estabilizadores do humor

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Psicofarmacologia
Dra. Meiriélle Martins Meneghini
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Caso clínico
 Quando a desesperada esposa do Sr. E., finalmente conseguiu que ele concordasse com a hospitalização para uma avaliação abrangente, ele tinha 37 anos, estava desempregado e estivera incapacitado por vários anos. Após uma semana em que ele festejou todas as noites e fez compras todos os dias, a esposa disse que ia deixá-lo se ele não se internasse.
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 O psiquiatra que o internou achou-o um homem de fala rápida, jovial, sedutor, sem evidências de delírios ou alucinações.
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 Os problemas de E. começaram sete anos antes, quando estava trabalhando como coordenador de seguros e teve alguns meses de sintomas depressivos leves intermitentes, ansiedade, fadiga, insônia e perda do apetite. Naquela época, atribuiu esses sintomas a estresse no trabalho e, em poucos meses, voltou a ser o que era antes.
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 Alguns anos mais tarde, foi detectado um tumor assintomático na tireóide durante um exame médico de rotina. Um mês após a remoção do tumor, um cisto papilar, e E. observou mudanças drásticas do humor.
 Cerca de 25 dias de energia marcante , hiperatividade e euforia foram seguidos por cinco dias de depressão, durante os quais dormia muito e sentia que dificilmente poderia se movimentar. 
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 Esse padrão de períodos alternantes de euforia e depressão, aparentemente com poucos dias “normais”, se repetiu de forma contínua nos anos seguintes.
 Durante seus períodos ativos, E. era otimista e autoconfiante, mas facilmente estourado e irritado. Seu julgamento no trabalho era errático.
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 Gastava grandes quantias de dinheiro em compras desnecessárias e que não tinham muito a ver com elem como uma sistema de estéreo de preço elevado e vários cachorros.
 Teve também várias escapadas sexuais impulsivas.
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 Durante seus períodos depressivos, por vezes ficava na cama todo o dia devido a fadiga, falta de motivação e humor depressivo. Sentia-se culpado sobre as irresponsabilidades e os excessos das semanas prévias. 
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 Parava de comer, tomar banho e fazer a barba.
 Após vários dias de reclusão, E. levantava da cama numa manhã se sentindo melhor e, em dois dias, voltava ao trabalho, por vezes trabalhando de forma compulsiva, embora sem eficiência, para recuperar o trabalho que tinha deixado atrasar nos períodos depressivos.
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 Ainda que tanto ele como sua esposa negassem qualquer uso de drogas, exceto por surtos de beber nos períodos hiperativos, E. for a demitido de seu trabalho cinco anos antes porque seu supervisor estava convencido de que sua hiperatividade era decorrente do uso de droga. Sua esposa o sustentou desde então.
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 Quando finalmente concordou com uma avaliação psiquiátrica dois anos antes, ele não estava nada cooperativo e não aderia aos vários medicamentos que lhe foram prescritos, incluindo lítio, neurolépticos e antidepressivos.
 Suas oscilações de humor continuaram sem interrupção até a hospitalização.
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 O diagnóstico de TAB tipo I, episódio mais recente maníaco, não é difícil de ser feito neste caso. Em seus períodos ativos, E. tinha sintomas característicos de um episódio maníaco: redução da necessidade de sono, hiperatividade, loquacidade e envolvimento excessivo em atividades prazerosas, sem pensar nas conseqüências.
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 Em seus períodos depressivos, satisfazia os critérios para os sintomas, mas não para a duração de episódio depressivo maior.
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 Como teve mais do que quatro episódios de mania no período de um ano, separados por períodos de depressão, o transtorno bipolar I se qualifica adicionalmente como de cliclagem rápida.
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Acompanhamento
Após três meses no hospital, o estado de humor de E. estava estável, com uso de lítio.
Ele deixou o hospital, rapidamente encontrou um novo emprego e se deu bem no ano seguinte.
Sentindo-se bem, decidiu que não necessitava mais da medicação e parou de tomar o lítio.
Dentro de semanas, tornou-se extremamente maníaco e teve de ser hospitalizado novamente.
