Transtorno bipolar

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TRANSTORNO BIPOLAR tipo I e tipo II. 
Os transtornos bipolares são classificados como 
• Transtorno bipolar I: definido como a presença de pelo menos um episódio maniáco 
completo (comprometendo a função ocupacional e social normal) e, quase sempre, 
episódios depressivos 
 
• Transtorno bipolar II: definido pela presença de episódios depressivos maiores com 
pelo menos um episódio hipomaníaco, mas sem episódios maníacos evidentes. 
 
• Transtorno bipolar inespecífico: transtornos com características bipolares claras, 
porém que não preenchem os critérios específicos para outros transtornos bipolares 
 
No transtorno ciclotímico, pacientes têm períodos prolongados (> 2 anos) que incluem tanto episódios 
hipomaníacos como depressivos; mas esses episódios não atendem os critérios específicos para 
transtorno bipolar. 
 
 
ETIOLOGIA 
 
A causa exata do transtorno bipolar é desconhecida. A hereditariedade tem papel significativo. 
Também há evidências de desregulação de serotonina, noradrenalina e dopamina. 
Fatores psicossociais também podem estar envolvidos. Eventos de vida estressantes estão muitas vezes 
associados ao desenvolvimento inicial dos sintomas e exacerbações posteriores, ainda que causa e 
efeito não tenham sido estabelecidos. 
Alguns fármacos podem desencadear exacerbações em alguns pacientes com transtorno bipolar; esses 
fármacos incluem 
• Simpatomiméticos (p. ex., cocaína , anfetaminas ) 
• Álcool 
• Certos antidepressivos [p. ex., antidepressivos tricíclicos, inibidores da monoamina 
oxidase (IMAOs)] 
 
 
 
SINAIS E SINTOMAS 
 
Os transtornos bipolares se iniciam com uma fase aguda de sintomas a que se segue um 
curso de recaídas e remissões repetidas. Remissões são frequentemente completas, mas 
muitos pacientes têm sintomas residuais e, para alguns, a capacidade de funcionar no 
trabalho é gravemente prejudicada. As recaídas são episódios marcantes de sintomas 
mais intensos que são maníacos, depressivos, hipomaníacos ou uma mistura de 
características depressivas e maníacas. 
Os episódios duram entre algumas semanas até 3 a 6 meses: episódios depressivos têm 
maior duração do que episódios maníacos. 
Os ciclos — o tempo a partir do início de um episódio até o início do próximo — variam 
em duração entre os pacientes. Alguns pacientes apresentam episódios infrequentes, 
talvez, apenas alguns ao longo de toda a vida, enquanto outros manifestam formas de 
ciclagem rápida (geralmente definida como ≥ 4 episódios/ano). Apenas uma minoria 
alterna entre mania e depressão em cada ciclo; na maioria, um ou outro predomina em 
alguma extensão. 
Pacientes podem tentar ou cometer suicídio . Estima-se que a incidência ao longo da vida 
do suicídio em pacientes com transtorno bipolar seja pelo menos 15 vezes maior do que 
na população em geral. 
 
MANIA 
 
Um episódio maníaco é definido como um período de ≥ 1 semana de humor 
persistentemente elevado, expansivo ou humor irritável e atividade direcionada a 
objetivos ou energia aumentada mais ≥ 3 sintomas adicionais: 
• Autoestima inflada ou grandiosidade 
• Diminuição da necessidade de sono 
• Falar mais do que o habitual 
• Fuga de ideias ou pensamentos acelerados 
• Facilidade em se distrair 
• Aumento das atividades direcionadas a objetivos 
• Envolvimento excessivo em atividades com alto potencial para 
consequências negativas (p. ex., gastar em festanças, investimentos 
financeiros tolos) 
Os pacientes maníacos podem ficar incansáveis, excessiva e impulsivamente envolvidos 
em diversas atividades prazerosas com alto risco (p. ex., jogos, esportes perigosos, 
atividade sexual promíscua) sem crítica sobre o possível risco. Os sintomas são tão graves 
que os pacientes não podem desempenhar seus papéis primários (ocupação, escola, 
tarefas domésticas). Investimentos insensatos, farras caras e outras escolhas pessoais 
podem ter consequências irreparáveis. 
Pacientes em episódios maníacos podem usar roupas exuberantes, extravagantes ou 
coloridas e frequentemente têm posturas autoritárias com fluxo de fala rápido e sem 
interrupções. Os pacientes podem fazer associações pela sonoridade (novos pensamentos 
são desencadeados pelo som das palavras e não pelo significado). Distraídos com 
facilidade, os pacientes podem constantemente mudar de um tema para outro ou de uma 
empreitada para outra. Entretanto, eles tendem a acreditar que estão em seu melhor 
estado mental. 
Perda da crítica e aumento na capacidade de atividade, muitas vezes, acarretam 
comportamentos intrusivos, podendo ser uma combinação perigosa. Disso resultam 
atritos interpessoais que podem levar os pacientes a sentir que estão sendo tratados 
injustamente ou perseguidos. Como resultado, os pacientes podem se tornar um perigo 
para si mesmos e para as outras pessoas. A atividade mental acelerada é experimentada 
como uma corrida de pensamentos pelos pacientes e é observada como fuga de ideias 
pelo médico. 
Mania psicótica é a manifestação mais extrema, com sintomas psicóticos que podem ser 
difíceis de distinguir da esquizofrenia . Os pacientes podem ter delírios extremamente 
grandiosos ou persecutórios (p. ex., de ser Jesus, de ser perseguido pelo Federal Bureau 
of Investigation FBI]), às vezes, com alucinações. O nível de atividade aumenta 
marcadamente; os pacientes podem correr e gritar, xingar ou cantar. A labilidade de 
humor aumenta, com frequência, com irritabilidade crescente. Delirium completo (mania 
delirante) pode surgir, com perda completa do pensamento e comportamento coerentes. 
 
