Anestesiologia aplicada a pacientes especiais

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Anestesiologia aplicada à pacientes especiais
Prof. Thadeu / Larysse Silva e Karla
Na periodontia aparecem muitos pcts com alterações sistêmicas, como cardiopatia, parto pré-termo, doenças renais, etc. Por isso que essa aula é dada na pério.
História de alguns pcts especiais:
-Júlio César (epilético)
-Johanes (deficiente visual)
-Antônio Francisco Lisboa ‘’Aleijadinho’’ (reumatismo)
-Beethoven (deficiente auditivo)
-Nash (esquizofrenia)
 -Steven Hawking (esclerose aneutrofica? ? ?)
-Cazuza (AIDS)
-Hebert Viana (neuromotor)
E quando a terapia no paciente especial não dá certo? Nem sempre a culpa é do pct (pelo fato dele ser especial). Às vezes vc não o orientou, não orientou a família, não insistiu, vc esquece que existem bactérias no organismo que são resistentes, e que existem em pct especial. Então tem que incentivar ele a higiene oral, dieta, etc.
PACIENTE ESPECIAL
É o indivíduo que apresenta desvio do padrão de normalidade de sua condição física, mental, sensorial, orgânica, comportamental e/ou de socialização, associadas ou não, permanente ou temporária (gestante), que impede a assistência rotineira do cirurgião dentista. Então, se a falta de conhecimento do CD impede a sua assistência rotineira, ele vira especial, quer dizer que a gente virou um péssimo dentista.
CLASSIFICAÇÃO
-Inteligência (deficiência intelectual ou psiquiátrico)
-Motricidade (paralisia cerebral, distúrbio neuromotor)
-Comportamento (psiquiátrico)
-Distúrbios sensoriais (deficiente auditivo, visual)
ASPECTOS SOCIAIS
Nós temos que ver esses aspectos de rejeição e preconceito. O censo IBGE 2000 já apontava que no Brasil existiam 24,5 milhões de pessoas com deficiência (14,5% da população). Com esse volume, nós temos que nos preocupar com estatutos, legislação, atenções básicas (Saúde/Educação) e conversar com o paciente e todos envolvidos.
TIPOS DE DEFICIÊNCIA
-Visual 48,1%
-Motora 22,9%
-Auditiva 16%
-Mental 8,3%
-Outras alterações físicas 4,1%
EVITAR SINONÍMIAS
Excepcional
Deficiente
Comprometido
Doentinho, impedido
FARMACOLOGIA APLICADA AO PACIENTE ESPECIAL
As medicações que nós vamos usar são basicamente essas: Anestésico, antibióticos, ansiolíticos, analgésicos e antiinflamatórios. E tudo isso gira em volta da dor.
CLASSIFICAÇÃO DOS ANESTÉSICOS
*Grupo ÉSTER- Benzocaína (forma tópica, não é mais encontrada)
*Grupo AMIDA- Lidocaína (Ela sem vasoconstrictor é a pior droga em tempo de durabilidade, só dura de 5 a 10min. Mas quando associada a um vasoconstrictor, torna-se a melhor solução anestésica, com duração de 40min, e é rapidamente metabolizada e eliminada do corpo) 
 Prilocaína (Sempre associada a um vasoconstrictor chamado felipressina, e é indicada pra pcts cardiopatas, ela tem 3% e 0,03 UI) 
 Mepivacaína (Produz menor vasodilatação, é a que fica mais tempo no local, por isso que sem vasoconstrictor dura 30min) 
 Bupivacaína (Tempo de 3 a 6 horas, indicada em grandes cirurgias)
A grande vantagem do grupo AMIDA, é que ele é metabolizado no fígado, tem menor toxidade, maior segurança, comparado ao ÉSTER, que é metabolização plasmática, menor durabilidade e maior chance de toxidade.
VASOCONSTRICTORES:
*Simpatomimético – Catecolamínicos: adrenalina, noradrenalina, levonordefrina.
 Não- catelolamínicos: fenilefrina
*Não-Simpatomimético- Felipressina (associada sempre a prilocaína)
CONTAS
# Lidocaína 2% com adrenalina 1: 100.000
Isso quer dizer que em 2g de lidocaína em 100 ml. 
