TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR

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Giovanna de Freitas Ferreira – Medicina UFR 
 
TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR 
INTRODUÇÃO 
O transtorno bipolar, infelizmente, ainda não é corretamente identificado, seja em nosso meio, seja em países mais 
desenvolvidos. Consequentemente, muitos pacientes não recebem os tratamentos adequados, pagando um preço muito alto 
pelas recorrências, pelo agravamento do curso da doença e pela decorrente incapacitação social. 
De acordo com a National Depressive and Manic Depressive Association (DMDA), 70% dos pacientes bipolares não receberam 
o diagnóstico no primeiro ano que se seguiu ao desenvolvimento da doença; mais ainda, 35% dos pacientes procuraram 
tratamento por 10 anos antes de receber o adequado diagnóstico 
O transtorno bipolar vem sendo, cada vez mais, considerado um problema de saúde pública, seja pela enorme prevalência, 
seja pelas consequências econômico-sociais que acarreta. 
Pacientes com TAB podem ser erroneamente classificados como pacientes com depressão, pois nem sempre eles vão ou 
relatam ao médico durante os estados de hipomania. Além disso, alguns estudos falam que o paciente com TAB passa a maior 
parte do tempo em depressão e a menor em mania. Diante do exposto, é de suma importância que o médico faça a anamnese 
bem feita para diagnosticar retrospectivamente fases de hipomania. 
DEFINIÇÃO 
O Transtorno Afetivo Bipolar (TAB) consiste tipicamente em episódios de mania e depressão, separados por períodos de humor 
normal. Os episódios de mania envolvem humor elevado ou irritado, excesso de atividade, pressão de fala, autoestima inflada 
e uma menor necessidade de sono. 
As pessoas que têm episódios de mania, mas não experimentam episódios depressivos, também são classificadas como tendo 
transtorno bipolar 
EPIDEMIOLOGIA 
O transtorno bipolar (TBP) é uma condição psiquiátrica relativamente frequente, é uma doença crônica que afeta entre 1% e 
2% da população e representa uma das principais causas de incapacitação no mundo. 
Cerca de 4% da população adulta mundial sofre de transtorno bipolar e, segundo a Associação Brasileira de Transtorno Bipolar 
(ABTB), essa prevalência vale também para o Brasil, o que representa 6 milhões de pessoas no país. 
Até recentemente a prevalência da doença bipolar era estimada em torno de apenas 1% da população geral. A inclusão de 
formas mitigadas da doença dentro do chamado “espectro bipolar”, assim como o reconhecimento de formas mistas e 
psicóticas (antes erroneamente classificadas dentro do grupo das esquizofrenias), fez sua prevalência passar a ser estimada 
em, no mínimo, 5% da população geral 
Em 30% a 70% dos casos de bipolaridade, ainda há algum outro distúrbio psiquiátrico relacionado, como fobias, síndrome do 
pânico, transtorno obsessivo-compulsivo (TOC), transtorno de personalidade e transtorno do deficit de atenção e 
hiperatividade (TDAH). 
Como, em geral, os portadores do transtorno têm rotinas desregradas e a doença é detectada tardiamente, muitas vezes 
também há problemas cardiovasculares envolvidos, como colesterol e triglicérides, diabetes tipo 2, abuso de álcool e drogas 
(de 40% a 60% dos casos) e até suicídios (de 5% e 15% do total). 
FATORES DE RISCO 
• Histórico familiar da doença; 
• Estresse intenso; 
• Uso e abuso de drogas recreativas e/ou álcool; 
• Mudanças de vida e experiências traumáticas; 
• Ter entre 15 e 25 anos, uma vez que homens e mulheres possuem as mesmas chances de desenvolver a doença. 
Giovanna de Freitas Ferreira – Medicina UFR 
 
ETIOLOGIA 
Segundo os psiquiatras, há componentes genéticos e ambientais envolvidos na manifestação do transtorno bipolar. Assim, a 
hereditariedade da doença pode chegar a 70% em parentes de primeiro grau (quando a mãe, o pai ou irmãos têm o distúrbio). 
Ademais, as variações hormonais do ciclo menstrual e do pós-parto também podem interferir para desencadear crises nas 
mulheres, de acordo com os médicos. Entretanto, não há diferenças de prevalência entre os sexos – o que existe é um maior 
diagnóstico entre o sexo feminino, possivelmente porque as mulheres cuidam mais da saúde que os homens. 
A detecção também é geralmente feita nos estados depressivos, pois os pacientes eufóricos tendem a achar que estão bem, 
felizes e não precisam de ajuda. 
Além disso, fatores ambientais experimentados na infância, como maus tratos, negligência por parte dos pais, abuso sexual e 
até uma vida desorganizada, sem horários certos para comer ou dormir, podem favorecer a bipolaridade ou novas crises, 
segundo os psiquiatras. 
QUADRO CLÍNICO 
O transtorno bipolar de tipo I caracteriza-se pela ocorrência de episódios de “mania”, caracterizados por: 
• Exaltação do humor 
• Euforia 
• Hiperatividade 
• Loquacidade exagerada 
• Diminuição da necessidade de sono 
• Exacerbação da sexualidade 
• Comprometimento da crítica 
• Sintomas comumente alternados com períodos de depressão e com períodos de normalidade. 
• Irritabilidade 
• Agressividade 
• Mudanças bruscas de humor 
• Incapacidade de controlar adequadamente os impulsos 
• Aceleração do pensamento (sensação de que os pensamentos estão fluindo mais rapidamente) 
• Distraibilidade 
• Incapacidade de dirigir a atividade para metas definidas (embora haja aumento da atividade, a pessoa não consegue 
ordenar as ações de modo a alcançar objetivos precisos) 
• prejudicam ou impedem o desempenho profissional e as atividades sociais, não raramente expondo os pacientes a 
situações embaraçosas e a riscos variados (dirigir sem cuidado, fazer gastos excessivos, indiscrições sexuais etc.) 
• Em casos mais graves, o paciente pode apresentar delírios (de grandeza ou de poder, acompanhando a exaltação do 
humor; ou delírios de perseguição, entre outros), e ainda alucinações, embora mais raramente 
• Os casos de mania são intercalados com casos de depressão, que podem durar até 15 dias, podendo chegar a 2 anos. 
O quadro depressivo costuma durar mais que o de mania 
Nos últimos anos, tem-se reconhecido a importância dos quadros de “hipomania” (quadros de mania mitigada, que não se 
apresentam com a gravidade dos quadros de mania propriamente dita). 
Os quadros caracterizados por hipomania e pela ocorrência de episódios depressivos maiores têm sido chamados de 
“transtorno bipolar de tipo II”. 
 
