Aula extensão DRC Imen

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NUTRIÇÃO NA DOENÇA RENAL 
CRÔNICA 
Tratamento conservador e Diálise 
Fabiana Sanches da Mota Ribeiro 
ribeiroaft@uol.com.br 
Allan J. Collins, CKD and the Public Health Agenda for Chronic Diseases, Figure 12.1 USRDS 2008 ADR. 
Doença renal crônica - Problema de Saúde Pública 
 
 Globo 
Total estimado de pacientes em tratamento dialítico 
por ano, censo 2010. 
77.589
87.044
73.605
70.872
65.121
59.153
54.523
48.80646.557
42.695
92.091
0
10000
20000
30000
40000
50000
60000
70000
80000
90000
100000
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Sociedade Brasileira de Nefrologia. 
N
ú
m
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ro
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e
 p
a
c
ie
n
te
s
 (
P
o
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m
il)
 
Dados norte-americanos (USRDS) – Diálise e transplante renal 
US$ 20 bilhões 
US$ 54 bilhões 
Custo de tratamento 
Levey et al, AJKD 53:522-535, 2009 
Doença renal crônica - Problema de Saúde Pública 
Aumento de Incidência, prevalência e mortalidade 
Diagnóstico de base dos pacientes em diálise, 
censo 2010 
27,5
35,2
12,6
4,2
12,0
8,5
0
5
10
15
20
25
30
35
40
* Pacientes com tx prévio: 2,71% 
DM HAS GNC Rins 
Policísticos 
Outros Indefinido 
% 
Sociedade Brasileira de Nefrologia 
~ 15 milhões pessoas 
com algum grau de disfunção renal 
Brasil 
Lugon JR. Ethn Disease 19:S1-7; 2009 
Doença renal crônica - Problema de Saúde Pública 
Doença Renal Crônica 
 Fase mais avançada (DRC terminal), os rins não 
conseguem manter a normalidade do meio externo. 
 Lesão renal caracterizada pela perda lenta, 
progressiva e irreversível das funções renais 
(glomerular, tubular e endócrina). 
Doença Renal Crônica 
Definição 
Quadro clínico 
Síndrome urêmica 
Principais causas da DRC 
 * Diabetes 
 * Hipertensão arterial 
Doenças sistêmicas 
 * Gota 
 * Rins policísticos 
Doenças hereditárias 
 * Síndrome de Alport 
 * Hipoplasia renal 
Doenças primárias 
 * Glomerulonefrites 
 * Nefrites tubulointersticiais 
 * Pielonefrites crônicas 
Malformações congênitas 
 * Válvula de uretra posterior 
National kidney foundation DOQI, 2002 
Doença Renal Crônica 
 Endotélio fenestrado; 
 Em condições normais, o equilíbrio de filtração é atingido 
antes do terminal eferente do glomérulo. 
 Determinantes da filtração glomerular: 
 Membrana basal glomerular; 
 Podócitos. 
reserva funcional. 
 Grande Capacidade Adaptativa - Assintomático até perda de 
75% da função renal. 
Doença Renal Crônica 
 Tendência à progressão espontânea, mesmo após controlada 
a causa do dano renal. 
 Os sintomas urêmicos aparecem somente quando a 
capacidade renal para excretar a sobrecarga de água e solutos é 
insuficiente (filtração glomerular < 15%). 
Funções do Rim 
 * Excreção de produtos finais do metabolismo; 
* Manutenção do volume extracelular; 
 * Regulação da pressão arterial sistêmica; 
 * Manutenção do equilíbrio ácido-básico; 
* Produção de hormônios (eritropoietina, vitamina D, 
 prostaglandinas, entre outros). 
* Manutenção da composição iônica do volume extracelular; 
Doença Renal Crônica 
Filtração 
 Sanguínea 
Acumulam no 
sangue e no 
plasma 
Uréia 
Creatinina 
Perda progressiva 
da capacidade 
excretória renal 
Solutos tóxicos provenientes do metabolismo de 
proteínas e aminoácidos: 
Manifestações clínicas 
 * Sistema nervoso central 
 * Sistema hematológico e imunológico 
 * Nervos periféricos 
 * Alterações endócrinas e metabólicas 
 * Pele 
 * Sistema musculoesquelético 
Manifestações clínicas 
 * Sistema cardiovascular 
 Pericardite, cardiomiopatia, hipertensão, aterosclerose, 
insuficiência cardíaca, arritmia, edema e disfunção endotelial. 
 * Trato gastrintestinal 
 Anorexia, náusea e vômito, soluço, estomatite, gastrite, 
sangramento e hálito urêmico. 
Draibe SA, 2002. 
Fases da DRC 
TFG 
(ml/min/1,73m²) 
 
