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Estado de Choques 
1- Introdução 
 A sepse é,sabidamente,relacionada a um 
quadro inflamatório grave,que evolui para 
disfunção orgânica em cerca de 30% dos 
casos e para óbito,em até 60%.Essa 
síndrome,está associada a um foco 
infeccioso que serviu como gatilho para 
descarga de imunomediadores pró-
inflamatórios. 
2- Definição 
 O choque é caracterizado por hipotensão 
sistêmica,devido à redução do débito 
cardíaco ou pela redução efetiva do 
volume de sangue e de líquidos 
circulantes.As conseqüências são a 
perfusão tecidual deficiente e a hipóxia 
celular. 
3- Classificação 
A- Hipovolêmico; 
B- Cardiogênico; 
C- Distributivo- Anafilático,Séptico e 
Neurogênico; 
D- Séptico 
4- Sinais Clínicos nos Diversos Sistemas 
 
Sistemas Sinais Clínicos 
Sistema Nervoso Central 
 
Alterações do nível de consciência 
(rebaixamento,agitação,quadros 
confusionais,etc.) 
 
 
Sistema Circulatório 
 
Hipotensão Arterial,tempo de 
enchimento capilar 
lentificado,extremidades frias,elevação 
do lactato (maior 2mmol/l) 
 
Sistema Respiratório 
 
Desconforto respiratório 
(taquipnéia,dispnéia,etc.),hipóxia. 
hiperventilação ou hipoventilação. 
 
Sistemas Sinais Clínicos 
Sistema Urinário Oligúria (débito urinário menor 0,5 
ml/Kg/h por mais de duas horas 
consecutivas),elevação de escórias 
nitrogenadas,insuficiência renal aguda 
,necrose tubular aguda,etc. 
Sistema Hematológico Plaquetopenia,tromboses,alargamento 
dos tempos de coagulação. 
Pele Pele pegajosa,fria,livedo reticular,etc. 
 
5- Tipos de Choque 
D- Choque Séptico 
D-1- Definição 
 O choque séptico,resulta da incapacidade do 
organismo realizar as necessidades 
metabólicas e hemodinâmicas,decorrentes 
da presença na corrente sangüínea das 
seguintes formas de vida: 
 Bactérias; 
 Fungos 
 
 Por ser um tema de alta 
complexidade,abordaremos as principais 
manifestações clínicas apresentado pelo 
paciente: 
 
 Síndrome da Resposta Inflamatória 
Sistêmica (SIRS): Caracteriza-se pela 
presença de dois ou mais critérios: 
Febre (T corporal maior que 38ºC); 
Hipotermia (T corporal menor que 36ºC); 
Taquicardia (FC maior que 90 bpm); 
Taquipnéia (FR maior que 20 rpm ou 
PaC02 menor que 32 mmHg); 
Leucocitose (Leucócitos maiores que 
12.000 cels/mm3 ); 
Leucopenia (Leucócitos menores que 
4.000 cels/mm3 
 
 Sepse: Quando a SIRS é decorrente de 
causa infecciosa comprovada ou 
presumida; 
 Sepse Grave: Sepse com sinais de 
hipoperfusão tecidual,caracterizada por 
acidose,oligúria,alteração do nível de 
consciência e disfunção pulmonar; 
 Choque Séptico: Sepse grave com 
hipotensão (PA sistólica menor que 90 
mmHg) não responsiva à administração 
de volume,necessitando de fármacos 
vasoativos); 
Choque Séptico Refratário: Choque 
séptico não responsivo a fármacos 
vasoativos por mais de 1 hora. 
 
D-2- Etiologia 
 
Bactérias Gram-Negativas: (Escherichia 
coli,Salmonella,Shigella): 41%; 
 
Bactérias Gram Positivas: 
(Estreptococos,Estafilococos) : 33%; 
 
 Fungos: 5% 
 
D-3- Fluxograma do Choque Séptico 
 
 
 
 
D-4- Fisiopatologia 
 
 A vasodilatação sistêmica e o acúmulo de 
sangue na periferia, induzem à 
hipoperfusão tecidual,apesar do DC 
manter-se preservado ou aumentado no 
início do processo. 
Lesão e ativação de inúmeras células 
endoteliais. 
 
 
 
Estado de Hipercoagulabilidade (CID) 
 Os principais fatores que contribuem para 
fisiopatologia são: 
 Mediadores Inflamatórios: 
 
 1º - Receptores dos neutrófilos 
(reconhecem os microorganismos e 
iniciam a sepse); 
2º- Mediadores lipídicos como as 
prostaglandinas e fator de ativação 
plaquetária são ativados; 
 
3º Os componentes microbianos,tais como 
as endotoxinas,ativam diretamente a 
coagulação através do fator XII.O estado 
pré-coagulante sistêmico induzido pela 
sepse,leva a trombose e também a 
inflamação. 
 Ativação das células endoteliais e lesão: 
A ativação de células endoteliais pelos 
constituintes microbianos ou mediadores 
inflamatórios produzidos pelos leucócitos, 
apresentam 3(três) grandes 
conseqüências: 
Trombose; 
 Aumento da permeabilidade vascular; 
 Vasodilatação. 
 
