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22/03/2017 1 Desenvolvimento Infantil Prof. Marcelo Grandini Spiller Psicomotricidade 2017.1 1 Um olhar sobre os marcos do desenvolvimento • Não é possível pensar em qualquer avaliação sem ter em mente que o que vamos observar é um sujeito em relação com o mundo; • Para que possamos compreender os dados que colheremos na avaliação psicomotora, é necessário o conhecimento do desenvolvimento infantil sadio; • A primeira avaliação pela qual passa o bebê é chamada de APGAR, que investiga o estado geral das funções vitais. Uma no primeiro e outra no quinto minuto de vida; 2 3 22/03/2017 2 • Além de respirar sozinho, o bebe terá de se alimentar de forma completamente diferente da que vinha se alimentando. Para isso ele deve apresentar reflexo de sucção acompanhado do reflexo de deglutição, ambos presentes desde a vida intra- uterina; • Os bebês prematuros ou com alguma deficiência poderão precisar de auxílio especial ou para sugar ou para deglutir; • O primeiro grande desafio do bebê recém-nascido é acostumar-se com a vida fora do útero. Os desconfortos que passa a sentir (fralda suja, cólica, frio ou calor, fome...) são traduzidos por um aumento da tensão global, movimentos incoordenados, na maioria das vezes acompanhados por choro forte. • Em contrapartida, quando o bebê está mais relaxado, permanece com o tônus relaxado. 4 • Qualquer pessoa consegue perceber as diferenças extremas desses dois estados tonicamente tão distintos, porém é a mãe que consegue ou outra pessoa que materna o bebê que é capaz de distinguir um choro de cólica de um choro de sono, por exemplo; • Ainda não encontramos a presença de movimentos intencionais, voluntários, pois durante os três primeiros meses de vida seu comportamento será basicamente regido por reflexos; 5 Processo de passagem gradual de um estágio inferior a um estágio mais aperfeiçoado. Espécie Humana DESENVOLVIMENTO = mudanças na fisiologia e no comportamento do organismo desde a concepção até a morte formação, crescimento e maturação dos sistemas orgânicos. O que é Desenvolvimento? 22/03/2017 3 O que é Desenvolvimento Motor? Processo de mudança no comportamento motor que está relacionado à idade do indivíduo. POSTURA e MOVIMENTOS Ao nascimento = totalmente dependente 1º ano de vida mudanças notáveis maturação do SNC = independência física Características genéticas Meio Ambiente Desenvolvimento Desenvolvimento Motor -Postura fletida intra-útero -Imaturidade do SNC -Incapacidade de vencer a ação da gravidade Hipertonia flexora fisiológica Postura fletida do neonato 22/03/2017 4 Formação do Encéfalo Formação dos sulcos e giros inicia no 5º mês de intra-uterina e continua até 2 anos de vida pós natal Mielinização Bainha de mielina no SNC oligodendrócitos a formação inicia no 4° mês de vida intra-uterina e continua até o 1° ano de vida pós-natal Desenvolvimento do Sistema Nervoso Efetividade da transmissão nervosa Maturação do tônus muscular Do tônus flexor total para o extensor total vencendo a ação da gravidade que não existia intra-útero meio líquido a postura fletida do neonato dá lugar à postura estendida na posição ereta 12 a 14 meses = marcha independente 22/03/2017 5 Desenvolvimento Motor 1º ano de vida mudanças notáveis maturação do SNC = independência física No neonato e durante o 1º trimestre pouca movimentação ativa, presença de reflexos primitivos/arcaicos e ausência de reações posturais imaturidade do SN tônus muscular Os reflexos primitivos são respostas motoras dadas de maneira involuntária a estímulos externos e que vão desaparecendo gradativamente por volta dos 6 primeiros meses de vida pós-natal. Mediados pelas áreas subcorticais já maturadas no período pré-natal, sendo involuntários e constituindo manifestações primitivas de sobrevivência. maturação do SNC e do tônus muscular Reflexos primitivos/arcaicos ou do lactente Reflexos primitivos e Controle motor A teoria de controle motor baseada em respostas reflexas hierarquicamente organizadas e desencadeadas por informações sensoriais independentes tem cedido lugar a uma visão sistêmica, que enfatiza a múltipla organização e interação neural. O controle postural emerge da interação entre indivíduo, tarefa e ambiente, não podendo ser mais visto como simples resposta reativa a um estímulo sensorial, mas sim como uma habilidade baseada na experiência, intenção e adaptação. 