Tipo de Tratamento 
0 ≥ 90 Conservador/Pré diálise 
1 ≥ 90 Conservador/Pré diálise 
2 60 - 80 Conservador/Pré diálise 
3 30 - 59 Conservador/Pré diálise 
4 15 - 29 Conservador/Pré diálise 
5 < 15 Diálise - hemodiálise 
 - diálise peritoneal 
K-DOQI, 2002 
Pecoits-Filho R. JBN (26)3; 2004. 
Avaliação da função renal 
 Creatinina 
• O valor está relacionado à produção endógena, e esta é 
proporcional à massa muscular e ao ritmo de filtração 
glomerular. 
Crianças até 12 anos: 0,2 a 0,6 mg/dL 
Mulheres: 0,5 a 1,1 mg/dL 
Homens: 0,6 a 1,3 mg/dL 
• A dosagem de creatinina sérica isolada não é um boa 
estimativa da filtração glomerular. (recomendação B, evidência III) 
Clearance de creatinina (urina 24h) 
[Creat urinária (mg/dL) x vol de urina (mL)] / [tempo de coleta (min)] 
Ajuste: - Valor dividido pela superfície corporal 
- Resultado multiplicado por 1,73 m² 
Estimativa da Filtração Glomerular 
Creatinina plasmática (mg/dL) 
• A medida da filtração glomerular usando urina de 24h não é 
mais confiável que as calculadas por equações. (recomendação B, 
evidência III) 
Walser M. AJKD 32; 1998. 
- Fórmula: Cockcroft e Gault 
Ccr (mL/min) = [140 – idade (anos)] x peso (kg) 
creatinina plasmática x 72 
Homens 
Mulheres: x 0,85 
 Estimativa do Clearance de Creatinina: 
 Valor normal: 80 a 120 mL /min / 1,73 m² 
Estimativa da Filtração Glomerular 
Cockcroft DW, Gault MH, Nephron; 1976. 
Doença Renal Crônica 
Fases da DRC 
 Pré-dialítica ou tratamento conservador 
 Dialítica 
Hemodiálise 
Diálise Peritoneal 
Equipe Multi e Inter-disciplinar 
Medicação 
Suporte psicológico 
Dieta 
Restrição de proteina e sódio 
Atividade Física 
Estágios 3 a 5 da DRC (pré-diálise) 
Tratamento conservador 
Nutrição no Tratamento 
Conservador 
NUTRIÇÃO NA DOENÇA RENAL CRÔNICA (DRC) 
- História - 
Identificação da desnutrição como uma condição prevalente Década de 70: 
Desnutrição como risco de morbidade e mortalidade Década de 80: 
Métodos de diagnóstico nutricional 
Efeitos da suplementação 
Estudos metabólicos  recomendação de ingestão alimentar 
Década de 90: Novos métodos de avaliação nutricional 
Busca das causas da desnutrição 
Inflamação vs estado nutricional 
Obesidade vs doença renal crônica 
2000 ~ Guia de Condutas de Nutrição do NKF/K-DOQI 
Objetivos da Terapia Nutricional 
 * Reduzir o acúmulo de compostos nitrogenados tóxicos; 
* Retardar o ritmo de progressão da DRC; 
* Prevenir desnutrição energético-protéica; 
* Prevenir ou minimizar distúrbios metabólicos 
hiperpotassemia, hiperfosfatemia, acidose; 
resistência insulínica; 
hiperparatireoidismo secundário. 
Doença Renal Crônica 
Insuficiência Renal 
néfrons remanescentes 
 hiperfluxo sanguíneo 
 - dano vascular glomerular 
- expansão mesangial 
esclerose glomerular 
hiperfiltração 
pressão hidrostática glomerular 
Perda de néfrons funcionantes 
Restrição protéica vs Progressão da DRC 
dieta 
hiperprotéica 
Hipótese (Brenner) 
Restrição Protéica 
Restrição protéica vs Progressão da DRC 
pressão intraglomerular 
consumo de O2 
lipídios séricos 
fatores mitogênicos e de crescimento 
proteinúria 
Multifatorial 
%
 I
n
d
iv
íd
u
o
s
EAR 
0,66 g/kg/dia 
Ingestão g/kg/dia 
RDA 
0,8 g/kg/dia 
Recomendação de Proteína 
(adultos saudáveis > 19 anos) 
DRI, 2002 
Restrição protéica 
Modificationof Diet in Renal Disease Study Group 
(MDRD) 
New England Journal of Medicine (1994) 
• Papel da ingestão protéica e do controle da pressão arterial 
sobre a progressão da DRC; 
• Estudo multicêntrico e randomizado; 
• Pacientes diabéticos foram excluídos; 
• Tempo de acompanhamento: 3 anos. 
Klahr S. 330, 1994 
 Nos primeiros 4 meses o declínio filtração glomerular foi 
 maior no grupo de dieta hipoprotéica e PA baixa. 
 Após 4 meses, a taxa de declínio da FG foi 28% menor no 
 grupo de dieta hipoprotéica (p<0,009), e 25% menor no 
 grupo de PA baixa (p<0,006). 
 Porém, ao final de 3 anos não se observou mais diferença 
 significante na taxa de declínio da filtração glomerular 
 ao se comparar os grupos de dieta e de PA. 
Restrição protéica 
Resultados do Estudo 1 (MDRD) 
Levey A.S. AJKD, 27; 1996. 
Pacientes do Estudo 2 (TFG 13 e 24 mL/min/1,73 m2) 
 Ingestão protéica 
 < 0,65 g /kg/dia 
Declínio da TFG 
significantemente menor 
Redução de 0,2 g/kg/dia na ingestão protéica 
 declínio da TFG 29% mais lento; 
 41% de prolongamento no tempo de entrada em diálise. 
ANÁLISE SECUNDÁRIA 
DOQI 
0,6 -0,75g/kg/dia 
>50% AVB 
TFG < 25ml/min 
CARI 
> 0,75g/kg/dia 
>50% AVB 
TFG < 30ml/min 
Recomendação de proteína na DRC 
Tratamento conservador 
Revisão sistemática: Dietas restritas em proteínas e mortalidade (não 
diabéticos) (n=1494) 
* Medline: 1966 – 1999 
* Trabalhos apresentados (ASN): desde 1990 
* European Dialysis Transplant Association: desde 1985 
Foram selecionados 40 estudos (7 ensaios) 
753 ingestão protéica controlada 741 ingestão protéica elevada 
Óbitos: 101 Óbitos: 141 
OR: 0,62 (0,46 – 0,83); p<0,001 
Conclusão: 0,6g/kg/dia de proteína com o suporte de nutricionista 
qualificada para garantir um estado nutricional adequado. 
Fouque D et al. Cochrane Database Systematic Reviews 2001 
31% de redução na falência renal (óbito, necessidade de inicio de terapia 
dialítica, ou perda de função renal) nos pacientes seguindo dieta hipoproteica. 
Revisão sistemática: Efeito da dieta restrita em proteína sobre a 
falência renal (n=1524) 
Fouque D et al. Cochrane Database Systematic Reviews 2006 
QUANDO INICIAR A DIETA HIPOPROTÉICA? 
1. Grau da DRC; 
2. Presença de progressão da doença; 
3. Grau de proteinúria. 
 DRC discreta TFG > 70 mL/min (creatinina sérica em torno de 
1,8mg/dL): Não se recomenda redução na ingestão protéica, somente 
com sinais de progressão. 
Maroni B. Handbook of Nutrition and the Kidney; 2005. 
RECOMENDAÇÃO DE PROTEÍNAS 
 0,6 - 0,8g/kg/dia (50% AVB) TFG 70 -30 ml/min 
 0,6g/kg/dia (50% AVB) ou 0,3 (BVB) 
 + cetoanálogos de AAE 
 TFG < 30 ml/min 
 Proteína (g/kg/dia) 
Fouque D e cols., NDT, 2007. 
AVB: Alto valor biológico (animal) 
BVB: Baixo valor biológico (vegetal) 
Tratamento Conservador 
 TFG > 70 ml/min sem restrição (0,8 - 1,0g/kg/dia) 
 DRC + DM 0,8 (50% AVB) 
Mandayam S e cols., Handbook of nutrition and kidney, 2005. 
• Pacientes diabéticos tem maior de risco de desnutrição. 
deficiência de insulina = maior degradação protéica e 
aumento da oxidação de aminoácidos 
American Diabetes Association, Diabetes Care; 1997. 
• Recomendação: 0,8 g/kg/dia. 
 Alguns pacientes diabéticos podem se beneficiar com uma prescrição de 
0,6g/kg/dia de proteína quando a TFG começa a declinar, porém essa conduta 
deve ser implementada por tempo determinado. 
Mandayam S e cols., Handbook of nutrition and kidney, 2005. 
Proteína adicional para repor perda urinária 
 Uma ingestão inadequada de calorias pode estimular o catabolismo das reservas 
de proteínas e contribuir para a desnutrição. 
P=0,042 
Incidência cumulativa de DRC terminal ou morte 
1,02 g/kg/dia 
0,89 g/kg/dia 
Kidney Int; 2002. 
 Estágios 1 a 4 
KDOQI e ADA 
 Estágio 4 0,6 g/kg/dia 
Pacientes clinicamente estáveis 
0,8 g/kg/dia 
AJKD; 2007. 
50% AVB 
Restrição protéica em pacientes diabéticos 
A progressão de DRC e as diferenças nas fontes protéicas. 
 Proteína animal (1,1g/kg/dia – 70% AVB) vs Proteína vegetal (0,95g/kg/dia) 
Conclusão: a proteína vegetal mostrou associação com a melhora da 
TFG. Kontessis P.S et al. Diabetes Care, 2005. 
Cada dieta foi seguida por 4 semanas 
 Dieta usual rica em carne vermelha (1,4g/kg/dia) 
 Dieta sem carne vermelha (1,2g/kg/dia) 
3 semanas 
Conclusão: a dieta contendo frango e peixe reduziu significantemente o 
ritmo de declínio da filtração glomerular, principalmente nos pacientes com 
hiperfiltração. 
Toeller M. NDT 13; 1998. 
Restrição protéica 
• Limitações: quantidade de proteína próximo ao usual, a ingestão foi 
relatada pelo paciente, os demais nutrientes não foram recomendados de 
maneira similar, a quantidade de proteína perdida através da urina foi 
resposta grama por grama com proteína alimentar. 
• Conclusões: a quantidade é mais importante do que o tipo de proteína, 
a recomendação deve proporcionar a prevenção e o tratamento dos 
fatores de risco e complicações do diabetes. 
American Diabetes Association, Diabetes Care 22(1); 1999. 
Universidades Federal São 
Paulo 
Fundação Oswaldo Ramos 
 (n=132) 
Dieta prescrita: 0,6 a 0,8 g/kg/dia 
Vale et al, 2010 
Universidade Estado Rio de Janeiro 
Hospital Universitário Pedro Ernesto 
 (n=72) 
Avesani C et al, 2008 
( dados não publicados) 
80% 
Estágios 4 e 5 DRC 
Adesão avaliada pelo PNA 
Como é a adesão a dieta hipoproteica? 
Hábitos alimentares 
Razões da reduzida adesão a dieta restrita em 
proteína 
Carne, frango, 
peixe Embutidos, 
fatiados 
Lanches 
Ingestão protéica usual 
1,5 g/kg/dia 
(DRI Proteína, 2002) 
 