 ATENÇÃO 
 
 
 
 O transtorno da coagulação é suficiente 
para produzir uma complicação 
importante de CID (Coagulação 
Intravascular Disseminada) em metade 
dos pacientes sépticos. 
 Anormalidades Metabólicas: 
 Os pacientes sépticos apresentam 
resistência a insulina e hiperglicemia. 
 
 
 
 A hiperglicemia diminui a função dos 
neutrófilos,suprimindo a atividade 
bactericida. 
 Disfunção dos órgãos: 
 
 A hipotensão sistêmica, o edema intersticial e a 
trombose de pequenos vasos, diminuem o fornecimento 
de oxigênio e nutrientes para os tecidos. 
Os altos níveis de citocinas e mediadores secundários, 
podem diminuir a contratilidade miocárdica e o Débito 
Cardíaco. 
 CONSEQÜENTEMENTE: 
 
O aumento da permeabilidade vascular e a lesão endotelial 
podem levar a SARA (Síndrome da Angústia respiratória 
Aguda) 
D-5-Quadro Clínico 
 O choque séptico apresenta-se como: 
 Hiperdinâmico e progressivo,também 
conhecido como fase quente; 
 
 Hipodinâmico e irreversível,denominado 
fase fria. 
 
 Hiperdinâmico e progressivo,também 
conhecido como fase quente 
 
Hipotensão arterial,taquicardia; 
Taquipneia; 
Débito cardíaco alto e baixa resistência 
vascular sistêmica; 
Pele quente e rósea; 
Hipertermia; 
Alteração do estado mental; 
Hiperglicemia . 
 
 Hipodinâmico e irreversível,denominado 
fase fria: 
 Hipotensão arterial,taquicardia; 
 Taquipneia; 
 Débito cardíaco baixo e elevada 
resistência vascular sistêmica; 
 Palidez,pele fria,cianose periférica; 
 Hiportermia; 
 Acidose metabólica; 
Insuficiência de órgãos e sistemas . 
 
 6- Assistência de Enfermagem na 
monitorização e suporte hemodinâmico 
(volemia e drogas vasoativas). 
 
 A finalidade do tratamento do choque 
séptico é: 
 Identificar e eliminar a causa da infecção; 
 
 Restaurar a perfusão tecidual; 
 
 Normalizar a disfunção metabólica 
através da volemia e do uso de fármacos 
vasoativos; 
 
 Manutenção da ventilação e oxigenação 
eficiente. 
6.1.Monitorização hemodinâmica contínua: 
 O paciente,através da instalação de 
cardioscópio,manguito de mensuração da 
pressão arterial não invasiva 
(inicialmente),programado para aferição a 
cada 5 minutos,oximetria de pulso de 
forma contínua e temperatura corpórea. 
Monitor Multiparamétrico 
 
 É aquele utilizado para 
apresentação de 
diferentes parâmetros 
hemodinâmicos 
combinados,como 
ECG, pressão arterial, 
saturação de oxigênio, 
etc. 
 
 A monitorização eletrocardiografica pode 
ter três ou cinco cabos conectados ao 
eletrodo. 
 Eletrocardiograma 
 Pode apresentar artefatos,provocando 
falhas desde a captação dos sinais pelos 
eletrodos até a apresentação dos dados 
ao monitor. 
 Os mais usuais são: 
Dificuldade de aderência dos eletrodos a 
pele; 
 
Qualidade do material do eletrodo; 
Cabos ou eletrodos fixados em lugares 
errados; 
 Interferências de outros equipamentos;Ex.Máquina de Hemodiálise 
 
 Posicionamento dos eletrodos na pele. 
 Se não houver um ótimo contato entre o 
eletrodo e a pele ,as ondas 
eletrocardiográficas aparecerão 
distorcidas e surgirão artefatos. 
 
 A primeira letra 
refere-se ao lado em 
que o eletrodo deve 
ser colocado 
 
 A segunda letra 
refere-se o membro 
em que o eletrodo 
deve ser colocado. 
locado. 
 
R de Right (direito) 
 
L de Left (esquerdo) 
 
A de arm (braço) 
 
L de leg (perna) 
 
 Para cabos com 5 
eletrodos 
 RA: Representa o 
braço direito e deve 
ser posicionado 
diretamente abaixo 
da clavícula e 
próximo ao ombro 
Direito 
 
 LA: Representa o 
braço esquerdo e 
deve ser posicionado 
diretamente abaixo 
da clavícula,próximo 
ao ombro esquerdo. 
 RL: Representa a 
perna direita e deve 
ser posicionada na 
parte inferior direita 
do abdome. 
 LL: Representa a 
perna esquerda e 
deve ser posicionado 
na parte inferior 
esquerda do 
abdome. 
 V,G ou C: Representa 
o fio terra e tem por 
objetivo inibir 
interferências 
geradas por outros 
aparelhos e deve ser 
posicionado no 
terceiro espaço 
intercostal do 
hemitórax direito. 
 Pressão Arterial não 
invasiva (PANI) 
 
 
 
 KIT 
 
 DÂNULA 
 
CABOS E PORTA TRANSDUTOR 
 
TRANSDUTOR ELETRÔNICO 
 
PRESSURIZADOR 
 
 CATETER 
 
 
 HEPARINA 
 
 SERINGAS 
LUVAS DE PROCEDIMENTOS 
 
LUVAS ESTÉREIS 
 
ANTISSEPTICO TÓPICO 
 
ANTISSEPTICO DEGERMANTE 
 
PINÇA HEMOSTÁTICA 
 
 
 GAZE 
 
CAMPOS CIRÚRGICOS 
 
CAMPOS FENESTRADOS 
 
Monitorização Invasiva 
 
 Pressão Venosa Central (PVC) 
 É a pressão do sangue medida no interior 
do átrio direito ou na veia cava superior, 
através da inserção de um cateter central 
nas veias antecubital,cavas e jugulares. 
 