22/03/2017 6 “padrões motores primários” presentes ainda período pré-natal que aos poucos vão diminuindo Denominados “movimentos pré-funcionais” ou no e dando lugar as reações de retificação, de equilíbrio e de proteção. Reflexos primitivos ou do lactente CONTROLE POSTURAL EFICIENTE Por que estudar os reflexos primitivos ? Identificação precoce de lesões no SNC que levam a: - anormalidades no tônus e na postura - diminuição, persistência ou exacerbação dos reflexos Sinais clínicos indicativos de alterações no DNPM do neonato ou lactente atividade reflexa e as reações posturais Intervenção terapêutica precoce Fazem parte do DNPM constituindo o padrão motor do lactente nos primeiros meses de vida Reflexos primitivos ou do lactente Reflexo de Busca/sucção Reflexo de Moro Reflexo de Babinsk Reflexo de Galant Reflexo Tônico cervical assimétrico (RTCA) / esgrimista Reflexo Tônico cervical simétrico (RTCS) Reflexo Tônico labiríntico (RTL) Reflexo de preensão palmar / plantar Reflexo de sustentação positiva Reflexo de marcha 22/03/2017 7 Reflexos primitivos ou do lactente REFLEXO DE BUSCA OU PROCURA (4 PONTOS CARDEAIS, VORACIDADE, FUNDAMENTAL) Estímulo: estimula-se a face ao redor dos lábios do lactente. Resposta: o lactente gira a face para o lado do estímulo e abre os lábios (sugando o dedo ou objeto) Idade normal de resposta: 28 semanas IG a 3-4m Interfere com: desenvolvimento motor oral, controle de cabeça na linha média, acompanhamento visual e interação social Reflexos primitivos ou do lactente REFLEXO DE SUCÇÃO Estímulo : Coloca-se o dedo na boca do lactente. Resposta: reage sugando fortemente. Idade normal de resposta : 20 semanas de IG a 3 m Reflexo de procura e sucção 22/03/2017 8 Reflexos primitivos ou do lactente REFLEXO DE MORO Estímulo : queda súbita da cabeça em extensão, estímulo sonoro forte, puxar coberta sob o lactente. Resposta: rápida extensão e abdução dos MMSS (como se abrisse os braços para um “abraço”) - 1ª fase – que segue- se a flexão e adução dos MMSS - 2ª fase. Idade normal de resposta : 28 semanas de IG a 4m. Interfere com: reações de equilíbrio em posição sentada, reações de proteção em posição sentada, acompanhamento visual. Reflexos primitivos ou do lactente REFLEXO DE MORO Reflexos primitivos ou do lactente REFLEXO DE BABINSKI Estímulo : Deslizar a unha na lateral de um pé do bebê. Resposta: Extensão dos dedos do pé estimulado. Idade normal de resposta : 28 semanas de IG a 4m. 22/03/2017 9 REFLEXO DE GALANT Estímulo: tocar a pele ao lado da coluna vertebral do ombro até o quadril. Resposta: flexão lateral do pescoço e do tronco para o lado do estímulo. Idade normal de resposta : 30 semanas de IG a 2m. Interfere com: desenvolvimento do equilíbrio na posiçãosentada. Reflexos primitivos ou do lactente REFLEXO DE GALANT Reflexos primitivos ou do lactente Reflexo de Galant 22/03/2017 10 REFLEXO TÔNICO-CERVICAL ASSIMÉTRICO (RTCA) Reflexo do esgrimista Estímulo: virar a cabeça do lactente para um dos lados ou estimular a movimentação com objetos. Resposta: extensão dos MMSS e MMII do lado da face e flexão dos MMSS e MMII do lado occipital. Idade normal de resposta : ao nascimento até 3-4m. Interfere com: alimentação, acompanhamento visual, uso das mãos na linha mediana, uso bilateral das mãos, rolar, desenvolvimento do engatinhar. Reflexos primitivos ou do lactente REFLEXO