 
 
 
 
Giovanna de Freitas Ferreira – Medicina UFR 
 
CLASSIFICAÇÃO 
TRANSTORNO BIPOLAR TIPO 1 
O portador do distúrbio apresenta períodos de mania, que duram, no mínimo, 7 dias, e fases de humor deprimido, que se 
estendem de 2 semanas a vários meses. 
Tanto na mania quanto na depressão, os sintomas são intensos e provocam profundas mudanças comportamentais e de 
conduta, que podem comprometer não só os relacionamentos familiares, afetivos e sociais, como também o desempenho 
profissional, a posição econômica e a segurança do paciente e das pessoas que com ele convivem. 
O quadro pode ser grave a ponto de exigir internação hospitalar por causa do risco aumentado de suicídios e da incidência de 
complicações psiquiátricas. 
TRANSTORNO BIPOLAR TIPO 2 
São pacientes que nunca apresentaram episódios maníacos completos. Em vez disso, eles apresentam períodos de níveis 
elevados de energia e impulsividade que não são tão intensos como os da mania (chamado de hipomania), mas um estado 
mais leve de euforia, excitação, otimismo e, às vezes, de agressividade; sem prejuízo maior para o comportamento e as 
atividades do portador. Esses episódios se alternam com episódios de depressão. 
TRANSTORNO BIPOLAR NÃO ESPECIFICADO OU MISTO 
Os sintomas sugerem o diagnóstico de transtorno bipolar, mas não são suficientes nem em número nem no tempo de duração 
para classificar a doença em um dos dois tipos anteriores. Costumam seguir alguns critérios diagnósticos do DSM-5, mas não 
todos, por isso a confusão ao conseguir diagnosticar corretamente 
TRANSTORNO CICLOTÍMICO 
Envolve oscilações de humor menos graves. É marcado por oscilações crônicas do humor, que podem ocorrer até no mesmo 
dia. O paciente alternasintomas de hipomania e de depressão leve que, muitas vezes, são entendidos como próprios de um 
temperamento instável ou irresponsável. As pessoas com transtorno bipolar do tipo II ou ciclotimia podem ser diagnosticadas 
incorretamente como tendo apenas depressão. Por isso, o acompanhamento psiquiátrico com uma boa anamnese é necessário 
para determinar com mais precisão o diagnóstico 
DIAGNÓSTICO 
Basta uma única fase de hipomania ou mania, precedida ou não de qualquer tipo de depressão, para diagnosticar transtorno 
afetivo bipolar. Depois da primeira (hipo)mania geralmente alternam-se depressões e euforias de intensidade variável. 
Apenas 20% dos pacientes com TB com episódio depressivo são diagnosticados com TB no primeiro ano de tratamento. O 
atraso médio entre o início da doença e o diagnóstico é de 5 a 10 anos. 
Apesar do interesse crescente e estudos na área, o distúrbio bipolar continua a ser tardiamente diagnosticado e 
inadequadamente tratado. Estima-se que apenas 1 em cada 4 casos sejam diagnosticados. O próprio desenvolvimento da 
perturbação pode por vezes induzir em erro – pode-se, por exemplo, ter de esperar alguns anos antes de surgir um episódio 
de mania, pelo que na ausência deste, se fará um diagnóstico de depressão e não de bipolaridade. 
É obrigatório, quando se faz o diagnóstico, que se investigue a presença de transtornos de ansiedade. A suspeita dessa 
comorbidade deve ser ainda maior nos pacientes que não estejam respondendo satisfatoriamente ao tratamento e/ou tenham 
problemas relacionados com abuso de álcool ou drogas, visto que essa é a complicação mais comum nesses casos. 
DSM-5 
Um episódio hipomaníaco definido no DSM-5 como persistente dura, pelo menos, 4 dias consecutivos, ao passo que um 
episódio maníaco dura, pelo menos, 1 semana. O corte temporal de 4 dias é controverso pois a duração dos episódios de 
hipomania costumam ser menores. A confiabilidade dos sistemas diagnósticos como o DSM-5 permanece controversa 
Os sintomas de hipomania podem ser difíceis e não reconhecidos. Os pacientes nem sempre lembram ou interpretam seu 
humor com precisão ou julgam suas consequências, e às vezes gostam do estado de humor maníaco entendendo-o como 
desejável. 
 