Ingestão de sódio usual 
3,7 a 6,7 g/dia 
(INTERMAP Study: 
China, Japão, EUA e RU) 
Restrição protéica 
 Técnicas de avaliação de consumo dietético de proteína 
Equivalente protéico do aparecimento de nitrogênio 
(PNA) 
Avaliação da Adesão 
 Geração de uréia 
PNA = 9,35 G + 11,04 
Recomendado pelo NKF/K-DOQI de Nutrição (2000) 
Exemplo de cálculo do PNA 
Peso – 64 kg 
Uréia Urinária – 620 mg/dL 
Volume urinário – 1500 mL/24 h 
NUU (mg/mL) x Volume urinário (mL) 
Tempo (min) 
G (mgN/min)= 
 (620/2,14)/100 x 1500 
1440 
G (mgN/min)= 
G = 3,01 mg/min 
Avaliação da adesão 
G = 3,01 mg de nitrogênio uréico por minuto. 
PNA = 9,35 G + 11,04 
PNA = 9,35 (3,01) + 11,04 
PNA = 39,1 g de proteína/dia 
PNA = 39,1/64 
PNA = 0,61 g/kg/dia. 
Exemplo de cálculo do PNA 
Avaliação da adesão 
 Reflete a ingestão protéica se em balanço nitrogenado neutro; 
 Em situações catabólicas o PNA excede a ingestão protéica; 
 Se em anabolismo o PNA subestima a ingestão protéica; 
 PNA medido somente uma vez pode não refletir a 
 ingestão protéica habitual; 
 Com ingestão protéica muito elevada o PNA subestima 
 a verdadeira ingestão de proteína. 
Restrição protéica 
 Interpretação do PNA 
Velludo CM et al, JBN; 2007. 
Correlação entre os métodos de estimativa de ingestão 
protéica (n=39) 
Registro alimentar 3 dias vs PNA 
A restrição protéica 
 causa desnutrição ? 
European Journal of Clinical Nutrition, 57; 2003 
 No início da implementação da dieta restrita em proteínas 
pode ocorrer balanço nitrogenado negativo na maioria dos 
pacientes. 
Restrição protéica 
 Entretanto, após esse período, os mecanismos adaptativos 
são caracterizados por diminuição da oxidação de aa e dadegradação protéica, enquanto a síntese protéica não se 
altera. 
A oxidação de leucina diminui até 18%. 
Masud T et al. Kidney Int., 45; 2004. 
Walker J.D. et al., Lancet 16; 1989. 
Propostas dietéticas alternativas 
 Cetoácidos 
Tratamento Conservador 
 Dieta vegetariana 
 Soja 
Propostas dietéticas alternativas 
 Soja 
• Foram estudados 15 pacientes (TFG 15-50 mL/min/1,73m²), 9 completaram o 
protocolo. 
• 0,75 g de proteína (animal vs soja) e 32 kcal/kg/dia - 6 meses cada dieta. 
 Resultados: TFG foi similar após 6 meses de cada dieta; 
Não houve diferença entra as duas dietas nos 
seguintes parâmetros: IMC, CB, MM, %GC, 
colesterol, transferrina, albumina e excreção 
protéica de 24h. 
O declínio da TFG foi 73% menor nas duas dietas 
em comparação ao período anterior do estudo. 
Soroka N et al. Nephron 79(2) , 1998. 
Propostas dietéticas alternativas 
 Soja – Resultados favoráveis 
 o grupo soja mostrou maior facilidade para aderir as recomendações: 
Soroka N et al. Nephron 79(2) , 1998. 
ingestão energética: 97 (soja) vs 88% (proteína animal); 
ingestão protéica: 94 (soja) vs 112% (proteína animal); 
ingestão de fósforo: 102 (soja) vs 116% (proteína animal); 
 Grupo soja: uréia sérica, uréia urinária, taxa de catabolismo protéico 
e a fosfatúria . 
Tratamento Conservador 
Cetoácidos 
Leucina e Isoleucina 
Cetoácidos 
 cetoácidos de cadeia ramificada = -ceto-isocaproato, -ceto-β-
metilvalerato e -ceto-isovalerato são aminados em seus respectivos 
aa (leucina, valina e isoleucina). 
Cetoácidos 
Níveis séricos de BCAA após 3 meses 
 Cálcio = 50mg. 
Recomendações Nutricionais 
 Ingestão protéica = 0,3 g/kg/dia 
 Ingestão energética = 30 a 35 kcal/kg/dia 
 Suplementação com complexo B e ácido fólico 
Prescrição de Cetoácidos 
Uso de Cetoácidos 
Tratamento Conservador 
1 comprimido para cada 5 kg de peso ideal ou ajustado 
Exemplo 
 