 A PVC corresponde a pressão atrial 
direita e reflete a pressão diastólica final 
do ventrículo direito quando a válvula 
tricúspide está aberta. É uma indicação 
do estado da hidratação e da função 
cardíaca direita. 
VEIA ANTECUBITAL 
 
 
VEIA CAVA SUPERIOR 
 
 
VEIA CAVA INFERIOR 
 
Veia Jugular 
Passos para instalação do sistema de PVC 
 
1- Eixo Flebostático 
 Paciente em decúbito ventral 
(180º ) encontrar o eixo flebostático. 
 
 1º Passo: 
 
 Eixo Flebostático 
 Paciente em decúbito 
ventral 180º encontrar 
o eixo flebostático. 
 
 Ele está localizado no 
cruzamento da linha 
axilar média e no 4° 
espaço intercostal. 
 O ponto de intersecção entre a linha axilar 
média e o 4° espaço intercostal, deve ser 
marcado no paciente para que todos 
utilizem o mesmo ponto, diminuindo erros 
na localização do eixo. 
2º Passo: 
 Com a régua de 
nível, encontre a 
linha "zero"de 
referência e marque 
no suporte de 
soluções, a altura 
encontrada na linha 
"zero". 
 
3º Passo: 
 A via mais longa irá 
ser conectada no 
paciente. 
 
1° Passo: 
Material 
necessário: 
 
 Equipo 
 
1° Passo: 
Material 
necessário: 
 
 Transdutor 
 
1° Passo: 
Material 
necessário: 
 
 Dânula 
 
1° Passo: 
Material 
necessário: 
 
 Soro Fisiológico (500 
ou 1000 ml) 
 
 1° Passo: 
Material 
necessário: 
 
 Pressurizador 
 1° Passo: 
Material 
necessário: 
 
 Cabos de conexão 
do Monitor 
 1° Passo: 
Material 
necessário: 
 
 Heparina 
 1° Passo: 
Material 
necessário: 
 
 Seringa de 1 ml 
2° Passo : Monte o 
sistema: 
 
 Separe uma bolsa de 
1000ml ou 500ml de 
solução salina; 
 
 Inverta a bolsa e com 
o auxilio de uma 
seringa, retire todo o 
ar presente; 
 
 Preencha 
parcialmente a 
câmara do equipo; 
 
2° Passo : Monte o 
sistema: 
 
 Preencha o equipo, o 
transdutor e as 
dânulas; 
 
 Elimine todo o ar do 
sistema 
 
 3° Passo: 
 
 Coloque a bolsa no 
 pressurizador até 
300 mmHg 
 
4° Passo: 
 
 Conecte o cabo ao 
 monitor. 
 
Valores de Referência 
 
PVC de Coluna: 3 a 8 cm3 H20 
 
 
PVC eletrônico : 8 a 12 mmHg 
 
 CATETER DE SWAN-GANZ 
 Na década de 1970 houve uma revolução 
no tratamento de pacientes graves devido 
à introdução na prática clínica de um 
cateter desenvolvido por Swan e Ganz 
que possibilitava a monitorização de 
parâmetros hemodinâmicos na artéria 
pulmonar.O método da termodiluição é o 
mais utilizado para aferir o Débito 
Cardíaco. 
Características do CAP 
 O CAP mede 110 cm de 
comprimento e tem 
marcas numéricas de 10 
em 10 cm; 
 O átrio direito pode ser 
alcançado: 
 50 cm da fossa 
antecubital E e 40 cm da 
fossa antecubital direita; 
 30 cm das veias 
femorais D e E; 
 10 a 15 cm das veias 
jugulares e subclávias D 
e E 
 
1- Lúmen Distal 
(Amarelo):Monitora a 
pressão da artéria 
pulmonar (PAP).É o 
lúmen indicado para 
coleta de amostras 
sangüíneas de 
gasometria venosa 
mista. 
 
2- Lúmen proximal 
(Azul): Monitora a 
pressão do Átrio 
Direito (PAD) ou a 
Pressão Venosa 
Central (PVC).É o 
lúmen utilizado para 
infundir o injetante na 
aferição do débito 
cardíaco. 
 
3- Lúmen para 
enchimento do balão: 
Localizado na 
extremidade distal do 
CAP.É utilizado para 
insuflação do balão até 
1,5 ml de ar,utilizando-
se uma seringa de 3 ml 
que já vem acoplada 
ao sistema e é auto-
desinsuflante por 
segurança. 
 
4- Lúmem do termístor: 
Localizado a quatro 
centímetros da 
extremidade distal.É 
utilizado para 
mensuração da 
temperatura 
sangüínea na artéria 
pulmonar. 
 