Giovanna de Freitas Ferreira – Medicina UFR 
 
 
Os pacientes com TB apresentam risco 20 vezes maior do que a população geral de suicídio, sobretudo quando o TB não é 
tratado. Aproximadamente, de um terço até a metade dos pacientes com TB tentam suicídio, pelo menos, uma vez na vida, e 
de 15 a 20% das tentativas são completadas. 
As tentativas de suicídio são associadas com fatores como: 
• Sexo feminino; 
• Idade jovem no início da doença; 
• Episódio depressivo como a primeira manifestação da doença; 
• Episódio mais recente depressivo; 
• Transtorno de ansiedade associado; 
• Abuso de substâncias; 
• Transtorno de personalidade boderline; 
• História familiar de suicídio. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
O diagnóstico diferencial deve ser feito com base na história pessoal (na doença bipolar, os quadros são agudos e seguidos por 
períodos de depressão ou de remissão) e familiar (com certa frequência, podem ser identificados quadros de mania e 
depressão nas famílias) 
Frequentemente o transtorno é confundido com a personalidade da pessoa e com a esquizofrenia; 
Deve-se ter em mente o diagnóstico diferencial com os seguintes quadros: esquizofrenia, psicoses esquizoafetivas, psicoses 
cicloides, quadros orgânicos cerebrais (incluem-se aqui a esclerose múltipla, quadros demenciais, a sífilis e a síndrome da 
imunodeficiência adquirida – Aids), além de certas formas de epilepsia), quadros associados a condições clínicas gerais 
(Cushing, hipertireoidismo etc.), uso de substâncias ilícitas (anfetaminas, cocaína etc.) e ainda síndromes desencadeadas por 
medicamentos (corticosteroides, antidepressivos etc.). 
Os quadros mais leves (de tipo II) são muitas vezes classificados erroneamente como “transtornos da personalidade”, mais 
frequentemente o transtorno borderline de personalidade e, assim, permanecem sem tratamento mais específico. Deve-se 
mencionar também que o abuso/dependência de substâncias ilícitas e álcool é muito mais comum em pacientes bipolares que 
na população geral. 
Embora a depressão bipolar ou unipolar não tenha características patognomônicas, sabe-se que a depressão no distúrbio 
bipolar costuma ocorrer de forma precoce, tem episódios mais frequentes de duração mais curta, tem início e melhora 
abruptos, sendo frequentemente relacionada ao uso indevido de substâncias e desencadeada por fatores estressores em 
estágios iniciais, apresentando maior risco de ocorrer no pós-parto. 
 
Sintomas atípicos como hipersonia, instabilidade e alteração de peso também são comuns na depressão bipolar, sendo 
relatados em 90% dos episódios, mas descritos apenas em metade dos episódios depressivos unipolares. A psicose, o 
retardamento psicomotor e a catatonia também são comuns na depressão bipolar, enquanto as queixas somáticas são mais 
frequentes na depressão unipolar. Uma história familiar de mania é também um indicador relevante da depressão bipolar. 
 
 
 
