RESUMO - A PRIMEIRA ENTREVISTA - FIORINI

Prévia do material em texto

FIORINI, H. J. Teoria e Técnica de Psicoterapias. São Paulo: Martins Fontes, 2004.
CAPÍTULO 4 – A PRIMEIRA ENTREVISTA
Sobre psicoterapias, destaca-se o papel crucial do primeiro contato com o paciente. A maneira pela qual o terapeuta maneja essa primeira entrevista pode ter uma influência decisiva na continuidade ou abandono do tratamento e, na eficácia que o processo terapêutico possa vir a alcançar. 
Em primeiro lugar, é importante destacar o fato que essa entrevista tem como objetivo cumprir não só funções diagnósticas e de fixação de um contrato, mas que, em psicoterapias, desempenhará sempre, além disso, um papel terapêutico, como o evidenciam investigações destinadas a avaliar efeitos da primeira entrevista. Portanto, é preciso que sua ação terapêutica não se exerça meramente pelo efeito placebo do contato inicial, mas que o terapeuta possa também fazer intervenções adequadas, potencializadoras desse efeito.
Deve-se criar logo de início, um aliança sólida para pôr em andamento o processo terapêutico, pois, com esse estilo de trabalho, foi constatado uma marcada redução no índice de abandonos, inclusivo nos casos encaminhados ao final dessas entrevistas.
Uma primeira entrevista para psicoterapia deve e pode estruturar-se de modo definido, com traços próprios que a distinguem dos outros tipos de contato inicial. Essa entrevista, para ser eficaz, deve cumprir, em fases sucessivas, várias tarefas:
Diagnóstico aproximativo inicial a partir dos dados fornecidos pelo paciente.
Esclarecimento inicial do terapeuta acerca da problemática formulada e da orientação terapêutica que decorre do diagnóstico dessa problemática.
Elaboração conjunta desse panorama por meio de reajustes progressivos.
Obtenção de acordos gerais sobre o sentido e os objetivos que se atribuiriam à relação terapêutica que se proponha instalar entre os dois.
Acordos específicos sobre as condições de funcionamento dessa relação (contrato).
Antecipações mínimas sobre o modo de conduzir a interação na tarefa.
A ordem segue uma progressão lógica; não pode ser rígida, unidirecional; a discussão de cada ponto leva a reajustar os anteriores, dando-lhes maior precisão.
O tempo a ser dispendido pelo terapeuta pode variar segundo sua experiencia, grau de formação e o tipo de paciente. O essencial não é o tempo, mas o processo e os objetivos a serem atingidos antes do andamento do tratamento. 
O diagnóstico. A informação que o paciente fornece.
Estabelecer o diagnóstico do paciente em três planos fundamentais:
Clínico e Psicodinâmico. Busca voltada para uma primeira síntese diagnóstica, localizada na coleta seletiva dos dados:
- Sintomas Principais: que motivam a consulta, o tempo de evolução e circunstâncias de variação, supressão ou agravamento;
- Grupo Familiar: do paciente, a estrutura, marcos em sua evolução, doenças importantes, clima emocional, papéis;
- Relação Sucesso-Fracasso: no comportamento do paciente com relação a diversas áreas com perspectiva evolutiva (amadurecimento, estudo, trabalho, sexualidade, auto estima, sociabilidade);
- Aspectos Interacionais: do comportamento do paciente na entrevista (modos de comunicação, dados de transferência e contratransferência, identificação de estruturas de comportamentos predominantes).
	A busca de dados deve ser seletiva, guiada por uma constante atividade de análise e síntese do terapeuta que se oriente para a construção de um modelo compreensivo preliminar global, etiopatogênico, clínico e psicodinâmico. Deve-se adquirir uma interpretação panorâmica inicial do paciente, pois cada peça sugere o caráter do dado imediatamente necessário. 
O Diangóstico da Motivação e das Aptidões do Paciente para a Terapia. 
São diversos aspectos do comportamento do paciente, suas expectativas de cura, sua disposição para aceitar a psicoterapia, suas aptidões para participar desta de modo ativo. Os componentes inconscientes do comportamento para com o terapeuta, destacando a importância da transferência inicial e das fantasias de doença e cura com as quais o paciente chega à consulta. As aptidões ou capacidades egóicas do paciente, reforçáveis em seus aspectos conscientes. 
	Um paciente apresenta boa motivação para iniciar uma psicoterapia de esclarecimento se nele se podem identificar:
- O reconhecimento do caráter psicológico de seus transtornos.
- A capacidade de introspecção e sua disposição para transmitir com honestidade o que possa reconhecer de si mesmo.
- O desejo de compreender-se, a atitude de participação ativa na busca.
- A disposição para experimentar, para tentar mudanças.
- A esperança de que o tratamento obtenha resultados positivos.
- A disposição para realizar certos sacrifícios para chegar a esses resultados.
	Se o paciente carece dessas condições, deverá descartar a indicação de técnica de esclarecimento. Ele pode vir a beneficiar-se com uma psicoterapia de apoio, diretiva, supressiva de sintomas. O que se requer é avaliar a aptidão do paciente para estabelecer um compromisso de trabalho e para tirar proveito da experiência terapêutica.
