Técnicas anestésicas mandibulares

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TÉCNICAS ANESTÉSICAS MANDIBULARES
· BLOQUEIO DO NERVO ALVEOLAR INFERIOR 
· O bloqueio do nervo alveolar inferior (BNAI), também é designado comumente (porém de maneira incorreta) como bloqueio nervoso mandibular
· Segunda técnica de injeção mais frequentemente usada (depois da infiltração) e a mais importante na odontologia
· Também se mostra a mais frustrante, com a porcentagem mais elevada de insucessos clínicos, mesmo quando administrada de maneira correta
· Em raras ocasiões pode ser necessária uma injeção (infiltração) supraperiosteal na região dos incisivos inferiores para corrigir a anestesia parcial causada pela superposição das fibras sensoriais do lado contralateral
· Uma injeção no ligamento periodontal (LPD) pode ser necessária em casos em que partes isoladas dos dentes mandibulares permanecem sensíveis depois de um bloqueio do nervo alveolar inferior 
· A anestesia intraóssea (IO) é uma técnica suplementar empregada, geralmente em molares, quando o BNAI se mostra ineficaz
· A administração de BNAI bilaterais raramente é indicada em outros tratamentos dentários que não cirurgias mandibulares bilaterais
· Os pacientes conseguem suportar melhor o desconforto pós-tratamento associado à anestesia maxilar bilateral que à anestesia mandibular bilateral
Área anestesiada por um bloqueio do nervo alveolar inferior 
Nervos anestesiados 
· Alveolar inferior, um ramo da divisão posterior da divisão mandibular do nervo trigêmeo (V3)
· Incisivo
· Mentual
· Lingual (comumente)
Áreas Anestesiadas
· Dentes mandibulares até a linha média
· Corpo da mandíbula, parte inferior do ramo da mandíbula
· Mucoperiósteo bucal, membrana mucosa anteriormente ao forame mentual (nervo mentual)
· Dois terços anteriores da língua e assoalho da cavidade oral (nervo lingual)
· Periósteo e tecidos moles linguais (nervo lingual)
Indicações
· Procedimentos em múltiplos dentes mandibulares num quadrante
· Casos em que é necessária a anestesia dos tecidos moles bucais
· Casos em que é necessária a anestesia dos tecidos moles linguais
Contraindicações
· Infecção ou inflamação aguda na área de injeção (rara)
· Pacientes que tenham maior probabilidade de morder o lábio ou a língua, como uma criança muito pequena ou um adulto ou criança portador de deficiência física ou mental
Vantagens
· Proporciona uma ampla área anestesia
 Desvantagens
· Ampla área de anestesia (não indicada para procedimentos localizados)
· Frequência de anestesia inadequada (31% a 81%)
· Aspiração positiva (10% a 15%, a mais alta de todas as técnicas de injeção intraoral)
· Anestesia da língua e do lábio inferior, desagradável para muitos pacientes e possivelmente perigosa (trauma autoinfligido aos tecidos moles) em alguns indivíduos
· Anestesia parcial possível em casos em que estão presentes um nervo alveolar inferior bífido e canais mandibulares bífidos; inervação cruzada na região anteroinferior
Marcos ósseos para o bloqueio nervoso alveolar inferior
Alternativas
· Bloqueio do nervo mentual, para a anestesia dos tecidos moles bucais anteriormente ao primeiro molar
· Bloqueio do nervo incisivo, para a anestesia dos tecidos moles pulpares e bucais de dentes anteriores ao forame mentual (geralmente do segundo pré-molar ao incisivo central)
· Injeção supraperiosteal, para a anestesia pulpar dos incisivos centrais e laterais e por vezes dos pré-molares 
· Bloqueio do nervo mandibular de Gow-Gates
· Bloqueio do nervo mandibular de Vazirani-Akinosi
· Injeção LPD para a anestesia pulpar de qualquer dente mandibular
· Injeção IO para a anestesia pulpar e dos tecidos moles de qualquer dente mandibular
· Injeção intrasseptal para a anestesia pulpar e dos tecidos moles de qualquer dente mandibular
Técnica 
· Uma agulha dentária longa é recomendada em pacientes. É preferível uma agulha longa de calibre 25 
· Área de inserção: membrana mucosa do lado medial (lingual) do ramo da mandíbula, na interseção de duas linhas — uma horizontal, representando a altura de inserção da agulha, e a outra vertical, representando o plano anteroposterior de injeção
· Área-alvo: nervo alveolar inferior ao descer em direção ao forame mandibular; Incisura coronoide; Rafe pterigomandibular; Plano oclusal dos dentes mandibulares posteriores
· Procedimento
· Assumir a posição correta: Um administrador destro deve se sentar na posição de 8 horas de frente para o paciente
· Posicionar o paciente em decúbito dorsal ou em semidecúbito
· Localizar o ponto de penetração da agulha. 