Giovanna de Freitas Ferreira – Medicina UFR 
 
TRATAMENTO 
O tratamento deve ser contínuo, ou seja, para a vida toda. Normalmente são usados estabilizadores de humor, à base de 
lítio, anticonvulsivantes e/ou antipsicóticos atípicos (como olanzapina, risperidona, aripiprazol, quetiapina, paliperidona, 
asenapina, lurasidona). Não há como controlar a bipolaridade sem medicamentos, e eles devem ser usados sempre, não só 
nas crises. É importante lembrar que mesmo a curto prazo, o efeito dos medicamentos na depressão, na (hipo)mania ou no 
estado misto leva pelo menos duas a quatro semanas para ser significativo 
A melhora completa pode levar alguns meses e depois disso é necessário manter as medicações usadas na fase aguda da 
doença por mais algumas semanas ou meses, dependendo da gravidade. Depois de melhorar por completo, não apenas 
parcialmente, o paciente segue para a fase de manutenção. Além disso, fazer acompanhamento terapêutico com um psicólogo 
pode aumentar as chances de melhora. Essa necessidade, porém, é avaliada caso a caso. 
O tratamento do transtorno bipolar tem quatro objetivos primários: 
• O tratamento da mania aguda; 
• O tratamento da depressão aguda; 
• A prevenção das recorrências de mania; 
• A prevenção das recorrências de depressão. 
Naturalmente, a melhora do quadro não se restringe à melhora dos sintomas, mas visa a reintegração plena do paciente à 
sociedade, objetivando a plena recuperação funcional e a melhora de sua qualidade de vida. Além do tratamento 
farmacológico, enfatizam-se as intervenções psicoterápicas (para o paciente e sua família), assim como a chamada 
“psicoeducação”, destinada a dar informações objetivas sobre a doença aos pacientes e familiares. Na maioria das vezes, um 
único agente farmacológico é incapaz de preencher todos esses objetivos para o mesmo paciente. Dessa maneira, a doença 
bipolar frequentemente requer a cuidadosa associação de medicamentos. 
ESTABILIZADORES DE HUMOR 
Estabilizadores do humor são os remédios mais importantes e devem ser usados a partir do diagnóstico de transtorno bipolar. 
Controlam o processo de ciclagem de um episódio a outro, reduzindo a quantidade de depressões e (hipo)manias e a gravidade 
delas. Eles variam entre si no efeito antidepressivo e antimaníaco. Os mais estudados e bem conhecidos são o carbonato de 
lítio (o único com efeito na prevenção do suicídio), a carbamazepina e o ácido valpróico. Com exceção do lítio, todos eles são 
também usados como anticonvulsivantes (remédios para tratar epilepsia). 
CARBONATO DE LÍTIO 
Mais de 65 anos decorridos de sua introdução na prática psiquiátrica, os sais de lítio permanecem como o tratamento de 
escolha para a maioria dos casos de mania aguda e para a profilaxia das recorrências das fases maníaco-depressivas. Na mania 
aguda, a eficácia do lítio situa-se, conformeo tipo de pacientes incluídos, entre 49% (estudo de apenas 3 semanas, incluindo 
casos anteriormente resistentes) e 80% dos casos, mostrando-se mais específica que os neurolépticos na redução dos sintomas 
nucleares da mania (exaltação do humor, aceleração do pensamento e ideias de grandiosidade); em contraposição, os 
neurolépticos mostram-se mais rápidos e eficazes no controle da hiperatividade e da agitação psicomotora, sugerindo que sua 
ação se deva a uma sedação mais inespecífica 
Mais de 65 anos decorridos de sua introdução na prática psiquiátrica, os sais de lítio permanecem como o tratamento de 
escolha para a maioria dos casos de mania aguda e para a profilaxia das recorrências das fases maníaco-depressivas. Na mania 
aguda, a eficácia do lítio situa-se, conforme o tipo de pacientes incluídos, entre 49% (estudo de apenas 3 semanas, incluindo 
casos anteriormente resistentes) e 80% dos casos, mostrando-se mais específica que os neurolépticos na redução dos sintomas 
nucleares da mania (exaltação do humor, aceleração do pensamento e ideias de grandiosidade); em contraposição, os 
neurolépticos mostram-se mais rápidos e eficazes no controle da hiperatividade e da agitação psicomotora, sugerindo que sua 
ação se deva a uma sedação mais inespecífica 
MECANISMO DE AÇÃO 
Estudos pré-clínicos mostraram que o lítio altera o transporte do sódio nas células nervosas e musculares provocando uma 
alteração no metabolismo intraneural das catecolaminas, porém o mecanismo específico de ação do lítio no tratamento da 
mania é desconhecido 
A ação do lítio ocorre no interior dos neurônios, em substâncias conhecidas como segundos mensageiros. Tal ação estabiliza 
os impulsos elétricos cerebrais, modulando o excesso de descarga neuronal, mecanismo subjacente ao descontrole do humor. 
Ele também possui propriedades neuroprotetoras ao estabilizar as membranas neuronais e é eficaz na redução do risco de 
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suicídio. Sua utilização leva a um equilíbrio das proteínas cerebrais, que ajudam a manter o cérebro funcionando de forma 
saudável, o que diminui a sensação de estresse e a tendência agressiva 
O lítio interfere no metabolismo do inositol trifosfato, responsável pela liberação do cálcio de seus depósitos intracelulares. 
Há também outras hipóteses: 
• Por sua similaridade com outros elementos (sódio, potássio, cálcio e magnésio), eleva os níveis de serotonina e diminui 
os níveis de norepinefrina, alterando, ainda, as concentrações de dopamina, do GABA e de acetilcolina. Além disso, 
há evidências que mostram que o Lítio aumenta os níveis de GABA e regula para cima (up-regulation) os receptores 
de GABA hipocampais 
• Inibe a adenilatociclase e inositol-1-fosfatase, ocasionando redução da neurotransmissão noradrenérgica; isso 
também leva a diminuição do AMPc 
• Em relação à norepinefrina, o lítio diminui a estimulação da adenilatociclase mediada por receptores β-adrenérgicos 
e tende a diminuir o número de receptores α2. 
• Há como o aumento da captação do triptofano (precursor da serotonina) e a diminuição da atividade de receptores 
serotoninérgicos pré-sinápticos inibitórios, um aumento da liberação de serotonina, especialmente no hipocampo. 
• Também ocorre, no hipocampo, diminuição dos receptores 5-HT2 e aumento à resposta pós-sináptica de receptores 
5-HT1. 
• Aumento da concentração sináptica de glutamato que, com o tempo, regula para cima (up-regulation) a atividade do 
transporte de glutamato. 
MONITORAMENTO DO LÍTIO 
Considerando a estreita faixa terapêutica e as variações na excreção do lítio, recomenda-se o monitoramento periódico dos 
seus níveis séricos, mais frequente no início do tratamento, quando as doses forem alteradas ou a qualquer momento, desde 
que haja indícios ou suspeita de intoxicação por lítio. 
A dosagem do lítio deve ser feita sempre 12 h após a última ingestão do comprimido de lítio. Em geral, dosam-se os níveis 
séricos 5 a 7 dias após o início, depois a cada 7 ou 14 dias, passando-se ao controle posterior a cada 2 ou 3 meses nos primeiros 
6 meses e a cada 4 ou no mínimo a cada 6 meses posteriormente. 
Os níveis recomendados para o tratamento situam-se entre 0,6 e 1,2 mEq/l. 
O teto mais alto (1,2 mEq/l) é reservado aos estados agudos; para a manutenção, doses entre 0,6 e 0,8 mEq/l são geralmente 
suficientes, procurando-se manter o paciente com as menores doses necessárias para a profilaxia (alguns pacientes dão-se 
bem com 0,4 mEq/l, e outros eventualmente precisam de doses maiores que 0,8 mEq/l). 
POSOLOGIA 
Em geral, inicia-se o tratamento com 300 mg à noite, aumentando-se as doses gradativamente até alcançar os níveis séricos 
desejados, levando-se em conta a tolerabilidade do paciente aos efeitos colaterais. 
A dosagem dos hormônios tireoidianos deve ser feita a cada 6 ou 12 meses, assim como o monitoramento da função renal. 
Os preparados convencionais têm seu nível sérico máximo alcançado dentro de 1 h e 30 min a 2 h; os preparados de liberação 
lenta alcançam seu pico dentro de 4 h a 4 h e 30 min. 
O lítio é excretado quase inteiramente pelos rins, com meia-vida entre 14 e 30 h. 
EXAMES 
Antes de iniciar o tratamento, o paciente deve ser avaliado por exame físico geral e exames laboratoriais que incluem: 
hemograma completo, eletrólitos (Na + , K + ), avaliação da função renal (ureia, creatinina, exame de urina tipo I) e da função 
tireoidiana [tiroxina (T4 ) livre e hormônio estimulante da tireoide (TSH) 
Em pacientes com mais de 40 anos ou com antecedentes de doença cardíaca, recomenda-se solicitar eletrocardiograma (ECG; 
depressão do nó sinusal e alterações da onda T podem surgir em decorrência do lítio, e é conveniente obter um traçado inicial 
para comparação posterior). 
Como o lítio frequentemente acarreta polidipsia e poliúria (por antagonizar os efeitos do hormônio antidiurético), deve-se 
também solicitar dosagem da glicemia antes de sua introdução. Algumas vezes, um “diabetes melito” pode passar 
desapercebido, julgando o psiquiatra que a polidipsia e poliúria devem-se exclusivamente ao esperado “diabetes insípido”, 
produzido pelo lítio, quando, na verdade, o primeiro pode também estar presente. 
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EFEITOS ADVERSOS 
As queixas relativas aos efeitos colaterais mais comuns são: 
• sede e poliúria, problemas de memória, tremores, ganho de peso, sonolência/cansaço e diarreia. No início do 
tratamento, são comuns azia e náuseas. 
As fezes amolecidas, assim como a sensação de peso nas pernas e cansaço, são comuns no início do tratamento, desaparecendo 
com o tempo. 
Diarreia e tremores grosseiros, aparecendo tardiamente no curso do tratamento, podem indicar intoxicação e requerem 
imediata avaliação. 
Entre os efeitos colaterais tardios do lítio, aqueles sobre a tireoide merecem particular atenção; o desenvolvimento de um 
hipotireoidismo clinicamente significativo ocorre em até 5% dos pacientes (em alguns casos chegando ao bócio), enquanto 
elevações do TSH chegam a 30% dos casos. 
O lítio pode aumentar os níveis séricos do cálcio, e a associação com anormalidades da paratireoide pode ocorrer, embora 
mais raramente. 
Outros efeitos são: edema, acne, agravamento de psoríase, tremores (eventualmente tratados com betabloqueadores) e 
ganho de peso (25% dos pacientes em uso do lítio tornam-se obesos, razão pela qual nunca será demais insistir precocemente 
em cuidados relativos a dieta e exercícios). 
Cumpre notar ainda que o lítio pode diminuir o limiar convulsígeno e, em alguns casos, pode causar ataxia, fala pastosa e 
síndrome extrapiramidal (particularmente em idosos). 
Os efeitos renais do lítio incluem aumento da diurese, consequente à diminuição da capacidade de concentração da urina, por 
oposição à ação do hormônio antidiurético (ADH, antidiuretic hormone); 
É preciso observar, no entanto, que uma parcela dos pacientes que usam lítio pode ter aumento progressivo dos níveis da 
creatinina e evoluir paraa insuficiência renal. Felizmente, os níveis da creatinina aumentam lentamente, possibilitando ao 
médico tomar as medidas adequadas, como a substituição do lítio por outro medicamento, antes da instalação da insuficiência 
renal. 
Efeitos teratogênicos raros (anomalias da tricúspide e dos vasos da base) têm sido associados ao uso do lítio, particularmente 
no primeiro trimestre da gravidez – ao fim da gravidez, pode fazer com que o bebê nasça com hipotonia 
O lítio passa para o leite materno, de modo que, cuidados especiais devem ser tomados. 
INTOXICAÇÃO POR LÍTIO 
As intoxicações pelo lítio costumam ocorrer com concentrações séricas acima de 1,5 mEq/l e podem ser precipitadas por 
desidratação, dietas hipossódicas, ingestão excessiva de lítio, alterações na excreção renal ou interação com outros 
medicamentos que aumentam seus níveis séricos (anti-inflamatórios, diuréticos etc.). 
São sinais e sintomas da intoxicação pelo lítio: 
• Sonolência, fasciculações musculares, tremores grosseiros, hiper-reflexia, ataxia, visão turva, fala pastosa, arritmias 
cardíacas e convulsões 
Em casos leves, basta a manutenção do equilíbrio hidreletrolítico, eventualmente forçando-se a diurese com manitol, e 
alcalinizando-se a urina. 
A diálise pode ser necessária em intoxicações mais graves (níveis séricos maiores que 4 mEq/l ou na dependência do estado 
geral e da função renal do paciente). 
INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS 
Interações farmacológicas podem aumentar os níveis séricos do lítio: CBZ, diuréticos (tiazídicos, inibidores da enzima 
conversora de angiotensina ou antagonistas da aldosterona) e anti-inflamatórios não esteroides (ibuprofeno, diclofenaco, 
indometacina, naproxeno, fenilbutazona, sulindaco). Os neurolépticos podem potencializar o aparecimento de síndrome 
extrapiramidal. Em casos mais raros e com litiemias mais elevadas, também podem desenvolver síndrome cerebral orgânica, 
quando administrados em doses mais altas (principalmente aqueles de alta potência, como o haloperidol). Os antiarrítmicos, 
principalmente os de tipo quinidínico, podem potencializar os efeitos sobre a condução cardíaca. 
Giovanna de Freitas Ferreira – Medicina UFR 
 