TÔNICO-CERVICAL ASSIMÉTRICO (RTCA) Reflexo do esgrimista Reflexos primitivos ou do lactente Reflexos primitivos ou do lactente REFLEXO TÔNICO-CERVICAL SIMÉTRICO (RTCS) Estímulo: posição da cabeça em flexão ou extensão. Resposta: cabeça em inferiores estendidos; flexão – MMSS flexionados e cabeça em extensão – MMSS estendidos e MMII flexionados. Idade normal de resposta : 3-6m. Interfere com: atingir e manter postura de 4 apoios, engatinhar recíproco, equilíbrio na postura sentada, 22/03/2017 11 REFLEXO TÔNICO-CERVICAL SIMÉTRICO (RTCS) Reflexos primitivos ou do lactente REFLEXO TÔNICO-LABIRÍNTICO (RTL) Estímulo: posição da cabeça em flexão ou extensão em decúbito.Considerado patológico. Em DD há hiperextensão de cervical, de tronco e MMII com RI e adução, os MMSS estão em flexão e as mãos fechadas. Idade normal de resposta : nascimento aos 6m. Interfere com: capacidade de iniciar o rolar, capacidade de flexionar o tronco e os quadris para permanecer na posição sentada, extensão total do corpo que interfere com o equilíbrio na posição sentada ou ortostática. Reflexos primitivos ou do lactente REFLEXO TÔNICO-LABIRÍNTICO (RTL) 22/03/2017 12 Reflexos primitivos ou do lactente REFLEXO DE PREENSÃO PALMAR Estímulo: desencadeado quando toca-se a região palmar do lactente. Resposta: reage apertando a mão do examinador fortemente, de forma que pode até mesmo ser suspenso por ela. Idade normal de resposta : do nascimento aos 3-4m. Interfere com: capacidade de apreender e soltar objetos voluntariamente, suporte de peso sobre a mão aberta para apoiar- se em 4 apoios ou na posição sentada. Reflexos primitivos ou do lactente REFLEXO DE PREENSÃO PLANTAR Estímulo: estimulando-se a superfície plantar, na base das articulações metatarsofalangeanas Resposta: o lactente reage com flexão dos dedos e do antepé Idade normal de resposta : 28 semanas de IG aos 8-9m. Interfere com: capacidade de permanecer de pé, reações de equilíbrio e transferência de peso em ortostatismo. Reflexo de Preensão Palmar e Plantar 22/03/2017 13 Reflexos primitivos ou do lactente REFLEXO DE SUSTENTAÇÃO POSITIVA Estímulo: peso colocado sobre o coxim dos pés em posição ereta Resposta: enrijecimentos dos MMII e do tronco em extensão Idade normal de resposta : 35 semanas de IG aos 2 m. Interfere com: posição ortostática e marcha, reações de equilíbrio e transferência de peso em ortostatismo REFLEXO DE MARCHA Estímulo: sustentação da posição ereta em superfície firme, sendo inclinado levemente para frente Resposta: flexão e extensão recíproca dos MMII Idade normal de resposta : 38 semanas de IG aos 2 m. Interfere com: posição ortostática e marcha, reações de equilíbrio e transferência de peso em ortostatismo Reflexos primitivos ou do lactente REFLEXOS DE SUSTENTAÇÃO POSITIVA E DE MARCHA 22/03/2017 14 Reflexo de Marcha Os reflexos gradativamente diminuem dando lugar ao surgimento de movimentos voluntários e posturais de respostas de surgem também as reações endireitamento e equilíbrio e proteção. Reações Posturais TAREFA INDIVÍDUO, E AMBIENTE REAÇÃO DE LANDAU Segurando-se o lactente em suspensão ventral este reage com extensão da cabeça e tronco (4-5 m.), e também dos MMII (6-8 m.) Ausência após os 6 meses lesão no SNC Reações Posturais 22/03/2017 15 Reação de Landau REAÇÃO LABIRÍNTICA DE RETIFICAÇÃO Reação tônica dos extensores e flexores do pescoço, que promove uma retificação da cabeça em relação ao corpo. Inicia-se ao nascimento e progride. É verificada quando seguramos o lactente em posição ventral, dorsal (quando puxado para sentado) e quando o lactente é inclinado lateralmente em posição vertical. Reações Posturais REAÇÃO LABIRÍNTICA DE RETIFICAÇÃO O controle da cabeça na posição PRONA inicia- se ao nascimento e é mais forte no 3º mês. Reações Posturais 3 meses 22/03/2017 16 REAÇÃO LABIRÍNTICA DE RETIFICAÇÃO Em SUPINO, aos 3-4 m., quando o lactente segura