A Lidocaína tem dose máxima de 4,4mg/kg. Então se é 4,4mg, ou eu transformo esse miligrama em grama, ou esse grama em miligrama. Então pra facilitar a conta, é mais fácil transformar esse grama em miligrama:
2g-------------100ml
2.000mg-----100ml
 X-----1ml -> X=20mg (observem q esse valor estava errado na aula q receberam anteriormente).
1 tubete (1,8ml)..... 1,8 x 20 = 36mg
Ou seja, Lidocaína 2% tem 36mg em 100 ml.
*Qual a dose máxima para uma criança de 10 kg? (Se eu disse pra vc que é 4,4mg/kg).
Dose máxima pra uma criança de 10kg é 44mg. Pra eu calcular em número de tubetes, eu vou dividir 44mg pelo 36mg pra ver quantos tubetes dão.
44mg / 36mg = 1,2 tubetes.
Ex. Lidocaína 2% com adrenalina 1:100.000
2g------------100ml
2.000mg----100ml
 X----1ml -> X=20mg 1 tubete (1,8ml)..... 1,8 x 20 = 36mg
*Qual a dose máxima de um adulto de 70 kg? 
70 x 4,4mg = 308 mg (dose máxima)
308mg / 36mg = 8,5 tubetes
É tubete que não acaba mais! Se vcs tiverem um procedimento que tiver 4 tubetes, parem! E reflitam que tem alguma coisa errada. Ou o meio do tecido que vc ta anestesiando é ácido e ta inflamado (tecido ácido o sal anestésico não se dissocia, não promovendo a anestesia), ou errou a técnica, ou o tubete ta vencido. Parem pra pensar.
Ex. Lidocaína 2% com adrenalina 1:100.000
2g------------100ml
2.000mg----100ml
 X----1ml -> X=20mg 1 tubete (1,8ml)..... 1,8 x 20 = 36mg
*Qual a dose máxima de um adulto de 150 kg?
150 x 4,4mg = 660mg. 
 660/36 = 18,3 tubetes. 
TA ERRADO!!! Por quê? Porque a dose máxima de um anestésico é 8,5. Então só calcula até 70 kg!
Se o paciente tiver 75 kg, 110 kg, 200 kg, calcula como se tivesse 70 kg.
Ex. Prilocaína 3% com felipressina 0,03 UI (Unidades Internacionais)
3g---------------100ml
3.000mg-------100ml
 X-------1ml -> X=30mg
1 tubete (1,8ml) = 54mg
Dose máxima da Prilocaína é 6,6mg/kg
*Qual a dose máxima de uma criança de 10 kg?
10 x 6,6mg = 66mg
66mg/54mg = 1,2 tubetes.
Apesar da Lidocaína ter uma dose menor, a quantidade de tubetes é a mesma. Por quê? Por causa da dose máxima, que da Lido é de 4,4mg e outra é 6,6mg e terminou compensando.
Por que um tubete tem 1,8ml? Porque foi feita uma pesquisa e concluiu-se que 1,8ml era a quantidade necessária pra anestesiar 3 nódulos de Hanvier (????)
PACIENTES ESPECIAIS
3 principais drogas na Odontologia, gravem isso: (têm o menor risco possível)
Lidocaína 2% com adrenalina 1:100.000
Mepivacaína 3% sem vasoconstrictor
Prilocaína 3% com felipressina 0,03 UI
# IDOSO (não é considerado pct especial, mas existem algumas características fisiológicas que temos que ter cuidado)
-Menor quantidade de líquidos corporais; isso pode influenciar na toxidade
-Aumento de gordura; pode influenciar na distribuição e no transporte das medicações
-Diminui o número de proteínas plasmáticas; maior chance de toxidade
-Menor metabolismo hepático e renal (em torno de 2/3); então ele vira uma ‘’criança’’, deve ajustar a dose pra diminuir aquele efeito indesejado
*Anestesia
Lidocaína 2% com adrenalina 1:100.000
Mepivacaína 3% sem vasoconstrictor (3 tubetes no máximo)
Prilocaína 3% com felipressina 0,03 UI
Evitar anestésico sem vasoconstrictor, porque o anestésico sem vaso faz com que a droga chegue mais rapidamente no organismo, e com isso o rim e o fígado recebem uma dose maior e em menor tempo. Se usar com vasoconstrictor é melhor, porque com o vaso a droga vai sendo liberada lentamente, e o fígado tem mais tempo pra metabolizar, diminuindo a chance de ter toxidade.