· Três parâmetros devem ser considerados durante a administração do BNAI: A altura da injeção, a colocação anteroposterior da agulha e a profundidade de penetração 
· Altura da injeção: Colocar o dedo indicador ou o polegar de sua mão esquerda na incisura coronoide
a) Uma linha imaginária se estende posteriormente da ponta do dedo na incisura coronoide até a parte mais profunda da rafe pterigomandibular, determinando a altura da injeção. Essa linha imaginária deve ser paralela ao plano oclusal dos dentes molares mandibulares
b) O dedo na incisura coronoide é usado para puxar lateralmente os tecidos, distendendo-os sobre o local de injeção e esticando-os, possibilitando que a inserção da agulha seja menos traumática
c) O ponto de inserção da agulha se situa a três quartos da distância anteroposterior da incisura coronoide de volta até a parte mais profunda da rafe pterigomandibular
d) A borda posterior do ramo da mandíbula pode ser aproximada intraoralmente usando-se a rafe pterigomandibular no ponto em que ela se curva verticalmente para cima em direção à maxila
e) Um método alternativo para se obter uma aproximação do comprimento do ramo da mandíbula consiste em colocar seu polegar sobre a incisura coronoide e seu dedo indicador extraoralmente sobre a borda posterior do ramo da mandíbula e estimar a distância entre esses pontos
f) Preparar o tedido no local da injeção:
(1) Secar com gaze estéril
(2) Aplicar um antisséptico tópico (opcional)
(3) Aplicar o anestésico tópico por 1 a 2 minutos
2. Local anteroposterior de injeção: A penetração da agulha se dá na interseção de dois pontos.
a) O ponto 1 se situa ao longo de uma linha horizontal da incisura coronoide até a parte mais profunda da rafe pterigomandibular, no ponto em que ela ascende verticalmente em direção ao palato.
b) O ponto 2 está numa linha vertical através do ponto 1, a cerca de três quartos da distânciada borda anterior do ramo da mandíbula. 
3. Avançar a agulha devagar até poder sentir que ela encontra uma resistência óssea.
a) Em muitos pacientes não é necessário injetar nada da solução anestésica local ao se penetrar o tecido mole.
b) Em pacientes ansiosos ou sensíveis pode ser aconselhável depositar pequenos volumes enquanto se avança a agulha. Soluções AL tamponadas diminuem a sensibilidade do paciente durante o avanço da agulha.
c) A profundidade média de penetração até o contato com o osso vai ser de 20 a 25 mm, aproximadamente de dois terços a três quartos do comprimento de uma agulha dentária longa.
d) A ponta da agulha deve estar localizada agora num ponto ligeiramente superior ao forame mandibular (em que o nervo alveolar inferior penetra [desaparece] no osso). O forame não pode ser visto nem palpado clinicamente.
e) Caso se faça contato com o osso cedo demais (menos da metade do comprimento de uma agulha dentária longa), a ponta da agulha está geralmente localizada demasiado anteriormente (lateralmente) no ramo da mandíbula. (Imagem A)
 (i) Retrair a agulha ligeiramente, mas não retirá-la do tecido.
(ii) Trazer o corpo da seringa mais para a frente da boca, sobre o canino ou o incisivo lateral do lado contralateral.
(iii) Redirecionar a agulha até que seja obtida uma profundidade de inserção mais apropriada. A ponta da agulha está localizada agora mais posteriormente no sulco mandibular.
(f) Se não houver o contato com o osso, a ponta da agulha está localizada demasiado posteriormente (medialmente).
 (i) Retirá-la ligeiramente (deixando aproximadamente um quarto de seu comprimento no tecido) e reposicionaro corpo da seringa mais posteriormente (sobre os molares mandibulares).
(ii) Continuar a inserção da agulha até fazer contato com o osso a uma profundidade apropriada (20 a 25 mm).
d. Introduzir a agulha. Ao fazer contato com o osso, retrair aproximadamente 1 mm para evitar a injeção subperiosteal.
e. Aspirar em dois planos. Caso a aspiração seja negativa, depositar lentamente 1,5 ml de anestésico num período mínimo de 60 segundos. (Devido à elevada incidência de aspiração positiva e à tendência natural a se depositar a solução demasiado rapidamente, a sequência de injeção lenta, nova aspiração, injeção lenta e nova aspiração é fortemente recomendada.)
f. Retirar lentamente a seringa e aspirar novamente quando aproximadamente metade de seu comprimento permanecer nos tecidos. Caso a aspiração seja negativa, depositar parte da solução restante (0,2 ml) para anestesiar o nervo lingual.
(1) Em muitos pacientes essa injeção deliberada para a anestesia do nervo lingual não é necessária, porque o anestésico local do BNAI anestesia o nervo lingual.
g. Retirar a seringa lentamente e tornar a agulha segura.
h. Depois de aproximadamente 20 segundos, fazer o paciente retornar à posição ereta ou semiereta.
i. Aguardar de 3 a 5 minutos antes de testar quanto à anestesia pulpar.
· SINAIS E SINTOMAS
1. Subjetivos: formigamento ou dormência no lábio inferior indica a anestesia do nervo mentual, um ramo terminal do nervo alveolar inferior. Esta é uma boa indicação de que o nervo alveolar inferior está anestesiado, embora não seja um indicador confiável da profundidade da anestesia.