a cabeça quando “puxado para sentar”, e aos 5-6 m., levanta a cabeça do apoio para ser puxado para sentado Reações Posturais 4 meses Reação Labiríntica de Retificação REAÇÃO LABIRÍNTICA DE RETIFICAÇÃO realiza o os 6 meses em relação ao corpo Na VERTICAL, após endireitamento da cabeça quando na posição vertical. Reações Posturais 6 meses 22/03/2017 17 Reações Posturais REAÇÃO CERVICAL DE RETIFICAÇÃO Com o lactente em delicadamente DD, rodando segurando-o sua cabeça para o lado. pelo occipital e O restante do corpo move-se reflexivamente na mesma posição da cabeça. Presente do 4º ao 6º mês. REAÇÃO DE ANFÍBIO Lactente na postura PRONA, essa reação é testada levantando-se um lado da cintura pélvica. Como resposta, haverá flexão de tronco e do MI ipsilateral Essa reação permite o desenvolvimento do arrastar e do engatinhar, sendo normal a partir do 6º mês. Reações Posturais Reações Posturais RESPOSTAS OU REAÇÕES DE EQUILÍBRIO São consideradas ajustes ou respostas posturais a fontes extrínsecas que perturbam o equilíbrio (que alteram o centro de gravidade do corpo). Estão presentes em todas as posições: PRONO, SUPINO, SENTADO, QUADRÚPEDE E BÍPEDE. Como testá-las, estimulá-las ou treiná-las? Modificando o centro de gravidade ao extremo, até os limites da estabilidade. 22/03/2017 18 Reações Posturais RESPOSTAS DE EQUILÍBRIO EM DD E DV É verificada quando o lactente é colocado em DV e a é inclinada. O lactente adapta-se à inclinação os MMSS e MMII do lado mais alto para se superfície levantado equilibrar. 4 meses Reações Posturais RESPOSTAS OU REAÇÕES DE EQUILÍBRIO Prono aos 6 meses Supino aos 7-8 meses Sentada aos 8 meses Quadrúpede aos 9-10 meses Bípede aos 13-14 meses REAÇÃO DE EXTENSÃO PROTETORA (paraquedas) Desencadeada quando, segurando-se o lactente em suspensão ventral e abaixando-o de encontro a uma superfície/solo; ele responde estendendo os MMSS em direção ao solo. - 6º ou 7º mês para a frente - 8º mês para os lados e - 10º - 12º mês para trás Evoluem de acordo com o DNPM em todas as posições PRONO, SUPINO, SENTADO, QUADRÚPEDE E BÍPEDE. Reações Posturais 22/03/2017 19 Reações Posturais e Respostas de Proteção Reações de Equilíbrio e Proteção REFLEXOS DO LACTENTE -Respostas motoras que fazem parte do DNPM ainda na fase pré-natal -Desaparecem dando lugar a outros padrões de movimento -Emergência do controle postural que depende do INDIVÍDUO, TAREFA e AMBIENTE REAÇÕES POSTURAIS Respostas que auxiliam o desenvolvimentode força e de equilíbrio nas diferentes posturas = CONTROLE POSTURAL EFICIENTE 22/03/2017 20 Primeira infância inclui as maiores transformações do SN Marcos do Desenvolvimento Motor • Controle Cefálico • Virar e Rolar • Sentar • Engatinhar • Marcha Marcos do Desenvolvimento Motor no Primeiro Ano de Vida - Estes marcos fazem parte do Desenvolvimento Motor Grosseiro (Função Motora Ampla) - Existe uma variação de tempo normal para a completa conquista de cada nova capacidade; - Ritmo individual deve ser respeitado. Marcos do Desenvolvimento Motor no Primeiro Ano de Vida Conquistas funcionais Idade média de aquisição (meses) Variação normal (meses) Mantém a cabeça ereta e firme 0,8 0,7 a 4 Vira-se da posição lateral para supina 1,8 0,7 a 5 Senta-se com apoio 2,3 1 a 5 Vira-se da posição supina para a posição lateral 4,4 2 a 7 Rola da posição supina para prona 6,4 4 a 10 Senta-se sem apoio (sozinho e mantém) 6,6 5 a 9 Primeiros passos com apoio 7,4 5 a 11 Puxa-se para a posição de pé 8,1 5 a 12 Anda com auxílio 9,6 7 a 12 Permanece em pé sozinho 11 9 a 16 Anda sem apoio 11,7 9 a 17 Marcos do Desenvolvimento Motor no Primeiro Ano de Vida 22/03/2017 21 1º mês • Recém-nascido (RN) com membros inferiores e superiores, em grande parte do tempo, aduzidos e em flexão com mãos cerradas; • Postura assimétrica e motricidade descoordenada; • Sua coluna possui apenas duas curvaturas (cervicodorsal e lombossacral) e