Existe o risco de ter uma doença chamada Metemoglobinemia (é rara). Se vc aplica o anestésico pela manhã, o pct só vai ter problema 6h depois. Muitas vezes a pessoa nem se toca que foi devido à prilocaína. A metemoglobinemia está diretamente ligada à prilocaína. E o que acontece é uma falta de liberação de oxigênio.
-A prilocaína é derivada de uma droga chamada-> Tolueno, que quando associado vira-> Orto-toluidina, que vai aumentar a quantidade de-> Ácido Ferroso (Fe++) e Íons Ferro (Fe+++)-> Isso significa dizer que quando a gente tem uma quantidade de íons ferro acima do normal, o oxigênio da hemoglobina fica preso e não liberado pra hemoglobina da hemácia. Usa-se então Azul de Metileno 1,5mg/kg E.V.
#GESTANTE
Essa metemoglobinemia também podeser causada em gestantes! Por causa da prilocaína
Lidocaína 2% com adrenalina 1:100.000; É o indicado, por causa do vasoconstrictor e porque a lidocaína metaboliza 2 ou 3 vezes mais rápido que as outras drogas.
Anestésicos sem vasoconstrictor; é contra-indicado! Pois vai mais rapidamente pra corrente sanguínea, mais rapidamente passada pra o feto, barreira placentária não existe, então EVITAR sal anestésico sem vasoconstrictor.
Prilocaína 3% com felipressina 0,03 UI; pode ter risco de aborto por causa da felipressina, pois ela é derivada da ocitocina que causa contração de glândulas mamárias e do útero. Esse anestésico é ruim pra gestante por causa da prilocaína (metemoglobinemia) e da felipressina (aborto).
Além disso, deve-se lembrar que com o peso da barriga pode ter compressão de vasos, o posicionamento ideal para o tratamento seria lateral. Ela deve ter cuidado com analgésicos, o parecetamol, cuidado com antibiótico, a penicilina agride a parede bacteriana e não a membrana bacteriana. O primeiro trimestre tem maior risco de aborto, o melhor período pra se trabalhar é o segundo trimestre. Mas o ideal é que a odontologia faça parte da pré-consepção (não é pré-natal), ou seja, a mulher que quer engravidar tem que cuidar da saúde bucal pra depois engravidar.
Relação Doença Periodontal x Parto pré-termo
Todo o organismo tem substâncias que passam pelo corpo inteiro. O sinal pra que a placenta saiba que ta na hora de contrair é o aumento na quantidade de prostaglandina no líquido amniótico, isso é normal aos 9 meses. Só que a prostaglandina também é produzida pela doença periodontal, ela é o percussor da inflamação. Então essa prostaglandina pode pegar a corrente sanguínea, e aumentar o nível de prostaglandina no líquido amniótico, causando o parto prematuro.
Outra situação é o granuloma gravídico, que aparece em gestantes, e só deve ser removido caso tenha comprometimento funcional e/ou estético durante a gravidez. O ideal é remover após o nascimento do bebê. Lembrando a pct que mesmo removendo antes, ele pode retornar por conta da gravidez.
Fatores do parto pré-termo: Infecção geniturinária, hipertensão, gestações anteriores complicadas, gestações múltiplas, estado sócio-econômico, pré-natal, etnia, estresse, alcoolismo, tabagismo, drogas, idade, pct que usa antibiótico, pct que usa corticóide (é um antiinflamatório que diminui a cascata que acaba em prostaglandina), ganho de peso, etc.
#CRIANÇAS
-Devemos evitar bupivacaína; pode causar ulcerações
-Prilocaína deve ser evitada, porque tem crianças com anemia por causa da metemoglobinemia, e pode ser um fator agravante
-Anatomia x Técnica anestésica (cuidado maior)
-A mais indicada é a Lidocaína 2% com adrenalina 1:100.000
Larysse Silva
=)
PACIENTES ASMÁTICOS
As drogas anestésicas com vasoconstrictores simpatomiméticos elas possuem aquele sulfito(metabisulfito de sódio), e esse sulfito de sódio será responsável por uma provável crise alérgica em pacientes asmáticos, ppt os dependentes de corticóides. Então para esses pacientes os únicos que são permitidos seria: prilocaína a 3% com felipressina a 0,03 UI e a mepvacaína 3%.