2. Subjetivos: formigamento ou dormência na língua indica a anestesia do nervo lingual, um ramo da divisão posterior de V 3. 
3. Objetivos: o uso de um testador elétrico da polpa (TEP) e a não evocação de qualquer resposta à estimulação máxima (80/80) em dois testes consecutivos separados por pelo menos 2 minutos servem como “garantia” de uma anestesia pulpar bem-sucedida em dentes sem pulpite.
· ASPECTO DE SEGURANÇA. A agulha faz contato com o osso, impedindo a inserção excessiva, com as complicações a isso associadas.
· PRECAUÇÕES.
1. Não depositar o anestésico local se não houver o contato com o osso. 
2. Evitar a dor não fazendo o contato com o osso com muita força.
· FALHAS DA ANESTESIA. 
As causas mais comuns de um BNAI ausente ou incompleto vêm a seguir:
1. Depósito de anestésico baixo demais (abaixo do forame mandibular). Para corrigir: Efetuar uma nova injeção num ponto mais alto (aproximadamente 5 a 10 mm acima do local anterior).
2. Depósito do anestésico demasiado anteriormente (lateralmente) no ramo da mandíbula. Isso é diagnosticado pela ausência de anestesia, exceto no local de injeção, e pela profundidade mínima de penetração da agulha antes do contato com o osso (p. ex., a agulha [longa] está geralmente menos da metade de seu comprimento para dentro do tecido). Para corrigir: Redirecionar a ponta da agulha posteriormente.
3. Inervação acessória aos dentes mandibulares
a. O sintoma principal é constituído por áreas isoladas de anestesia pulpar incompleta encontradas nos molares mandibulares (mais comumente a parte mesial do primeiro molar mandibular).
b. Embora tenha sido postulado que vários nervos proporcionam aos dentes mandibulares uma inervação sensorial acessória o pensamento atual apoia o nervo milo-hióideo como o principal candidato. O bloqueio nervoso mandibular de Gow-Gates, que bloqueia rotineiramente o nervo milo-hióideo, não se associa a problemas de inervação acessória (diferentemente do BNAI, que normalmente não bloqueia o nervo milo-hióideo).
c. Para corrigir:
(1) Técnica n° 1
(a) Usar uma agulha longa de calibre 25 (ou calibre 27).
(b) Retrair a língua em direção à linha média com o cabo de um espelho ou um abaixador de língua para proporcionar acesso e visibilidade à borda lingual do corpo da mandíbula 
(c) Colocar a seringa no canto da boca do lado oposto e dirigir a ponta da agulha à região apical do dente imediatamente posterior ao dente em questão (p. ex., o ápice do segundo molar se o primeiro molar for o problema).
(d) Penetrar os tecidos moles e avançar a agulha até fazer contato com o osso. A anestesia tópica é desnecessária se a anestesia lingual já estiver presente. A profundidade de penetração até o osso é de 3 a 5 mm.
(e) Aspirar em dois planos. Caso ela seja negativa, deposite lentamente cerca de 0,6 ml (um terço do cartucho) do anestésico (em torno de 20 segundos).
(f) Retirar a seringa e tornar a agulha segura.
(2) Técnica n° 2. 
d. Sempre que for detectado à radiografia um nervo alveolar inferior bífido, uma anestesia incompleta da mandíbula pode ocorrer após o BNAI. Em muitos desses casos há um segundo forame mandibular, localizado mais inferiormente. Deposite um volume de solução inferiormente ao marco anatômico normal.
4. Anestesia incompleta dos incisivos centrais ou laterais
a. Isso pode compreender áreas isoladas de anestesia pulpar incompleta.
b. Isso se deve com frequência à superposição de fibras do nervo alveolar inferior contralateral, embora possa ocorrer também (em raras ocasiões) por inervação pelo nervo milo-hióideo.
c. Para corrigir:
(1) Técnica n° 1.
(a) Infiltrar 0,9 ml supraperiosteamente na prega mucobucal baixo do ápice do dente em questão, seguido imediatamente da injeção de 0,9 ml no aspecto lingual do mesmo dente. Isso é geralmente muito eficaz nos dentes incisivos centrais e laterais, devido aos muitos pequenos canais nutrientes no osso cortical nas proximidades da região da fossa incisiva. 
(b) É recomendada uma agulha curta de calibre 27.
(c) Direcionar a ponta da agulha para a região apical do dente em questão. Não há necessidade de anestesia tópica se a anestesia do nervo mentual estiver presente.
(d) Aspirar.
(e) Caso a aspiração seja negativa, depositar 0,9 ml de solução anestésica local em aproximadamente 30 segundos.
(f) Administrar 0,9 ml no aspecto lingual do mesmo dente.
(g) Aguardar cerca de 5 minutos antes de iniciar o procedimento dentário.
· COMPLICAÇÕES
1. Hematoma (raro)
a. Tumefação dos tecidos do lado medial do ramo mandibular após o depósito do anestésico
b. Tratamento: aplicação de pressão e frio (p. ex., gelo) à área por um período mínimo de 3 a 5 minutos
2. Trismo
a. Músculo dolorido ou com movimento limitado
· Um grau leve de desconforto ao se abrir a mandíbula é extremamente comum após o BNAI (depois de a anestesia ter se dissipado).