seu controle motor é precário; • Realiza somente eventuais rotações da cabeça para ambos os lados , com esforço; • Em prono, tem dificuldade em manter o queixo elevado por mais de poucos segundos; • Início da conquista da verticalidade, fortalecendo musculatura do pescoço e paravertebrais, resultando na possibilidade de sustentação da cabeça contra a gravidade, formando, assim, a curvatura cervical; 61 • Por fim, faz-se necessário lembrar que a relação que se estabelece com o outro e o ambiente é o que impulsionará e mediará todo o seu desenvolvimento; • Diversos aspectos de desenvolvimento se entrelaçam formando o que se chama de “organizadores do psiquismo” (Spitz apud Ajuriaguerra, 1981), isto é, marcadores dos fenômenos do desenvolvimento psíquico. O primeiro organizador é o surgimento do sorriso enquanto resposta à relação, que é um sinal visível do desenvolvimento do aparelho psíquico; • Para Spitz, a angústia do 8ºmês refletida no estranhamento de não familiares indica o aparecimento do segundo organizador, demonstrando uma mudança radical na conduta do bebê. 62 • Estes dois primeiros marcos pertencem ao campo das descargas de impulsos pela ação motora; • Já no terceiro organizador a primazia da comunicação vem, pouco a pouco, substituir a ação. Esse terceiro organizador seria, então, a capacidade de julgamento e negação, expressa pela compreensão e domínio do “não” por meio de gestos e palavras; 63 22/03/2017 22 3º mês • O bebê já começa a perceber melhor o ambiente ao seu redor; • Começa a se interessar por diversos estímulos e, principalmente, por objetos de cores fortes e vivas, sendo capaz de seguir um objeto em deslocamento no espaço e procurar uma fonte sonora; • Começa a balbuciar, sua capacidade de “comunicação” se amplia, uma vez que a mãe traduz e dá significado a estes sons característicos do desenvolvimento; • Seus ensaios motores do primeiro trimestre e a maturação do sistema nervoso proporcionaram a inibição de alguns reflexos, a redução do tônus flexor, resultando no surgimento dos movimentos voluntários, como por exemplo, o controle motor da cabeça e numa simetria corporal, isto é, a capacidade de levar as mãos ao centro do corpo. 64 • Agora, neste período, pode rolar sobre o seu eixo (ainda em bloco), despertando a musculatura do tronco. Reage ao peso do pé, porém sem sustentar-se. 65 A partir do 4º mês • A partir do 4º mês o bebê já dorme menos, sorri mais, reconhece a mãe, emite sons guturais e é incomodado pelo início do nascimento dos dentes; • Em sua postura , permanece pouco em supino, e inicia o rolar dissociando as cinturas, tenta alcançar os objetos levando-os rapidamente à boca, e sua curvatura cervical se acentua, os ensaios motores de rolar levam a uma apropriação e a um maior controle da musculatura do tronco; • A conquista deste controle vai permitir a manutenção da posição sentada (*controle de tronco?) com apoio, e posteriormente por volta do 6º mês, a liberação dos MMSS nesta mesma posição; 66 22/03/2017 23 • Quanto à linguagem, podemos observar a presença de imitação, por parte do bebê, de sons produzidos pela mãe. Tal comportamento está ausente nos bebês surdos devido à falta do feedback auditivo; • Uma vez conquistado o tronco, acentua-se a coordenação dos movimentos de MMII, eles flexionam-se e estendem-se, dando início às diversas formas de arrastar, dando ao bebê uma possibilidade a mais de deslocamento do corpo no espaço; • Até aqui segundo Le Boulch (1992), o comportamento da criança se organiza sob a forte influência dos estímulos sensoriais e o bebê tem na figura da mãe um intermediário indispensável para suas experiências emocionais, caracterizando o estágio pré-objetal; 67 7º e 8º mês • Quando sentado , o bebê já é capaz de se proteger de quedas, inicialmente para a frente, mais tarde, para os lados, com o apoio das mãos; • Consegue transferir objetos