverá ser completo, constando avaliação de cabeça e pescoço, tórax, abdômen, membros e inspeção de pele e mucosas.
As anotações deverão ser realizadas tanto no prontuário da Unidade Hospitalar quanto no cartão da gestante.
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL DA GESTANTE
AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL (EN) E DO GANHO DE PESO
GESTACIONAL
Objetivo: avaliar e acompanhar o estado nutricional da gestante e o ganho de peso durante a gestação para:
• Identificar, a partir de diagnóstico oportuno, as gestantes em risco nutricional (baixo peso, sobrepeso ou obesidade) no início da gestação;
• Detectar as gestantes com ganho de peso baixo ou excessivo para a idade gestacional;
• Realizar orientação adequada para cada caso, visando à promoção do estado nutricional materno, condições para o parto e peso do recém-nascido.
A avaliação Nutricional deve ser realizada em duas etapas: diagnóstico nutricional e estimativa do Ganho de Peso.
TÉCNICAS PARA A TOMADA DAS MEDIDAS DO PESO E ALTURA
O peso deve ser aferido em todas as consultas de pré-natal. A estatura da gestante adulta (idade > 19 anos) deve ser aferida apenas na primeira consulta e a da gestante adolescente pelo menos trimestralmente. Recomenda-se a utilização da balança eletrônica ou mecânica, certificando-se se está em bom funcionamento e calibrada. O cuidado com as técnicas de medição e a aferição regular dos equipamentos garantem a qualidade das medidas coletadas.
Procedimentos para pesagem
Balança de adulto, tipo plataforma, com escala apresentando intervalos de 100 g, ou eletrônica, se disponível.
 Antes de cada pesagem, a balança deve ser destravada, zerada e calibrada;
A gestante, descalça e vestida apenas com avental ou roupas leves, deve subir na plataforma e ficar em pé, de costas para o medidor, com os braços estendidos ao longo do corpo e sem qualquer outro apoio;
 Mover o marcador maior (kg) do zero da escala até o ponto em que o braço da balança incline-se para baixo, voltar, então, para o nível imediatamente anterior (o braço da balança inclina-se para cima);
Mover o marcador menor (g) do zero da escala até o ponto em que haja o equilíbrio entre o peso da escala e o peso da gestante (o braço da balança fica em linha reta, e o cursor aponta para o ponto médio da escala);
Ler o peso em quilogramas na escala maior e em gramas na escala menor.
No caso de valores intermediários (entre os traços da escala), considerar o
menor valor. Por exemplo: se o cursor estiver entre 200 e 300 g, considerar 200g
Anotar o peso encontrado no prontuário e no cartão da gestante.
Procedimentos para medida da altura
A gestante deve estar em pé e descalça, no centro da plataforma da balança, com os braços estendidos ao longo do corpo. Quando disponível, poderá ser utilizado o antropômetro vertical;
Calcanhares, nádegas e espáduas devem se aproximar da haste vertical da balança. No caso de se usar antropômetro vertical, a gestante deverá ficar com calcanhares, nádegas e espáduas encostados no equipamento;
A cabeça deve estar erguida de maneira que a borda inferior da órbita fique no mesmo plano horizontal que o meato do ouvido externo;
O encarregado de realizar a medida deverá baixar lentamente a haste vertical, pressionando suavemente os cabelos da gestante até que a haste encoste no couro cabeludo;
Fazer a leitura na escala da haste. No caso de valores intermediários (entre os traços da escala), considerar o menor valor. Anotar o resultado no prontuário.
A avaliação nutricional da gestante com base em seu peso e sua estatura permite conhecer seu estado nutricional atual e subsidia a previsão de ganho de peso até o fim da gestação. 
O DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL ANTROPOMÉTRICA
COMPONENTES DO GANHO DE PESO
NA GESTAÇÃO DE BAIXO RISCO
	
COMPONENTES
	 GANHO 
1º TRIM
	ACUMULATIVO
2º TRIM
	(kg)/TRIMESTRE
3º TRIM
	FETO
	Desprezível
	1,0
	2,4
	PLACENTA
	Desprezível
	0,3
	0,6
	LÍQ. AMNIÓTICO
	Desprezível
	0,4
	1,0
	SUBTOTAL OVULAR
	Desprezível
	1,7
	4,0
	UTERO
	0,3
	0,8
	1,0
	MAMAS
	0,1
	0,3
	0,5
	VOL SANGÜÍNEO
	0,3
	1,3
	1,5
	SUBTOTAL MATERNO
	0,7
	2,4
	3,0
	T O T A L
	0,7
	4,1
	7,0
OBS.: Preconiza-se um adicional de 3 a 4 kg de reserva para a lactação em mulheres de estado nutricional normal.
	
FISIOPATOLOGIA DA SUBNUTRIÇÃO FETAL
SUBNUTRIÇÃO MATERNA
AUMENTO INDADEQUADO DO VOLUME SANGÜÍNEO
AUMENTO INADDEQUADO DO DÉBITO CARDÍACO
PERFUSÃO PLACENTÁRIA INSUFICIENTE
SUBNUTRIÇÃO FETAL
Peso:Formas de Avaliar
 Ganho de peso total: 
 Peso ao final da gravidez - peso pré-gestacional
 Ganho de peso líquido:
 Peso no pós-parto - peso pré-gestacional
 Taxa de ganho de peso:
 Ganho de peso/semana
Outras Medidas
Estatura
 Qualidade da medida (postura, tendência à lordose)
 Baixa estatura: BPN e obesidade
Perímetro braquial
 Qualidade da medida
 Usado “screanning” para baixo peso: Valor de referência: < 21cm (OMS, 1991)
Dobras Cutâneas
 Limitações (técnica, retenção hídrica, mudança da alocação de gordura durante a gravidez) 
O USO DO IMC NA GESTAÇÂO
O IOM (Institute of Medicine) propõe que o ganho de peso durante a gestação deve ser diferenciado de acordo com categorias de Índice de Massa Corporal (IMC) pré-gestacional conforme tabela 1.
Tabela 1. Pontos de corte para IMC, classificação do estado nutricional pré-gestacional e faixas de referência para ganho de peso gestacional 
	IMCpg (Kg/m2)*
	ENpg
	GPG** (Kg) Recomendado 
	< 19,8
	Baixo-peso
	12.5 - 18.0
	19,9 – 26,0
	Eutrofia
	11.5 - 16.0
	26.1 - 29.0
	Sobrepeso
	7.0 - 11.5
	 29,1
	Obesidade
	5.0 – 9.0 
**Referência: IOM, 2009
 
Alguns autores tem adotado uma adaptação dos critérios do IOM, WHO (1995) e Atalah (1997) conforme tabela 2.[1: ATALAH, E et al. Propuesta de um nuevo estándar de evaluación nutricional de embarazadas. Revista Médica de Chile, 125(12):1429-1436, 1997.]
Tabela 2 – Avaliação do Estado Nutricional e proposta de ganho de peso adaptada
	Estado Nutricional
Inicial (IMC)
	Ganho de peso total ate a 14ª semana gestacional
	Ganho de peso semanal médio no 2º e 3º trimestre (>14ª SG)
	Ganho de peso total na gestação (kg)
	Ganho de peso mínimo[2: Ganho proposto para mulheres que já ganharam todo o peso permitido e que ainda não chegaram ao fim da gravidez. Também denominado GANHO DE PESO MODESTO.]
 (kg/ mês)
	
Baixo peso - BP (<18,5)
	
2,3
	
0,5
	
12,5-18,0
	
Não determinado
	Adequado - A
(18,5-24,99)
	