 Peso: 74 kg 
 
 35 kcal x 74 kg = 2590 kcal/dia 
 
 0,3 g x 74 kg = 22 g proteínas/dia 
 
 1 comp./5 kg peso = 15 comprimidos/dia 
Uso de Cetoácidos 
Tratamento Conservador 
Tratamento Conservador 
Exemplo de Plano Alimentar 
 Café da manhã 
pão francês: 1 unidade 
margarina: 3 pontas de faca 
café ou chá: 1 xícara 
açúcar: 3 colheres de chá 
 Lanche da manhã 
maçã: 1 unidade média 
café ou chá: 1 xícara 
açúcar: 2 colheres de chá 
 
arroz: 4 colheres grandes 
caldo de feijão: 3 colheres de sopa 
cenoura cozida: 4 colheres de sopa 
alface: 1 prato de sobremesa 
mandioca cozida: 2 pedaços médios 
óleo de soja: 2 colheres de sopa 
goiabada: 1 fatia média 
Almoço e Jantar 
chá: 1 xícara 
açúcar: 3 colheres de chá 
pão francês: 1 unidade 
margarina: 3 pontas de faca 
pêra: 1 unidade média 
Lanche da Tarde 
 Proposto Atingido 
 Energia 
 kcal 2590 1976 
 kcal/kg/dia 35,0 27,0 
 
Carboidratos 55 - 65% 65,4% 
 
Lipídios 25 - 35% 30% 
 
Proteínas 
g 22,0 23,0 
g/kg/dia 0,30 0,31 
 
23,04 + 3,37g proteínas cetoácidos = 26,41g 
ou 0,36 g pt/kg/dia. 
 
Cetoácidos 
Evolução dos parâmetros antropométricos 
Cetoácidos 
Início 2 m 4 m 
IMC 
(kg/m2) 
Cetoácidos 24,72.9 24,82.9 24,62.7 
Hipoprotéica 25,54.8 25,74.9 25,84.8 
PCT 
(mm) 
Cetoácidos 15,26.9 15,97.4 15,95.9 
Hipoprotéica 16,310.9 16,911.0 17,711.5 
CMB 
(cm) 
Cetoácidos 24,23.1 24,03.2 23,53.3 
Hipoprotéica 24,52.7 24,32.9 24,82.6 
Feiten SF et al, Eur J Clin Nutr , 2005 
Cetoácidos 
Feiten SF et al, Eur J Clin Nutr , 2005 
Dados Bioquímicos 
Início 2 m 4 m 
Uréia 
(mg/dL) 
Cetoácidos 13227 *
 8224 9336 
Hipoprotéica 13251 12343 12239 
Creatinina 
(mg/dL) 
Cetoácidos 4,61.6 
 4,31.5 4,61.8 
Hipoprotéica 4,91.8 4,81.3 4,91.4 
* P < 0.05 início vs 2 meses e 4 meses 
 Pacientes com TFG  25 mL/min 
 Pacientes que necessitam de diálise e 
 não tem fístula artério-venosa ou catéter 
 Uremia 
 Sem evidências de desnutrição grave 
 Aderentes a dieta 
Indicações 
Propostas dietéticas alternativas 
 Cetoácidos 
Tratamento Conservador 
 Dieta vegetariana 
 Soja 
Mais importante é a quantidade e não 
 o tipo de proteína! 
Não existem 
argumentos científicos 
que sustentem tais 
hipóteses 
 