 Variáveis Hemodinâmicas 
 Variável Sigla Unidade Valores Normais 
Débito Cardíaco DC l/min. 4-6 
Pressão Venosa 
Central 
PVC mmHg 2-6 
Pressão Arterial 
Pulmonar 
PAP mmHg 12-25 
Pressão Capilar 
Pulmonar 
PCP mmHg 8-12 
Pressão Arterial 
média 
PAm mmHg 90-100 
Valores Fórmula Valor de Referência 
Índice Cardíaco IC= DC/SC 3-4 l/min.m2 
Volume Sistólico VS=DC/FC 70 ml 
Índice Sistólico IS=VS/SC 30-40 ml/m2 
Índice do trabalho 
sistólico do VE 
ITSVE= IS x PAM x 
0,0136 
g/min/m2 
Índice do trabalho 
sistólico do VD 
ITSVD= IS x PPM x 
0,0136 
g/min/m2 
Índice de resistência 
vascular sistêmica 
IRVS= 80 (PAM-PVC)/IC 1800-2100 dina/s/cm/m2 
Cuidados de Enfermagem com CAP 
 Observar presença de sangramento na 
inserção do cateter; 
 Fixar adequadamente o cateter,a fim de 
evitar tracionamento; 
 Evitar manipulação excessiva do cateter; 
 Se possível,não utilizar a via proximal 
para administração de soluções; 
 Trocar curativo diariamente; 
 
Observar,anotar e comunicar presença de 
sinais flogísticos na inserção do cateter; 
 Monitorar exames laboratoriais (TTPA); 
 Observar e comunicar presença de 
arritmias; 
 Verificar sinais vitais de hora em hora; 
 Identificar sinais de bacteremia 
(hipertermia,tremores) e comunicar 
imediatamente; 
 
CURVAS DO CAP 
 
DÉBITO CARDÍACO 
CONTÍNUO 
 
6.2.Exame físico completo : 
 Atenção particular às lesões/feridas com 
presença de secreções.Como essa 
evidência,fornece subsídio para 
investigação da porta de entrada do 
microorganismo,colhermaterial e enviar 
para realização de cultura. 
 
6.3.Estabelecer acessos venosos de 
grande calibre: 
 São usados inicialmente cateteres 
periféricos nas veias localizadas na fossa 
antecubital e no antebraço para 
administração de fluidos. 
 
CATETER SOB AGULHA 
 
CATETER SOB AGULHA 
 
CATETER SOB AGULHA 
 
 
6.4.Cateterização vesical: 
 Deverá ser instituída com a finalidade de 
monitorar o débito urinário,que deverá 
manter-se acima de 40 ml/hora,indicando 
que está ocorrendo à perfusão renal 
adequada. 
 
6.5.Ressuscitação Volêmica e o uso de 
Vasopressores : 
 Os cristalóides e colóides podem ser 
administrados em via periférica,porém as 
drogas vasoativas deverão ser 
administradas em cateter venoso central 
e em bomba de infusão com diluições 
padronizadas. 
 
MONOLÚMEN DUPLO LÚMEN 
 A reposição volêmica na UTI tem como 
objetivos: 
 Restaurar a perfusão tecidual; 
 Normalizar o metabolismo oxidativo; 
 Corrigir a hipovolemia absoluta e/ ou 
restrita; 
 Melhorar o débito cardíaco por meio da 
pré carga. 
 O uso de drogas vasoativas na UTI tem 
como objetivos: 
 Manter uma pressão arterial adequada; 
 Resgatar a perfusão tecidual quando a 
reposição volêmica não consegue fazê-lo. 
 CUIDADO 
 O uso de drogas vasoativas em pacientes 
não adequadamente ressuscitado pode 
agravar a isquemia e a hipoperfusão dos 
órgãos. 
 Avaliação da Volemia em resposta à 
expansão volêmica. 
 A avaliação da volemia no paciente crítico 
é difícil e a reposição volêmica é sempre 
o primeiro passo na ressuscitação desses 
pacientes,embora somente 50% dos 
pacientes hemodinamicamente instáveis 
respondam à expansão volêmica. 
 ATENÇÃO 
 Se o paciente apresenta sinais clínicos de 
boa perfusão,extremidades quentes e 
sinais laboratoriais de microperfusão 
adequada como, Lactato,excesso de 
bases (BE) e saturação venosa mista de 
oxigênio (SvO2). 
 
 PROVAVELMENTE NÃO NECESSITA DE INFUSÃO. 
 CRISTALÓIDES X COLÓIDES 
 Segundo o trabalho Saline versus albumin 
fluid evaluation (SAFE),na comparação 
entre cristalóides e colóides como 
expansores volêmicos em pacientes 
críticos,não há diferença em termos de 
mortalidade quanto ao tipo de expansor 
volêmico a ser utilizado,desde que os 
mesmos objetivos sejam alcançados. 
 Cristalóides 
 
 As soluções cristalóides são 
aproximadamente isotônicas em relação 
ao plasma . 
 Apresentam distribuição intravascular e 
intersticial obedecendo a regra dos 3:1 
 
 Regra dos 3:1 (reposição de três vezes o 
volume de cristalóide a ser administrado 
em relação à perda estimada). 
 Cada vez mais tem-se usado solução 
salina hipertônica à 7,5%,quando 
necessita-se de pequenos 
volumes,(grande desvantagem dos 
cristalóides). 
 