1,6
	
0,4
	
11,5-16,0
	
1,0
	
Sobrepeso - S
(25,0-29,99)
	
0,9
	
0,3
	
7 – 11,5
	
Não determinado
	
Obesidade - O
(>30)
	--
	
0,3
	
7,0
Adolescentes 7 a 9,1kg
	
0,5
 
- Classifique o estado nutricional (EN) da gestante, segundo o IMC por semana gestacional, da seguinte forma:
Baixo Peso (BP): quando o valor do IMC for igual ou menor que os valores apresentados na coluna correspondente a baixo peso;
Adequado (A): quando o IMC observado estiver compreendido na faixa de valores apresentada na coluna correspondente a adequado;
Sobrepeso (SP): quando o IMC observado estiver compreendido na faixa de valores apresentada na coluna correspondente a sobrepeso;
Obesidade (O): quando o valor do IMC for igual ou maior que os valores apresentados na coluna correspondente a obesidade.
Obs.: o ideal é que o IMC considerado no diagnóstico inicial da gestante seja o IMC pré-gestacional referido ou o IMC calculado a partir de mediçãorealizada até a 13ª semana gestacional. Caso isso não seja possível, inicie a avaliação da gestante com os dados da primeira consulta de pré-natal, mesmo que esta ocorra após a 13ª semana gestacional.
Condutas segundo a avaliação do estado nutricional encontrado:
Baixo peso (BP): investigar história alimentar, hiperêmese gravídica, infecções,
parasitoses, anemias e doenças debilitantes; dar orientação nutricional, visando à promoção do peso adequado e de hábitos alimentares saudáveis; remarcar consulta em intervalo menor que o fixado no calendário habitual;
Adequado (A): seguir calendário habitual, explicar à gestante que seu peso está adequado para a idade gestacional, dar orientação nutricional, visando à manutenção do peso adequado e à promoção de hábitos alimentares saudáveis;
Sobrepeso e obesidade (S e O): investigar obesidade pré-gestacional, edema, polidrâmnio, macrossomia, gravidez múltipla; dar orientação nutricional, visando à promoção do peso adequado e de hábitos alimentares saudáveis, ressaltando que, no período gestacional, não se deve perder peso; remarcar consulta em intervalo menor que o fixado no calendário habitual.
Indicadores Clínicos e Laboratoriais
 CLÍNICOS : sinais e sintomas
apresentam limitações quando utilizados isoladamente: pouco sensíveis;
utiliza-los em associação com outros indicadores.
TABELA 3 - Sinais clínicos de carências nutricionais
	Achados
	Sugestivo de
	Olhos
Cegueira noturna (dificuldade de enxergar com pouca luz ou à noite)
Palidez conjuntival
	
Carência de vitamina A
Anemia ferropriva
	Lábios
Queilose angular e língua inflamada (glossite)
	
Carência de riboflavina
	Glândulas
Bócio
	
Carência de iodo
	Palidez cutâneo-mucosa, fraqueza, fadiga ao menor esforço físico, susceptibilidade aumentada aos processos infecciosos
	Anemia ferropriva
	Gengivas esponjosas, que sangram com facilidade, e pequenas hemorragias cutâneas
	Carência de vitamina C
Fonte: Saunders & Bessa, 2002
 BIOQUÍMICOS
limitações no monitoramento nutricional devido a hemodiluição fisiológica na gestação;
utiliza-se nas rotinas dos serviços de pré-natal a série vermelha.
Parâmetros de Avaliação Preconizados
	
Hemácias
	
3,6-4,4 milhões
	
Hematócrito
0 -12 semanas
13-28 semanas
29 – 40 semanas
	
≥33%
≥31,5%
≥33%
	
Hemoglobina
	
≥11 g/dl
Fonte: Ministério da Saúde/2000
outros exames solicitados:
. Fezes e urina
	. Glicemia e curva glicêmica
NUTRIENTES
FAIXA NORMAL NÃO-GRÁVIDA
VALORES NA GRAVIDEZ
PROTEÍNA TOTAL 
6,8,5 g/ 100 ml
6,0 – 8,0
ALBUMINA
3,5 5,0 g/ 100ml
3,0 – 4,5
GLICOSE
< 110 mg/ 100ml
< 120
COLESTEROL
120 – 190 mg/ 100ml
200 – 325
VITAMINA A
20 – 60 mg/ 100ml 
20 – 65
ÁC. ASCÓRBICO
0,2 – 2,0 mg/ 100ml
0,2 – 1,5
ÁC. FÓLICO
5 – 21 mg/ 100ml 
3 – 15
CÁLCIO
4,6 – 5,5 mEq/ l
4,2 – 5,2
Níveis séricos de nutrientes em mulheres grávidas e não-grávidas:
 DIETÉTICOS 
- Comportamento alimentar: sofre influências do perfil psicológico típico da gestação(alguns aspectos foram abordados na Unidade I)
Avaliação qualitativa e quantitativa da alimentação da gestante;
3 - ASPECTOS ANATOMO FUNCIONAIS NA GRAVIDEZ
DE BAIXO RISCO
3.1 – ASPECTOS GERAIS DA FISIOLOGIA DA GESTAÇÃO 
APARELHO REPRODUTOR FEMININO
CICLO OVULATÓRIO: 
	A partir da puberdade a mulher começa a desenvolver ciclos sexuais, que envolvem o hipotálamo, hipófise, ovário e útero. Estes ciclos preparam o sistema genital para a gravidez e subdividem-se em ciclo ovariano e ciclo menstrual.
O ciclo ovariano: 
	As gonadotrofinas provocam alterações cíclicas nos ovários, são estas: o desenvolvimento dos folículos, ovulação e formação do corpo Lúteo.
 Desenvolvimento folicular: Caracterizado pelo crescimento diferenciado dos ovócitos e proliferação das células foliculares. O crescimento do folículo primário faz-se às custas da estimulação do FSH (Hormônio Folículo Estimulante), que atua na primeira fase do ciclo. Este hormônio também prepara o folículo para responder a estimulação do LH (hormônio Luteinizante), que atua na ovulação. O folículo em seu processo maturativo é grande produtor de estrogênio (hormônio sexual feminino) que regula o desenvolvimento e a função dos órgãos genitais.
 A Ovulação: Sob a estimulação do estrogênio ( concentração acima de 200pg/ml) a hipófise produz LH . Este quando atinge o folículo maduro, provoca a postura ovular (ovulação). Apesar de vários folículos entrarem no processo de maturação, geralmente um avança até a ovulação.
 A formação do corpo Lúteo: Logo após a ovulação, as células foliculares sob a influência contínua do LH se hipertrofiam acentuadamente, transformando-se em uma estrutura glandular, de coloração amarela e produtora de estrogênio e progesterona - o corpo Lúteo ou corpo amarelo. Este permanece funcionante por aproximadamente dez dias, quando se degenera, ocorrendo a menstruação (caso não haja fecundação). A progesterona produzida pelo corpo Lúteo tem a função de manter a integridade do endométrio uterino.
Fecundação:
	É a seqüência de eventos que começa com o contato entre o espermatozóide e o óvulo e terminam com a fusão de seus núcleos. Ocorre no terço distal da trompa.
O desenvolvimento 
	A medida em que o ovo segue pela trompa em direção ao útero, este sofre rápidas divisões mitóticas e chega ao terço proximal da trompa com aproximadamente dez células. Esta estrutura chega ao útero, agora com aproximadamente 16 células no estágio chamado mórula. O processo de implantação no endométrio uterino (nidação)ocorre no estágio chamado blástula. este processo ocorre no 7o dia após a fecundação.
	O processo de trocas entre o sangue materno e sangue fetal é feito inicialmente a partir da decídua capsular. Só a partir da 3a semana estruturas precursoras da placenta - as vilosidades, estão presentes.
	 A partir da 8a semana termina o período embrionário e inicia o período fetal. Nesta etapa o feto já possui aparelho digestivo, respiratório, circulatório e urinários praticamente prontos para a vida extra-uterina. Iniciam-se os movimentos fetais, no entanto a mãe só pode percebê-los a partir da 16a a 20a semana de gestação.
A placenta
	Após a nidação prolífera o trofoblasto, que, dotado de grande poder invasor, penetra pelos capilares e dá início à nutrição hematotrófica, ou seja, às custas do sangue materno. Até a 8a semana, as vilosidades cobrem inteiramente o saco coriônico.
	A placenta é a unidade vital na condução da gestação ao seu termo devido as suas funções metabólicas, endócrinas e de trocas. É, portanto uma barreira viva que interfere ativa e seletivamente nas composições plasmáticas no compartimento fetal.
a) Função metabólica: regula o metabolismo materno e fetal (regula a necessidade de nutrientes, oxigênio, equilíbrio ácido básico fetal).
b) Função endócrina: produz hormônios protéicos e esteróides.
c) Função de troca: a passagem de nutrientes, imunoglobulinas, oxigênio e outras se faz a partir de mecanismos de transporte. 
	- Difusão simples: ocorre devido ao gradiente de concentração. ex: oxigênio e gás carbônico.
	- Difusão facilitada: ocorre mediante molécula intermediária. ex: glicose
	- Transporte ativo: quando a transferência de uma substância se dá contra um gradiente químico, havendo gasto energético. ex: aminoácidos.
	- Ultrafiltração: provocadas pelo gradiente de pressão osmótica ou hidrostática. Podem causar a transferência de moléculas solúveis em água. 
ex: vitaminas hidrossolúveis de baixo peso molecular, sódio, potássio.
	- Pinocitose: a membrana celular invagina-se, englobando pequenas partículas que cruzam as células e são liberadas para o compartimento intracelular.ex: imunoglobulinas
	Cordão umbilical: 
	É geralmente inserido no centro da placenta, apresentando um diâmetro de 1 a 2 cm e comprimento de 50 a 60 cm, contém duas grandes artérias.
	Líquido amniótico:
	É constituído de água, célulasesfoliadas, gotículas de gordura, eletrólitos. Apresenta um volume de aproximadamente30ml por volta da 1a semana alcançando aproximadamente 1000ml próximo ao termo.
Ciclo respiratório fetal:
	Se dá através da difusão simples pelo sangue arterial materno que irriga a placenta com oxigênio, este passa para o líquido amniótico, é captado pelo feto através da hemoglobina fetal e eliminado sob a forma de anidrido carbônico.
Nutrição fetal:
	O processo de nutrição ocorre desde a etapa da fecundação. A medida em que as estruturas placentárias se formam o processo torna-se mais complexo.
idade gestacional	condições morfológicas	fonte do material nutritivo
(semanas)
1a			ovo livre na trompa e 	muco existente na cavidade tubária 		 cavidade uterina
2a			ovo recém nidificado	muco da glândulas endometriais
			sem vilosidades
			ovo nidificado com		penetração nos capilares
			vilosidades			inicia nutrição hematotrófica
	