· Um desconforto mais intenso associado a uma abertura limitada da mandíbula é raro.
3. Paralisia facial transitória (anestesia do nervo facial)
a. Produzida pelo depósito do anestésico local no corpo da glândula parótida, bloqueando o VII nervo craniano (n. facial), um nervo motor aos músculos da expressão facial. Os sinais e sintomas incluem a incapacidade de fechar a pálpebra inferior e a queda do lábio superior do lado afetado
· BLOQUEIO DO NERVO BUCAL
Nervo Anestesiado: Bucal (um ramo da divisão anterior de V3).
Outros Nomes Comuns: Bloqueio do nervo bucal longo, bloqueio do nervo bucinador.
Área Anestesiada: Tecidos moles e periósteo bucal dos dentes molares mandibulares. 
Indicação: Casos em que a anestesia dos tecidos moles bucais é necessária para procedimentos dentários na região molar mandibular.
Contraindicação: Infecção ou inflamação na área da injeção.
Vantagens
· Elevada frequência de sucesso
· Tecnicamente fácil
Desvantagens: Potencial de dor se a agulha entrar em contato com o periósteo durante a injeção.
Aspiração Positiva: 0,7%.
Alternativas
· Infiltração bucal
· Bloqueio do nervo mandibular de Gow-Gates
· Bloqueio do nervo mandibular de Vazirani-Akinosi
· Injeção LPD
· Injeção intraróssea
· Injeçião intrasseptal
Técnica
· É recomendada uma agulha longa de calibre 25 ou 27.
· Área de inserção: membrana mucosa distal e bucal em relação ao dente molar mais distal no arco.
· Área-alvo: nervo bucal ao passar sobre a borda anterior do ramo da mandíbula
· Marcos: molares mandibulares, prega mucobucal
· Orientação do bisel: em direção ao osso durante a injeção
Procedimento:
a. Assumaa posição correta:
(1) Para um bloqueio do nervo bucal direito, um operador destro deve se sentar na posição de 8 horas diretamente de frente para o paciente.
(2) Para um bloqueio do nervo bucal esquerdo, um administrador destro deve se sentar na posição de 10 horas voltado para a mesma direção do paciente.
b. Posicionar o paciente em decúbito dorsal (recomendado) ou em semidecúbito.
c. Preparar os tecidos para a penetração num ponto distal e bucal ao molar mais posterior.*
*Como o bloqueio nervoso bucal mais comumente se segue imediatamente a um bloqueio do nervo alveolar inferior, as etapas 3 da preparação tecidual são geralmente completadas antes do bloqueio alveolar inferior.
(1) Secar com gaze estéril.
(2) Aplicar um antisséptico tópico (opcional).
(3) Aplicar o anestésico tópico por 1 a 2 minutos.
d. Com seu dedo indicador esquerdo (caso destro), puxar lateralmente os tecidos moles bucais na área de injeção, para melhorar a visibilidade. 
e. Dirigir a seringa para o local de injeção com o bisel com a face para baixo em direção ao osso e a seringa alinhada paralelamente ao plano oclusal do lado da injeção, porém em posição bucal em relação aos dentes.
f. Penetrar a membrana mucosa no local de injeção, em posição distal e bucal relativamente ao último molar.
g. Avançar a agulha devagar até fazer contato de leve com o mucoperiósteo.
(1) Para evitar a dor ao contato da agulha com o mucoperiósteo, depositar algumas gotas de anestésico local imediatamente antes do contato.
(2) A profundidade de penetração raramente é de mais de 2 a 4 mm e geralmente de apenas 1 ou 2 mm.
h. Aspirar.
i. Caso a aspiração seja negativa, depositar lentamente 0,3 ml (aproximadamente um oitavo de um cartucho)
em 10 segundos.
(1) Caso o tecido no local da injeção infle como um balão (fique tumefeito durante a injeção), interromper o depósito da solução.
(2) Se a solução escorrer para fora do local de injeção (voltando para a boca do paciente) durante o depósito:
(a) Parar a injeção.
(b) Avançar a ponta da agulha mais profundamente no tecido.*
*Caso um volume inadequado da solução permaneça no cartucho, pode ser necessário remover a seringa da boca do paciente e recarregá-la com um novo cartucho.
(c) Aspirar novamente.
(d) Continuar a injeção.
j. Retirar a seringa devagar e tornar a agulha segura imediatamente.
k. Aguardar aproximadamente 3 a 5 minutos antes de iniciar o procedimento dentário planejado.
Sinais e Sintomas
1. Devido à localização e ao tamanho pequeno da área anestesiada, o paciente raramente apresenta algum sintoma subjetivo.
2. Objetivos: a instrumentação na área anestesiada sem dor indica um controle satisfatório da dor.
Aspectos de Segurança
· A agulha faz contato com o osso, impedindo assim a inserção excessiva.
· Frequência mínima de aspiração positiva
Precauções
· Dor à inserção pelo contato com o periósteo não anestesiado. Isso pode ser evitado depositando-se algumas gotas do anestésico local antes de se tocar o periósteo.