ANTICONVULSIVANTES 
VALPROATO 
O divalproato tem sido amplamente utilizado para o tratamento do transtorno bipolar. Existem estudos controlados mostrando 
sua eficácia no tratamento da mania aguda; há também dados indicando que o divalproato pode ser mais eficaz que o lítio na 
mania mista e nos cicladores rápidos. Embora faltem estudos controlados sobre o uso do valproato na manutenção, existem 
estudos abertos e naturalísticos que apontam para sua eficácia também na profilaxia da doença bipolar. Há menos evidência 
de apoio ao uso do valproato ou divalproato no tratamento da depressão bipolar, embora alguns estudos sugiram certa 
eficácia. 
MECANISMO DE AÇÃO 
A ação psicofarmacológica do divalproato de sódio é devida à sua capacidade de potencializar a função do GABA 
Autores sugeriram que o fármaco poderia aumentar a atividade GABA e da serotonina e estes mecanismos poderiam estar 
relacionados com a sua eficácia nestes transtornos 
Outra hipótese é que o divalproato aumentaria os níveis pré-frontais de dopamina, através da estimulação de receptores 5-
HT1A 
Há várias outras teorias sobre a ação do valproato 
POSOLOGIA 
O valproato deve ser iniciado com doses baixas (250 mg/dia), titulando-se a dose em aumentos graduais de 250 mg com 
intervalo de alguns dias, até a concentração sérica de 50 a 100 mg/mℓ (não excedendo a dose de 60 mg/kg/dia). 
Alguns autores, no entanto, recomendam o início com doses maiores de divalproato, o que não é isento de riscos (oral load). 
Controles dos níveis séricos, do hemograma e das enzimas hepáticas são requeridos 
EFEITOS ADVERSOS 
Efeitos colaterais comuns do valproato incluem: sedação, perturbações gastrintestinais, náuseas, vômitos, diarreia, elevação 
benigna das transaminases e tremores. Leucopenia assintomática e trombocitopenia podem ocorrer. Outros efeitos incluem: 
queda de cabelo (às vezes acentuada), aumento de peso e do apetite 
Os pacientes ou seus responsáveis devem ser advertidos a respeito dos sinais e sintomas precoces dessas raras complicações. 
A intoxicação com doses excessivas eventualmente requer hemodiálise, além das medidas de suporte. 
INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS 
Os níveis séricos do valproato podem ser diminuídos pela CBZ e aumentados por medicações como a fluoxetina e o ácido 
acetilsalicílico. Recomenda-se cuidado na associação do ácido acetilsalicílico ao ácido valproico. O valproato aumenta os níveis 
séricos do fenobarbital, da fenitoína e dos tricíclicos. O ácido acetilsalicílico desloca o valproato de sua ligação às proteínas, 
aumentando sua fração livre 
CARBAMAZEPINA 
A CBZ tem sido utilizada no transtorno bipolar desde a década de 1970 e muitos estudos comprovam a associação positiva do 
fármaco com a doença 
Embora os níveis plasmáticos eficazes sejam muito diferentes entre os indivíduos, em geral preconizam-se níveis entre 4 e 
12mg/ml. Como a CBZ induz ao aumento de seu próprio metabolismo, suas doses devem ser ajustadas depois de algum tempo, 
para que os níveis no sangue sejam mantidos. Deve-se lembrar que a indução de enzimas hepáticas pela CBZ reduz os níveis 
de várias outras substâncias (como os hormônios tireoidianos) e medicamentos, entre os quais os anticoncepcionais, cujas 
doses devem ser reajustadas 
MECANISMO DE AÇÃO 
Estabilização dos canais de sódio e potássio, reduzindo o fluxo de cálcio, antagonizando os receptores benzodiazepínicos 
periféricos GABAB (up-regulation) e agindo como antagonista ou agonista da adenosina, sendo o seu mecanismo exato de ação 
como estabiliza dor do humor ainda desconhecido 
Giovanna de Freitas Ferreira – Medicina UFR 
 