3a			pequena circulação 	reserva da vesícula vitelina
			vitelina
Após a 4a		nutrição transamniótica	sangue materno
fonte: RESENDE, 2001.
Hormônios na gravidez
 A mulher secreta mais de trinta hormônios diferentes durante a gestação. A maior parte dos hormônios são esteróides e protéicos e são sintetizados a partir de precursores como os aminoácidos e o colesterol nas glândulas endócrinas distribuídas no corpo. A produção hormonal é influenciada pelo estado nutricional e de saúde da mãe. A progesterona e o estrogênio (hormônios protéicos) são os que provocam o maior número de alterações na fisiologia materna durante a gravidez. Os principais hormônios podem ser observados no quadro abaixo:
Efeitos hormonais no metabolismo da grávida
	Hormônio
	Fonte principal de secreção
	Principais efeitos
	
Progesterona
Estrogênio
Lactogênio placentário humano (HPL)
Tireotrofina coriônica humana (HCT)
Hormônio do crescimento 
(HGH)
Hormônio estimulador da tireóide (TSH)
Tiroxina
Hormônio da paratireóide (PTH)
Calcitonina (CT)
Insulina
Glucagon
Aldosterona
Cortisona
Renina-angiotensina
	
Placenta
Placenta 
Placenta
Placenta
Pituitária
Pituitária
Tireóide
Paratireóide
Tireóide
Células beta pancreática
Células beta pancreática
Córtex da adrenal
Córtex da adrenal
Rins
	
Ação vaso-dilatadora, diminui o tônus muscular, favorece o ganho de tecido adiposo, aumenta a excreção de sódio, interfere no metabolismo do ácido fólico
Reduz as proteínas séricas, aumenta a retenção hídrica nos tecidos, afeta a função da tireóide, interfere no metabolismo do ácido fólico, promove o aumento da vascularização periférica.
Eleva a concentração de glicose sangüínea
Estimula a produção dos hormônios tireoidianos
Eleva a concentração de glicose sangüínea, promove o crescimento dos ossos longos
Estimula a utilização de iodo na Glândula tireóide
Regula a taxa de metabolismo basal
Promove a reabsorção de cálcio no osso e amplia a taxa de absorção do cálcio no trato gastro-intestinal
	
	
	
Inibe a reabsorção de cálcio no osso
Reduz os níveis de glicose sangüínea
Eleva os níveis de glicose sangüínea
Promove a retenção de sódio e eliminação de potássio
Eleva os níveis de glicose a partir da quebra de proteínas
Estimula a secreção de aldosterona, promove a retenção hídrica e de sódio
WORTHINGTON-ROBERTS, B. S. & WILLIANS, V. Nutrition in pregnacy and lactation. 1998
 
