Clareamento dental

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Clareamento dental
Anotações gerais:
Muitos pacientes procuram uma clinica odontológica com a queixa principal relacionada à estética, seja pelo escurecimento dos dentes, amarelamento ou afins. Porém, devemos analisar o paciente como um todo, observando se possui alguma cárie, lesão, ou outras necessidades. 
Oferecer o clareamento como um tratamento estético ao paciente (um pacote, sessões, manutenções).
De acordo com estudos, a combinação do clareamento caseiro com o de consultório tem mostrado um melhor resultado (tanto em questão da durabilidade como da alteração da cor).
Após o clareamento, devemos esperar no mínimo uma semana para realizar um procedimento de dentística restauradora (por conta da estabilidade de cor --> o oxigênio reativo que quebra as moléculas de pigmento escuro, fica dentro da estrutura dental por uma semana, podendo ocorrer uma falha no sistema adesivo, pois esse O2 inibe a polimerização de resina e do sistema adesivo).
O clareamento não muda a cor de restaurações, portanto depois é necessário troca-las.
A estrutura que da cor ao dente é a dentina, já o esmalte é translúcido (portanto, o gel clareador age na dentina e não no esmalte).
Esclarecer para o paciente que o tratamento vai deixar os dentes mais claros, mas o tom exato que iremos chegar não sabemos, depende da resposta do organismo dele.
Etiologia das alterações de cor:
“A cor do dente é formada pela combinação de colorações extrínsecas e intrínsecas”
***extrínsecos (origem do meio externo) -> acumulo de biofilme, calculo, cárie, bebidas, alimentos corantes, tabagismo, bactérias e fungos...
Obs: Após cessar essas condições e hábitos através de outros tratamentos, podemos partir para o clareamento. 
Exemplos: 
OHB e profilaxia para remoção do biofilme;
raspagem do calculo;
 dentística restauradora para remover a lesão de cárie;
 orientação sobre bebidas, alimentos, tabagismo e como podem influenciar na pigmentação dos dentes.
***intrínsecos (origem do meio interno) -> congênitos e adquiridos.
>>>congênitas -> 
hipoplasia do esmalte: lesão de mancha branca localizada normalmente em uma parte de um elemento dental, causada por trauma quando o dente estava em desenvolvimento;
->única maneira de remover é com broca, tratamento invasivo;
 -> clareamento não remove a mancha de hipoplasia, conseguimos amenizar a diferença de cor entre a mancha de hipoplasia e o restante do dente (nas mais superficiais podemos associar com outra técnica como a micro-abrasão antes do clareamento para amenizar essa condição). 
->isolamos a hipoplasia com o topdam para não clarea-lá ainda mais e aplicamos o gel em todo resto. 
amelogênese imperfeita: são defeitos estruturais graves/ defeitos morfológicos – portanto normalmente não é indicado clareamento (sendo mais viável facetas, lentes de contato ou até coroa)
dentinogênese imperfeita: são defeitos estruturais ainda mais graves que a amelogênese (normalmente é necessário reabilitar tudo com coroa).
>>>adquiridos ->
pré-eruptivos :
fluorose :não é localizado como a hipoplasia, envolve um grupo de dentes homologos. (Ex: uma família muda-se para uma cidade que possui um abastecimento de água com excesso de flúor e a criança estava na época em que os incisivos estavam desenvolvendo, portanto esses dentes podem desenvolver fluorose) ; trataremos do mesmo jeito que a hipoplasia, isolaremos as manchas e clarearemos o restante do elemento.
icterícia grave: normalmente ocorre em recém-nascido, podendo afetar os germes em formação (raro), manchamento amarelo-alaranjado; 
tetraciclinas e derivados (depende do grau) – leve a moderado amarelo- alaranjado conseguimos resolver com o clareamento, grave acizentado- amarronzado não , pois atingem camadas mais internas. Difícil conseguir clarear.
pós-eruptivos 
trauma: necrose pulpar (queda, contato prematuro que não foi ajustado...) -> nesse caso precisamos realizar clareamento interno além do externo ( tratar a endodontia primeiro).
envelhecimento (durante toda nossa vida a polpa produz dentina secundária, a câmara pulpar diminui e tende a ficar mais amarelado) -> alta taxa de sucesso com o clareamento, pois é um manchamento natural, não é pigmento externo, trauma ou nenhuma outra coisa a não ser da própria dentina.
