Técnicas Anestésicas em Cirurgia Oral

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Fernanda Mendes 16.2
Fernanda Mendes 16.2
Resumo cirurgia oral I – AV2
Técnicas anestésicas
Há 3 tipos principais de injeção de anestésico local: Infiltração local (bloqueio do ramo nervoso terminal), bloqueio do campo (bloqueio dos ramos terminais nervosos maiores) e bloqueio de nervo (bloqueio de rodo ramo). O tipo de anestesia vai ser determinado pela extensão da área operatória.
Infiltração local ou injeção supraperiosteal: é quando pequenas terminações nervosas na área do tratamento odontológico são infiltradas por anestésicos locais. Desta forma, a incisão ou tratamento será realizado na mesma área na qual o anestésico foi depositado. Em odontologia, o termo infiltração é comumente utilizado para definir a injeção na qual a solução anestésica é depositada no ápice do dente ou acima dele (embora tecnicamente incorreto, essa técnica é um bloqueio de campo). Pode ser utilizada para tratamento de pequenas áreas isoladas, como na provisão da hemostasia para procedimentos nos tecidos moles.
Embora seja um procedimento simples e com elevada frequência de êxito, há algumas razões para se usar outras técnicas sempre que mais de dois ou três dentes estiverem envolvidos no tratamento, pois seriam necessárias múltiplas injeções supraperiosteais, todas com potencial de produzir dor durante e após o procedimento, além de danos permanentes ou transitórios aos tecidos envolvidos (vasos sanguíneos, nervos). E mais importante ainda, diversas injeções leva a administração de um maior volume de solução de anestésico local, com consequente aumento do risco de complicações sistêmicas e locais. 
Indicado para anestesia pular dos dentes superiores, quando o tratamento é limitado a um ou dois dentes e para tecidos moles, quando é feito para procedimentos cirúrgicos em área circunscrita. 
Técnica: é utilizada a agulha com o bisel voltado para o osso, com a seringa mantida paralela ao longo do eixo do dente e inserida na prega mucovestibular, de 2 a 3mm, acima do ápice do dente a ser anestesiado. 
Pontos de reparo: prega mucovestibular, coroa e contorno da raiz do dente. 
Obs.: na mandíbula insensibiliza apenas tecidos moles, pois o osso mandibular é muito denso, não permitindo a difusão do anestésico.
Bloqueio de campo: o anestésico local é injetado próximo aos ramos nervosos terminais maiores. A incisão ou o tratamento são feitos mais distante do local da injeção. Exemplo: bloqueio do nervo mentual. É indicado quando dois ou três dentes estão sendo envolvidos no procedimento.
Bloqueio de nervo: o anestésico local é depositado próximo a um tronco nervoso principal, geralmente distante do local de intervenção operatória. As injeções nos nervos alveolar superior posterior, alveolar inferior e nasopalatino são exemplos de bloqueios de nervo. É indicada pra controle da dor em um quadrante. 
Região maxilar: 
Bloqueio do nervo alveolar superior posterior: É utilizado para anestesiar a polpa, o tecido periodontal, mucosa vestibular e o osso alveolar dos terceiro, segundo e primeiro molar superiores. No entanto a raiz mésiovestibular do primeiro molar não é consistentemente inervada pelo ASP, desta forma, para a anestesiar o tecido pulpar desse dente, além do bloqueio do nervo ASP pode ser necessário fazer uma infiltrativa no ápice deste dente, quando a primeira anestesia apenas não for suficiente. É indicada para tratamento de dois ou mais molares superiores. 
Técnica: é recomendado o uso de uma agulha curta(20mm) , que deverá penetrar cerca de 16mm, com bisel na região póstero-superior do tuber da maxila, introduzida na prega mucovestibular acima do segundo molar superior. Deve-se avançar com a agulha lentamente:
- para cima: com um ângulo de 45° com o plano oclusal
- para dentro: medialmente em direção a linha média também em um ângulo de 45° com o plano oclusal
- para trás: posteriormente em um ângulo de 45° com o eixo longitudinal do segundo molar superior.