de uma mão para a outra, coordenando melhor sua capacidade oculomotora; • No campo percepto-cognitivo, já possui a noção de permanência do objeto, que segundo Piaget, é a capacidade de considerar a existência de um objeto apesar deste ter sido retirado de seu campo visual; • Nesta fase a criança pode começar a estranhar pessoas que não fazem parte do seu rol familiar, vivenciando o segundo organizador de Spitz (1981); 68 • Os punhos iniciam flexões, bebê já consegue segurar um objeto com a participação apenas dos dedos polegar, indicador e médio e aprende a soltá-lo e lançá-lo voluntariamente; • Já será capaz de apontar o que deseja; • Mantém a posição sentada e novo padrão de locomoção, o engatinhar, proporciona o surgimento e o fortalecimento da curvatura lombar (fundamental para a postura em pé); • A criança já reconhece sua mãe e lhe atribui um valor de desejo e não mais de apenas suprir suas necessidades; • A angústia do 8º mês pode provocar uma redução da atividade sensório-motora de exploração do meio, pois é entre o 9º e o 11º mês que o medo de estranhos atinge seu ponto mais crítico; 69 22/03/2017 24 10º ao 12º mês • Os ensaios motores darão força e controle aos MMII possibilitando a conquista do agachar, levantar, sem apoio; • Com o fortalecimento da lombar, os MMII passam a não só a suportar o peso do corpo numa posição mais verticalizada como a ter maior coordenação resultando, primeiramente, na marcha lateral com apoio e, finalmente, na marcha independente, concluindo a evolução cefalocaudal (Coghill, 1998); • Realização de pinça inferior (oposição do polegar e indicador); • Manipula objetos com destreza, descobrindo suas particularidades, mas a boca ainda é um dos meios preferidos pela criança de exploração do mundo; 70 • Já compreende bem a linguagem oral apesar de possuir vocabulário muito restrito, sendo capaz de cumprir ordens simples. A linguagem implanta o aspecto simbólico colocado em cena no 3º organizador de Spitz; • Controle de cabeça, rotação de tronco, a aquisição da postura sentada, as reações de equilíbrio, as conquistas da marcha, aspectos funcionaisdo corpo, só têm sentido quando estimulados pela troca afetiva entre o bebê e o outro; • Essa troca virá promover a construção da imagem do corpo, constituindo o “corpo próprio”; • As conquistas da marcha e da linguagem ampliam as possibilidades da criança em realizar suas demandas, buscar seus desejos e continuar seu processo de exploração do espaço, do tempo e, principalmente, das relações com o outro. 71 • No que diz respeito ao esquema corporal, Le Boulch (1982) nos descreve etapas que levarão a criança á construção de uma “imagem do corpo operatório”; • Para chegar a ela a criança passa, num primeiro momento, pela experiência do “corpo vivido” marcada pelas vivências afetivo-sensório-motoras (Muchielli, 1982), experimentadas durante os 3 primeiros anos de seu desenvolvimento; • Estas vivências são básicas para o equilíbrio entre o espontâneo e controlado e o fundamento para a estruturação espaço-temporal; • Segue-se a esta etapa um período transitório, tanto no que se refere à estruturação espaço-temporal quanto no que diz respeito à estruturação do esquema corporal; 72 22/03/2017 25 • O período do “corpo percebido” corresponde à organização do esquema corporal, isto é, uma estreita relação dos dados sensoriais, cuja soma resulta na fusão da imagem visual e cinestésica do corpo; • A fase do “corpo representado” corresponde, para Le Boulch (1982), ao ingresso no ensino fundamental. • Ao final do primeiro segmento do ensino fundamental, por volta dos 12 anos, a criança seria capaz de dispor de uma “imagem do corpo operatório”, a partir da qual teria condições e disponibilidade de exercer sua ação sobre o mundo, domínio sobre seu próprio corpo e suas produções motoras. 73 FIM 74
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