	Os critérios do enfoque egóico da motivação são suficientes para prognosticar o paciente apto, porque a presença de tais comportamentos traz consigo implicitamente fenômenos transferenciais e fantasias de doença e cura compatíveis com o aproveitamento da experiência terapêutica.
O Diagnóstico das Condições de Vida do Paciente.
Condições que se vinculam diretamente à possibilidade de que o paciente inicie e possa manter com regularidade um tratamento que costuma exigir esforços maiores do que os tratamentos tradicionais na prática médica. Como, estabilidade geográfica, horários, situação econômica, lugar de residência, obrigações familiares. Esse diagnóstico visa identificar fatores patogênicos nessas condições de vida (que contribuem para a doença), assim como os recursos do meio que possam contribuir para a cura (potencial terapêutico utilizável das condições de vida). 
A informação que o terapeuta devolve inicialmente. Esclarecimento do problema e reforço da motivação.
Além das informações que o terapeuta precisa adquirir na primeira entrevista, é essencial para paciente saber o que o terapeuta pensa sobre todos os temas abordados. A tarefa da primeira entrevista, num primeiro momento, é a informação que o paciente fornece, orientado pelo terapeuta. Num segundo momento, é a informação que o terapeuta possa fornecer, por sua capacidade de resposta às perguntas do paciente. 
Cabe ao terapeuta oferecer ao paciente uma imagem global, introdutória, porém a mais precisa possível, sobre o diagnóstico, em primeiro lugar, e sobre o prognóstico ligado a uma perspectiva de tratamento.
Confrontação entre as expectativas do paciente e a perspectiva do terapeuta. Reajustes e buscas de acordos.
Um momento essencial prévio a qualquer proposta de tratamento consiste na instalação deliberada, pelo terapeuta, de um diálogo aberto entre os dois acerca de suas expectativas mútuas. Trata0se de desocupar o campo de confusões, ambiguidades e desacordos implícitos, todos eles fatores de interferência para um eficaz cumprimento do contrato e para o funcionamento do processo terapêutico. O papel do terapeuta é incentivar o paciente a questionar, formular dúvidas e objeções a tudo o que foi exposto.
O problema não consiste apenas em ver o que o paciente precisa fazer, mas em considerar o que ele está disposto a fazer, quais suas disposições e dificuldades para se tratar. É nisso que se decide a consolidação de uma aliança terapêutica.
Esse dialogo cumpre uma função de elucidação, capaz de reforçar a motivação inicial para aceitar uma psicoterapia. A busca ativa, por parte do terapeuta, das dúvidas do paciente tem também uma função de apoio, de continência dirigida a partes infantis do paciente.
A elucidação das expectativas não apenas permite consolidar o vínculo, cumpre também uma função terapêutica específica: uma determinada imagem de futuro passa a ser ativamente incluída no presente da tarefa. É importante quea abertura do terapeuta às objeções do paciente seja real e sincera; que a liberdade de decisão do paciente seja tangível e não meramente formal.
Proposta de um contrato terapêutico. Antecipações sobre a tarefa. 
Compreende as especificações sobre horários, frequência e duração das entrevistas, eventualmente honorários e duração do tratamento. Para o paciente não informado, o terapeuta poderá antecipar sumariamente o caráter da tarefa e os respectivos papeis de um e outro.
- Visão geral da psicoterapia como método de aprendizagem.
- Caracterização dos respectivos papeis, paciente e terapeuta, elucidando que comportamento se espera de cada um.
- Antecipação do surgimento de fenômenos resistenciais, a propósito dos quais se esclarece que são universais, e que, longe de indicar um mau curso do tratamento, são um reflexo do grau de compromisso com ele.
- Formulação realista das expectativas sobre resultados a obter em poucos meses de psicoterapia. Quando da alta, o paciente não terá eliminado seus problemas, mas o processo de aprendizagem vivido o ajudará a enfrenta-los melhor. 
	As condições e possibilidades da interpretação merecem uma atenção particular. Em primeiro lugar, a possibilidade de manejar a entrevista com um enfoque interpretativo enfrenta o risco de uma reação negativa do paciente, que pode sentir-se invadido em excesso, ou desqualificado em suas ideias sobre sua própria situação, antes de ter conhecido e aceitado as regas do jogo de uma relação terapêutica.
Em relação ao diagnóstico, é fundamental que o terapeuta possa oferecer, mesmo com as limitações dos dados que extraiu em um breve período de tempo, uma visão panorâmica do sentido da doença, do conflito central ligado ao motivo da consulta; proporcionando uma imagem nova dos transtornos.
Diante de alguns dos obstáculos, a interpretação transferencial pode com frequência desempenhar um papel decisivo. Sua função é neutralizar ansiedades ligadas a fantasias transferenciais intensas que podem precipitar a desistência a curto prazo. Reforçando a motivação para o tratamento, e só num plano secundário, esclarecendo em si aspectos do comportamento do paciente, tarefa que requer um timing mínimo.