O objetivo é depositar o anestésico próximo do nervo ASP, em localização posterosuperior e medial à tuberosidade da maxila. A anestesia do nervo ASP é geralmente atraumática, devido ao grande espaço tecidual disponível para acomodar o anestésico local e ao fato de que o osso não é tocado. 
Para bloqueio do nervo ASP esquerdo, o operador destro deve sentar-se de frente para o paciente na posição de 8 horas. Já para o bloqueio do nervo do lado direito, o profissional deve sentar-se de frente para o paciente na posição de 10 horas. Para verificação que o anestésico não esteja caindo na corrente sanguínea, devem-se fazer diversas aspirações. 
Pontos de reparo: prega mucovestibular, tuberosidade da maxila e processo zigomático da maxila.
Bloqueio do nervo alveolar superior médio: Anestesia a polpa, ligamentos periodontais, tecido mole vestibular e osso alveolar dos pré-molares superiores, e a raiz mesiovestibular do primeiro molar superior. Indicado para procedimentos envolvendo apenas os pré-molares superiores ou para complementação de falhas na anestesia do nervo infraorbitário. 
Técnica: a agulha deve ser introduzida na prega mucovestibular acima do ápice do segundo pré-molar superior, com o bisel voltado para o osso. O dentista para realizar o bloqueio do nervo ASM esquerdo, deverá posicionar-se de frente pro paciente na posição de 8 ou 9 horas. Já para anestesiar o nervo ASM direito, ele deve ficar de frente pro paciente em posição de 10 horas. 
Pontos de reparo: prega mucovestibular acima do segundo pré-molar.
Bloqueio do nervo infraorbitário (alveolar superior anterior): insensibiliza de incisivo (polpa, ligamentos periodontais, tecidos moles vestibulares e osso alveolar) a raiz mésiovestibular do primeiro molar superior, pálpebra inferior, asa do nariz e lábio superior. Pode ser feita em casos de inflamação.
Técnica: é recomendado o uso de uma agulha longa (32mm), com inserção na prega mucovestibular acima do primeiro pré-molar superior, onde o ponto alvo é o forame infraorbitário, local pro qual o bisel da agulha deve estar voltado. O profissional deve-se posicionar na posição de 10 horas de frente para o paciente, e palpar a incisura infraorbitária para encontrar a localização do forame infraorbitário. A agulha deve ser mantida alinhada com o centro das pupilas (paciente olhando para frente) e com o longo eixo longitudinal dos pré-molares, entrando lentamente até tocar levemente o osso. 
Pontos de reparo: prega mucovestibular, incisura infraorbitária, sutura zigomático-maxilar, forame infraorbitário, pupila. 
Bloqueio do nervo palatino maior: é muito útil para procedimentos envolvendo os tecidos moles palatinos distais ao canino, anestesiando a parte posterior do palato duro e os tecidos moles dessa região, anteriormente até o primeiro pré-molar e medialmente até a linha média.
Técnica: é recomendado o uso de uma agulha curta, que pode ter os seguintes pontos de inserção: ápice do terceiro molar quando este estiver inserido ainda no palato duro, distal do segundo molar ou junção do processo alveolar maxilar com o osso palatino. É indicada em casos que a anestesia dos tecidos moles do palato é necessária para o tratamento em mais de 2 dentes. O bisel deve estar voltado para o forame palatino e a seringa posicionada a 45° com o arco contra-lateral. Para bloqueio do nervo palatino maior direito, o profissional destro deve-se sentar de frente para o paciente em posição de 7 ou 8 horas. Já do lado esquerdo, o dentista deve-se sentar de frente em posição de 11 horas. 
Pontos de reparo: distal do segundo molar, ápice da raiz palatina do terceiro molar e linha de divisão entre o palato duro e palato mole (5mm anteriormente a linha). 