HIPOMANIA 
 
Um episódio hipomaníaco é uma variante menos extrema de mania representado por um episódio 
evidente que dura ≥ 4 dias com um comportamento claramente diferente do comportamento habitual 
do paciente quando não está deprimido com ≥ 3 dos sinais e sintomas adicionais listados acima na 
rubrica mania. 
Durante o período hipomaníaco, o humor se eleva, a necessidade de sono diminui e a atividade 
psicomotora acelera. Para alguns pacientes, períodos hipomaníacos são adaptativos, pois produzem 
alta energia, criatividade, confiança e funcionamento social supernormal. Muitos não desejam deixar o 
estado eufórico prazeroso. Alguns funcionam muito bem e, na maioria, o funcionamento não está 
notavelmente comprometido. No entanto, em alguns pacientes, a hipomania se manifesta como 
distrair-se facilmente, irritabilidade e humor lábil, que o paciente e os outros acham menos atraente. 
DEPRESSÃO 
 
Um episódio depressivo tem características típicas de depressão maior ; o episódio deve incluir ≥ 5 
dos seguintes durante o mesmo período de 2 semanas, e um deles deve ser humor deprimido ou 
perda de interesse ou prazer: 
• Humor deprimido durante a maior parte do dia 
• Diminuição acentuada do interesse ou prazer em todas ou quase todas as atividades 
durante a maior parte do dia 
• Ganho ou perda ponderal significativo (> 5%) ou diminuição ou aumento do apetite 
• Insônia (muitas vezes insônia de manutenção do sono) ou hipersonia 
• Agitação ou atraso psicomotor observado por outros (não autorrelatado) 
• Fadiga ou perda de energia 
• Sentimentos de inutilidade ou culpa excessiva ou inapropriada 
• Capacidade diminuída de pensar, concentrar-se ou indecisão 
• Pensamentos recorrentes de morte ou suicídio, tentativa de suicídio ou plano 
específico para o suicídio 
As características psicóticas são mais comuns na depressão bipolar do que na depressão unipolar. 
 
CARACTERÍSTICAS MISTAS 
 
Um episódio de mania ou hipomania é designado como tendo características mistas se ≥ 3 sintomas 
depressivos estão presentes quase em todos os dias do episódio. Essa condição é muitas vezes difícil 
de diagnosticar e pode se ocultar em um estado cíclico contínuo; o prognóstico é pior do que em um 
estado puro de mania ou hipomania. 
O risco de suicídio durante episódios mistos é particularmente alto. 
 
DIAGNOSTICOTRATAMENTO 
 
 
 
 
 
