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NIVEL DE CONSCIÊNCIA ALTERADO (NDC) • O nível de consciência (NDC) é alterado quando o cliente não está orientado, não obedece a comandos ou precisa de estímulos persistentes para se manter alerta. O NDC é avaliado em um continuum, com um estado normal de alerta e cognição plena (consciência) em uma das extremidades, e coma na outra extremidade. • A causa pode ser neurológica (traumatismo cranioencefálico, acidente vascular encefálico), toxicológica (superdosagem de substâncias, intoxicação alcoólica) ou metabólica (insuficiência hepática ou renal, cetoacidose diabética). Avaliação do paciente com nível de consciência alterado Avaliação da resposta verbal por meio da determinação da orientação do cliente quanto ao tempo, pessoa e espaço. A resposta motora inclui movimento intencional espontâneo (p. ex., o cliente em estado de vigília pode mover todos os quatro membros com igual força sob comando), o movimento apenas em resposta a estímulos dolorosos ou a postura anormal Estado respiratório, sinais oculares e reflexos. Resposta a estímulos com postura anormal. A. Postura de decorticação e flexão dos membros superiores, rotação interna dos membros inferiores e flexão plantar dos pés. B. Postura de descerebração, envolvendo a extensão e rotação lateral dos membros superiores e flexão plantar dos pés. (Adaptada de Posner JB, Saper CB, Schiff ND et al. (2007). Plum and Posner’s diagnosis of stupor and coma (4th ed.). Oxford, UK: Oxford University Press.) AUMENTO DA PRESSÃO INTRACRANIANA A elevação da pressão intracraniana (PIC) afeta pacientes em distúrbios neurológicos agudos. Mais comumente associada ao traumatismo cranioencefálico, mas observa-se como efeito secundário em tumores, hemorragia subaracnóide e encefalopatias. A PIC elevada diminui a perfusão cerebral, estimula a formação de mais edema e pode deslocar o tecido cerebral, resultando em herniação – evento geralmente falta. Herniação cerebral (Brunner e Suddarth, 2017) A abóbada craniana rígida contém o tecido cerebral (1.400 g), sangue (75 mℓ) e LCS (75 mℓ). O volume e a pressão desses três componentes encontram-se habitualmente em um estado de equilíbrio e produzem a PIC. Em geral, a PIC é medida nos ventrículos laterais, sendo a pressão normal de 10 a 15 mmHg. Os componentes celulares cerebrais necessitam de oxigênio e glicose, que são trazidos pela circulação sanguínea cerebral, resultante do fluxo sanguíneo cerebral e da pressão de perfusão encefálica (PPE) ou pressão de perfusão cerebral (PPC). Manual de medicina intensiva : AMIB, 2014. Hipótese de Monro – Kellie, estabelece que devido ao espaço limitado para expansão intracraniana, o aumento do volume de tecido cerebral, do sangue ou do LCS modifica o volume dos outros componentes. (Brunner e Suddarth, 2017) Explica o equilíbrio dinâmico do conteúdo craniano. Considerando a clássica fórmula para cálculo de PPE ou PPC: Valores considerados normais de PPC: 70 a 100 mmHg. Os valores da PIC, dentro de valores normais (10 a 15 mmHg), assim como da PAM (80 a 90 mmHg), são de fundamental importância para a manutenção dos valores ótimos para a PPC. PPE = PAM - PIC Manual de medicina intensiva : AMIB, 2014. PAM = (2.PAD) + PAS)/3 Edema cerebral Definido como acúmulo anormal de líquido no espaço intracelular e/ou no espaço extracelular associado ao aumento do volume cerebral. Podendo ocorrer na substância cinzenta, branca e intersticial. Se o valor de PIC for igual a PAM, a circulação cerebral cessa. RESPOSTA DE CUSHING: ocorre em resposta a diminuição do fluxo cerebral, e assim o centro vasomotor deflagra a elevação da PAS, em tentativa de superar a PIC elevada. Não ocorrendo intervenção terapêutica, inicia o processo de descompensação com isquemia e infarto: o paciente irá apresentar alterações significativas do estado mental e nos sinais vitais. TRÍADE DE CUSHING: Bradicardia Hipertensão Bradipneia (Brunner e Suddarth, 2017) Cérebro com deslocamentos intracranianos devido a lesões supratentoriais. 1, Herniação do giro do cíngulo sob a foice do cérebro. 2, Herniação transtentorial central. 3, Herniação uncal do lobo temporal para a incisura tentorial. 