3.2 - MODIFICAÇÕES SISTÊMICAS NO ORGANISMO MATERNO
Sistema circulatório
	Os mecanismos de troca transplacentária exigem no decorrer da gravidez alterações na composição e volume sanguíneos da mãe. Desta forma, há nesta fase o aumento do volume sanguíneo, diminuição da pressão arterial e aumento do rendimento cardíaco.
	- aumento do volume sanguíneo: Ocorre o aumento do volume plasmático (na ordem de 50%) e de volume globular (aproximadamente 25%), o que impõe um aumento expressivo nas demandas de ferro passíveis de serem contempladas somente por suplementação medicamentosa de 60mg de ferro elementar (equivale a aproximadamente 200mg de sulfato ferroso). Estas alterações se dão de forma crescente e gradual, atingindo seu pico máximo por volta da 30a semana . Devido a estas alterações, o valor normal da hemoglobina sérica na gestação é de aproximadamente 11g/dl. 
	- aumento no rendimento cardíaco: é determinado pelo aumento do volume sistólico e aumento da freqüência cardíaca. Tais aliterações são decorrentes do aumento do volume plasmático e globular.
	- diminuição da pressão arterial: decorre da ação do hormônio progesterona na musculatura lisa que reveste os vasos sangüíneos. A ação da progesterona provoca relaxamento desta musculatura, resultando na diminuição da resistência ao fluxo do sangue. O aumento de 30mmhg (sistolica) e;ou 15mmhg (diastólica) após a 16ª SG pode indicar Síndrome Hipertensiva na Gravidez (SHG). Outros sinais como aumento de peso acima de 500 por semana ç 3kg por mês, edema e proteinúria, especialmente após a 20ª SG.
Sistema respiratório
	Ocorre o aumento do volume de oxigênio/ minuto decorrentes da maior superfície de captação de O2 pelo aumento do volume sangüíneo.
Sistema Urinário
	 Duas são as principais modificações: o aumento da taxa de filtração glomerular e a diminuição do fluxo urinário. A primeira é decorrente do maior volume sangüíneo. A segunda deve-se a ação de relaxamento da progesterona nos tecidos musculares que revestem os ureteres (corre em aproximadamente 80% das grávidas) , isto resulta na diminuição do fluxo urinário.
Sistema gastro intestinal: 
	Alterações comuns:
	- diminuição da peristalse intestinal: provocada pela ação da progesterona na musculatura lisa do intestino grosso que provoca, com grande freqüência, a constipação intestinal.
	- relaxamento do esfíncter esofagiano inferior: a ação da progesterona na musculatura do esfíncter funcional esofagiano provoca com freqüência refluxo do conteúdo gástrico. Tal fato pode ser sentido por grande parte das mulheres a partir de sintomas como pirose, epigastralgias e intolerância à alimentos condimentados e gordurosos.
	- alteração no PH salivar: aliado as modificações nos hábitos alimentares provocam cáries e gengivite, decorrentes da proliferação bacteriana.
Equilíbrio ácido-básico
	Durante a gravidez há o acúmulo de aproximadamente 7,5 l de água que são armazenados nos tecidos fetais (incluindo líq. amniótico), tecidos maternos e sangüíneos. Tal mudança impõe a mulher a necessidade de conservar sódio para manter a osmolaridade. Isto se torna possível graças ao sistema renina-angitensina-aldosterona, que tem o papel de regular a exceção de sódio. Como este sistema encontra-se “hiperfuncionante”nesta fase, atribui-se a grávida um estado de hiperaldosteronemismo secundário à gestação.
Metabolismo
A taxa metabólica durante a gestação eleva-se na ordem de 5, 10 e 25% no 1º, 2º e 3º trimestre de gestação respectivamente
- Glicídico: A grande demanda de glicose pelo feto provoca a necessidade de retardamento da glicose pelos tecidos maternos. O feto é incapaz de sintetizar sua glicose, portanto a disponibilidade de glicose materna é fundamental à sua sobrevivência. Períodos longos de jejum e estados de privação alimentar de longo tempo podem aumentar expressivamente a concentração de corpos cetônicos no compartimento fetal e causar danos variados em seu sistema nervoso central.
	A necessidade de glicose pelo feto é contemplada pela ação do hormônio HPL (Lactogênio Placentário Humano) que retarda a liberação de insulina materna, deixando a glicose mais disponível ao feto. Como a utilização da glicose materna pelos tecidos fetais é muito rápida, a glicemia materna encontra-se com valores menores aos anteriores à gravidez. A glicemia de jejum é também diminuída para 100mg/dl (limite superior de normalidade com 12 horas de jejum).
- Lipídico:As alterações à nível do metabolismo glicídico provocam um aumento do catabolismo lipídico, detectado pelo sensível aumento de corpos cetônicos circulantes.
- Protéico: A hemodiluição provoca uma diminuição na concentração de proteínas totais, gamaglobulinas e albumina.
________________________________________________
CONDUTAS NAS QUEIXAS MAIS FREQÜENTES NA GESTAÇÃO DE BAIXO RISCO
Sintomas : são manifestações ocasionais e transitórias, não refletindo, geralmente, doenças clínicas mais complexas. A maioria das queixas diminui ou desaparece sem o uso de medicamentos, que devem ser evitados ao máximo. 
a) Náuseas, vômitos e tonturas 
• Explicar que esses são sintomas comuns no início da gestação. 
• Orientar a gestante para: dieta fracionada (seis refeições leves ao dia); evitar frituras, gorduras e alimentos com cheiros fortes ou desagradáveis; evitar líquidos durante as refeições, dando preferência à ingestão nos intervalos; ingerir alimentos sólidos antes de levantar-se, pela manhã. 
• Agendar consulta médica para avaliar a necessidade de usar medicamentos ou referir ao pré-natal de alto risco, em caso de vômitos freqüentes. 
b) Pirose (azia) 
_ Orientar a gestante para: 
• dieta fracionada, evitando frituras; ingerir leite frio; 
• evitar café, chá preto, mates, doces, álcool e fumo. 
Observação: em alguns casos, a critério médico, a gestante pode fazer uso de antiácidos. 
c) Sialorréia (salivação excessiva) 
• Explicar que esse é um sintoma comum no início da gestação. 
• Orientar dieta semelhante à indicada para náusea e vômitos. 
• Orientar a gestante para deglutir a saliva e tomar líquidos em abundância (especialmente em épocas de calor).
d) Fraquezas e desmaios 
_ Orientar a gestante para que não faça mudanças bruscas de posição e evite a inatividade. 
_ Indicar dieta fracionada. Sugerir chá ou café com açúcar como estimulante, desde que não estejam contra-indicados. 
_ Explicar à gestante que sentar-se com a cabeça abaixada ou deitar-se em decúbito lateral, respirando profunda e pausadamente, melhora a sensação de fraqueza e desmaio. 
e) Dor abdominal, cólicas, flatulência e obstipação intestinal 
_ Certificar-se de que não sejam contrações uterinas. 
_ Se a gestante apresentar flacidez da parede abdominal, sugerir o uso de cinta (com exceção da elástica) e exercícios apropriados. 
Em caso de flatulências (gases) e ou obstipação intestinal: 
• orientar dieta rica em resíduos: frutas cítricas, verduras, mamão, ameixas e cereais integrais; 
• recomendar que aumente a ingestão de líquidos e evite alimentos de alta fermentação, tais como repolho, couve, ovo, feijão, leite e açúcar; 
• recomendar caminhadas, movimentação e regularização do hábito intestinal; 
_ eventualmente prescrever: 
_ dimeticona (gases); supositório de glicerina (obstipação); 