 
USO E SELEÇÃO DO FÁRMACO 
A escolha do fármaco pode ser difícil, pois todos os fármacos possuem efeitos adversos significantes, 
interações medicamentosas são comuns e nenhum fármaco é universalmente eficaz. A seleção deve se 
basear no que foi eficaz e bem tolerado previamente para determinado paciente. Caso não haja 
experiência anterior (ou ela seja desconhecida), a escolha se baseia na história médica do paciente 
(tendo em vista os efeitos adversos do estabilizador de humor específico) e a gravidade dos sintomas. 
Para a mania psicótica grave, na qual a segurança imediata do paciente e o manejo estejam 
comprometidos, o controle comportamental urgente geralmente exige um antipsicótico de 2ª 
geração sedativo, algumas vezes suplementado inicialmente com um benzodiazepínico, 
como lorazepam ou clonazepam 2 a 4 mg IM ou por via oral 3 vezes/dia. 
Para episódios agudos menos graves em pacientes sem contraindicações (p. ex., distúrbios renais), o 
lítio é uma boa primeira escolha tanto para episódios maníacos como depressivos. Como seu início de 
ação é lento (4 a 10 dias), os pacientes com sintomas significativos também podem receber um 
anticonvulsivante ou um antipsicótico de 2ª geração. 
Para aqueles com depressão, lamotrigina pode ser uma boa escolha de anticonvulsivante. 
Para depressão bipolar, a melhor evidência sugere o uso de quetiapina ou lurasidona isoladamente ou 
a combinação de fluoxetina e olanzapina. 
Depois de alcançar a remissão, indica-se o tratamento preventivo com estabilizadores do humor para 
todos os pacientes com transtorno bipolar I (bipolar I é definido pela presença de pelo menos um 
episódio maníaco completo e geralmente de episódios depressivos). Caso os episódios recorram 
durante o tratamento de manutenção, o médico deve determinar se a adesão é ruim e, se for o caso, 
se a não adesão precedeu ou se seguiu à recorrência. As razões para a não adesão devem ser exploradas 
para determinar se mudança no tipo de estabilizador de humor ou na dose tornaria o tratamento mais 
aceitável. 
LÍTIO 
Dois terços dos pacientes com transtorno bipolar não complicado respondem ao lítio, que atenua as 
mudanças de humor bipolares, mas não tem efeito no humor normal. 
Ao usar lítio ou outro estabilizador do humor, as alterações do humor são mais prováveis em pacientes 
que apresentam estados mistos , formas de ciclagem rápida do transtorno bipolar, (geralmente 
definido como ≥ 4 episódios/ano), ansiedade comorbida, transtorno por uso de substâncias ou doença 
neurológica. 
O carbonato de lítio é iniciado com 300 mg por via oral 2 ou 3 vezes/dia e aumentado, com base nos 
níveis sanguíneos de equilíbrio e na tolerância, até níveis de 0,8 a 1,2 mEq/L (0,8 a 1,2 mmol/L). Os 
níveis devem ser determinados após 5 dias de uma dose estável e 12 h após a última dose. Os níveis 
alvo do fármaco para manutenção são menores, cerca de 0,6 a 0,7 mEq/L (0,6 a 0,7 mmol/L). Níveis de 
manutenção mais altos são protetores contra episódios de mania (mas não de depressão), porém têm 
mais efeitos colaterais. Adolescentes, cuja função glomerular é excelente, precisam de doses mais altas 
de lítio; pacientes idosos precisam de doses mais baixas. 
O lítio pode causar sedação e comprometimento cognitivo direta ou indiretamente (ao 
ocasionar hipotireoidismo ) e frequentemente agrava acne e psoríase . Os efeitos adversos agudos e 
leves mais comuns são tremores finos, fasciculação, náuseas, diarreia, poliúria, sede, polidipsia e ganho 
de peso (parcialmente atribuído à ingestão de bebidas muito calóricas). Tais efeitos são quase sempre 
transitórios e, muitas vezes, respondem à pequena redução na dose, à divisão da dose (p. ex., 3 
vezes/dia) ou com a utilização de formas de liberação lenta. Uma vez que a dose é estabelecida, toda a 
dose deve ser administrada após a refeição da noite. Esse esquema pode melhorar a adesão. Um 
betabloqueador (p. ex., atenolol, 25 a 50 mg por via oral uma vez ao dia) pode controlar tremor grave; 
mas alguns betabloqueadores (p. ex., propranolol) podem agravar a depressão. 
A toxicidade aguda do lítio se manifesta inicialmente por tremor grosseiro, aumento dos reflexos 
tendíneos profundos, cefaleia persistente, vômitos e confusão, podendo progredir para estupor, 
convulsões e arritmias. A toxicidade é mais provável em: 
• Pacientes idosos 
• Pacientes com depuração de creatinina diminuído 
• Aqueles com perda de sódio (p. ex., por causa de febre, vômitos, diarreia ou uso de 
diuréticos) 
Diuréticos tiazídicos, Inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA) e AINEs, que não o ácido 
acetilsalicílico, podem contribuir para hiperlitemia. Níveis sanguíneos de lítio devem ser medidos a cada 
6 meses e toda vez que a dose for modificada. 
Os efeitos adversos a longo prazo do lítio incluem 
• Hipotireoidismo , particularmente quando existe história familiar de hipotiroidismo 
• Lesões renais comprometendo o túbulo distal que aparecem depois de ≥ 15 anos de 
tratamento com lítio 
Dessa forma, os níveis de TSH (thyroid-stimulating hormone) TSH devem ser monitorados quando o 
lítio for iniciado e anualmente caso haja história familiar e ano sim, ano não para todos os outros 
pacientes. Os níveis também devem ser medidos caso os sintomas sugiram disfunção tireoidiana 
(inclusive quando a mania recorrer), pois o hipotireoidismo pode diminuir o efeito dos estabilizadores 
de humor. Ureia e creatinina devem ser medidas na linha de base, 2 ou 3 vezes durante os primeiros 6 
meses e, depois, uma ou 2 vezes por ano. A dose cumulativa é fator de risco de lesão renal, portanto 
deve-se usar a dose mínima necessária para uma profilaxia eficaz. 
ANTICONVULSIVANTES 
 