O cálculo da mepvacaína a idéia é a mesma: a dose máxima da mepvacaína é igual ao da lidocaína, ou seja, 4,4 mg/ kg, então calcular com lido ou com mep é a mesma coisa.
PACIENTES DIABÉTICOS
Dos pacientes diabéticos 90% é do tipo II, ou seja não insulino dependente e 10% são do tipo I que são os insulino dependente.
O tratamento é baseado em exercícios, medicação e controle alimentar, portanto quando vocês forem atender um paciente diabético, vocês não mecham nem na alimentação, nem na insulina, nem no exercício físico dele. A literatura diz que a glicemia sempre esta mais estabilizada no primeiro período da manhã, sendo assim o período mais recomendado para o tratamento odontológico. Se o paciente estiver compensado, ou seja, com os seus níveis de glicemia dentro dos padrões, você pode tratar ele como se fosse um paciente normal, já se ele tiver descompensado, se não tiver o controle da glicemia, tem que se tomar alguns cuidados: 
- Com relação a anestésicos, tem que ser evitado anestésicos simpatomiméticos, pois a adrenalina ela é considerada um hormônio hiperglicemiante, ela aumenta o processo de glicogenólise (aumenta a transformação de glicogênio em glicose), e com isso causa o aumento da glicemia. 
Seo paciente estiver compensado, pode usar qualquer tipo de anestésico, se estiver descompensado EVITAR VASOCONSTRICTORES SIMPATOMIMÉTICOS. O único que poderia é a Prilocaína3% com felipressina 0,03 UI, ou anestésico sem vaso: Mepivacaína 3%.
 Caso o procedimento seja invasivo e o paciente esteja descompensado, precisa-se fazer uma prescrição medicamentosa prévia, pois esses pacientes eles têm uma deficiência na cicatrização, deficiência na produção de colágeno, aumento de enzimas colagenase que destroem o colágeno, então sua defesa e cicatrização é tardia. Então tem que proteger esse paciente com antibiótico terapia. A antibioticoterapia nesse caso não é a mesma pra endocardite bacteriana, pois tem que proteger o paciente antes e tem que persistir ate 7, 10, 14 dias que seria o período crítico da sua cicatrização. Então a prescrição seria: 1 g uma hora antes e 500mg por 7, 10, 14 dias ou vocês podem dar também 500 mg 8 horas antes e a partir daí seguir a dosagem ate a sua completa cicatrização.
- Quais são os exames que agente pode pedir pra o paciente diabético? R- Hemoglobina glicosilada( o ideal), porque vai da uma idéia do controle que o paciente teve nos 90- 120 dias. Já se você pedir glicemia em jejum, ele pode ter exagerado na alientação, não ter utilizado insulina etc.
A glicemia em jejum os valores ditos normais variam de laboratório pra laboratório, mas normalmente é:
*70- 100 mg/dl -NORMAL
*100 – 120 mg/dl – PRÉ- DIABÉTICO
*> 120 mg/dl – é considerado dabético
A hemoglobina glicada seus valores normais também variam de laboratório pra laboratório: 9, 10, 11% éconsiderado normal para alguns laboratórios, mais a grande maioria deles giram em torno de 7,5 – 8,5 % a normalidade.
Ex 1: Se vocês tiverem um paciente com glicemia: 70mg/dl, hemoglobina de 7% e na anamnese vocês descobrires que o paciente perdeu um pé por causa da diabetes, lembram-se que esse paciente esta lhe dando alerta, e não é porque ele está compensado que você vai tratar ele igual aos outros pacientes, pois ele pode ter complicação pós operatória.
PACIENTE COM DISFUNÇÃO RENAL E HEPATICA 
Nesse tipo de paciente, você tem que ter 2 atenções: 1º - Conversar com o paciente e com o médico pra ver qual é o comprometimento renal e hepático e ajustar a dose pra cada um deles. Tem que ver qual é o grau de comprometimento. E lembra-se que paciente que tem algum comprometimento renal, ele pode ser hipertenso.