4, Herniação infratentorial das tonsilas do cerebelo. (Adaptado de Porth CM, Matfin G. (2009) Pathophysiology: Concepts of altered health states (8th ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.) MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO INTRACRANIANA Monitorização da PIC Monitorizada através de um cateter intraventricular (ventriculostomia), uma cânula subaracnóidea, um cateter epidural ou subdural ou um cateter com transdutor de fibra óptica na ponta, inserido no espaço subdural ou no ventrículo. Utiliza-se um cateter de pequeno calibre conectado há um sistema cheio de líquido a um transdutor, que registra a pressão na forma de um impulso elétrico. Este além de registrar o valor da PIC possibilita a drenagem do líquor, sangue... (Brunner e Suddarth, 2017) (Brunner e Suddarth, 2017) • Quando a PIC é monitorada com um sistema hídrico, o transdutor é calibrado em determinado ponto de referência, com uma régua de nível de forma horizontal na altura do conduto auditivo externo ou tragus da orelha cliente em decúbito dorsal. • Para leituras subsequentes da pressão, a cabeça deve estar na mesma posição em relação ao transdutor. • Os cateteres de fibra óptica são calibrados antes da inserção e não exigem observação posterior; não exigem que a cabeceira do leito esteja em uma posição específica para obter uma leitura acurada. (Brunner e Suddarth, 2017) Monitorização da PIC (Brunner e Suddarth, 2017) Intervenções de enfermagem • Avaliar o estado neurológico; • Avaliar pupilas; • Manter cabeceira a 30 graus; • Manter nível da DVE conforme prescrição da neurocirurgia; • Monitorizar valor de PIC; • Curativo da inserção da cateter de DVE a cada 24horas; • Monitorar a drenagem, aspecto, cor e volume na DVE; • Balanço hídrico rigoroso; • Monitorar sinais de início da tríade de Cushing; • Manter cabeça na linha média; • Demais cuidados: higiene corporal, oral, mudança de decúbito... • Cuidados para evitar infecções associadas a assistência. • Rotação extrema e a flexão do pescoço são evitadas, visto que a compressão ou distorção das veias jugulares aumenta a PIC. • A manobra de Valsalva, que pode ser produzida pelo esforço para defecar ou até mesmo pelo movimento do cliente no leito, eleva a PIC e deve ser evitada. Sinais e sintomas precoce da elevação da PIC • Desorientação e inquietação; • Alterações das pupilas; • Fraqueza em um membro em um lado do corpo; • Cefaleia intensa; Sinais e sintomas tardios da elevação da PIC • Rebaixamento do nível de consciência em contínua queda; • Frequência do pulso e respiratória diminuem, torando-se irregulares; • Vômitos em jato; • Hemiplegia e sinais de decorticação ou descerebração; • Perdas dos reflexos do tronco encefálico. Os resultados esperados do paciente podem incluir: 1. Mantém a perviedade das vias respiratórias. 2. Alcança um padrão respiratório ideal. a.Respira de acordo com um padrão regular. b.Alcança ou mantém os valores de gasometria arterial dentro da faixa aceitável. 3. Apresenta perfusão tissular cerebral ótima. a.Cada vez mais orientado no tempo, no espaço e quanto a pessoas. b.Obedece a comandos verbais; responde corretamente às perguntas. 4. Alcança o equilíbrio hídrico desejado. a.Mantém a restrição de líquidos. b.Apresenta valores de osmolalidade sérica e urinária dentro da faixa aceitável. Os resultados esperados do paciente podem incluir: 5. Não apresenta sinais nem sintomas de infecção. a.Não tem febre. b.Não apresenta rubor, edema nem drenagemnos locais dos cateteres arteriais, intravenosos e urinário. c.Não apresenta rubor, edema nem drenagem purulenta a partir do dispositivo de monitoramento intracraniano invasivo. 6. Ausência de complicações. a.Apresenta valores da PIC que permanecem dentro dos limites normais. b.Mostra débito urinário e níveis séricos de eletrólitos dentro de limites aceitáveis. Referências: • Cheever, Kerry H. Brunner e Suddarth: Tratado médico-cirúrgica, volume 2/ Janice L. Hinkle, Kerry H Cheever; tradução Patricia Lydie Voeux (et al) 13.