Cristalóides 
 
Sódio 
 
Potássio 
 
Cálcio 
 
Lactato 
 
Cloreto 
 
S.Fisiológico 
 
145 
 
- 
 
- 
 
- 
 
154 
 
Ringer 
Simples 
 
147 
 
4 
 
4,95 
 
- 
 
156 
Ringer 
Lactato 
 
130 
 
4 
 
2,7 
 
28 
 
109 
 Colóides 
 
 Apresentam alta pressão oncótica,o que 
proporciona maior expansão volêmica e 
de maior duração com menores volumes 
de infusão. 
 
 Tipos de Colóides 
 
Colóide Natural (Albumina); 
 
Colóides Semi-Sintéticos 
(Gelatinas,Dextranas e Hidroxietilamidos) 
 Colóide Natural (Albumina) 
 
 A albumina é uma proteína plasmática 
natural obtida a partir do plasma de 
doadores, podendo ser de um único 
doador (aferese) ou de vários. 
 
Colóide Natural (Albumina) 
Indicações 
 
 Há dois tipos de soluções de albumina 
disponíveis no comércio: 
 Soluções a 5% (frascos de 500 ml) as 
quais têm uma pressão coloidosmótica 
semelhante à do plasma; 
 
 
 Soluções a 25% (frascos de 50 ml) que é 
considerada hipertônica e é capaz de 
promover um aumento do volume 
plasmático de até cinco vezes o volume 
administrado. 
 
Colóide Natural (Albumina) 
Contra Indicações 
 Alto custo; 
 Pode causar hipotensão arterial; 
 Alteração da coagulação,detectada pela 
alteração dos tempos de protrombina e 
tromboplastina parcial ativada e da 
contagem de plaquetas. 
 
Colóides Semi-Sintéticos 
Gelatinas 
 Atualmente, estão disponíveis para o 
como Haemaccel, Isocel e as gelatinas 
succiniladas como Gelafundin. 
 
Gelatinas 
 
Indicações 
 
Expansão plasmática 
 
Contra Indicações 
 
 Podem desencadear reações anafiláticas; 
 Podem induzir falência renal em grandes 
doses. 
 
Dextranas 
 
Indicações 
 
 Como Expansores Plasmáticos; 
Previnem a tromboembolia e melhoram a 
perfusão periférica. 
Dextranas 
 
Contra Indicações 
 
 Reduzem a viscosidade sanguínea e a 
agregação plaquetária e aumentam a 
fibrinólise. Conseqüentemente, diminuem 
a formação do coágulo. 
 
Hidroxietilamidos 
 
Indicações 
 
 Principal uso é a expansão volêmica em 
choque hipovolêmico, trauma, 
queimadura e sepse. 
 
Hidroxietilamidos (Voluven 6%) 
 
Contra Indicações 
 
 Diminuem os fatores de coagulação, 
diminuindo a agregação plaquetária; 
 Pode levar a insuficiência renal por 
hiperviscosidade.A boa hidratação atenua 
este efeito. 
 
 O uso de drogas vasopressoras na UTI 
 Os vasopressores promovem 
vasoconstrição,aumentando a resistência 
periférica e aumento da pressão 
arterial.Em caso de hipotensão 
importante,ocorre diminuição da pressão 
de perfusão de órgãos,inclusive na 
circulação coronariana. 
 Atualmente,estudos não demonstram 
superioridade de um vasopressor em 
relação a outro,sendo que os agentes 
vasopressores mais efetivos em aumentar 
a pressão arterial em estados de choque 
são: 
 Noradrenalina; 
 Dopamina; 
 Dobutamina 
 Noradrenalina 
 
 O que é ? Neurotransmissor do sistema 
nervoso simpático e precursor da 
adrenalina,é inotrópico não digitálico. 
 Mecanismo de ação: A NA é um potente 
vasoconstritor visceral e renal,têm ação 
vasoconstritora sobre a rede 
vascular(sistêmica e pulmonar). 
 
 
 Mecanismo de ação: 
 
 Dependendo da dose utilizada provoca: 
 Aumento do volume sistólico; 
 Diminuição da F.C.; 
 Importante vasoconstrição periférica 
(elevação da P.A.); 
 
 Indicações: 
 Na hipotensão em pacientes sépticos 
que não respondem à administração de 
volume e outras drogas vasoativas; 
Pós operatório imediato de cirurgia 
cardíaca; 
 
 Dose: 
 
Habitualmente utiliza-se 5 ampolas 
(4mg/ampola diluídas em 250 ml de 
solução(soro glicosado ou fisiológico).A 
concentração final será de 1mg/ml(4 
ml).Inicia-se com dose de 0,5 
mcg/Kg/min.,podendo atingir até 30 
mcg/min. 
 
 Cuidados de Enfermagem: 
Conhecer a ação farmacológica 
relacionada a dose; 
Não deve ser utilizada com solução 
alcalina(bicarbonato de sódio); 
Deve ser utilizado somente para uso 
intravenoso,preferencialmente via central; 
 
 Caso seja instalada em via 
periférica,atentar para que não haja 
extravasamento tecidual,porque poderá 
provocar intensa vasoconstrição local 
com necrose tecidual; 
 
Diminuir o gotejamento lentamente até a 
suspenão do fármaco; 
 
 A infusão deve ser efetuada em veias de 
grosso calibre e o sítio de inserção deve 
ser avaliadoconstantemente,evitando-se 
o extravasamento da droga; 
 Se ocorrer extravasamento,deve-se 
infiltrar a área com 5 a 10 mg de 
fentalamina em 10 a15 ml de soro 
fisiológico; 
 
 Deve-se evitar a administração desta 
droga em grávidas,em decorrência do 
efeito contrátil sobre o útero gravídigo; 
 
Não deve ser usado em pacientes com 
hipovolemia e arteriopatia 
periférica,mesentérica ou cerebral. 
 