• solicitar exame parasitológico de fezes, se necessário. 
f) Hemorróidas 
_ Recomendar à gestante: 
• fazer dieta, a fim de evitar a obstipação intestinal. Se necessário, prescrever supositórios de glicerina; 
• não usar papel higiênico colorido ou áspero (molhá-lo) e fazer higiene perianal com água e sabão neutro, após defecação; 
• fazer banhos de vapor ou compressas mornas; 
• agendar consulta médica, caso haja dor ou sangramento anal persistente. 
g) Corrimento vaginal 
_ Explicar que um aumento de fluxo vaginal é comum na gestação. 
_ Não prescrever cremes vaginais, desde que não haja diagnóstico de infecção vaginal. 
_ Agendar consulta médica, se ocorrer fluxo de cor amarelada, esverdeada ou com odor fétido, ou caso haja prurido. 
4 – Requerimentos Nutricionais na gravidez: Baseado em Accioly, Saunders e Lacerda, (2009)
Cálculo das necessidades energéticas	
Objetivando obter o valor energético total (VET) para prover o ganho adequado de peso, deve-se inicialmente avaliar o estado nutricional, levando em consideração o peso pré-gestacional, o peso atual e estatura. O custo energético adotado pelo comitê da “Food and Agriculture Organization” FAO/WHO/UNU é de aproximadamente 77.000Kcal, associado a estimativa de ganho de peso gestacional total entre 10 a 14kg com média de 12kg e recém nascidos 3,3kg com menores taxas de complicações da mãe e do bebê.
Etapas para o cálculo do VET:
1º - Avaliar o IMC pré-gestacional e estimar o ganho de peso até a 40ª SG;
2º - Calcular o VET a partir do Gasto energético (GE) com base na estimativa da TMB de acordo com a idade materna;
3º passo – Calcular o VET da gestante, somando o GE com o adicional calórico da gravidez.
	VALOR ENERGÉTICO DA DIETA = GE + adicional energético da gestação
GE= TMB X NAF (GE – gasto energético ; NAF= nível de Atividade física)
	TMB por faixa etária
18 a 30 anos: TMB (kcal/dia)= 14,818 X P (kg) + 486,6
30 a 60 anos: TMB (kcal/dia)= 8,126 X P (kg) + 845,6
OBS: P é o peso pré-gestacional para mulheres de IMC normal. Para aquelas com baixo peso ou excesso de peso utiliza-se o valor de peso desejável (entre 18,5 – 24,9kg/m2 ou o ponto médio 21kg/m2 ). Fórmula para encontrar o peso desejável: P (kg) =IMCX altura (m2).
Nível de atividade física (NAF) para mulheres adultas:
	Categoria
	NAF (média)
	Estilo de vida sedentário ou leve
Estilo de vida ativo ou moderadamente ativo
Estilo de vida vigoroso ou moderadamente vigoroso
	1,40-1,69 (1,53)
1,7-1,99 (1,76)
2,00-2,40 (2,25)
Adicional energético da gestação:[3: Food and Agriculture Organization/WHO/UNU. Human energy Requirements. Report of a joint FAO/WHO/UNU Expert Consultation. FAO. Food and Nutrition Techinical Report Series. ISSN 1813-3932. Rome, oct 2001. Geneva:2004.]
- 1º trimestre (IG< 14 semanas): 85 kcal
- 2º trimestre (IG ≥ 14 a < 28 semanas): 285 kcal
- 3º trimestre (IG ≥ 28 semanas): 474 kcal
Calculo energético individualizado
Estimar o total de energia que corresponde ao total de peso a ser ganho: Ex uma gestante sedentária (PPG 60kg) de 25 anos que precisa ganhar 8 kg até o parto e está com 25 semanas de gestação. Faltam então 15 semanas para completar 40 semanas ou 105 dias.
Se para cada 1 kg são necessárias 6.417kcal, para 8kg são necessários 51.336 kcal (8X6.417kcal=51.336)
Dividindo 51.336 pelo total de dias restantes (105), o adicional diário para essa gestante será de 488,9 kcal.
TMB (kcal/dia)= 14,818 X 60kg + 486,6 = 1375,68kcal
GE= 1375,68 X NAF (1,53) = 2.104,7904 
VET GRAVÍDICO= 2.104,7904 + 488,9 = 2593,6904kcal/dia
Necessidades protéicas:
Em 2007 o comitê FAO/WHO/UNU estimou o cálculo das necessidades proteicas com base no adicional de 1g, 9g e 31g/dia no 1º, 2º, 3º trimestre respectivamente, adicionados a 1g/kg/dia, ou seja, para uma mulher com peso prégestacional normal:
Ex:60kg (PESO PRÉGESTACIONAL) na 25ª SG de gestação
60 X 1= 60 g + 9g (adicional do 2º trimestre) = 69g de proteinas/dia
Distribuição de macronutrientes:
- Carboidratos: 55 a75% do VET
- PTN: 10 a 15% do VET
- Lipídios: 15 a 30% do VET
Aporte hídrico: 3l de água/dia
Fibras: 25g por dia
GESTANTES ADOLESCENTES
Calculo do VET de 10 a 18 anos
TMB=13,384X P +692
Adicional da gravidez: 85Kcal no 1º trimestre, 360kcal no 2º e 475kcal no 3º.
Adicional protéico da gestante adolescente:
 ANVISA – 71g totais por dia
FAO 85- 1,5g/kg/dia
ADA - <=15 anos 1,7g/kg/dia; > 15 anos - 1,5g/kg/dia
NAF – Nível de Atividade Física (adolescentes)
	Idade (anos)
	Atividade leve
	Ativ moderada
	Ativ pesada
	10-11
	1,45
	1,70
	1,95
	11-12
	1,50
	1,75
	2,00
	12-13
	1,50
	1,75
	2,00
	13-14
	1,50
	1,75
	2,00
	14-15
	1,50
	1,75
	2,00
	15-16
	1,50
	1,75
	2,00
	16-17
	1,50
	1,75
	2,00
	17-18
	1,45
	1,70
	1,95
MICRONUTRIENTES NA GESTAÇÃO
- VITAMINAS
Além dos macronutrientres, a alimentação deve ser rica em vitaminas e sais minerais. As vitaminas atuam como coenzimas no metabolismo energético, como por exemplo a niacina, riboflavina e tiamina, sendo que estas vitaminas determinam a velocidade do processo de oxidação dos macronutrientes para a produção de energia.As quantidades destas vitaminas estão aumentadas na gestação, devendo ser consumidas 1,4mg/dia de tiamina, 1,4mg/dia de riboflavina e 18mg/dia de niacina. 
A tiamina, riboflavina e niacina são encontrados com facilidade nos alimentos, porém a fonte de tiamina é melhor encontrada nos grãos integrais, legumes, órgãos, carne de porco. A riboflavina é encontrada no leite, no queijo, nas carnes magras e nos vegetais folhosos. A niacina é encontrado nos alimentos ricos em tiamina e riboflavina, contudo a niacina pode ser sintetizada no organismo através do aminoácido triptofano, pois cada 60mg deste aminoácido forma 1mg de niacina.
A deficiência severa de tiamina causa beribéri (insuficiência cardíaca congestiva aguda do recém-nascido), sendo que na maioria dos casos é fatal. Quando a deficiência é moderada não há complicações sérias, a ponto de colocar em risco o desenvolvimento do feto.
Os baixos níveis de riboflavina não são teratogênicos, porém poderá ocorrer parto prematuro e natimorto, além de problemas relacionados a lactação.
Os valores recomendados para a gravidez é de 18mg.
Existem outras vitaminas (Vit.A, C, D, E, K e vitaminas do complexo B,) que tem funções específicas e são fundamentais para o bom funcionamento do organismo e melhor desenvolvimento do feto, desde que não sejam ingeridos em quantidades ideais, visto que tanto a deficiência quanto o excesso causam danos ao feto.
A) ÁCIDO FÓLICO
		O ácido fólico atua como coenzima de aminoácidos não essenciais e também na síntese de DNA e RNA .Quando ocorre a deficiência desta vitamina, a divisão celular será feita de forma anormal, prejudicando a renovação celular no organismo e haverá distúrbio no metabolismo dos aminoácidos e da síntese de proteínas.
A deficiência de ácido fólico causa anemia megaloblástica, leucopenia, má formação congênita. A anemia megaloblástica também pode ser causada pela deficiência de vitamina B12. 
Os baixos níveis séricos de ácido fólico pode não estar associados somente a uma ingestão deficiente deste nutriente, e sim, ao uso de anticoncepcionais orais esteróides, elemento que dificulta a sua metabolização e absorção deste micronutriente. Este fenômeno pode fazer com que muitas mulheres comecem a gestação com níveis deficientes desta vitamina.