2º Outra coisa é se ele vai participar ou participou de um transplante de rins ou de fígado, isso pode trazer informações importantes como: ter tomado imunossupressor, citosplorina, que causa baixa da pressão e você teria que proteger o paciente com antibiótico pra qualquer procedimento invasivo. Lembrem-se também que quando o paciente tem problema renal, ele pode estar fazendo hemodiálise ( indivíduo toma uma substância chamada Heparina, para que o sangue não coagule dentro da maquina e volte para o organismo dele, então essa heparina atrasa o tempo de coagulação). 
-Obrigatoriamente você tem que solicitar o exame pra avaliar essa coagulação: COAGULOGRAMA, IMR índice baseado no tempo de protrombina (quanto mais próximo de 1 for o IMR, mais dentro do padrão de normalidade o paciente esta, quanto mais for acima de 1 mais anticoagulado ele esta, e quanto menor mais coagulado ele esta. Ex: Se o paciente tiver um IMR de ate 3, vocês podem controlar a hemorragia com medidas hemostáticas locais, se tiver acima de 3, não arrisquem porque vocês podem ter complicações pós operatórias(pode ter hemorragia imadiata, pós operatória. 
Se o paciente faz hemodiálise na segunda e outra hemodiálise na sexta, por exemplo,o ideal é que vocês pedissem pra ele fazer o exame de sangue de coagulação na quinta, que seria o dia mais distante da ultima hemodiálise que ele fez, e quinta no dia da cirurgia, provavelmente vai ta um coagulação muito próxima a o dia que ele fez aquele exame. 
Se o paciente sofreu transplante, lembrem-se da antibiótico terapia.
Em relação a vasoconstrictor e anestésico: Tem que se utilizar anestésico com vasoconstrictor, visto que se você usar sem vaso vai ter uma maior quantidade de anestésico pra metabolizar em um menor período de tempo então se usa: lidocaína 2 % com adrenalina 1:100.000, usando a menor quantidade possível.
HIPERTENSOS
10 a 20% dos brasileiros são hipertensos. 
-Classificação: hipertenso leve, moderado e severo.
Normalmente agente libera pra vocês atenderem aqui na clínica de 160/100 mmHg,se for eletivo, mas se for urgência tem que atender de toda forma. 
Se for atender um paciente de urgência e ele estiver desconpensado, deve-se evitar adrenalina. A indicação seria de prilocaína 3% com felipressina ou mepvacaína 3% sem vasoconstrictor, pois essas duas drogas não causam alterações cardiovasculares significantes.
Professor Alexandre fez um comentário dizendo que na hora da raspagem, ou outro procedimento o paciente pode ficar ansioso e isso pode levar a uma crise hipertensiva. Deve-se aferir a pressão arterial de todos os pacientes.
Anestesia : Se o paciente estiver controlado, pode usar lidcaína 2% com adrenalina 1:100.000, não tem problema algum, ate 160/100 mmHg não tem problema, acima disso vocês suspendam ou se for urgência utiliza prilocaína com felipressina ou mepvacaína 3% sem vaso. Um dos sinais característicos do paciente hipertenso é a hemorragia nasal, sangramento nasal.
Procedimentos simples como jato de bicarbonato podem causar problemas pra pacientes hipertensos.
CARDIOPATAS
Você tem que perguntar ao paciente qual é o tipo de cardiopatia. Pois tem cardiopatia que eu posso usar anestésico com vaso, tem cardiopatia que eu não preciso usar antibiótico etc, varia muito. 
-Tem que saber se a alteração que esse paciente tem envolve endocárdio ou não envolve. Quando o paciente tem comprometimento cardíaco que envolva endocárdio, que esta em contato com o sangue, então terá a indicação de antibiótico terapia profilática pra prevenir endocardite bacteriana. Quando não envolve endocárdio, não tem essa indicação.
E não pode fazer pra todos os pacientes , pra não ocorrer risco de errar? R- Porque agente tem um compromisso de saúde ético pra diminuir a possibilidade de resistência bacteriana. Por isso que no Brasil agora é lei e vocês tem que prescrever antibiótico terapia em 2 vias e só vale pra 2 dias, pra não ficar comprando antibiótico sem prescrição. 
Então quando tem alguma alteração que envolva endocárdio e o procedimento seja invasivo(quando tem contato com conjuntivo, quando tem contato com sangue etc), eu tenho que prescrever uma profilaxia antibiótica profilática e de primeira instância, tem como primeira indicação amoxilina, caso o paciente seja alérgico a penicilina prescreve a clindomicina.