 Iatrogênica (quando tratamos o canal, mas deixamos cimento obturador dentro da coroa) -> abrir o acesso endodôntico, tirar o excesso desse material restaurador.
Obs: toda vez que tiver tratamento endodôntico e manchamento devemos associar o clareamento externo com interno.
***paciente que possui hábitos parafuncionais o dente produz dentina secundária mais rapidamente.
Clareamento dental:
Procedimento que promove amenização e/ou remoção da pigmentação encontrada nos dentes.
Se a arcada dentária de um determinado paciente possui os elementos um de cada cor -> Não podemos simplesmente aplicar o gel em todos os dentes e depois o mandar continuar com o caseiro... (no clareamento de consultório, nesse caso, ex: iremos aplicar nos caninos e laterais que estão mais escurecidos e depois trocamos o gel e fazemos outra aplicação em tudo, ou realizamos o clareamento de consultório em todos os dentes e o paciente continua com o caseiro -> orientamos ele usar só no canino e/ou lateral, caso ainda continuar uma diferença de coloração considerável). 
Não podemos fazer clareamento após preparo para faceta, pois expõem dentina e o paciente morreria de dor e poderia causar dano pulpar. Deve ter esmalte por cima.
Técnicas de clareamento para dentes vitais e não vitais.
Vitais:
***técnica de consultório (in office bleaching)
***técnica caseira ou supersionada (nightguard) e over-the-counter
Não vitais:
***walking bleaching;
***power bleaching (interna-externa).
Materiais clareadores atuais.
Peróxido de hidrogênio (quando entra em contato com a superfície dental, sofre uma reação química e se divide em H202 e O2, o oxigênio reativo que quebra as moléculas de pigmento);
Peróxido de carbamida (primeiro sofre reação química e forma peróxido de hidrogênio e depois se divide em H2o2 e O2) -> reação mais lenta do que o material citado anteriormente, possui etapa a mais, preferível em pacientes com sensibilidade (se ao observarmos no clareamento que utilizamos esse material e o paciente não demonstrou sintoma de dor/senbilidade, podemos mudar para P.H)
Perborato de sódio (muito usado para clareamento interno).
Anotações gerais:
Obs: devemos observar se com o peróxido de carbamida o paciente não sente dor, podemos aumentar a concentração ou trocar pelo P.H. Já se, com o peróxido de hidrogênio ele esta sentindo sensibilidade considerável, abaixamos a concentração ou mudamos para o peróxido de carbamida.
Obs: não podemos anestesiar o paciente, pois a dor é indicativo da resposta pulpar e nos orientará sobre como procedemos no clareamento.
Obs: precisamos ler bula dos materiais que estaremos utilizando em questão, pois existe uma variedade imensa de marcas e concentrações, cada um funciona de um jeito.
Obs: antes do tratamento é importante dar um termo de consentimento para o paciente assinar (ex. pois não sabemos o que o paciente esta fazendo em casa), explicar muito bem para o paciente que se ele usar a mais do período que indicamos terá complicações...
Obs: registro fotográfico antes e depois é importante para perceber a evolução.
Tiramos foto com a escala de cor para fazer o registro de cor inicial. 
No controle e também no resultado final.
Obs: normalmente no clareamento de consultório o paciente precisa ficar 40 minutos com o gel agindo. E durante esse tempo o recomendado é levar o paciente para outra sala, no qual a auxiliar ficará observando-o e podemos ir fazendo a moldeira ou outras coisas.
Clareamento caseiro:
Peróxido de Carbamida ou de hidrogênio em baixa concentração.
4 a 7,5% – P.H
10 a 22% - P.C 
Indicação do P.H 7,5% no caseiro, por exemplo, o paciente deve utilizar meia hora por dia.
Indicação do P.C Até 16% paciente pode dormir com a moldeirade clareamento com o gel. Acima depende da instrução do fabricante e 22% o paciente deve ficar 2 horas ou 1 hora. (ler bula).
***moldaremos com alginato e vazaremos o gesso para confecção da moldeira.
***plastificadora -> colocamos o modelo nela, a plaquinha de acetato em uma plataforma em cima dela. Começa a aquecer e formar uma “barriguinha”, dai abaixamos a plataforma da plastificadora -> formando um vácuo, depois recortamos a moldeira.