ENERGIA 
Recomendação de energia 
800
900
1000
1100
1200
1300
1400
1500
Saudáveis 
(n=15) 
Pacientes com DRC 
(n=15) 
1280 
1085* 
*p<0,05 
O´Sullivan AJ et al., AJKD, 2002 
800
900
1000
1100
1200
1300
1400
1500
1448 
1325* 
Saudáveis 
(n=45) 
Pacientes com DRC 
(n=45) 
Avesani CM et al, NDT 2004 
*p<0,05 
Gasto Energético de Repouso 
 (-103 kcal) 
Recomendação de energia 
Ingestão de energia inadequada e a piora da função 
renal (n=599) 
 Razão ingestão/recomendação. 
 Ingestão elevada ≥110%  Ingestão moderada ≥ 90 -  110% 
 Ingestão insuficiente  90% 
 A ingestão energética abaixo do recomendado foi associada com a piora da 
função renal (-4,41 mL/min/1,73m²) em comparação com as ingestões moderada 
e elevada. 
 A baixa ingestão de energia se correlacionou com as elevações séricas de 
creatinina e uréia. 
Huang M et al. JRN 18(2); 2008. 
 Permitir o balanço nitrogenado neutro, mesmo 
com a restrição protéica. 
 Prevenir a desnutrição energético-protéica. 
Recomendação de energia 
35 kcal/kg/dia – indivíduos eutróficos 
Fouque D et al. Cochrane Database Systematic Reviews 2001 
Recomendação de energia 
 Manutenção do peso Energia (kcal/kg/dia) 
<60 anos 35 
>60 anos 30 
Redução ~ 30 
Repleção > 35 
 Carboidratos 
 (% do valor energético total) 
55 a 65% 
 Lipídios 
 (% do valor energético total) 
30 a 35% 
NFK-DOQI, 2000 
Pacientes diabéticos 
30 – 35 kcal/kg/dia 
Obesos 
~25 kcal/kg/dia 
Não obesos 
Recomendação de energia 
 Controle glicêmico 
 Controle da pressão arterial 
Objetivos do tratamento no paciente diabético 
 Redução do risco cardiovascular 
 Retardo da progressão da DRC 
 Controle de distúrbios nutricionais 
 Controle de distúrbios metabólicos 
carboidratos 
sódio 
lipídios 
proteínas 
fósforo, potássio 
energia 
Recomendação de energia 
Considerações gerais para alcançar a recomendação 
de energia de dietas hipoprotéicas 
Aumentar consumo de alimentos: 
mandioca e derivados; 
mel; 
doce de fruta (de acordo com a restrição de k). 
ricos em lipídios poli e monoinsaturados 
óleos de origem vegetal. 
ricos em carboidratos e pobres em proteína 
LIPÍDIOS 
Fatores de risco clássicos 
CVD na DRC 
DCV 
Fatores de risco 
clássicos e peculiares 
• Hipertensão 
• Diabetes 
• Tabagismo 
• Obesidade central 
• Sedentarismo 
• Hipercolesterolemia 
 
• Anemia 
• Inflamação 
• Alterações no metabolismo de cálcio e fósforo 
 
O controle da dislipidemia na DRC tem 2 objetivos: 
Recomendações 
 Proteção cardiovascular; 
• Acúmulo de lipídios nas células mesangiais. 
Martins C., 2001. 
 Proteção quanto à progressão da DRC. 
• Incorporação de lipídios com aumento da produção e deposição excessiva 
da matriz mesangial.glomerulosclerose progressiva. 
•NCEP e ADA, SBC 
. Saturados < 7% 
. Trans < 1% 
Lipídios 
AG saturados 
e trans 
 LDL fator de risco CV 
Omega-3 
Ácidos graxos monoinsaturados 
•KDOQI 
25% a 35% do valor energético total 
Recomendações 
Recomendações 
 Peso ideal 
Peso atual x 100 / peso ideal 
 Adequação de peso 
 Classificação 
Desnutrição 
grave 
Desnutrição 
moderada 
Desnutrição 
leve 
Eutrofia Sobrepeso Obesidade 
< 70% 70–80% 80–90% 90-110% 110-120% > 120% 
Blackburn GL e col, 1979. 
Recomendações 
Peso ideal ou desejável 
 adequação entre 90 e 115% 
Qual peso utilizar? 
Peso ajustado 
 adequação < 90% ou > 115% 
Peso ajustado = (Peso ideal – Peso atual) x 0,25 + Peso atual 
 
Como tratar 
o paciente 
desnutrido? 
 