Os anticonvulsivantes que atuam como estabilizadores do humor, sobretudo valproato e 
carbamazepina, são frequentemente usados para tratar mania aguda e estados mistos (mania e 
depressão). A lamotrigina é eficaz para ciclagem de humor e depressão. O mecanismo de ação preciso 
dos anticonvulsivantes no transtorno bipolar é desconhecido, mas pode envolver mecanismos com 
GABA e, no final, sistemas de sinalização de proteína G. Suas principais vantagens sobre o lítio incluem 
maior margem terapêutica e ausência de toxicidade renal. 
Para o valproato, é dada uma dose de ataque de 20 a 30 mg/kg, então 250 a 500 mg por via oral 3 
vezes/dia (formulações de liberação estendida podem ser utilizadas); os níveis sanguíneos alvos são de 
50 e 125 μg/mL (347 e 867 micromol/L). Essa abordagem não resulta em mais efeitos adversos do que 
a titulação gradual. Efeitos adversos incluem náuseas, cefaleia, sedação, tontura e ganho de peso; 
efeitos sérios raros compreendem hepatotoxicidade e pancreatite. 
 
A carbamazepina não deve ter dose de ataque; a dose inicial deve ser de 200 mg por via oral duas vezes 
ao dia e pode ser aumentada gradualmente com elevações de 200 mg/dia até níveis alvos de 4 a 
12 μg/mL (17 e 51 micromol/L; máximo de 800 mg duas vezes ao dia). Os efeitos adversos incluem 
náuseas, tontura, sedação e desequilíbrio. Efeitos muito graves incluem anemia aplásica e 
agranulocitose. 
 
A lamotrigina é iniciada com 25 mg por via oral uma vez ao dia por 2 semanas, então, 50 mg por via 
oral uma vez ao dia por 2 semanas, então, 100 mg/dia por 1 semana e, então, pode ser aumentada em 
50 mg a cada semana conforme necessário até 200 mg uma vez ao dia. A dosagem é menor para 
pacientes tomando valproato e maior para pacientes tomando carbamazepina. A lamotrigina pode 
provocar exantema e, raramente, a síndrome de Stevens-Johnson potencialmente fatal, sobretudo se 
a dose for elevada mais rápido do que o recomendado. Enquanto tomarem a lamotrigina, os pacientes 
devem ser encorajados a relatar qualquer nova exantema, urticárias, febre, edemas de glândulas, dores 
na boca e nos olhos e edema nos lábios ou na língua. 
ANTIPSICÓTICOS 
 
Psicose maníaca aguda é cada vez mais tratada com antipsicóticos de 2ª geração, como 
• Risperidona (normalmente 2 a 3 mg por via oral duas vezes ao dia) 
• Olanzapina (normalmente 5 a 10 mg por via oral duas vezes ao dia) 
• Quetiapina (200 a 400 mg por via oral duas vezes ao dia) 
• Ziprasidona (40 a 80 mg por via oral duas vezes ao dia) 
• Aripiprazol (10 a 30 mg por via oral uma vez ao dia) 
• Cariprazina (1,5 a 3,0 mg, uma vez ao dia) 
• Lurasidona (20 a 120 mg, uma vez ao dia) 
Além disso, evidências sugerem que esses fármacos podem aumentar os efeitos dos estabilizadores do 
humor após a fase aguda. 
Embora muitas desses fármacos possam ter efeitos adversos extrapiramidais e causar acatisia, o risco 
é menor com fármacos mais sedativos, como quetiapina e olanzapina. Efeitos adversos menos 
imediatos incluem ganho de peso substancial e desenvolvimento de síndrome metabólica (abrangendo 
ganho de peso, excesso de gordura abdominal, resistência à insulina e dislipidemia); o risco pode ser 
menor com os antipsicóticos de 2ª geração menos sedativos, ziprasidona e aripiprazol. 
Para pacientes psicóticos extremamente hiperativos com baixa ingestão de líquidos e alimentos, um 
antipsicótico administrado por via intramuscular com cuidados de suporte em acréscimo ao lítio ou um 
anticonvulsivante pode ser apropriado. 
ANTIDEPRESSIVOS 
Antidepressivos específicos [p. ex., inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS)] às vezes são 
adicionados para a depressão grave, mas sua eficácia é controversa; eles geralmente não são 
recomendados como terapia única para episódios depressivos, embora haja evidências de que um ISRS 
(especificamente a sertralina) possa ser seguro e eficaz como monoterapia para a depressão bipolar 
tipo 2 (1) .