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Estabilizadores do humor
Carbonato de lítio
Carbamazepina
Oxcarbazepina
Ácido valpróico
Topiramato
Lamotrigina
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Carbonato de lítio
É o tratamento de curto e longo prazo para o TAB tipo I utilizado com mais freqüência.
O lítio é um íon monovalente, e o mais leve dos metais alcalinos.
Seu mecanismo de ação terapêutica permanece incerto.
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Episódios maníacos
Cerca de 80% dos pacientes maníacos respondem ao tratamento com lítio, ainda que a resposta leve 1 a 3 semanas de tratamento em concentrações terapêuticas.
Em vista da demora na resposta do lítio sozinho, benzodiazepínicos – como o clonazepam e lorazepam – ou antipsicóticos são utilizados nas primeiras 1 a 3 semanas para se obter alívio imediato da mania.
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Episódios depressivos
O lítio é efetivo no tratamento da depressão associada ao TAB tipo I.
Em vista de os antidepressivos poderem desencadear mania em pessoas com transtornos bipolares, a monoterapia é a intervenção ideal tanto para a mania como para a depressão em pacientes com TAB.
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Litemia
O nível sérico para a fase aguda da mania deve estar entre 0,8 – 1,2 mEq/L e para a fase de manutenção no TAB entre 0,6 – 0,8 MEq/L.
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Mecanismo de ação
Há inúmeras hipóteses bioquímicas sobre a ação do lítio no SNC, sendo que nenhuma delas se mostrou até hoje como uma resposta única.
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Efeitos colaterais
Mais comuns: acne, aumento do apetite, edema, diarréia, ganho de peso, gosto metálico, náuseas, polidipsia, poliúria e tremores finos.
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Indicações
Episósio de mania aguda
Episódio de depressão maior no TAB
Transtorno ciclotímico
Na redução do risco de suicídio
Como potencializador de antidepressivos em episódio depressivo unipolar
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Contra-indicações
Insuficiência renal grave
Bradicardia sinusal
Arritmias ventriculares graves
Insuficiência cardíaca congestiva
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Carbamazepina
Tegretard
Tegretol
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Carbamazepina
Foi sintetizada pela primeira vez em 1952.
Foi utilizada inicialmente no tratamento da neuralgia do trigêmeo e aprovada para o uso em epilepsia em 1974.
Mais tarde, passou a ser administrada em pacientes portadores de mania e no tratamento do comportamento agressivo.
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Mecanismo de ação
A carbamazepina bloqueia os canais de sódio pré-sinápticos, dependentes de voltagem.
Aumenta os canais de cálcio inativados.
Acredita-se que o bloqueio dos canais de sódio iniba a liberação de glutamato na fenda sináptica.
Efeito anticonvulsivante.
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Efeitos colaterais
Mais comuns: ataxia, diplopia, dor epigástrica, náuseas, prurido, sedação, sonolência, tonturas.
Menos comuns: agranulocitose, alopecia, alteração do ECG, alteração da função hepática, anemia, aumento do apetite, sudorese, tremores finos, trombocitopenia…
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Indicações
Crises convulsivas
Episódio de mania aguda
Na retirada do álcool
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Contra-indicações
Existência de problemas hematológicos
Insuficiência hepática
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Oxcarbazepina
Auram
Oxcarb
Oleptal
Trileptal
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Oxcarbazepina
É estruturalmente derivada da carbamazepina possuindo, entretanto, um perfil farmacocinético distinto.
Tem menos interações medicamentosas do que a CBZ.
Uma boa eficácia antimaníaca em episódios de leve a moderados, seja em monoterapia ou associada
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Mecanismo de ação
O provável mecanismo de ação dessa droga se dá por inibição de potenciais de ação sódio-dependentes e aumento da abertura dos canais de potássio.
Além disso, o derivado 10-monohidroxi inibe potenciais excitatórios pós-sinápticos glutamatérgicos, sugerindo dessa forma
um sítio de ação pré-sináptico e também uma inibição de correntes de cálcio de alta voltagem.