As CDR( cota diárias recomendadas de 1980) é de 600g/dia na gestação e na lactação .
B) VITAMINA B12
A vitamina B12 atua em conjunto com ácido fólico na síntese de DNA, sendo que na falta desta vitamina a divisão celular será feita de forma inadequada e tendo como conseqüência a anemia megaloblástica, leucopenia e trombocitopenia.
A deficiência de vitamina B12 é grave, pois acomete o sistema nervoso central, porém a deficiência é rara, podendo ser encontrada em todos os alimentos de origem animal e também por ser produzido pelos microorganismos do intestino. A deficiência ocorre em alguns indivíduos pela falta de fator intrínseco, sendo que estes são responsáveis pela absorção de vitamina B12 ou pelo uso inadequado de antibióticos, reduzindo de forma intensa a flora bacteriana intestinal.
As cotas CDR para as gestantes adultas é de 2,6g/dia, porém gestantes adolescentes deverão ter um aporte de 4,0g/dia .
C) VITAMINA B6 ( PIRIDOXINA)
Sua forma ativa é o fosfato de piridoxal. Esta vitamina é um nutriente importante para o metabolismo de aminoácido e síntese de proteínas , sendo também um co-fator nas reações que envolvem as transaminases, visto que esta enzima atua no ciclo de krebs, facilitando a síntese de aminoácidos não essenciais que são importantes para o crescimento do feto.
Além das funções descritas acima, esta vitamina atua convertendo os aminoácido triptofano em niacina.
A excreção urinária desta vitamina é superior nas mulheres grávidas, comparando com mulheres não grávidas. Estudos demonstram que a excreção se dá de forma mais intensa nas gestantes que apresentam pré-eclâmpsia.
Não é comum a detecção da deficiência de vitamina B6, pois está amplamente distribuída na natureza, porém já foram relatados alguns casos de deficiência que estavam relacionados com bebês de APGAR baixo e gestantes com estomatite e glossite. Estas gestantes responderam positivamente com a suplementação de vitamina B6.
As melhores fontes de vitamina B6 são as carnes, fígado, peixe, alguns vegetais, cereais e grãos integrais.
As cotas recomendadas pela CDR para gestantes adultas é de 2,6mg/dia e no período de lactação as dosagens são idênticas . 
D) VITAMINA A
A vitamina A é indispensável para a manutenção de tecidos, visão, sendo que as necessidades durante o período gestacional estão aumentadas. A quantidade necessária para o desenvolvimento fetal não é difícil através da dieta, sendo rara a administração de suplementação. Ainda não há demonstrações através de estudos científicos que a deficiência de vitamina A seja teratogênica, porém foi relacionada com distúrbios oculares e visuais nas crianças.
Estudos científicos comprovam que o excesso de vitamina A é teratogênico além de poder causar anomalias renais congênitas no feto, anomalias múltiplas, principalmente no sistema nervoso central.
A vitamina A é encontrada sob duas formas: retinol ( vitamina A pré-formada) e caroteno. O retinol é encontrado na gema do ovo, fígado, manteiga e leite fortificado. O caroteno é encontrado nos vegetais verdes e amarelos e na margarina reforçada.
As recomendações da CDR para a vitamina A é de 770gRE/dia (17,27).
E) VITAMINA C
A vitamina C ou ácido ascórbico deve ter a sua quantidade aumentada durante a gestação, sendo recomendada 85mg/dia. Esta vitamina age nas reações de hidroxilação, sendo fundamental para a síntese de colágeno e elastina no tecido muscular.
A deficiência de vitamina C não causa danos ao feto, estando associado com ruptura prematura de membrana e pré-eclâmpsia. O excesso desta vitamina influencia no metabolismo fetal, causando dependência de doses elevadas no feto, sendo que se estas doses não forem satisfeitas poderá surgir o escorbuto no feto.
As fontes de vitamina C são as frutas cítricas e vegetais verdes .
F) VITAMINA D
		Atua sobre o equilíbrio de cálcio prevenindo o raquitismo durante a gestação. A vitamina D pode ser obtida através da ingestão de alimentos e também pela exposição da pele aos raios ultravioleta .
		Os baixos níveis séricos de vitamina D acarreta prejuízos na mineralização da matriz óssea e síntese de colágeno, sendo que este se dá de forma inadequada provocando o raquitismo.
		Quando a deficiência ocorre durante a gestação, poderá haver comprometimento, causando o raquitismo fetal, ocorrendo posteriormente a osteomalácia na mãe após algum tempo após o nascimento e crianças pequenas para idade gestacional .
		O excesso de vitamina D também é altamente prejudicial ao feto ,estando relacionado com o hipoparatireoidismo, não apresentando anomalias cardiovasculares ou crânio faciais, hiper calcemia idiopática leves em crianças.
		As recomendações da CDR para a vitamina D em gestantes é de 5 μg e está presente em poucos alimentos, porém alguns são boas fontes como a gema de ovo, fígado, manteiga e pescados gordos .
G) VITAMINA E
A forma ativa da vitamina E é o alfa- tocoferol. Esta vitamina atua evitando a oxidação dos ácidos graxos polinsaturados que compõem as membranas celulares e evita a oxidação da vitamina A, fazendo com que a mesma seja melhor absorvida.
As necessidades de vitamina E estão aumentadas, porém não há relatos da deficiência em seres humanos e nem tão pouco está associada com a fertilidade.
A quantidade recomendada para gestantes é de 15UI e esta vitamina é encontrada nos óleos vegetais, nozes, sementes e grãos integrais.
H) VITAMINA K
Para a vitamina k não há recomendações uniformemente estabelecidas durante a gravidez, porém a deficiência desta vitamina está associada com baixos níveis séricos de protrombina plasmática.
A deficiência de vitamina k geralmente ocorre quando a gestante faz uso de antibióticos ou sulfonamidas, pois estes medicamentos depletam a vitamina k, sendo que a maiorparte desta, é produzida pelas bactérias intestinais como a Escherichia Coli. O excesso de vitamina k está associada com a anemia hemolítica nos recém-nascidos com complicações como hiperbilirrubinemia e icterícia, sendo que, muitas vezes, este quadro pode ser fatal.
A vitamina k está amplamente distribuída na natureza e as melhores fontes são todas as folhas verdes, couve-flor, batata, morango.
- MINERAIS
Atuam auxiliando as reações químicas, fazendo com que as mesmas ocorram de forma harmoniosa evitando que seja feita lenta ou rapidamente , não permitindo prejuízos para o organismo.
Os minerais agem em conjunto com as enzimas e os hormônios mantendo o equilíbrio ácido-básico, desde que suas cotas sejam satisfeitas nas quantidades ideais, pois tanto o excesso quanto a deficiência são igualmente prejudiciais a saúde da mulher e principalmente para o feto . 
Atuam auxiliando as reações químicas, fazendo com que as mesmas ocorram de forma harmoniosa evitando que seja feita lenta ou rapidamente , não permitindo prejuízos para o organismo.
Os minerais agem em conjunto com as enzimas e os hormônios mantendo o equilíbrio ácido-básico, desde que suas cotas sejam satisfeitas nas quantidades ideais, pois tanto o excesso quanto a deficiência são igualmente prejudiciais a saúde da mulher e principalmente para o feto. 