***podemos fazer a moldeira com alivio (colocar esmalte no modelo para deixar um espaço, no qual o gel irá se assentar depois) ou sem que também da certo.
*** ensinar para o paciente como ele utilizará o gel na moldeira:
Fazer marcações com a caneta na moldeira quais dentes ele deve colocar o gel; quantidade - 1 grão de arroz na região da borda incisal e/ou região vestibular para não extravasar e devemos instruir ele a remover excesso que pode sair quando ele assentar na boca para não queimar a gengiva.
Avaliar quais dentes aparecem no sorriso do paciente -> pré a pré, até molar ou afins. 
Obs: dar uma seringa para ele levar para casa e utilizar, não entregar todas. Se não o paciente pode não voltar para fazer o controle (observarmos se o quadro esta evoluindo, sensibilidade, efeito colateral, se precisamos mudar o gel ou a concentração)
Clareamento de consultório:
Peróxido de Carbamida ou de Hidrogênio em altas concentrações.
30 a 35% - P.H
35 a 37% - P.C
***montagem da mesa clinica: óculos de proteção para o paciente e operador, pote dappen, kit clinico, gel clareador, escala vitta, barreira gengival, afastador, neutralizador (ás vezes a barreira gengival não fica bem colocada e não percebemos, pingaremos essa substância em um dappen e com algodão ou microbrush aplicaremos na região até acabar a sensação de ardência e cessar o “esbranquiçado”, aonde o gel esta queimando a mucosa).
***Sequencia:
Tirar foto do paciente, registro de cor;
Aplicar o topdam na gengiva de modo que preencha bem, olhar por vestibular e incisal para observar se cobriu todas as papilas (aplicamos a barreira como se fosse aplicar no sulco gengival e estendemos uns 2mm apicalmente)
Aplicar o gel nas superfícies vestibulares de interesse. Deixar agir e depois retirar de preferência com sugador de endodontia (possui uma cânula fininha) ou corta a ponta colorida do sugador comum.
Lavar toda cavidade oral com água após a remoção do gel com o sugador.
Destacar a barreira gengival com o explorador.
Registro da cor final (não fazer logo depois de tirar o gel, o ideal é fazer na próxima consulta quando o paciente voltar).
Detalhe: o paciente ficou 40 minutos com o dente desidratando, nesse momento ele fica mais branco. Só que depois de 1 hora ele mostra o resultado real -> avisar o paciente.
Efeitos adversos:
Alterações morfológicas e estruturais;
Diminuição da resistência de união;
Inflamação pulpar;
Sensibilidade (mais comum).
Influencia da luz:
Não apresenta nenhuma diferença quando aplicado sem luz (não existe mais clareamento a lazer com o gel pois foi comprovado que não funciona). 
Obs: existe um clareamento sem gel com determinado tipo de luz que esta sendo estudado (nada comprovado).
Obs: podemos usar lazer de baixa intensidade para reparação tecidual, sensibilidade e efeitos colaterais (mas lazer para ativar o gel clareador NÃO funciona).
Contra-indicações:
Mulheres no período de gravidez ou lactação: indícios que o gel penetra no organismo e vai para o leite;
Pacientes com sensibilidade ao produto (é raro o paciente ter alergia, mas existem casos);
Pacientes menores de 15 anos de idade (câmara pulpar ampla, podendo ter reação pulpar grave)
Por quanto tempo clarear?
Respeitar o ponto de saturação (chega um momento que não há melhoras no clareamento após algumas sessões, portanto não da para falar para o paciente quantas sessões exatamente serão necessárias logo de inicio, e depois desse ponto de saturação cessamos o tratamento a partir desse momento se continuarmos insistindo, podemos causar problemas mais graves como citados nos efeitos adversos dos tecidos duros = para el tratamiento : cada paciente responde ao tratamento de forma diferente.
Quando os dentes mais saturados (caninos e pré-molares) atingem a mesma cor do menos saturador (incisivos).
Como é a sensibilidade dental causada pelo clareamento dental?
Passageira = depende da atividade do gel (se suspendermos o gel, essa sensibilidade deve parar também);
Período “janela” de aproximadamente 10 minutos (em termos de sensibilidade leva 10 minutos para fazer efeito após aplicação -> ir perguntando para o paciente e se for caseiro perguntar para ele, a partir de quanto tempo começa a “doer”); 
Espontânea ou estimulada;
Em alguns dentes;
Pontadas de curta duração (agulhadas);
Intensidade variável. 