POSOLOGIA 
As doses devem ser iniciadas aos poucos (100 a 200 mg/dia, inicialmente), aumentando-se gradualmente até atingir níveis 
séricos compatíveis ou melhora terapêutica; as doses devem ser divididas em 3 ou 4 vezes, aumentando-se o intervalo para as 
preparações de liberação lenta. 
Doses superiores a 1.200 mg/dia não são geralmente recomendadas. 
Inicialmente, monitoram-se o hemograma e a função hepática a cada 2 semanas, nos primeiros 2 meses, espaçando-se depois 
os controles para fazê-los a cada 3 meses. Muitas das condições descritas anteriormente não são previstas por meio desses 
exames, devendo-se instruir os pacientes a relatar os sintomas precoces de cada condição potencialmente perigosa 
(leucopenia, quadros alérgicos, icterícia etc.). 
EFEITOS ADVERSOS 
Entre os efeitos colaterais da CBZ estão: diplopia, visão borrada, fadiga, náuseas e ataxia. Estes efeitos geralmente são 
transitórios, melhorando com o tempo e/ou com a redução da dose. Menos frequentemente observam-se rash cutâneo, 
leucopenia leve, trombocitopenia leve, hipo-osmolaridade e ligeira elevação das enzimas hepáticas (em 5 a 15% dos pacientes). 
Caso os níveis da leucopenia e a elevação das enzimas hepáticas se agravem, a CBZ deve ser interrompida. A hiponatremia 
deve-se à retenção de água decorrente do efeito antidiurético da CBZ; mais comum nos idosos, às vezes a hiponatremia leva à 
necessidade de interromper o uso desse medicamento. A CBZ pode diminuir os níveis de T4 e elevar os níveis do cortisol; no 
entanto, raramente esses efeitos são clinicamente significativos. 
Efeitos raros, mas potencialmente fatais, incluem: agranulocitose, anemia aplásica, dermatite esfoliativa (p. ex., Stevens-
Johnson) e pancreatite. Os pacientes devem ser alertados sobre os sinais e sintomas que precocemente levantam a suspeita 
dessas condições. 
Os cuidados prévios à introdução da CBZ incluem, além da anamnese a respeito de história prévia de discrasias sanguíneas e 
doença hepática, hemograma completo, enzimas hepáticas, bilirrubina, fosfatase alcalina, eletrólitos (pelo risco de 
hiponatremia) e avaliação da função renal. 
LAMOTRIGINA 
A lamotrigina encontra-se mais bem estudada no que se refereao tratamento de depressão bipolar e profilaxia das fases 
depressivas da doença bipolar. 
A lamotrigina é um anticonvulsivante da classe da feniltriazina, que tem se mostrado eficaz sobretudo na prevenção das 
recorrências das fases depressivas. 
MECANISMO DE AÇÃO 
O fármaco age nos canais de sódio sensíveis à diferença de potencial para estabilizar as membranas neuronais e inibir a 
liberação de neurotransmissores, principalmente o glutamato. É um fármaco inicialmente usado como antiepiléptico. Sua ação 
é similar à fenitoína e à carbamazepina, estabilizando os canais de Ca++ tipo 2. 
Estudos mostram que ela inibe seletiva mente as correntes de Na+, interagindo com o lento estado de inativação destes canais. 
Com isso, afeta significativamente as membranas despolarizadas sem interferir na atividade fisiológica normal 
Um outro efeito seria o bloqueio da neurotransmissão produzida por aminoácidos excitatórios, isto é, inibe a liberação de 
glutamato através dos canais de Na+ e Ca++. 
EFEITOS ADVERSOS 
Seus efeitos colaterais incluem: tonturas, ataxia, sonolência, cefaleia, diplopia, náuseas, vômitos e rash cutâneo. 
A lamotrigina pode reduzir a concentração do ácido fólico, podendo levar a teratogênese – por essa razão, a lamotrigina não 
deve ser usada durante a gestação. 
Os autores advertem a respeito do risco de rash cutâneo, que pode ser grave, e alertam para a possibilidade, embora rara, de 
desenvolvimento da síndrome de Stevens-Johnson. 
Recomenda-se iniciar a lamotrigina em doses baixas (25 mg/dia durante 1 semana, seguida por 50 mg/dia durante mais 2 
semanas); se necessário, aumenta-se a dose, depois de mais 2 semanas, para 100 mg/dia, em 2 vezes; posteriormente, pode-
Giovanna de Freitas Ferreira – Medicina UFR 
 