CÁLCIO E FÓSFORO
O cálcio e o fósforo são fundamentais durante a gravidez, pois estes micronutrientes favorecem a mineralização adequada do esqueleto e dos dentes temporários do feto. No último trimestre de gestação, onde ocorre predominância das atividades de crescimento, o feto consegue adquirir maior parte de seu cálcio.
Durante a gestação ocorrem freqüentes ajustes no metabolismo do cálcio através do hormônio somototropina coriônica humana ,reforçando a renovação óssea durante a gravidez e o estrogênio que inibe a reabsorção óssea liberando o paratormônio que mantém adequado os níveis séricos de cálcio e intensifica a absorção de cálcio a nível intestinal e diminui a excreção urinária deste micronutriente.
A FAO/WHO (1985) recomenda um nível de 800 mg no primeiro e no segundo trimestre, porém no terceiro trimestre deve-se adicionar 400 mg, ou seja, 1200 mg/dia, sendo que esta cota deve permanecer durante o período de lactação. A produção de leite materno por dia é de 850 ml e contém cerca de 300 ml de cálcio, justificando, contudo a manutenção do aumento da cota de cálcio.
Muitos pesquisadores acreditam que a vitamina D aumenta a absorção de cálcio, principalmente se a ingestão for baixa, porém algumas substâncias atuam dificultando a absorção de cálcio, tais como o ácido oxálico e ácido fítico. Estas substâncias se combinam com o cálcio ingerido formando sais de cálcio insolúveis no intestino, não podendo ser absorvidos. O ácido oxálico é encontrado nas folhas de beterraba, acelga e espinafre.
O ácido fítico se combina com o cálcio formando o fitato de cálcio insolúvel, porém esta substância não é prejudicial no balanço de cálcio se as quantidades de cálcio forem adequadas. O ácido fítico está presente no farelo de trigo integral.
A cota recomendada na gravidez é de 1000mg/dia. As melhores fontes de cálcio são leite e derivados, vegetais verdes escuros, couve, nabo, etc .
B) FÓSFORO
As necessidades de fósforo são as mesmas do cálcio, ou seja, 700mg com adicional extra de 400mg. o cálcio e o fósforo estão presentes no sangue em quantidades proporcionais, porém se um nutriente estiver em maior quantidade o outro nutriente terá dificuldade de ser absorvido, como por exemplo, o excesso de fósforo que se liga ao cálcio e diminui a quantidade de cálcio absorvido .
Dificilmente ocorre deficiência de fósforo, pois quase todos os alimentos contém este nutriente. O fósforo está presente nas carnes, vísceras, aves, peixe, ovos, feijões, ervilhas, leite e derivados . 
C) FERRO
É um mineral que atua no organismo produzindo maiores quantidades de hemoglobina nas hemácias maternas e fetais, reforçando a eritropoiese. A hemoglobina é responsável pelo transporte de oxigênio para as células do corpo e o seu componente principal é o ferro.
Os baixos níveis séricos de ferro provocam a anemia ferropriva, sendo esta o tipo mais comum de anemia entre as gestantes estando acompanhada freqüentemente de picamalácia ou pica.
É considerado anemia quando o hematócrito é inferior a 32% e o nível de hemoglobina inferior a 11g/dl.
A principal fonte é o fígado, porém outros alimentos apresentam teores significantes como as carnes, gema de ovo, legumes e hortaliças verdes escuras e frutas. Existem dois tipos de ferro, o ferro heme e o não heme. O ferro heme está nas vísceras e na carne vermelha , sendo melhor absorvido pelo organismo, pois é o ferro que constitui a hemoglobina . Pequena parte do ferro não heme se converte em ferro heme na presença de vitamina C.
Durante a gestação é importante ter um maior aporte de ferro na dieta em conjunto com suplementação oral de ferro de 27 mg /dia para que seja elevado os teores séricos de hemoglobina. As gestantes com anemia severa deverão receber maiores dosagens de suplementação, chegando a 60mg/dia. Gestantes adolescentes devem ter uma dieta que forneça diariamente 18mg/dia de ferro. Caso esta dosagem não seja suficiente, será necessário suplementação em quantidades semelhantes ao de uma gestante adulta .
D) IODO
Atua na síntese dos hormônios da tireóide ( T3 triiodotironina e T4 tironina). A função destes hormônios é aumentar a taxa de oxidação das células do corpo, aumentando, contudo a taxa de metabolismo basal.
A deficiência de iodo está associada com o bócio endêmico, porém a gestante com níveis baixos de iodo poderá ter seu filho portador de cretinismo. Esta doença é caracterizada por retardamento mental e físico, abdome distendido, e características faciais semelhantes as de crianças com Síndrome de Down.
A cota diária recomendada é de 220g e as principais fontes são os peixes do mar, crustáceos, espinafre e agrião.
E) SÓDIO
Durante a gestação ocorre alterações do metabolismo de sódio, sendo que este nutriente é fundamental para o equilíbrio hídrico no organismo .
O sódio não deve ser restringido para as gestantes que apresentam edema, tendo em vista que este é um sinal comum desde que não esteja associado com hipertensão arterial .
As conseqüências da restrição de sal está associada com a hiponatremia (baixo níveis de sódio sangüíneo) neonatal e também causa danos ao sistema renina angiotensina aldosterona ,sendo que este encontra-se sobrecarregado no período de restrição de sódio e tem a função de manter o equilíbrio hidroeletrolítico.
O sódio deve ser consumido com moderação, mesmo que esteja isenta de hipertensão arterial. As recomendações da CDR para o sódio é de 2 a 3g /dia .
F) ZINCO
	É um elemento importante devido a sua presença na insulina e em algumas enzimas e ser fundamental para a atividade de outras. O zinco compõe a anidrase carbônica, sendo que esta se localiza nos eritrócitos e tem a função de manter o equilíbrio ácido-básico no organismo.
	O zinco influencia na produção e metabolismo das proteínas e principalmente na síntese de DNA e RNA que são responsáveis pela divisão celular, sendo fundamental para reprodução.
	Quando as concentrações de zinco está deficiente, ocorrerá inibição da síntese de DNA e RNA podendo causar diversas complicações no decorrer da gestação.
	A deficiência de zinco durante a gestação está associada com distúrbios no sistema nervoso central, anencefalia, anomalias congênitas, recém-nascidos de baixo peso, aborto e parto pré-maturo.
	Existem substâncias que inibem a absorção de zinco no organismo como os fitatos e o álcool. Os fitatos estão presentes em alimentos de origem vegetal e portanto apresentam menor disponibilidade deste nutriente dificultando a absorção de zinco e cálcio formando o sal fitato- zinco-cálcio.
	A deficiência de zinco ocorre freqüentemente em gestantes alcóolatras, tendo em vista que o álcool que o álcool interfere no metabolismo de zinco promovendo maiorperda pela urina e conseqüentemente ocorrerá a hipozinquemia (baixos níveis de zinco no sangue) além de provocar a síndrome fetal alcóolica. O álcool também interfere no transporte placentário de zinco, podendo causar o retardamento do crescimento fetal além de outras complicações (anomalias) citadas anteriormente.
	Outro fator importante é que a suplementação de ferro inibe a absorção de zinco, devido estes dois nutrientes competirem no organismo, causando a deficiência. As cotas propostas pela CDR de zinco para as gestantes adultas e adolescentes é de 11mg/dia e este micronutriente está presente nas carnes,