Bloqueio do nervo nasopalatino: nessa anestesia temos um bloqueio bilateral dos nervos, anestesiando assim, a porção anterior do palato duro (tecidos moles e duros) bilateralmente desde a face mesial do pré-molar direito até a mesial do pré-molar esquerdo. Os tecidos moles nessa região são densos, firmemente aderidos ao osso subjacente e muito insensíveis, esses três fatoresse combinam para aumentar o desconforto do paciente durante a injeção. 
Técnica: O bisel da agulha, de preferência curta, deve estar voltado para a papila incisiva, realizando a primeira punção lateralmente a ela e a segunda sobre a própria papila incisiva, que já estará levemente anestesiada, causando menos dor. O dentista deve sentar na posição de 10 ou 11 horas voltado para mesma posição do paciente. 
Pontos de reparo: incisivos centrais e papila incisiva. 
Bloqueio do nervo maxilar (tuberosidade alta): indicada para procedimentos que envolvam um quadrante superior ou procedimentos cirúrgicos extensos. Anestesiando o tecido pulpar, periodonto, osso alveolar, e tecidos moles dos dentes do lado do bloqueio, além dos tecidos moles e duros da região de palato mole e duro, e ainda a pele da pálpebra inferior, lateral do nariz, bochecha e lábio superior. Não é indicado para crianças devido as estruturas anatômicas menores e a alta taxa de sucesso de outras técnicas. 
Técnica: é recomendado o uso de uma agulha longa, e a punção deve ser feita na prega mucovestibular acima da face distal do segundo molar superior, onde a área alvo é o nervo maxilar, no ponto que ele atravessa a fossa pterigopalatina. O bisel da agulha deve estar voltada para o osso e dirigida para a tuberosidade da maxila, formando um ângulo de 45° com o plano oclusal e de 70° com o plano sagital (para cima, para dentro e para trás). Para bloqueio do nervo do lado esquerdo, o profissional deve sentar-se na posição de 10 horas de frente para o paciente. Já do lado direito, na posição de 8 horas. 
Pontos de reparo: prega mucovestibular na face distal do segundo molar, tuberosidade da maxila, processo zigomático da maxila.
Região mandibular
Bloqueio dos nervos alveolar inferior e lingual: com o bloqueio do alveolar inferior insensibiliza-se também o nervo incisivo e mentual, e consequentemente, o tecido pulpar, ligamentos periodontais, osso alveolar de todos os dentes, além da pele e mucosa de metade do lábio inferior e do mento do lado do bloqueio. E com o bloqueio do lingual, insensibiliza os 2/3 anteriores da metade da língua e gengiva lingual de todo o hemiarco. Existem duas técnicas: 
Técnica de Lindsay(uma punção, duas posições): mais difícil, com maior porcentagem de falhas, indicada para procedimentos nos dentes inferiores do mesmo hemiarco. Insensibiliza o lingual e o alveolar inferior, e em alguns casos o bucal.
A primeira posição é tida quando se insere a agulha longa entre a vertente anterior da mandíbula e a rafe pterigomandibular, cerca de 1 cm acima do plano oclusal, acompanhando o sentido dos dentes inferiores, entrando com ela cerca de 5 a 7mm. Nesse ponto bloqueia o nervo lingual e em alguns casos o nervo bucal. 
A segunda posição é obtida com o recuo da carpule que estava na primeira posição (apenas recua a seringa, sem retirar ela por completo), posicionando ela em arco contra-lateral na região dos pré-molares, quando encostar no osso recua-se 1 mm, atingindo o nervo alveolar inferior, desta forma o incisivo e o mentual também.
Pontos de reparo da técnica de Lindsay: vertente anterior do ramo da mandíbula, linha oblíqua externa, rafe pterigomandibular e plano oclusal.
Técnica de Malamed: É uma técnica de uma única pulsão que vai anestesiar o alveolar inferior e o lingual, mas não pega o bucal, tendo que ser feita uma isolada para o bloqueio desse nervo. Ela é considerada mais fácil que a de Linday, mas pacientes que tem a crista temporal muito desenvolvida ela é menos desenvolvida, porque quando se posiciona no ponto de punção, a agulha acaba batendo na crista temporal, tendo que posicionar ela mais pra posterior. 