· Solução anestésica local não sendo retida no local da injeção. Isso significa geralmente que a penetração da agulha não foi bastante profunda.
a. Para corrigir:
(1) Parar a injeção.
(2) Introduzir a agulha até uma profundidade maior.
(3) Aspirar novamente.
(4) Continuar a injeção.
Falhas da Anestesia: Raras com o uso do bloqueio nervoso bucal:
1. Volume inadequado do anestésico retido nos tecidos
Complicações
· Poucas com alguma consequência
· Hematoma (coloração azulada e tumefação do tecido no local da injeção). O sangue pode sair do ponto de punção da agulha para o vestíbulo bucal. Para tratar: aplicar pressão com gaze diretamente à área do sangramento por um período mínimo de 3 a 5 minutos.
· Bloqueio do nervo mandibular: a técnica de Gow-gates.
Os fatores primordiais para essa frequência de insucesso são a maior variação anatômica na mandíbula e a necessidade de uma penetração mais profunda dos tecidos moles. A técnica Gow-Gates é um verdadeiro bloqueio nervoso mandibular, por proporcionar anestesia sensorial em praticamente toda a distribuição de V3. O nervo alveolar inferior, o lingual, o milo-hióideo, o mentual, o incisivo, o auriculotemporal e o bucal são todos bloqueados.
Outros Nomes Comuns: Técnica de Gow-Gates, bloqueio nervoso da terceira divisão, bloqueio nervoso V3.
Nervos Anestesiados:
· Alveolar inferior
· Mentual
· Incisivo
· Lingual
· Milo-hióideo
· Auriculotemporal
· Bucal (em 75% dos pacientes)
Áreas Anestesiadas:
· Dentes mandibulares até a linha média
· Mucoperiósteo e membranas mucosas bucais do lado da injeção 
· Dois terços anteriores da língua e assoalho da cavidade oral
· Tecidos moles e periósteo da língua
· Corpo da mandíbula, parte inferior do ramo da mandíbula
· Pele sobre o zigoma, parte posterior da bochecha e regiões temporais
Indicações:
· Múltiplos procedimentos nos dentes mandibulares
· Casos em que é necessária a anestesia dos tecidos moles bucais, do terceiro molar até a linha média
· Casos em que é necessária a anestesia dos tecidos moles linguais 
· Casos em que um bloqueio do nervo alveolar inferior convencional não é bem-sucedido
Contraindicações:
· Infecção ou inflamação na área de injeção (rara)
· Pacientes que possam morder o lábio ou a língua, como crianças pequenas e adultos portadores de deficiência física ou mental
· Pacientes que não consigam abrir bem a boca (p. extrismo)
Vantagens:
· Requer apenas uma injeção; um bloqueio nervoso bucal é geralmente desnecessário (a inervação acessória foi bloqueada)
· Elevada frequência de êxito (> 95%), com a experiência
· Mínima frequência de aspiração
· Poucas complicações pós-injeção (p. ex., trismo)
· Proporciona uma anestesia bem-sucedida na presença de um nervo alveolar inferior bífido e de canais mandibulares bífidos
Desvantagens:
1. A anestesia da língua e do lábio inferior é desconfortável para muitos pacientes e pode ser perigosa para alguns indivíduos
2. O tempo até o início da anestesia é um pouco mais longo (5 minutos) do que o de um BNAI (de 3 a 5 minutos), principalmente devido ao tamanho do tronco nervoso sendo anestesiado e à distância do tronco nervoso ao local de depósito (aproximadamente 5 a 10 mm).
Aspiração Positiva: 2%.
Alternativas:
· BNAI e bloqueio do nervo bucal
· Bloqueio mandibular de boca fechada de Vazirani-Akinosi
· Bloqueio do nervo incisivo: tecidos moles pulpares e bucais anteriormente ao forame mentual
· Bloqueio do nervo mentual: tecidos moles bucais anteriores ao primeiro molar
· Bloqueio do nervo bucal: tecidos moles bucais do terceiro à região do forame mentual
· Injeção supraperiosteal: para a anestesia pulpar dos incisivos centrais e laterais e em alguns casos do canino
· Técnica intraóssea 
· Técnica da injeção LPD 
Técnica:
· Recomendada uma agulha longa de calibre 25 ou 27
· Área de inserção: membrana mucosa na parte mesial do ramo da mandíbula, numa linha da incisura intertrágica até o canto da boca, imediatamente distal ao segundo molar maxilar
· Área-alvo: aspecto lateral do colo condilar, logo abaixo da inserção do músculo pterigoide lateral 
· Marcos:
· Extraorais
· Borda inferior do trago (incisura intertrágica).
· Canto da boca.
· Intraorais
· Altura da injeção estabelecida pela colocação da ponta da agulha logo abaixo da cúspide
· mesiolingual (mesiopalatina) do segundo molar maxilar.
· Penetração dos tecidos moles num ponto imediatamente distal ao segundo molar maxilar como a altura estabelecida na etapa precedente
· Orientação do bisel: não tem importância crítica
Procedimento
a. Assumir a posição correta.
