SARA Sindrome da angustia respiratoria aguda

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Pablo Barbosa – FAMP – 2015/2
SARA – Síndrome da Angustia Respiratória 
Descrita pela primeira vez em pacientes com insuficiência respiratória aguda, mas que desenvolveram infiltrados pulmonares bilaterais, cianose, hiporexia com melhora após a aplicação de PEEP subaquática; a síndrome só foi melhor definida em 1994 em uma conferencia como uma síndrome de insuficiência respiratória de instalação aguda que caracteriza-se por infiltrado pulmonar bilateral ao RX de tórax sendo compatível com edema pulmonar, hipoxemia grave (PAO2/FIO2 < ou = 200), pressão de oclusão da artéria pulmonar < ou = 18mmHg ou ausência de sinais clínicos ou ecocardiográficos de hipertensão atrial esquerda, presença de um fator de risco para lesão pulmonar. Em 2012 foi publicado as definições de Berlim onde o termo lesão pulmonar aguda não deve ser mais usado e a relação da PA02/FI02 < ou = 300mmHg serviria para classificar como pacientes com SARA. 
 Classificação de SARA com base na oxigenação: 
Fisiopatologia: SARA é uma consequência de uma agressão alveolar que produz lesão alveolar difusa; esse fator agressor causa a liberação de citocinas pró-inflamatórias como o fator de necrose tumoral, IL-1, IL-6 e IL-8; essas citocinas recrutam neutrófilos para os pulmões onde são ativados e liberam mediadores tóxicos que lesam o endotélio capilar e o epitélio alveolar; essas lesões permitem que proteínas passem do espaço vascular para o interstício dos alvéolos, o gradiente oncótico que favorece a reabsorção de fluidos é perdido, fazendo com que o interstício fique inundado de liquido acima da capacidade dos linfáticos drenarem, assim o espaço alveolar fica preenchido com proteínas, sangue e restos celulares, após um tempo o surfactante alveolar é perdido o que causa um colapso alveolar assim tem-se uma piora das trocas gasosas, queda na complacência, hipertensão arterial pulmonar e liberação de mediadores inflamatórios que contribuem para disfunção de outros órgãos.
Condições clinicas associadas a SARA: 
Lesão pulmonar induzida pela ventilação mecânica (VM): a VM é muito importante na SARA, ela própria pode produzir lesão alveolar e causar ou agravar a SARA através de alguns mecanismos.
Barotrauma: ocorre pela aplicação de altas pressões e pode causar pneumotórax, pneumomediastino, enfisema subcutâneo e embolia gasosa. É evitado através da ventilação com baixos volumes correntes e baixas pressões.
Volutrauma: ocorre devido à aplicação de altos volumes correntes. Pode ser evitado através da ventilação com baixos volumes correntes e baixas pressões.
Biotrauma: aumento da pressão transpulmonar a um nível não fisiológico, mas em um nível não suficiente para produzir um barotrauma grosseiro, esses aumentos estão associados à liberação de citocinas pró-inflamatorias e recrutamento de leucócitos e inflamação; o biotrauma é a liberação sistêmica de citocinas inflamatórias contribuem para síndrome de disfunção de múltiplos órgãos e óbito dos pacientes com SARA.
Atelectrauma: lesão pulmonar atribuída à abertura e fechamento cíclico dos bronquíolos respiratórios e unidades alveolares. Para se evitar usa-se PEEP elevados pois aumenta e faz a manutenção das unidades alveolares abertas, também reduz a distensão das unidades menos doentes.
Estratégia de ventilação protetora: fundamenta-se em evitar que ocorra essas lesões ao fim da inspiração e expiração.
Estratégias ventilatórias na SARA: usa-se um volume corrente baixo com recrutamento alveolar e manutenção de PEEP titulada para manter o pulmão “aberto” e a ventilação será com oscilação de alta frequência.
Intervenções não ventilatórias na SARA: paciente colocado em posição Prona; uso de oxido nítrico inalatório; circulação com membrana extracorpórea (ECMO); suplementação nutricional com antioxidantes, ômega-3 para modular as propriedades pró-inflamatórias; bloqueadores neuromusculares; manejo de fluidos mantendo o balanço hídrico próximo de zero ou levemente negativo; uso de corticoides.