Para realizar a punção é necessário observar o ponto mais profundo da incisura coronóide e da rafe pterigomandibular, e traçar uma reta entre eles que deverá ser paralela ao plano oclusal dos dentes molares mandibulares. Para saber onde será o ponto da punção, é necessário dividir essa reta em quatro partes, na qual o ponto de inserção da agulha será no terceiro quarto da distância anteroposterior da incisura coronóide. Logo o ponto de inserção da agulha (longa) será bem perto da rafe pterigomandibular, em cerca de 1cm acima da oclusal dos dentes, com a carpule posicionada no arco contra-lateral na altura dos pré-molares, até tocar o osso, tocando o osso recua-se a carpule em média de 1mm, deixando um pedaço da agulha para fora do tecido, podendo assim, injetar o anestésico. 
Pontos de reparo da técnica de Malamed: vertente anterior do ramo, rafe pterigomandibular, linha obliqua externa e plano oclusal dos molares mandibulares.
Bloqueio do nervo bucal: é indicada quando há um procedimento que envolva os tecidos moles vestibulares dos molares inferiores. 
Técnica: recomenda-se o uso de uma agulha longa com a carpule orientada paralelamente ao plano oclusal. A punção é feita na membrana mucosa distal e bucal em relação ao dente mais distal do arco.
Pontos de reparo: molares mandibulares e prega mucobucal.
Bloqueio do nervo mentual: indicada para casos em que a anestesia dos tecidos moles bucais é necessária, como em caso de biópsia, remoção de lesões e sutura de tecidos moles na região anterior ao forame mentural. Insensibiliza membrana mucosa bucal em torno do segundo pré-molar até a linha média e a pela do lábio inferior e do queixo do lado bloqueado. 
Técnica: é recomendado o uso de uma agulha curta, com inserção na prega mucobucal no forame mentual, geralmente localizado entre o ápice do primeiro pré-molar e do segundo. 
Pontos de reparo: pré-molares mandibulares e prega mucobucal.
Bloqueio do nervo mandibular pela técnica de Gow-gates: insensibiliza praticamente toda a distribuição do nervo mandibular do hemiarco que for bloqueado. É indicada para casos de procedimentos extensos ou insuficiência anestésica do alveolar inferior. 
Técnica: recomenda-se o uso de uma agulha longa, inserida na membrana mucosa na parte mesial do ramo da mandíbula, com a carpule no sentido de uma linha imaginária no sentido trágus-comissura labial, em direção ao arco contra-lateral na altura do primeiro molare inferior. A ponta da agulha é colocada imediatamente abaixo da cúspide mesiopalatina do segundo molar superior, penetrando nos tecidos moles num ponto imediatamente distal ao segundo molar maxilar sendo a área alvo o colo do côndilo. 
Pontos de reparo: 
-extraorais: borda inferior do tragus e comissura labial
-intraorais: altura da injeção estabelecida pela colocação da ponta da agulha logo abaixo da cúspide mesiopalatina do segundo molar superior e penetração os tecidos moles num ponto imediatamente distal ao segundo molar maxilar, como a altura estabelecida anteriormente.
Bloqueio do nervo mandibular de boca fechada de Vazirani-Akinosi: é utilizada quando a abertura de boca é limitada (trisma) impede o uso de outras técnicas de injeção mandibular, ou quando é incapaz de visualizar os pontos de reparo para a realização do bloqueio do alveolar inferior (ex.: macroglossia). A indicação em relações aos procedimentos é a mesma que da técnica de Gow-gates. 
Técnica: é recomendado o uso de uma agulha longa, que será inserida nos tecidos moles adjacentes à borda medial (lingual) do ramo mandibular diretamente adjacente à tuberosidade maxilar, na parte alta de junção mucogengival da região do ultimo molar maxilar. A seringa ficará paralela ao plano oclusal maxilar e a agulha penetra cerca de 25mm, com bisel em direção oposta ao ramo mandibular. 
Pontos de reparo: ramo da mandíbula, tuberosidade da maxila, junção mucogengival do último molar superior.