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2017. • Manual de medicina intensiva : AMIB. -- São Paulo : Editora Atheneu, 2014. Cuidado ao paciente com traumatismo crânio encefálico Profª Mda. Gisele Elise Menin Traumatismo cranioencefálico Qualquer agressão que resulte em lesão anatômica ou funcional do couro cabeludo, crânio, meninges, líquor ou encéfalo, em qualquer combinação. Manual de medicina intensiva : AMIB, 2014. Fisiopatologia da lesão cerebral traumática (Brunner e Suddarth, 2017) Tipos de lesão cerebral • CONCUSSÃO: perda temporária da função neurológica, sem lesão estrutural aparente do cérebro (TCE leve), pode ou não produzir breve perda de consciência. O mecanismo de trauma é uma força de aceleração-desaceleração ou pancada direta. • CONTUSÃO: traumatismo cranioencefálico moderado a grave, ocorre dano ao cérebro em uma área específica, devido a intensa força de aceleração-desaceleração ou um traumatismo não penetrante. Ocorre perda de consciência aliada a estupor ou confusão mental, com efeitos da lesão de hemorragia e edema. (Brunner e Suddarth, 2017) Tipos de lesão cerebral • LESÃO AXÔNICA DIFUSA: forças de cisalhamento e rotacionais disseminadas, que produzem lesão de todo o encéfalo e tronco encefálico. • HEMORRAGIA INTRACRANIANA: são coleções de sangue no encéfalo, dividindo-se em: - Epidurais: acima da dura-máter - Isso pode resultar de uma fratura de crânio, que causa ruptura ou laceração da artéria meníngea média, a artéria que segue o seu trajeto entre a dura-máter e o crânio inferiormente a uma porção fina do osso temporal. A hemorragia a partir dessa artéria provoca rápida pressão sobre o encéfalo - Subdurais: abaixo da dura-máter- A causa mais comum de hematoma subdural é o traumatismo; contudo, pode ocorrer também em consequência de coagulopatias ou ruptura de um aneurisma. - Intracerebrais: no parênquima cerebral - comumente observada nos traumatismos cranioencefálicos, quando a força é exercida na cabeça sobre uma pequena área (p. ex., lesões por projéteis, ferimentos de bala, lesões por facada). (Brunner e Suddarth, 2017) (Brunner e Suddarth, 2017) TCE – lesões secundárias • Enquanto a lesão primaria no TCE e o resultado de trauma mecânico direto que acontece no momento do trauma, a lesão secundária que ocorrem por danos consequentes às respostas fisiopatológicas ao trauma ou a condições subótimas ou deletérias que podem acontecer no período pós-trauma, como por exemplo: • Hipotensão arterial; • Hipóxia; • Hipertermia; • Hipotermia; • Convulsões; • Distúrbios acidobásicos... Manual de medicina intensiva : AMIB, 2014. • Segmentações classificadas para o atendimento no TCE: • • GCS 15 e 14 – ....................................TCE leve • • GCS 9 a 13 – ...........................TCE moderado • • GCS 8 ou menor – ..........................TCE grave • • TCE por arma de fogo ou arma branca. Manual de medicina intensiva : AMIB, 2014. Atendimento inicial no TCE Escala de Coma de Glasgow (Brunner e Suddarth, 2017) O exame das pupilas e uma parte muito importante do exame do paciente com TCE. Manual de medicina intensiva : AMIB, 2014. Intervenções de enfermagem • Manutenção da via respiratória; • Monitorização da função neurológica ( nível de consciência, função motora, abertura ocular espontânea...) • Monitoramento do equilíbrio hidroeletrolítico; • Promoção da nutrição adequada; • Prevenção de lesão; • Manutenção da temperatura corporal; • Manutenção da integridade corporal; • Manejo de complicações potenciais (perfusão cerebral diminuída, edema e herniação encefálica, comprometimento de oxigenação e ventilação, convulsões); • Promoção para alta. Não esquecer: • Como base protocolar, lembraremos sempre da regra dos 5 Ps 1 T, no TCE: Temperatura + PPC + PAM + PIC + PCO2 + PO2 • Sempre monitorizados e prioritariamente normalizados. A manutenção da normalidade destes 5 Ps 1 T, tem fundamental importância em estabilizar a agressividade da lesão primária e impedir o estabelecimento da lesão secundária. Manual de medicina intensiva : AMIB, 2014. Não esquecer: Manual de medicina intensiva : AMIB, 2014. Não esquecer: Manual de medicina intensiva : AMIB, 2014. Referências: • Cheever, Kerry H. Brunner e Suddarth: Tratado médico-cirúrgica, volume 2/ Janice L. Hinkle, Kerry H Cheever; tradução Patricia Lydie Voeux (et al) 13.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2017. • Manual de medicina intensiva : AMIB. -- São Paulo : Editora Atheneu, 2014.
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