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Efeitos colaterais
Mais comuns: fadiga, hiponatremia rash cutâneo, sedação, vertigem.
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Indicações
No tratamento de crises parciais com ou sem generalização seja em monoterapia ou como droga adjuvante.
Episódio de mania aguda de leve a moderada ( evidência incompleta).
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Contra-indicações
Hipersensibilidade à droga,
Bloqueio atrio-ventricular
A dose deve ser ajustada em pacientes com função renal diminuída.
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Ácido valpróico/ Valproato de sódio
Depakene
Depakote
Torval CR
Valpakine
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Ácido valpróico/Valproato de sódio
Lambert foi o primeiro a fazer um relato sobre a eficácia do valproato no TAB em 1966.
Os efeitos antimaníacos ocorrem dentro de 1 a 4 dias após o alcance dos níveis séricos terapêuticos.
Costuma-se observar melhoras importantes geralmente em torno de 21 dias após o início do tratamento.
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Ácido valpróico/Valproato de sódio
A manutenção deve ser feita com doses idênticas às usadas no episódio maníaco agudo e, dessa forma, os mesmos níveis séricos devem ser mantidos.
Ao suspender o tratamento, a retirada deve ser bastante gradual para evitar sintomas de abstinência.
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Mecanismo de ação
Não é totalmente conhecido.
Acredita-se que ele atue tanto na mania quanto na epilepsia por mecanismos gabaérgicos.
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Efeitos colaterais
Mais comuns: diarréia, ganho de peso (que é nível sérico-dependente), náuseas, queda de cabelo, sedação, tremores finos.
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Indicações
Episódio de mania aguda
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Contra-indicações
Insuficiência hepática severa
Hipersensibilidade ao fármaco
Gravidez (é teratogênico – aumenta o risco de malformações em cerca de 5 vezes- está relacionado a defeitos ósseos, em membros, em pele, cabeça,pescoço e músculos do bebê)
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Síndrome valproato fetal
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Topiramato
Amato
Topamax
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Mecanismo de ação
Possíveis mecanismos de ação:
Redução da excitabilidade neuronal por inibição dos canais de sódio
Inibição dos canais de cálcio
Aumento da resposta neuronal ao GABA
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Efeitos colaterais
Mais comuns: anorexia (com perda de peso), ataxia, cefaléia, déficit cognitivo (lentificação no pensamento, prejuízo na concentração e da memória), diarréia, dispepsia, fadiga, insônia, náuseas, parestesias, tonturas, tremor.
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Indicações
Epilepsia parcial refratária
Bulimia nervosa
Tratamento agudo e de manutenção nos TAB
TEPT
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Contra-indicações
Hipersensibilidade ao medicamento
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Lamotrigina
Lamictal
Lamitor
Neural
Neurium
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Lamotrigina
A lamotrigina tem se apresentado nos últimos anos, a partir de estudos placebos-controlados, como um fármaco com resposta bastante favorável no tratamento da depressão bipolar, seja associada a um estabilizador do humor ou mesmo em monoterapia.
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Lamotrigina
O principal problema em seu uso é o risco de reações alérgicas dermatológicas sérias como a síndrome de Stevens-Johnson.
A fim de minimizar o risco de rash cutâneo, a dose de lamotrigina deve ser aumentada gradualmente.
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Síndrome de Stevens-Johnson
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Mecanismo de ação
Possui ação sobre os canais de sódio sensíveis à diferença de potencial para estabilizar as membranas neuronais.
Dessa forma, fica cada vez mais evidente a sua ação antiglutamatérgica e, conseqüentemente, neuroprotetora.
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Efeitos colaterais
Mais comuns: ataxia, cefaléia, diplopia, distúrbio gastrintestinal, rash cutâneo (maculopapular), sonolência, tontura.
Síndrome de Stevens-Johnson ( 0,1%).
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Indicações
Crises convulsivas parcias
No tratamento agudo e na profilaxia de depressão bipolar.
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Contra-indicações
Hipersensibilidade ao fármaco.
Comprometimento hepático importante.
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Obrigada!!!