se aumentar a dose em 50 a 100 mg a cada 1 ou 2 semanas. Em geral, usam-se doses diárias de 50 a 250 mg/dia. Caso o 
paciente esteja em uso de ácido valproico, as doses devem ser reduzidas à metade, sendo a titulação da dose iniciada com 25 
mg a cada 2 dias; a associação com ácido valproico aumenta o risco de rash cutâneo. Caso haja associação com carbamazepina, 
as doses devem ser aumentadas, em função da indução enzimática que ocorre. 
ANTIDEPRESSIVOS 
Cumpre notar que o uso de antidepressivos (em especial os tricíclicos e os duais, como a venlafaxina ou duloxetina) pode 
causar mudança para a fase maníaca em pacientes bipolares, mesmo durante o uso concomitante de lítio, além de poderem 
desencadear o aparecimento de ciclos rápidos e de episódios mistos. 
No paciente com transtorno do humor bipolar o médico primeiro introduz o estabilizador do humor e se não melhorar associa 
um antidepressivo. Esta cautela reduz o risco de ciclagem para euforia, que os antidepressivos podem desencadear. Se isso 
acontecer, demorará mais para controlar a doença a longo prazo 
ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS 
Antipsicóticos são medicamentos de efeito antimaníaco e antipsicótico. Podem ser usados durante um episódio de depressão, 
mania ou estado misto se houver sintomas psicóticos. Sintomas psicóticos (alucinações e delírios) são mais frequentes em 
episódios de mania do que na depressão bipolar. A presença de sintomas psicóticos congruentes com o humor não prediz 
desfecho mais favorável, e idade de início precoce da mania psicótica sugere maior gravidade do transtorno. 
• Na presença de sintomas psicóticos, o clínico tende a associar medicamentos antipsicóticos, embora não sejam 
absolutamente necessários; assim, deve-se dar preferência aos atípicos pelos efeitos colaterais mais benignos. 
• Os antipsicóticos mais usados são a risperidona e a olanzapina. 
• Tranquilizantes representam substâncias com ação hipnótica ou tranquilizante, que devem ser usados 
temporariamente, enquanto os estabilizadores do humor não fizerem efeito. Os principais são os benzodiazepínicos, 
como clonazepam e o lorazepam. 
Há muitos anos, os antipsicóticos convencionais típicos têm sido utilizados no tratamento da mania aguda, pela rapidez da 
ação e controle da agitação psicomotora. Atualmente os neurolépticos típicos têm sido evitados pelos efeitos colaterais 
(parkinsonismo, acatisia e risco de desenvolvimento de discinesia tardia), principalmente quando há necessidade de uso mais 
prolongado, podendo ainda desencadear ou agravar quadros depressivos 
Os antipsicóticos atípicos vêm sendo amplamente empregados no tratamento do transtorno bipolar. Na fase aguda da mania, 
já foram testados, com êxito, olanzapina, risperidona, quetiapina, ziprasidona, ariprazol, asenapina e paliperidona 
Para o tratamento de manutenção do transtorno bipolar, além dos clássicos estabilizadores do humor (lítio e divalproato), as 
diretrizes canadenses enumeram os seguintes antipsicóticos atípicos como tratamento de primeira linha: olanzapina, 
quetiapina, risperidona de ação prolongada e aripiprazol (estes dois últimos principalmente para a prevenção das fases 
maníacas). Como tratamento de manutenção, de segunda linha, estão citados os antipsicóticos atípicos: paliperidona ER e, 
como terceira linha, asenapina 
Os antipsicóticos atípicos, entre outros efeitos colaterais, podem facilitar o desenvolvimento da síndrome metabólica, 
dislipidemia e diabetes melito. Recomenda-se monitoramento periódico de glicemia e perfil lipídico. 1 
O QUE EVITAR? 
Os psiquiatras recomendam, ainda, abstinência de cafeína, nicotina e álcool, e redução do açúcar da dieta. Remédios 
emagrecedores, antigripais, antialérgicos ou analgésicos e outros estimulantes do sistema nervoso central devem ser abolidos, 
pois eles podem ser o estopim de novo episódio da doença. Além disso, mudanças no sono ou redução do tempo total de sono 
podem desestabilizar a doença. 
ELETROCONVULSOTERAPIA 
A eletroconvulsoterapia deve ser considerada para pacientes graves ou resistentes a tratamento (para prevenir exaustão ou 
suicídio, pelo rápido tempo de ação) ou quando preferida pelo paciente. Além disso, é o tratamento potencial para pacientes 
com episódios mistos, idosos e que apresentam mania grave durante a gestação 
Mostra ação antidepressiva, antimaníaca e estabilizadora do humor 
Giovanna de Freitas Ferreira – Medicina UFR 
 