 Efeitos Colaterais: 
Tremores; 
 Ansiedade; 
 Náuseas; 
 Hemorragia Cerebral; 
 Aumento do consumo de O2; 
 Insuficiência Renal; 
 
 Isquemia de extremidades; 
 Bradicardia reflexa em doses elevadas, 
 Cefaléia; 
 Necrose de pele, quando houver 
extravasamento; 
 Dispnéia. 
 
 Dopamina 
 
O que é: Inotrópico não digitálico,é uma 
catecolamina endógena precursora da 
síntese da noradrenalina. 
 
 
Mecanismo de ação: 
 
 É inativada no meio gástrico,só pode ser 
utilizada por via intravenosa; 
 Apresenta início e cessação de seus 
efeitos praticamente imediatos, 
 Os metabólicos são eliminados pela via 
renal. 
 
Indicações: 
 
 Pacientes com disfunção miocárdica e 
baixo débito cardíaco; 
 Pacientes com parâmetros 
hemodinâmicos estáveis,porém com 
oligúria persistente; 
 
Indicações: 
 
 Pacientes com bradicardia após uso de 
atropina sem sucesso; 
 Bloqueio atrioventricular de 2º e 3º grau 
que não responde ao uso de marcapasso 
transverso; 
 
 Pacientes com choque decorrente 
de(IAM,cirúrgia cardíaca,ICC 
descompensada e Insuficiência 
renal),persistente a reposição volêmica; 
Pacientes com hipotensão(PAS)inferior ou 
igual a 70 a 100 mmHg). 
 
 Dose:A diluição padrão é de cinco 
ampolas de dopamina em 200ml de 
solução (S.G.,S.F.,Ringer simples ou 
lactato).Após a diluição,a diluição,a 
concentração final da droga será de 
1mg/ml. 
 
 Cuidados: 
 
 Conhecer a ação farmacológica 
relacionada a dose; 
 Não deve ser diluída com solução 
alcalina(bicarbonato de sódio); 
 Deve ser usada somente para uso 
intravenoso,preferencialmente em via 
central; 
 
Caso seja instalada em via 
periférica,atentar para que não haja 
extravasamento tecidual,porque poderá 
provocar intensa vasoconstrição local 
com necrose tecidual; 
Diminuir o gotejamento lentamente até a 
suspensão do fármaco; 
 
 
 Utilizar a droga sempre em bomba de 
infusão; 
Pode ser usada em pacientes 
hipovolêmicos,porém somente após a 
reposição de volume. 
 
 Efeitos colaterais: 
 
 Náuseas e vômitos; 
 Arritmias supraventriculares e 
ventriculares; 
 Hipotensão arterial sistêmica; 
 Cefaléia; 
 Dispnéia. 
 
 Dobutamina 
 
 O que é:Inotrópico não digitálico,é uma 
catecolamina sintética derivada do 
isoproterenol e estruturalmente 
semelhante à dopamina. 
 
 Mecanismo de ação: 
 
 Atua sobre o D.C.,com resposta 
hemodinâmica dose dependente; 
Tem pouca ação na P.A.,no fluxo renal e 
coronariano; 
A ação farmacológica não depende de 
reserva de noradrenalina,portanto 
mantém efeito hemodinâmico prolongado. 
 
 Indicações: 
 Pode ser usada isoladamente ou 
associada à dopamina em baixo D.C.,sem 
hipotensão; 
 O início da ação é de 1 a 10 min.; 
 É a droga de escolha para aumentar a 
contratilidade cardíaca,nos pacientes com 
ICC ou choque cardiogênico; 
 
 Dose: 
 
Dilui-se uma ampola em 230 ml de 
solução(exceto solução alcalina).A 
concentração final será de 1mg/ml.A dose 
pode variar de 2 a 40 mcg/kg/min. 
 
 Não infundir na mesma via intravenosa 
quando estiver recebendo 
furosemida,heparina e penicilina; 
 Não administrar com solução 
alcalina(bicarbonato de sódio); 
Conhecer a ação farmacológica 
relacionada com a dose; 
 
 Deve ser utilizada somente para uso 
intravenoso,preferencialmente via central; 
 Diminuir o gotejamento lentamente até a 
suspensão do fármaco; 
 Utilizar sempre em bomba de infusão; 
 Pode ser utilizada em pacientes 
hipovolêmicos,porém somente após a 
reposição de volume; 
 Controle rigoroso de parâmetros 
hemodinâmicos e circulatórios. 
 
 
 Efeitos Colaterais: 
Aumento da F.C.; 
Elevação da P.A.; 
Extrassístoles Ventriculares; 
Febre; 
Cefléia e dispnéia. 
 
6.6.Monitorar a Saturação de oxigênio: 
 Avaliar criteriosamente a necessidade de 
dispositivos para oferta de oxigênio.A 
administração de porcentagens de 
oxigênio maiores que o ar 
ambiente,aumenta o oxigênio ligado à 
hemoglobina e dissolvido no 
sangue,auxiliando no metabolismo 
aeróbio.A saturação de oxigênio deverá 
ser mantida superior a 90%. 
 