Quais tipos de alteração se pode ter? R- 
*Marcapasso ( não envolve endocárdio- então não precisa prescrever profilaxia antibiótica para um paciente que só tenha marcapasso);
*Paciente com síndrome de Dawn ( precisa de profilaxia a depender da cardiopatia);
*Comunicação intra atrial- Precisa prescrever profilaxia profilática pois envolve endocárdio;
*Coronariopatia – Não precisa prescrever, pois n entra em contato com o endocárdio;
* Infarto no miocárdio – Não precisa;
*Prolapso de válvula mitral – Segunda a associação americana, eles falam que quando tem refluxo precisa e quando não tem não precisa, mas às vezes o diagnóstico pode não bater então na duvida da para os dois.
*Doença de chagas – Se não tiver alteração no endocárdio não precisa;
*Hipertofria ventricular esquerda – Precisa se estiver associada à estenose valvular que geralmente esta.
Entendam que a profilaxia contra endocardite bacteriana ela é muito questionada. Só causa endocardite bacteriana quando tem bacteremia. E são os procedimentos invasivos que casam bacteremia.
Em relação a anestésico nem para todos os pacientes com alterações cardiovasculares é contra indicado adrenalina. 
-Existe um tempo de latência(período que vai desde a infecção-contato do microorganismo na válvula ate a manifestação clínica) da endocardite, aproximadamente 2 semanas pras válvulas naturais e mais de 2 meses pra válvulas protéticas, o sintoma mais presente é a febre, esplenomegalia em menor quantidade. Presença de sitomas periféricos (Hemorragia abaixo das unhas, nódulos subcutâneo nas polpas digitais, hemorragias musculares nas mãos e pés e hemorragia retininana). O risco de embolia é grande 40%( por isso é prescrito anticoagulante). 30% dos paciente que desenvolvem endocardite bacteriana falecem.
- Risco: Alto, médio , Baixo. Basicamente é lembrar que todos pacientes são de risco quando tem alteração cardíaca que envolva endocárdio. 
RECOMENDAÇÃO PRA PROFIAXIA DA ENDOCARDITE BACTERIANA
- 50 mg/kg de amoxilina ou clindamicina 20 mg/kg (pra criança) 
- 2 g peso/kg 1 hora antes (para adulto)
ANESTÉSICOS
Lidocaína com Adrenalina esta contra-indicado nos pacientes que tiveram infarto ou AVC em ate 6 mêses. 
Prilocaína com felipressina e mepvacaína sem vaso seria o indicado com exceção dos pacientes que tomam drogas antiarrítimicas(?).
Se o paciente falar que tem prótese valval ou que fez cirugia cardíaca lembre-se, ele pode ta tomando drogas imunossupressoras (citosporina, marevan) e pode ta com a imunidade baixa e lembre-se também que paciente que tem qualquer tipo de prótese, ou que teve infarto no miocárdio por exemplo, ele não pode ficar sem tomar anticoagulante.
PACIENTE DE PSIQUIATRIA
- Perguntar primeiro qual é o tipo de psiquiatria.
-Se o paciente for epilético por exemplo, pesquisar na anamnese se ele tem alguma áurea que preveja que vai ter a crise.
 A epilepsia tem de dois tipos: Do grande mal e do pequeno mal. Deve-se evitar o foco de luz no olho do paciente, pedir pra que se ele tiver essa áurea avisar pra você que pode ter aquela crise, perguntar a freqüência das crises. Nunca tentar introduzir nenhum tipo de material, gaze , abridor de boca etc. Só basta pegar o paciente estabilizá-lo, colocar ele de lado e aguardar se a crise demorar mais que 5 min, já pensem em usar benzodiazepínico( diazepan 5 a 10 mg).
-Transtornos alimentares – Agente pode ajudar muito no diagnósticos, pois pacientes que provocam vômito, o ácido gástrico faz uma desmineralização dentária de forma diferenciada, onde é mais uniforme, é distribuída entre os dentes, mais na vestibular de molares superiores e na palatina dos incisivos centrais superiores e sem presença de biofilme.
-Paciente depressivo;
-Paciente bipolar etc.