PROGNÓSTICO 
Os prognósticos são variáveis, entretanto, com os cuidados necessários, as pessoas com transtorno bipolar podem levar uma 
vida normal e bastante produtiva. A adesão ao tratamento precisa ser muito bem trabalhada, com o paciente e a família; eles 
devem ser esclarecidos e orientados, pois muitas vezes precisam mudar todo um estilo de vida. 
COMO AJUDAR UM PORTADOR DE TRANSTORNO? 
A comunicação entre a família e o médico assistente é essencial, especialmente para reportar suspeita de ideias de suicídio e 
desesperança. Também se deve compartilhar com outros membros da família o cuidado com o paciente além de se estabelecer 
algumas regras de proteção durante fases de normalidade do humor, como retenção de cheques e cartões de crédito em fase 
de mania; auxiliar a manter boa higiene de sono. 
A família pode precisar também de acompanhamento psicoterápico, por duas diferentes razões: primeira, porque o distúrbio 
pode afetar todos que convivem diretamente com o paciente; segunda, porque precisa ser orientada sobre como lidar no dia 
a dia com os portadores do transtorno. Pois para aumentar o sucesso do tratamento é preciso esclarecer ao paciente e 
familiares os sintomas da doença, suas causas, como ela pode seguir durante a vida da pessoa, quais os riscos, que atitudes 
tomar durante a depressão e na mania e, como se preparar para as recorrências. 
Na orientação acerca da doença também deve ser abordado o preconceito (por exemplo, evitar dizer que o paciente está 
“louco”); solucionar dúvidas e compreensões ajuda a diminuí-lo, mas só o tempo poderá eliminá-lo de vez. Infelizmente 
pacientes e famílias sofrem durante anos acumulando ressentimentos, queda do poder aquisitivo, atraso na formação, antes 
da aceitação do diagnóstico e do tratamento. 
REFERÊNCIAS: 
Resumo de Psiquiatria completosobre Transtorno Afetivo Bipolar - Sanar Medicina [Internet]. Sanar | Medicina. 2020 [cited 
2021 Jun 23]. Available from: https://www.sanarmed.com/transtorno-afetivo-bipolar