 
6.7.Realizar propedêutica respiratória: 
 A taquipneia ocorre em resposta aos 
efeitos diretos das endotoxinas sobre o 
centro respiratório no cérebro,bem como 
no desenvolvimento da hipóxia,do 
estresse e da febre. 
 A respiração pode tornar-se superficial,à 
medida que o quadro se 
deteriora,obrigando o uso de ventilação 
positiva não ou invasiva. 
 
6.8.Ausculta pulmonar e avaliação 
radiográfica: 
 Detectando alterações na membrana 
alveolocapilar e a presença de 
secreções,pois dificultam as trocas 
gasosas,contribuindo para piora do 
quadro.A hipoventilação e a dispnéia 
refletem mecanismos compensatórios 
ineficazes,indicando suporte ventilatório. 
 
6.9.Checar e avaliar os resultados dos 
exames laboratoriais: 
 Gasometria arterial,eletrólitos,hemograma 
e coagulograma 
completos,creatinina,lactato,cultura das 
secreções traqueais e ulcerações. 
 
6.10.Avaliar o nível de consciência: 
 Detectar possíveis alterações sensoriais 
como ( letargia,confusão,delirium,torpor e 
coma),que podem estar presentes em 
decorrência da perfusão cerebral 
diminuída secundária à hipóxia ou à 
acidose. 
 
6.11.Atentar para a monitoração da 
temperatura: 
 Se hipertermia,considerar a colocação de 
colchões ou mantas térmicas,além da 
administração de antipiréticos,que 
possuem a propriedade de bloquear a 
produção das prostaglandinas.As 
situações de hipotermia refletem o avanço 
do estado de choque. 
 
6.12. Administrar os antibióticos prescritos: 
 Deverá ser seguido rigorosamente a 
solução e volume a ser diluído,via de 
administração e tempo de 
administração.Isso porque a grande 
maioria dos antibióticos possui elevada 
taxa de nefrotoxidade e hepatoxidade. 
 
6.13. Horas de ouro (Golden Hours): 
 
 
 
Pacote de 6 horas Pacote de 24 horas 
 TERAPIA GUIADA POR METAS 
 
OBJETIVO : 
 
 Favorecer a ressuscitação precoce de pacientes 
graves baseada em metas pré-estabelecidas. 
 Suporte hemodinâmico; 
 Antibioticoterapia; 
 Controle da fonte infecciosa; 
 Tentativa de interromper uma evolução desfavorável e 
disfunção múltipla de órgãos e morte. 
 
 
 
 Pacote de 6 horas 
 Colher lactato sérico; 
 Colher hemoculturas e outras culturas; 
 Iniciar antibiótico nas primeiras 06 horas 
(antibiótico da largo espectro na primeira 
hora); 
 Realizar reposição volêmica precoce 
(protocolo guiado por metas); 
 Utilizar vasopressores (PAM > 65 mmhg); 
 
 LACTATO SÉRICO 
 
“Medir rapidamente o lactato sérico em 
todo caso suspeito de sepse grave 
(mesmo sem hipotensão)”. 
 
 Resulta da hipóxia celular, conseqüência do 
metabolismo anaeróbico da glicose; 
 A dosagem do Lactato, é importante para 
identificar hipoperfusão tecidual nos 
pacientes que ainda nãoestão hipotensos, 
mas que estão com risco de desenvolver 
choque séptico; 
 A dosagem do lactato possui limitação para 
o diagnóstico de choque séptico, contudo, é 
um dos indicadores que devem ser utilizados 
nas primeiras horas. 
 
 Dosagem do Lactato Sérico 
 Dosar o lactato nas primeiras horas e 
periodicamente em todo paciente com 
suspeita de sepse grave; 
 Lactato > 4 mmol/L ou 36 mg/dl devem 
receber a “Terapia Guiada por Metas”, 
independente da pressão arterial; 
 Atentar para os hepatopatas graves; 
 Repor a volemia de forma agressiva; 
 
 Atentar para pré-carga durante a 
reposição volêmica; 
 Atentar para disponibilidade de uma 
mensuração com resultados rápidos; 
Criar protocolos para padronizados para 
sepse grave que incluam a medida do 
lactato; 
 
 HEMOCULTURA E OUTRAS CULTURAS 
 
“Colher amostras de sangue e outros materiais 
para exame microbiológico e culturas antes da 
administração de antibióticos” 
 
INDICAÇÕES 
 Febre, calafrios, hipotermia, leucocitose, desvio 
à esquerda dos neutrófilos, neutropenia, 
disfunção orgânica, etc. 
 
