Tratamento cirúrgico Indicações

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Tratamento cirúrgico Indicações 
A obesidade mórbida é uma doença crônica, multifatorial e geneticamente relacionada a um acúmulo excessivo de gordura corporal. Está intimamente ligada a comorbidades médicas, psicológicas, sociais, físicas e econômicas
Recurso consistente nos casos de obesidade 
 Grave com falha de tratamento clínico, 
Proporcionando aos pacientes redução nos 
 Índices de mortalidade e melhora de comorbidades clínicas.
critérios de indicação
•Idade de 18 a 65 anos; 
•IMC maior 40kg/m² ou 35kg/m² com uma ou mais comorbidades graves relacionadas com a obesidade; 
•Resistência aos tratamentos conservadores há pelo menos dois anos (dietoterapia, psicoterapia, tratamento farmacológico e atividade física); 
•Avaliação específica para indivíduos com mais de 65 anos considerando risco cirúrgico e anestésico, presença de comorbidades, expectativa de vida, benefícios da perda de peso e limitações da idade. 
Critérios de indicação
Resistência aos tratamentos conservadores 
Realizados regularmente há pelo menos dois anos; 
Motivação, aceitação e conhecimento sobre os 
Riscos da cirurgia;
Contraindicações 
Causas Endócrinas Tratáveis de Obesidade; 
Dependência de Álcool ou Drogas Ilícitas; 
Doenças Psiquiátricas Graves, sem Controle; 
Risco Anestésico e Cirúrgico; 
Pacientes com Dificuldade de Compreender as Mudanças no Estilo de Vida.
Tipos de procedimentos- Vantagens e Desvantagens
Restritiva Banda Gástrica Ajustável 
Consiste na colocação de um anel de silicone com uma pequena câmara pneumática interna ao redor do estômago em sua porção inicial.
Esta câmara comunica-se através de um tubo a um pequeno dispositivo que é implantado embaixo da pele do paciente. Através dele é possível insuflar a câmara pneumática que se encontra na banda, restringindo ou “liberando” mais o fluxo dos alimentos através dela.
Representa 5% dos procedimentos realizados no país; 
•Redução de 20% a 30% do peso inicial; 
•Procedimento: implante abdominal de um dispositivo por via laparoscópica constituído por: porte de insuflação de metal que fica no subcutâneo abdominal, tubo de conexão e banda de silicone ajustável, a qual envolve o estômago proximal e é parcialmente recoberta pela parede gástrica; 
•Risco: Deslizamento da banda, migração, infecção ela é pouco utilizada.
Acompanhamento: Ajuste periódico da banda, orientação clínica nutricional.
•Gastrectomia Vertical ou Sleeve Gástrico 
Consiste em uma ressecção (retirada) de dois terços do estômago em seu eixo vertical transformando-o em um tubo afilado.
Esta cirurgia se baseia em dois princípios: o da restrição do volume alimentar ingerido e o da retirada de uma área do estômago onde é produzido um hormônio chamado grelina5. Este hormônio é responsável por gerar a sensação de fome. 
A grande vantagem desta cirurgia é que pacientes submetidos a ela necessitam de pouca ou, em alguns casos, nenhuma suplementação vitamínica.
É bem indicada em pacientes com anemias6 crônicas, osteoporose7 grave ou ainda em condições clínicas que necessitem a primeira porção do intestino para absorção de medicamentos. Também está indicada em pacientes que estejam dispostos a não perder tanto peso. 
•Procedimento: grampeamento do estômago (retirada vertical da maior parte do corpo gástrico e eliminação total do fundo gástrico) que determina a formação de um tubo (novo estômago); 
•Capacidade em média de 150 a 200 mL;
Risco: Reganho de peso, 
Acompanhamento: Consultas periódicas. 
Mista (Disabsortiva) 
•Duodenal Switch 
Consiste em uma ressecção (retirada) de dois terços do estômago em seu eixo vertical transformando-o em um tubo afilado (semelhante a Gastrectomia), seguida de um desvio intestinal ampliado, deixando uma área aproximada de um terço da área total de absorção de nutrientes.
Esta cirurgia também tem sido considerada como a que apresenta melhor resposta no tratamento do diabetes (em torno de 95% de remissão da doença). Por isso é indicada em pacientes obesos diabéticos. Em pacientes diabéticos com menos peso ela pode ser realizada, porém o desvio intestinal realizado deve ser menor. 
Perde-se em torno de 40 a 45% do peso inicial e portanto, deve ser indicada em um grupo especial de pacientes para não correr o risco de levar o paciente à desnutrição que pode ocorrer em torno de 2% a 4% dos pacientes.
•O desvio intestinal reduz a absorção dos nutrientes, levando ao emagrecimento. 
Risco: Desnutrição, Diarreias e Flatulências.
Acompanhamento: Consultas mensais e exames regulares.
Mista Predominantemente Restritiva 
•By-pass Gástrico (Gastroplastia com Desvio Intestinal em “Y de Roux”); 
Ela consiste em uma redução do estômago através de grampeamento.O estômago é dividido em duas partes: uma menor que será por onde o alimento irá transitar e outra maior que ficará isolada. Este pequeno estômago é então ligado ao intestino para que o alimento possa seguir seu curso natural. 
Todas as secreções do estômago separado serão levadas através do intestino a uma nova costura feita adiante no intestino que é costurado no “estômago pequeno”.