Uremia 
Desnutrição Baixa ingestão Inflamação 
Hipercatabolismo 
A desnutrição está presente em cerca de 45 a 55% 
dos pacientes em tratamento conservador 
A recuperação do estado nutricional é a conduta mais importante e deve 
ser realizada no estágio inicial da doença. 
Cuppari L et al. JBN 31(1) , 2009. 
Critérios para diagnóstico da desnutrição energético-
protéica em pacientes com DRC. 
Cuppari L et al. JBN 31(1) , 2009. 
Fouque D et al. Kidney Int 73; 2008. 
Critérios para diagnóstico da desnutrição energético-
protéica em pacientes com DRC. 
DOQI, 2000 
Albumina 
Peso e %PA/PI 
AGS 
PNA ou Inquérito 
3-4 meses 
UK Renal Association 
%PA/PI <85 
IMC <20 
% Redução de peso 
AGS 
2-3 meses 
Desnutrição energético-protéica em pacientes 
com DRC. 
Fouque D et al. Kidney Int 73; 2008. 
Restrição protéica? 
Avaliar história pregressa de perda de peso e consumo 
alimentar. 
Avaliar proteinúria, progressão da doença, sintomas 
urêmicos, doença de base e demais comorbidades. 
Avaliar estado nutricional atual, fatores catabólicos e 
idade. 
Desnutrição energético-protéica em pacientes 
com DRC. 
1. Adequado o consumo energético; 
2. Prevenir ou minimizar o catabolismo protéico; 
3. Acompanhamento frequente e individualizado; 
4. Suplementos específicos. 
RECUPERAR O ESTADO NUTRICIONAL 
Suporte nutricional 
 Quando a ingestão alimentar espontânea 
encontrar-se reduzida e a orientação nutricional não 
for capaz de promover o aumento da ingestão 
alimentar; 
 Hipercatabolismo; 
 IMC < 20 kg/m² ou com redução > 10% do peso 
seco em 6 meses ou com albumina sérica < 3,5 
mg/dL. 
 