fígado, frutos do mar .
Recomendações de vitaminas e minerais (IDR/2001):
	Nutriente
	14 a 18 anos
	19 a 30 anos
	Vit. A (mcg/dia)
	750
	770
	Vit. D (mcg/dia)
	5
	5
	Vit. E (mg/dia)
	15
	15
	Vit K (mcg/dia)
	75
	90
	Vit. B1 (mg/dia)
	1,4
	1,4
	Vit. B2 (mg/dia)
	1,4
	1,4
	Vit. B6 (mg/dia)
	1,9
	1,9
	Vit B12 (mcg/dia)
	2,6
	2,6
	Vit C (mg/dia)
	80
	85
	Ferro (mg/dia)
	27
	27
	Folato (mcg/dia)
	600
	600
	Cálcio (mg/dia)
	1300
	1000
	Fósforo (mg/dia)
	1250
	700
	Zinco (mg/dia)
	13
	11
	Magnésio (mg/dia)
	400
	350
	Flúor (mg/dia)
	3
	3
	Selênio (mcg/dia)
	60
	60
	Iodo (mcg/dia)
	200
	200
1
2
Recomendações – RDA 90
	Nutrientes
	Adolescente
14 a 18 anos
	Adolescente
Gestantes
14 a 18 anos
	Adolescente nutriz 
14 a 18 anos
	Adulta
19 a 50 anos
	Adulta gestante
19 a 50 anos
	Adulta nutriz
19 a 50 anos
	Vitamina A
(μg)
	700
	770
	1300
	600
	770
	1200
	Vitamina C
(mg)
	65
	85
	120
	65
	85
	115
	Vitamina E
(mg)
	15
	15
	19
	15
	15
	19
	Folato
(μg)
	400
	600
	500
	400
	600
	500
	Cálcio
(mg)
	1300
	1300
	1300
	1000
	1000
	1000
	Fósforo
(mg)
	1250
	1250
	1250
	700
	700
	700
	Ferro
(mg)
	15
	27
	10
	18
	27
	9,0
	Zinco
(mg)
	9
	10,5
	14
	8,0
	11
	12
	Cobre
(μg)
	890
	785
	1300
	900
	1000
	1300
ORIENTAÇÃO ALIMENTAR PARA GESTANTES
ORIENTAÇÃO ALIMENTAR PARA GESTANTES NORMAIS:
No atendimento:
realizar anamnese alimentar;
elaborar o plano alimentar;
esclarecer a paciente o plano diário proposto ;
fazer modificação na quantidade e/ou qualidade da alimentação de acordo com a avaliação que a gestante fizer do plano;(é importante a paciente estar esclarecida e de acordo com o planejado;
dar orientações gerais tais como:
Realizar todas as refeições prescritas no plano dietético;
Consumir 2l de água por dia;
Consumir alimentos ricos em fibras tais como : (dar exemplos de alimentos de aceitação da gestante);
Evitar o consumo excessivo de alimentos de alimentos salgados, gordurosos e com muito açúcar;
Consumir alimentos ricos em ferro (ex: carnes vermelhas, fígado, ... citar exemplos de fácil aceitação) e vit. C (idem, citar exemplos...).
ORIENTAÇÃO ALIMENTAR PARA GESTANTES DE RISCO - BAIXO PESO:
- levantar histórico do déficit de peso;
- realizar anamnese alimentar;
verificar onde encontra-se o déficit alimentar (qualitativo e/ou quantitativo);
elaborar o plano alimentar;
esclarecer a paciente o plano diário proposto ;
fazer modificação na quantidade e/ou qualidade da alimentação de acordo com a avaliação que a gestante fizer do plano;(é importante a paciente estar esclarecida e de acordo com o planejado);
caso a dieta esteja adequada qualitativamente, aumentar a quantidade total dos alimentos. Se necessário aumentar o número de refeições. Quando a situação sócio-econômica da gestante for muito precária, elevar a taxa calórica da dieta, usando quantidade maior de óleo e açúcar no preparo das refeições;
estimular a ingestão de alimentos que demonstraram não serem consumidos ou presente em pouca quantidade na dieta. Consultar lista de substituição de alimentos oferecendo opções que possam ser mais facilmente atingidas, levando em conta: custo, safra, disponibilidade local, aceitação por parte da família e facilidade no preparo;
demais orientações semelhantes das citadas acima.
ORIENTAÇÃO ALIMENTAR PARA GESTANTES - SOBREPESO:
- levantar histórico do execesso de peso;
realizar anamnese detalhada;
comparar com plano diário proposto (ver abaixo);
reduzir gradativamente os alimentos ingeridos em excesso;
fazer restrições de frituras, açucares simples e alimentos gordurosos;
orientar para que as carnes sejam preparadas assadas, cozidas ou grelhadas;
demais orientações semelhantes as sugeridas para gestantes com peso normal.
** Não permitir que a gestante emagreça, mas sim manter o aumento do peso recomendado.
ALIMENTOS RICOS EM FERRO:
Fígado, vísceras, carnes em geral, feijões em geral, folhosos (coloração verde escura).
ALIMENTOS RICOS EM VITAMINA C:
	Frutas cítricas, pimentão, tomate, manga, caju, goiaba, morango, abacaxi.
ALIMENTOS RICOS EM FIBRA:
	Vegetais folhosos, cereais integrais, frutas (mamão, ameixa, laranja, abacate, abacaxi, uva), farelo de trigo.
5. ALEITAMENTO MATERNO
A prática de aleitamento materno através do tempo
aleitamento materno como fator fundamental para a saúde da mulher e da criança
Fisiologia da lactação
Fatores fundamentais: Glândula mamária íntegra e a presença e ação dos mecanismos fisiológicos adequados (produção de ocitocina e prolactina).
O estabelecimento e a manutenção da lactação são determinados por pelo menos três fatores:
1 – Estrutura anatômica do tecido mamário e desenvolvimento adequado dos alvéolos, canais e mamilos.
2 – Início e manutenção da secreção do leite
3- Ejeção ou propulsão do leite dos alvéolos para o mamilo
Anatomia da glândula mamária
A glândula mamária da mulher consiste num sistema de canais embutidos no tecido intersticial e gordura. O tecido mamário situa-se diretamente sobre o músculo grande peitoral e é separado desse músculo por uma camada de gordura.
O centro da mama completamente desenvolvido na mulher adulta é marcado por uma aréola, área cutânea circular pigmentada de 1,5 a 2,5cm de diâmetro. Feixes de fibras musculares lisas no tecido areolar servem para endurecer o mamilo para a melhor pegada da criança.
O mamilo é elevado acima da mama, contendo 15 a 20 canais lactíferos circundados por tecido fibromuscular. Esses canais, dentro desse compartimento expandem-se para formar curtos seios lactíferos para armazenamento de leite.
Os seios lactíferos são continuações dos canais mamários que se estendem radialmente do mamilo até a parede torácica, com numerosas ramificações secundárias.
O desenvolvimento e maturação da mama na mulher
estímulo do hormônios foliculares, estimulam a produção de estrogênio e influenciam no desenvolvimento dos canais e extremidades dos túbulos mamários (desenvolvimento alveolar).
A medida que a mulher amadurece e os padrões de ovulação se tornam estabelecidos, a produção de progesterona nos ovários estimula a segunda fase do desenvolvimento mamário. Este é marcado pelo aumento do tecido gorduroso e a formação de tecido fibroso e aumento da mama.
A glândula mamária de uma mulher não grávida está inadequadamente preparada para a atividade secretora. Somente durante a gravidez ocorrem alterações que torna possível a produção satisfatória de leite.
No 1o trimestre: aumento do número de canais mamários para favorecer a posterior proliferação das estruturas acinares. No 2o trimestre: os canais terminais duplicados formam grandes lóbulos e no 3o trimestre há a maturação da estrutura acinar – unidade produtora de leite.
Fisiologia da lactação
A lactação inicia com a produção de colostro nos primeiros dias após o nascimento. Nos dias subseqüentes observa-se a maturação gradual do leite produzido. (primíparas: processo mais prolongado)
O inicio do processo de lactação envolve um mecanismo neuro endócrino complexo. Ele envolve os nervos sensitivos nos mamilos e na pele adjacente da mama e da parede torácica, a medula raquidiana, o hipotálamo e a hipófise, com seus vários hormônios,