•Técnica bariátrica mais praticada no Brasil devido a sua segurança eficácia; 
•Perda de 40% a 45% do peso inicial; 
•Procedimento misto: grampeamento de parte do estômago, que reduz o espaço para o alimento, e um desvio do intestino inicial, que promove o aumento de hormônios que dão saciedade e diminuem a fome; 
•Repor vitaminas e monitorar os níveis séricos de ferro, cálcio e vitamina D. 
Risco: Fístulas e Embolia Pulmonar
Acompanhamento: Consultas periódicas.
Tratamento não cirúrgico 
•Balão Intragástrico 
•Terapia auxiliar para preparo pré-operatório; 
•Procedimento: implante de prótese de silicone no fundo do estômago por endoscopia, visando diminuir a capacidade gástrica e provocar saciedade; 
•O balão é preenchido com 500mL do líquido azul de metileno, que, em caso de vazamento ou rompimento, será expelido na cor azul pela urina; 
•Período médio de seis meses; 
•Indicado para pacientes com sobrepeso ou no pré-operatório de pacientes com IMC > de 50kg/m2. 
Tratamento cirúrgico 
Manejo Nutricional 
Reeducação Alimentar (Pré e Pós) 
Utilização de protocolo de evolução para pós-operatório 
Acompanhamento periódico 
Suplementação Polivitamínica 
Pós-Operatório
Após o procedimento cirúrgico, é necessária a observação de detalhes importantes e a continuidade de alguns cuidados determinará o sucesso de seu tratamento. Durante uma internação hospitalar seu organismo pode perder líquidos e nutrientes e essas perdas podem causar sensação de desânimo, fraqueza e perda de apetite.
Dieta:
1ª fase- DIETA LÍQUIDA (Duração- 15 dias)
Nas primeiras duas semanas deverão ser ingeridos pelo menos 2 litros de líquidos no decorrer do dia, desde a hora que acordar até a hora de se deitar. Esses líquidos devem ser tomados em pequenos goles, de 50 em 50 ml, a cada 20 minutos. Os líquidos podem ser chás, suco diluído de fruta natural, suco de soja diluído, água de coco, caldos (carne, frango, peixe e legumes). O paciente deverá se hidratar no decorrer do dia e consumir o caldo de preferência no horário do almoço e jantar. As náuseas e vômitos são um problema comum ao ingerir além da capacidade de seu novo estômago. Sempre preste atenção aos sinais de saciedade de seu corpo. Saiba que o uso precoce de alimentos sólidos poderá forçar os pontos da operação, podendo causar graves complicações inclusive com rompimento das suturas.
2ª fase -DIETA ENCORPADA (Duração- 15 dias)
Acrescente ao caldo da primeira fase um pedaço de legume batido e peneirado. A consistência dessa refeição é maior que o da 1ª fase. Os sucos nesta fase podem ser menos diluídos. Prefira preparar os caldos em casa, ao invés de comprar sopas prontas industrializadas, bem como os sucos em pó.
3ª fase- DIETA PASTOSA (Duração-15 dias)
Nesta fase os sucos e vitaminas não necessitam diluição, devendo-se manter a hidratação entre as refeições. A consistência desta dieta é como de um purê. O caldo pode ser batido com vários tipos de verduras e legumes, o que resultará em uma sopa grossa. Pode-se introduzir no cardápio purês de frutas tanto cozidas como cruas, purês de leguminosas, vitaminas de frutas com suco de soja ou com água. Mesmo sabendo que o alimento a ser consumido está na forma pastosa, deve-se ingerir porções pequenas na boca e ainda mastigar bem..
ALIMENTOS QUE DEVERÃO SER EVITADOS NOS PRIMEIROS 3 MESES: leite e derivados, açúcares ( chocolate, balas, chicletes, doces em geral), frituras, carboidratos em excesso, bebida alcoólica, refrigerantes ou bebidas com gás. Não consuma líquidos calóricos como milk-shakes, leite condensado, creme de leite, sorvetes, pudins, pois são ricos em açúcar e podem causar diarreia, tontura, fraqueza, sudorese, palpitações, taquicardia, rubor, dispneia, sonolência, desmaios, náuseas, vômitos e dores abdominais.
Tratamento Comportamental 
Educação sobre a etiologia e a fisiopatologia; 
Educação alimentar, nutricionais e novas técnicas dietéticas; 
Técnicas e monitoramento da atividade física; 
Conhecimento de estratégias para evitar o ganho de peso; 
Apoio familiar, social e acompanhamento de uma equipe multidisciplinar de profissionais de saúde. 
Considerações 
Obesidade é o distúrbio do metabolismo energético onde ocorre armazenamento excessivo de energia sob a forma de triglicerídios no tecido adiposo, causado por doenças genéticas, endócrino-metabólicas, alterações nutricionais que podem atuar isoladamente ou em conjunto, ou seja, consiste no excessivo acúmulo de gordura sobre a forma de tecido adiposo. 
O tratamento da obesidade é complexo e multidisciplinar, não existindo nenhuma intervenção em longo prazo que não envolva mudanças de estilo de vida; 
•A perda de peso, embora importante, não se deve ser o foco do tratamento; 
•Atividade física e modificação comportamental devem ser incluídas em todo tratamento da obesidade. 
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