· Para um BNMGG direito, um administrador destro deve se sentar na posição de 8 horas de frente para o paciente
· Para um BNMGG esquerdo, um administrador destro deve se sentar na posição de 10 horas voltado para a mesma direção que o paciente
· Essas são as mesmas posições usadas para um BNAI direito e um BNAI esquerdo 
b. Posicionar o paciente 
· É recomendado o decúbito dorsal, embora a posição de semidecúbito também possa ser usada
· Pedir ao paciente para estender o pescoço e abrir bem a boca por toda a duraçãoda técnica. O côndilo assume então uma posição mais frontal e fica mais próximo do tronco nervoso mandibular
c. Localizar os marcos extraorais
· Incisura intertrágica
· Canto da boca
d. Colocar seu dedo indicador ou seu polegar na incisura coronoide
e. Visualizar os marcos intraorais
· Cúspide mesiolingual (mesiopalatina) do segundo molar maxilar
· O local de penetração da agulha é imediatamente distal ao segundo molar maxilar, na parte alta da ponta de sua cúspide mesiolingual
f. Preparar os tecidos no local para a penetração
· Secar o tecido com gaze estéril.
· Aplicar um antisséptico tópico (opcional).
· Aplicar o anestésico tópico por um período mínimo de 1 minuto
g. Dirigir a seringa (segura em sua mão direita) para o local de injeção a partir do canto da boca do lado oposto
h. Introduzir a agulha delicadamente nos tecidos no local de injeção, imediatamente distal ao segundo molar maxilar, na parte alta de sua cúspide mesiolingual (mesiopalatina)
i. Alinhar a agulha com o plano que se estende do canto da boca do lado oposto à incisura intertrágica do lado da injeção. Ela deve estar paralela ao ângulo entre o ouvido e a face
j. Dirigir a seringa à área-alvo no trago.
· O corpo da seringa se situa no canto da boca sobre os pré-molares, mas sua posição pode variar dos molares aos incisivos, dependendo da divergência do ramo mandibular, conforme avaliado pelo ângulo do ouvido à lateral da face 
· A altura de inserção acima do plano oclusal mandibular é consideravelmente maior (10 a 25 mm) dependendo do tamanho do paciente) que aquela do BNAI
· Na presença de um terceiro molar maxilar numa oclusão normal, o local de penetração da agulha é imediatamente distal a esse dente
Avançar a agulha devagar até fazer contato com o osso.
· O osso com que se faz contato é o colo do côndilo.
· A profundidade média de penetração do tecido mole até o osso é de 25 mm, embora seja observada alguma variação. 
· Caso não haja contato com o osso, retirar um pouco a agulha e redirecioná-la
m. Aspirar em 2 planos.
 n. Caso a aspiração seja positiva, retrair ligeiramente aagulha, angulá-la superiormente, reintroduzi-la, aspirar novamente e, se ela for agora negativa, depositar a solução. 
 o. Se a aspiração for negativa, depositar 1,8 ml da solução em 60 a 90 segundos
 p. Retirar a seringa e tornar a agulha segura.
 q. Solicitar que o paciente mantenha a boca aberta por 1a 2 minutos após a injeção para permitir a difusão da solução anestésica.
 O uso de um bloqueador de mordida de borracha pode ajudar o paciente a manter a boca aberta.
 r. Após o término da paciente, fazer o paciente retornar à posição ereta ou semiereta.
 s. Aguardar pelo menos 3 a 5 minutos antes de iniciar um procedimento dentário
Sinais e Sintomas:
· Subjetivos: formigamento ou dormência no lábio inferior indica a anestesia do nervo mentual, um ramo terminal do nervo alveolar inferior. Esta é também uma boa indicação de que o nervo alveolar inferior pode estar anestesiado
· Subjetivos: formigamento ou dormência na língua indica a anestesia do nervo lingual, um ramo da divisão posterior do nervo mandibular. Isso está sempre presente num bloqueio mandibular de Gow-Gates bem-sucedido
· Objetivos: usar um testador elétrico da polpa (TEP) e não evocar nenhuma resposta à estimulação máxima (80/80) em dois testes consecutivos a um intervalo de pelo menos 2 minutos serve como “garantia” de anestesia pulpar bem-sucedida em dentes sem pulpite.
· Objetivos: não é sentida nenhuma dor durante a terapia dentária.
Aspectos de Segurança:
· Agulha fazendo contato com o osso, impedindo assim a inserção excessiva
· Frequência de aspiração positiva muito baixa; reduz a um mínimo o risco de injeção intravascular (a artéria maxilar interna se situa inferiormente ao local de injeção)
Precauções:
· Não depositar o anestésico local caso não haja o contato com o osso; a ponta da agulha se encontra geralmente distal e medialmente ao local desejado
· Retirá-la ligeiramente.
· Redirecionar a agulha lateralmente.
· Reintroduzir a agulha. Fazer contato com o osso delicadamente.
· Retirar a agulha 1 mm e aspirar em dois planos.
· Injetar se a aspiração for negativa.