 
 Cuidados 
 
 Coletar mais de uma amostra ( 02 ou 03 em 
intervalos de 05 minutos em diferentes 
punções, arteriais ou venosas); 
 
Transportar as amostras imediatamente 
depois ao laboratório; 
 
 Usar 10% do frasco de coleta com cada 
amostra; Preferencialmente, não refrigerar 
as amostras; 
 
 Usar técnica asséptica para as coletas; 
 Sinalizar cada frasco com a data, horário 
e origem da coleta; 
 Coletar volumes semelhantes de cada 
amostra; 
Retirar o dispositivo ao apresentar 
manifestação clínica; 
 
 ANTIBIÓTICOS 
 
“Iniciar a Terapia Antibiótica endovenosa o 
quanto antes dentro da primeira hora do 
diagnóstico de choque séptico ou sepse 
grave sem choque séptico” 
 
 
 Incluir uma ou mais drogas com atividade 
contra todos os patógenos prováveis 
(bactérias e/ou fungos); 
 Revalidar diariamente o regime de 
antibióticos; 
 Fazer terapia combinada empírica para 
pacientes suspeitos ou com infecção 
conhecida para pseudomonas; 
 
 Fazer terapia combinada para os 
neutropênicos com sepse; 
 Preferir duração da terapia entre sete até 
dez dias exceto para situações especiais 
 Se a síndrome clínica não for infecciosa, 
suspender a terapia; 
 
 Observar os patógenos mais comuns na 
comunidade e no hospital; 
 Ouvir as informações do paciente 
(intolerância, doença de base, clínica, 
etc.); 
 Ver o uso de antimicrobianos direcionado 
a um tipo específico de microrganismo; 
 
 Atentar para a administração de 
antimicrobiano cujo agente é resistente; 
 Usar antibiótico de largo espectro para os 
casos de sepse grave e choque séptico; 
 Fazer estratificação de risco. 
 
 OTIMIZAÇÃO DO USO DE 
ANTIBIÓTICOS EM UTI 
 Institua tratamento inicial adequado; 
 Conheça os agentes predominantes e 
perfil de sensibilidade; 
 Monitore os níveis séricos quando 
apropriado; 
 Remova corpos estranhos suspeitos; 
 
 Minimize a resistência aos antibióticos; 
 Evite uso prolongado de terapia antibiótica 
empírica; 
 Estabeleça protocolos para o uso de 
antibióticos; 
 Use antibióticos de espectro restrito quando 
possível; 
 Considere o descalonamento quando 
possível; 
 
 Padronizar protocolo que inclua a 
administração empírica de antibióticos no 
choque séptico e sepse grave. 
 Disponibilizar um suprimento de 
antibióticos de largo espectro na 
emergência e na UTI; 
 Infundir os antibióticos por múltiplas vias 
(maximizar o tempo); 
 
 Cobrir microrganismos Gram-positivos, 
Gram-negativos e fungos; 
 Considerar dados específicos (passado 
de infecções, origem do paciente e 
padrões de sensibilidade). 
 
 
 METAS DE RESSUSCITAÇÃO 
 
 PVC 8 a 12 mmHg 
PAM > Ou = 65 mmHg 
Débito urinário > 0,5 ml/Kg/hora 
Sat. Venosa Central 
(SvcO2) ou mista 
(SvO2) 
> Ou = 70% ou > ou = 
65% respectivamente. 
 Pacote de 24 horas 
 Proteína C ativada; 
 Controle Glicêmico; 
 Ventilação protetora; 
 Uso de esteróides 
 
INDICAÇÕES 
“Pacientes com Sepse grave choque 
séptico com alto risco de morte (ANVISA)” 
 
 
 > 02 critérios de SIRS; 
 > 02 disfunções orgânicas ; 
 Infecção suspeita ou confirmada 
 
 CONTRA INDICAÇÕES 
 Sangramento interno ativo; 
 AVC hemorrágico recente ; 
 TCE grave; 
 Trauma com risco de sangramento grave; 
 Cateter epidural; 
 Neoplasia intra-craniana; 
 Plaquetopenia grave (< 30.000/mm3) 
 
 Sangramento intestinal recente; 
 Uso de trombolíticos recente; 
 Uso recente de inibidores de glicoproteínas 
(AAS); 
 Doença hepática crônica grave; 
 AVC isquêmico recente; 
 Situações de risco de sangramento em 
locais de difícil controle. 
 
 RECOMENDAÇÕES 
 Administrar com mínimo de 12 horas 
após cirurgias; 
 Interromper a infusão 02 horas antes de 
qualquer procedimento; 
 Atentar para contagem de plaquetas 
basal > 30.000/mm3; 
 
 
 VENTILAÇÃO MECÂNICA PROTETORA 
 
 
 RECOMENDAÇÕES 
 Fazer uso de insulinoterapia venosa; 
 Usar protocolo validado ; 
 Ofertar aporte calórico ; 
 Monitorar vigorosamente pacientes em 
insulinoterapia; 
 Priorizar glicemia de fonte arterial e análise 
em laboratório central. 
 
 
 INTERVENÇÕES COMPLEMENTARES 
 Hemoderivados ; 
Ventilação Mecânica; 
 Monitorização Hemodinâmica; 
 Sedação, analgesia e bloqueio; 
 
Diálise; 
 Profilaxia para úlceras por pressão; 
 Descontaminação do trato 
gastrointestinal 
 
 Referências Bibliográficas 
 1-SALLUN,Ana Maria Kalil...[et al.].O Enfermeiro e 
as Situações de Emergência.2º edição.São 
Paulo:Atheneu,2010 
 2-MARTINS,Herlon Saraiva...[et al.].Emergências 
Clínicas,Abordagem Prática.6ª 
edição.Barueri,SP:Manole,2011 
 3-FALCÃO,Luiz Fernando dos Reis...[et 
al.].Emergência.Fundamentos e Prática.1ª 
edição.São Paulo:Martinari,2010 
 4- ROBBINS e COTRAN.Bases Patológicas das 
Doenças... [et AL.]-Rio de Janeiro:Elsiever,2010