Como tratar: 
Consultório: aplicar dessensibilizante logo depois à base de nitrato de potássio (Podemos aplicar na superfície e deixar um tempo +-10 minutos ou utilizamos um disco de feltro e fazer como se fosse uma profilaxia. -> se friccionamos o efeito é maior do que só deixar em contato); ou aplicação de flúor neutro após a sessão de clareamento (não pode ser flúor de fosfato acidulado – ex. “rosinha”, para não provocar mais dor ainda ao paciente). 
Caseiro: dar uma seringa de flúor neutro e orienta-lo a todo dia, depois que ele tirar a moldeira e fazer o bochecho, lava a moldeira, coloca o flúor (transparente) e fica uns 30 minutos com ela.
Importante: anti-inflamatórios (via sistémica) ou flúor/nitrato de potássio (tópicos) não evitam o estresse oxidativo: dano aos tecidos moles (polpa). 
***não adianta tomar anti-inflamatório antes da consulta, não evita a sensibilidade e nem durante o tratamento. O que podemos administrar em alguns casos de dor insuportável que não conseguimos controlar com o flúor e nem o dessensibilizante é 4 dias de anti-inflamatório simples (Cataflan, voltarem, diclofenaco). 
Estabilidade da cor
Grande estabilidade de cor dentro de 1 a 2 anos.
Não há relatos de retorno à escala de cor inicial (independente dos hábitos do paciente)
Por isso após determinado tempo, não precisamos fazer o tratamento completo novamente. Necessário retoques ex. uma sessão de consultório, mandar usar a moldeira por uma semana... 
Anotações gerais:
*** antes do clareamento já pedir para o paciente começar utilizar uma pasta dentária para dentes sensíveis, durante e após continuar.
***instruir o paciente a evitar bebidas pigmentantes. Pois na medida em que você esta retirando pigmento, ele incorpora mais (tomando café, vinho , coca-cola...) se ele não respeitar, um tratamento que poderia durar 2 semanas duraria 2 meses por exemplo.
***Em algumas ocasiões, como jantares casuais ou afins, não da para evitar tomar um vinho por exemplo. Instruir o paciente a fazer um bochecho com água depois. Já que escovar o dente naquele momento, seria algo mais difícil.
***manchamento por amalgama -> não da para quebrar íon metálico. não clareia (nesse caso fazer tratamento invasivo – remover com broca ou deixar como esta).
*** sensibilidade dental (efeito colateral, quadro transitória, ex: acabou de fazer uma restauração com resina composta e o dente do paciente ficou sensível após o procedimento ou fez um clareamento; essa sensibilidade vai passar).
***hipersensibilidade dentinária (processo crônico que pode ser causada, por exemplo, pela exposição de dentina ocasionada por lesão cervical não cariosa, ou retração gengival, em quanto à patologia não é removida, -> ele fica com hipersensibilidade ou não ajustou direito uma restauração e ficou com contato prematuro no qual devemos remover para alterar esse quadro).
*** não insistir no clareamento após o ponto de saturação, para não enfraquecer dente.
***clareamento não causa desmineralização do dente, não perde estrutura dental.
***o gel quando esta em contato com a superfície dental forma umas bolhinhas por conta do Oxigênio que esta sendo liberado. Já as bolhas maiores estouramos (senão fica sem gel em contato com a superfície) 
***para restaurar uma lesão não cariosa, devemos primeiramente remover o fator etiológico e deve ter uma perda significativa de estrutura dentária, pelo menos 2 mm de perda da dentina (se for só em esmalte por exemplo, não teria espaço para uma resina composta). Lesão de abfração é restaurada na maioria das vezes, mas erosão e abrasão não -> avaliar, não deixar com excesso para não criar um problema periodontal.
**é comum ao tirar o gel aparecer algumas manchinhas brancas -> pode ser hipoplasia que não estavam evidentes, mas quando o dente hidratar, elas diminuem novamente.
***tirar a barreira gengival com explorador no sentido coronário para não pegar na gengiva 
*** só fazemos o protocolo de sensibilidade se necessário, o paciente reclamar de dor após o procedimento.