Falhas da Anestesia:
· Muito pouco volume. O maior diâmetro do nervo mandibular pode tornar necessário um maior volume da solução anestésica. Depositar até 1,2 ml numa segunda injeção se a profundidade da anestesia não for adequada após o 1,8 ml inicial
· Dificuldades anatômicas. Não depositar o anestésico, a não ser que haja contato com o osso.
Complicações:
· Hematoma (< 2% de incidência de aspiração positiva)
· Trismo (extremamente raro)
· Paralisia temporária do III, IV e VI nervos cranianos
· Bloqueio Mandibular de Boca Fechada 
 
ÁREAS ANESTESIADAS 
● Dentes mandibulares até a linha média 
● Corpo da mandíbula e parte inferior do ramo mandibular 
● Mucoperiósteo e membrana mucosa bucais anteriores ao forame mentoniano 
● Dois terços anteriores da língua e assoalho da cavidade oral (nervo lingual) 
● Tecidos moles e periósteo linguais (nervo lingual)
NERVOS ANESTESIADOS
● Alveolar inferior, Incisivo, Mentoniano, Lingual, Milo-hióideo
· TÉCNICA 
· Recomendada uma agulha longa de calibre 25 ou 27. 
· Área de inserção: tecidos moles sobrejacentes à borda medial do ramo mandibular adjacente à tuberosidade maxilar, na parte alta da junção mucogengival acima do terceiro molar maxilar. 
· Área-alvo: tecidos moles na borda medial do ramo mandibular na região do nervo alveolar inferior, do nervo lingual e do nervo milo-hióideo em seu trajeto inferior do forame oval ao forame mandibular 
· Procedimento: Assumir a posição correta. Para um bloqueio direito ou esquerdo, posição de 8 horas de frente para o paciente.
· Posicionar o paciente em decúbito dorsal.
· Colocar seu dedo indicador ou polegar esquerdo sobre a incisura coronóide, afastando lateralmente os tecidos para auxiliar na visualização do local de injeção. 
· O corpo da seringa é mantido paralelo ao plano oclusal maxilar, com a agulha ao nível da junção mucogengival do terceiro (ou do segundo) molar maxilar. 
· Dirigir a agulha posteriormente e um pouco lateralmente. 
· Avançar a agulha 25 mm para dentro do tecido. Essa distância é medida a partir da tuberosidade maxilar. 
· Aspirar 
· Caso a aspiração seja negativa, depositar lentamente 1,8 ml da solução anestésica.
 
· INDICAÇÕES 
● Abertura mandibular limitada 
● Múltiplos procedimentos em dentes mandibulares 
● Incapacidade de se visualizar marcos para o BNAI.
· CONTRAINDICAÇÕES 
● Infecção ou inflamação aguda na área de injeção (raras). 
● Pacientes que possam se morder, como crianças pequenas e adultos portadores de deficiência física ou mental.
· VANTAGENS 
● Relativamente atraumático. 
● Pacientes não precisam ser capazes de abrir a boca. 
● Menos complicações pós operatórias (p. ex., trismo). 
● Frequência de aspiração + menor que no bloqueio do NAI. 
● Eficaz na presença de um NAI bífido e de canais mandibulares bífidos.
· DESVANTAGENS 
● Difícil visualizar a trajetória da agulha e a profundidade de inserção. 
● Nenhum contato ósseo; profundidade de penetração até certo ponto arbitrária. 
● Potencialmente traumático se a agulha estiver demasiado próxima do periósteo
· BLOQUEIO DO NERVO MENTUAL
Nervo Anestesiado: Nervo Mentual que é ramo terminal do alveolar inferior
Áreas Anestesiadas: Membrana mucosa bucal, anteriormente ao forame mentual (em torno do segundo pré-molar) até a linha média e a pele do lábio inferior e do queixo
Área Anestesiada:
Indicação:
Casos em que a anestesia dos tecidos moles bucais é necessária para procedimentos na mandíbula anteriormente ao forame mentual, como os seguintes:
· Biópsias dos tecidos moles
· Sutura de tecidos moles	
Contraindicação:
· Infecção ou inflamação aguda na área de injeção
Vantagens:
· Elevada frequência de êxito (facilidade de acesso ao nervo)
· Tecnicamente fácil
· Em geral totalmente atraumático
Desvantagem: Hematoma
AspiraçãoPositiva: 5,7%
Alternativas:
· Infiltração local
· Bloqueio do nervo alveolar inferior
· Bloqueio do nervo mandibular de Gow-Gates
· Bloqueio nervoso de Vazirani-Akinosi
Técnica:
1. É recomendada uma agulha curta de calibre 25 ou 27
2. Área de inserção: prega mucobucal no forame mentual ou imediatamente anterior ao mesmo
3. Área-alvo: nervo mentual à saída do forame mentual (geralmente localizado entre o ápice do primeiro pré-molar e o do segundo)
4. Marcos: pré-molares mandibulares e prega mucobucal
5. Orientação do bisel: em direção ao osso durante a injeção
a. Assumir a posição correta
(1) Para um bloqueio do nervo mentual direito ou esquerdo, um administrador destro deve se sentar confortavelmente em frente ao paciente, de modo que a seringa possa ser colocada na boca abaixo da linha de visão do paciente
b. Posicionar o paciente
(1) O decúbito dorsal é recomendado, mas o semidecúbito é aceitável