Suplementos nutricionais para pacientes com DRC 
Produto Energia 
(kcal) 
Proteínas 
(g) 
Potássio 
(mEq) 
Fósforo 
(mg) 
Nutrison avanced nefro (90 g) 386 9,6 7,2 114 
Replena (237ml) 474 7,1 6,6 173 
Nutrirenal (200ml) 400 6,6 2,9 130 
Calogen = TCL canola e girassol – 400 kcal (90ml) 
ESPEN 
 Clinical Nutrition, 25; 2006. 
Nutrição 
na 
Hemodiálise 
Definição 
Diálise é uma terapêutica empregada para 
remoção de solutos urêmicos 
anormalmente acumulados e o excesso de 
água. 
NKF-DOQI, 2000 
Principais Modalidades 
 Hemodiálise 
 Diálise Peritoneal 
Comparação entre HD e DP 
HD DP 
Frequência 3 x/semana em dias 
alternados 
Diariamente 
Tempo de sessão 3,5 a 4 horas 4 a 8 horas 
Local da diálise Centro de diálise Domicílio 
Dialisador Artificial Membrana peritoneal 
Acesso venoso Fístula artério-venosa, 
próteses ou cateter 
venoso 
Cateter peritoneal 
Dialisato Água tratada. Contém 
Na, K, BIC, magnésio e 
cloro. 
Glicose em 
concentrações variadas. 
Contém Na, K, cálcio, 
magnésio, lactato e 
cloro. 
Dialisato ou “banho de diálise” 
Solução 
de diálise 
Na, K, Mg, Ca, bicarbonato de sódio, glicose 
 Água isenta de contaminantes químicos e partículas 
em suspensão 
HEMODIÁLISE 
Difusão: maior responsável pela remoção de solutos 
Membrana semi-permeável 
 Gradiente de concentração 
 Peso molecular 
 Membrana 
DIALISATO SANGUE 
Princípios da Hemodiálise 
Ultrafiltração: transporte de água 
 Pressão transmembrana 
 Coeficiente de ultrafiltração 
H H 
2 2 
O O H H 2 2 O O 
H H 
2 2 
O O H H 
2 2 
O O 
H H 
2 2 
O O 
Convecção Convecção 
Pressão 
H H 
2 2 
O O H H 2 2 O O 
H H 
2 2 
O O H H 
2 2 
O O 
H H 
2 2 
O O 
Convecção Convecção 
SANGUE 
DIALISATO 
Princípios da Hemodiálise 
Objetivos da terapia nutricional em diálise 
 Recuperar ou manter o estado nutricional; 
 Identificar as causas da piora do estado nutricional; 
 Promover o equilíbrio eletrolítico e controlar o edema; 
 Controlar alterações metabólicas; 
 Promover a qualidade de vida e longevidade. 
Avaliação 
nutricional 
Antropometria 
Peso “seco” 
 Ausência de edema 
 Após sessão de diálise 
 Descontar o líquido peritoneal 
Estatura 
Índice de massa corporal 
Antropometria 
Interpretação da perda de peso não - intencional 
 > 10% = clinicamente significativa. 
 5 a 10% = indicador precoce do risco 
aumentado para depleção nutricional. 
 < 5% = variação de peso dentro do normal. 
Antropometria 
Circunferências e áreas 
 Circunferência do braço 
 Circunferência muscular do braço 
 Área muscular do braço 
Dobras cutâneas 
 Bicipital, tricipital, subescapular, suprailíaca 
Hemodiálise: medidas no braço sem acesso vascular 
 Circunferência da cintura 
 Métodos Gordura corporal 
Total 
(n=30) 
Homens 
(n=15) 
Mulheres 
(n=15) 
DC 17,7 ± 7,8 14,1 ± 8,3 21,4 ± 5,4 
BIO 18,6 ± 9,2 12,6 ± 6,8* 25,6 ± 7,1* 
DEXA 18,2 ± 7,9 14,5 ± 7,8 21,9 ± 6,3 
Antropometria 
90 pacientes em diálise 
* P <0,05; BIO vs DEXA 
Kamimura MA e col, NDT; 2003. 
Ao final o paciente é classificado: 
Avaliação Global Subjetiva 
Estado Nutricional Categorias 
Bem nutrido/ desnutrido leve 6 - 7 
Desnutrido moderado 3 - 5 
Desnutrido grave 1 - 2 
J Am Soc Nephrol, 1996 – Canusa; KDQI, 2000. 
Dificuldades em pacientes com DRC 
Avaliação Global Subjetiva 
• avaliação da variação do peso 
• avaliação de edema e ascite 
• avaliação da capacidade física 
Valorizar mais 
• exame físico (gordura e músculo) 
• mudanças na ingestão alimentar 
• sintomas gastrintestinais freqüentes e 
persistentes 
Considerações importantes para 
minimizar erros 
 Padronização da técnica 
 Equipamentos adequados 
 Treinamento 
 Avaliações longitudinais 
 Associação com outros parâmetros 
Parâmetro 
avaliado 
Valor 
desejável 
Principais 
limitações 
Creatinina Massa muscular > 9mg/dL Fç renal residual 
Colesterol Ingestão dietética > 150 mg/dL Sensibilidade 
Uréia Ingestão dietética ? nas condições 
catabólicas 
Albumina Proteína visceral > 4,0 g/dL Vida média longa 
 na inflamação 
Exames laboratoriais 
Adaptado de NKF-DOQI, 2000. 
Avaliação laboratorial 
 Etapa da avaliação do estado nutricional de pacientes 
com DRC. 
 Consumo alimentar: uréia, creatinina, e colesterol total. 
 Reserva de proteínas: creatinina, albumina, pré-albumina 
e transferrina. 
Auxílio na interpretação dos resultados do consumo alimentar. 
Avaliação laboratorial 
 A doença renal pode alterar os valores da medidas 
laboratoriais, sendo assim, sua interpretação deve ser feita 
com cautela. 
Parâmetros laboratoriais 
Parâmetros antropométricos Consumo alimentar 
Consumo alimentar 
Métodos 
 Recordatório alimentar 24 h 
 Registro alimentar de 3 dias (dias com e sem HD) 
Precisão limitada 
Energia:subrelato de 10 a 45% 
Considerações 
Avaliação nutricional na DRC 
• Definir a necessidade 
• Não utilizar um único parâmetro 
• Monitoramento com técnicas padronizadas 
• Analisar os resultados no contexto clínico 
de cada paciente. 
 A prevalência de desnutrição energético-protéica é 
elevada nos pacientes submetidos à diálise: 
Nutrição na Diálise 
 23 – 76% HD 
 A desnutrição energético-protéica está altamente 
relacionada com a mortalidade nesta população. 
Causas da Desnutrição na Diálise 
Fatores catabólicos 
Perda de nutrientes 
(10 a 12g/aa por sessão de HD 
e 3g/dia na CAPD) 
Promover adequação no consumo 
alimentar para repor perdas 
Bioincompatibilidade das 
membranas em HD e do dialisato 
em CAPD 
Utilização de materiais 
biocompatíveis 
Acidose metabólica (proteólise 
muscular) 
Manter bicarbonato sérico >22 
mmo/l 
Atividade física reduzida Orientar e incentivar a prática de 
atividade física regular 
Intervenção 
Causas da Desnutrição na Diálise 
Consumo alimentar insuficiente 
Dietas muito restritas ou pouco 
palatáveis 
Prescrições dietéticas mais 
liberais e adequadas em energia 
e proteína 
Sobrecarga hídrica Adequar a restrição hídrica e a 
ultrafiltração 
Anemia (fadiga, desânimo) Tratar com eritropoietina 
recombinante humana e/ou ferro 
Absorção contínua de glicose 
(CAPD) 
Avaliar a possibilidade da 
utilização de dialisato com menor 
concentração de glicose 
Fatores psicológicos Prover suporte psicológico e 
social 
Intervenção 
Tipo 1 
Mista Componentes 
não 
inflamatórios 
Co-morbidades: Não 
presente 
Pode estar 
presente 
Freqüente e 
grave 
Tipo 2 
Inflamação 
Stenvinkel P, Nephrol Dial Transpl; 2000. 
Desnutrição na diálise 
Duas formas de desnutrição? 
 Nutrição na Diálise 
Como prevenir ou tratar a desnutrição 
 Orientação dietética individualizada 
 Acompanhamento nutricional freqüente 
 Suplementação oral 
 Melhorar eficiência da diálise (uremia) 
Kt/V >1,2/sessão (HD) 
Kt/V >2 semanal (CAPD) 
Suplementos nutricionais para pacientes com DRC 
Produto Energia 
(kcal) 
Proteínas 
(g) 
Potássio 
(mEq) 
Fósforo 
(mg) 
Nefrodial (237 ml) 474 16,6 6,4 163 
Nutrison avanced nefro (90 g) 386 9,6 7,2 114 
Novasource Renal (237 ml) 474 17,4 4,9 154 
Renalmax (200 ml) 300 13,4 1,85 158 
 OBESIDADE 
NA DRC 
Obesidade na DRC 
122 pacientes tratamento conservador 
0
5
10
15
20
25
30
35
<18,5 18,5-24,9 25-29,9 30-34,9 35-39,9 >40
IMC (Kg/m²)
N
° d
e 
pa
ci
en
te
s
59% dos pacientes apresentavam IMC > 25kg/m² 
Sanches F.M.R et al. AJKD, 52(1); 2008. 
Obesidade na DRC como fator protetor 
IMC como marcador de obesidade? 
Kalantar-Zadeh K et al., Kidney Int; 2003. 
 