(2) Faça o paciente fechar parcialmente a boca. Isso permite um maior acesso ao local de injeção
c. Localizar o forame mentual
(1) Colocar seu dedo indicador na prega mucobucal e fazer pressão contra o corpo da mandíbula na área do primeiro molar
(2) Mover seu dedo devagar em sentido anterior até que o osso sob seu dedo tenha uma aparência irregular e algo côncava
(a) O osso posterior e anterior ao forame mentual é liso; o osso imediatamente em torno do forame, porém, é mais áspero ao tato
(b) O forame mentual é encontrado habitualmente em torno do ápice do segundo pré-molar. Contudo, ele pode ser encontrado anterior ou posteriormente a esse local
(c) O paciente pode comentar que a pressão do dedo nessa área produz irritação, por ser o nervo mentual comprimido contra o osso
(3) Caso se disponha de radiografias, o nervo mentual pode ser localizado com facilidade
d. Preparar o tecido no local da penetração
(1) Secar com gaze estéril
(2) Aplicar um antisséptico tópico (opcional)
(3) Aplicar o anestésico tópico por um período mínimo de 1 minuto
e. Com seu dedo indicador esquerdo, puxar lateralmente o lábio inferior e os tecidos moles bucais
(1) A visibilidade melhora
(2) Tecidos bem esticados permitem uma penetração atraumática
f. Orientar a seringa com o bisel dirigido ao osso
g. Penetrar a membrana mucosa no local de injeção, no canino ou no primeiro pré-molar, dirigindo a seringa ao forame mentual
h. Avançar a agulha bem devagar até chegar ao forame (penetração é de 5 a 6 mm)
i. Aspirar em dois planos
j. Caso a aspiração seja negativa, depositar lentamente 0,6 ml (aproximadamente um terço do cartucho) em 20 segundos. Se o tecido no local da injeção inflar como um balão (ficar tumefeito ao se injetar o anestésico), interromper o depósito e remover a seringa
k. Retirar a seringa e tornar a agulha segura imediatamente
(1) Aguardar de 2 a 3 minutos antes de iniciar o procedimento
Sinais e Sintomas:
· Subjetivos: formigamento ou dormência no lábio inferior
· Objetivos: ausência de dor durante o tratamento
Aspecto de Segurança: Região é anatomicamente “segura”
Precauções: Tocar no periósteo produz desconforto.
· Para prevenir: evitar o contato com o periósteo ou depositar uma pequena quantidade da solução antes de fazer contato com ele
Falhas da Anestesia: Raras 
Complicações:
· Poucas com alguma consequência
· Hematoma (coloração azulada e tumefação do tecido no local de injeção). O sangue pode sair do ponto de punção da agulha para a prega bucal
· Para tratar: aplicar pressão com gaze diretamente à área de sangramento durante pelo menos 2 minutos
3. Parestesias no lábio e/ou queixo. O contato da agulha com o nervo mentual à saída do forame mentual pode ocasionar a uma sensação de “choque elétrico” ou graus variáveis de parestesia (rara
· BLOQUEIO DO NERVO INCISIVO
· Originando-se como uma continuação direta do nervo alveolar inferior no forame mentual, 
· Segue anteriormente pelo canal incisivo, fornecendo inervação sensorial àqueles dentes localizados anteriormente ao forame mentual.
· O nervo é sempre anestesiado quando um bloqueio nervoso alveolar inferior ou mandibular é bem-sucedido; por essa razão, o bloqueio do nervo incisivo não é necessário em casos em que esses bloqueios são administrados.
· Os pré-molares, o canino e os incisivos laterais e centrais, incluindo seus tecidos moles e o osso, são anestesiados ao ser administrado um bloqueio do nervo incisivo.
· Uma indicação importante do bloqueio do nervo incisivo é quando o procedi - mento considerado envolve tanto o lado direito da mandíbula como o esquerdo.
· Bloqueios nervosos incisivos bilaterais podem ser administrados quando o tratamento dentário envolver procedimentos bilaterais em pré-molares e dentes anteriores mandibulares.
· Caso seja necessário anestesiar os tecidos moles linguais em áreas muito isoladas, a infiltração local pode ser efetuada com presteza avançando-se uma agulha curta de calibre 27 através da papila interdental sobre os aspectos tanto mesiais como distais do dente que estiver sendo tratado.
· Em casos em que houver necessidade significativa de anestesia dos tecidos moles linguais, deve-se administrar um bloqueio nervoso alveolar inferior ou mandibular desse lado, com o bloqueio do nervo incisivo administrado do lado contralateral.
· Outro método para se obter a anestesia lingual após o bloqueio do nervo incisivo é administrar-se um bloqueio parcial do nervo lingual. Utilizando uma agulha longa de calibre 25, depositar de 0,3 a 0,6 ml de anestésico local sob a mucosa lingual imediatamente distal ao último dente sendo tratado. O perigo desse procedimento é que pode haver o contato da agulha com o nervo lingual, provocando uma sensação de “choque elétrico” ou graus variáveis de parestesias.