Chi-yuan Hsu et al. Ann Intern Med, 144; 2006. 
Obesidade: Fator de risco para DRC 
<18,5 18,524,9 25-29,9 30-34,9 35-39,9 40 
0,1 
2,1 
4,1 
6,1 
8,1 
10,1 
R
R
 p
a
ra
 D
R
C
 (
a
ju
s
ta
d
o
) 
IMC (kg/m2) 
Obesidade na DRC 
Elsayed E.F. et al., AJKD 52; 2008. 
Excesso de gordura e efeito protetor controverso 
 tempo de seguimento, a etnia, quantidade de massa magra e localização 
da gordura. 
1699 pacientes em tratamento conservador (10 anos de seguimento) 
 IMC elevado se mostrou um fator protetor, porém valores elevados da 
razão cintura/quadril estiveram associados com maior risco cardiovascular 
Cuppari L. et al., JBN 31(1); 2009. 
AJKD; 2008. 
 Recomendações 
Obesidade na DRC 
 Priorizar uma avaliação antropométrica completa; 
 Conhecer a tipo de gordura de acordo com a sua 
localização; 
 Ajustar o peso para o cálculo do plano alimentar; 
 Iniciar o programa nutricional de acordo com o grau de 
função renal e as complicações metabólicas decorrentes da 
doença. 
RECOMENDAÇÕES 
500
1000
1500
2000
2500
20 30 40 50 60 70 80
500
1000
1500
2000
2500
20 30 40 50 60 70 80
MassaMassa magramagra (kg)(kg)
G
ER
 (k
ca
l/d
)
HemodiHemodiááliselise
(n=55)(n=55)
Kamimura MA et al, 
Eur J Clin Nutr, 61: 362, 2007
Bazanelli AP et al, 
Peritoneal Dial Int 26, 697,2006
DiDiáálise peritoneallise peritoneal
(n=37)(n=37)
MassaMassa magramagra (kg)(kg)MassaMassa magramagra (kg)(kg)
 PacientesPacientes  SaudSaudáávelvel
Gasto energGasto energéético de repouso na ditico de repouso na diááliselise
RECOMENDAÇÃO DE ENERGIA 
NKF-K/DOQI, 2000 
35 kcal/kg/d < 60 anos 
 Energia total 
55 a 60 % Carboidratos 
30 kcal/kg/d > 60 anos 
 Lipídios até 35 % 
 Tratamento conservador e diálise 
 Nutrição na Diálise 
Manutenção 
1,2 g/kg/dia (50% AVB) 
1,2 a 1,4 g/kg/dia (50% AVB) 
Repleção 
Recomendação de Proteína 
NFK-DOQI, 2000 
Hiperfosfatemia 
 Nutrição na DRC 
Hiperfostemia 
Afeta  50% da população em diálise 
Riscos 
 Hiperparatireoidismo secundário 
 Calcificação de tecidos moles 
 Morte 
 FÓSFORO SÉRICO: < 5,5 mg⁄dL 
fótons ultravioleta 
Colecalciferol - vitamina D3 
fígado 
25-hidroxivitamina D - calcidiol 
rim 
1,25 dihidroxivitamina D - calcitriol 
(Forma ativa da vitamina D) 
(1-hidroxilase) 
(25 hidoxilase) 
Vitamina D 
Doença renal crônica 
 calcitriol  fósforo sérico 
 cálcio sérico 
 massa renal 
 PTH 
METABOLISMO ÓSSEO 
DRC 
 Nutrição na DRC 
HIPERFOSFATEMIA 
Diálise 
insuficiente 
Alimentação Vitamina D 
Turnover ósseo 
diminuído 
Turnover ósseo 
aumentado 
Hiperfosfatemia 
Alimentação 
 Identificar o consumo de alimentos com elevado 
 conteúdo de fósforo; 
 Horários em que esses alimentos estão presentes; 
 Avaliar a necessidade protéica. 
A hiperfosfatemia aumenta 
o risco de morte 
Block GA, et al. JASN: 15: 220, 2004 
N=40.538 pacientes HD 
2.2
Serum Phosphorus Concentration (mg/dL)
R
el
at
iv
e 
R
is
k 
of
 D
et
h
Unadjusted
Case-Mix Adjusted
Multivariable Adjusted
2.0
1.8
1.6
1.4
1.2
1.0
0.8
0.0
<3 >93-4 4-5 6-7 7-8 8-95-6
Balanço de Fósforo 
Entrada P 
Remoção P Alimentação 
800-1000 mg/sessão 
Diálise Peritoneal 
Remoção de fósforo 
Hemodiálise 
343 a 430 mg/dia 300 mg/dia 
Hou SH et al., Am J Kidney Dis 18: 217-224, 1991 
Cinética do fósforo durante a HD 
0.0
0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
Dialysis time, hrs
iP-Serum-Conc.
iP-Mobilization
iP-Elimination
Se
ru
m
 P
ho
sp
ha
te
,
%
 b
as
el
in
e
Fósforo ingerido 60 % absorvido 
Balanço de Fósforo 
Alimentação Diálise 
350 
mg/dia 
430 
mg/dia 
Fósforo ingerido 80 % absorvido 
Calcitriol 
Alimentação Diálise 
350 
mg/dia 
580 
mg/dia 
Balanço de Fósforo 
Ingestão de Fósforo HD 
Fósforo 
(mg/dia) 
Balanço 
 (mg) 
UNIFESP 768 ±308 +188 
 Fósforo 843±259 + 263 
EUA* 903 ±468 + 323 
Espanha** 982 ±336 + 402 
* Kalantar-Zadeh K et al, J Ren Nutr 1:17-31, 2002 
** Rufino M et al, NDT 13: (Suppl3) S65-67, 1998 
Recomendações de fósforo 
Saudáveis 19 a 50 anos - 700 mg 
51 a 70 anos - 580 mg 
Diálise 8 a 17 mg/kg/dia 
65 kg 520 a 1100 mg/dia 
Alimentos ricos em P Alimentos ricos em proteínas = 
Recomendação de proteínas – 1,2 a 1,3 g/kg/dia 
Hiperfosfatemia 
 Nutrição na DRC 
Alimentos que contém fósforo 
Carnes em geral, leite e derivados, ovos, feijão e outros grãos. 
Não devem ser excluídos da alimentaçãofontes de proteína 
Alimentos que contém muito fósforo 
Frutos do mar, sardinha, fígado e miúdos, frios, embutidos, 
refrigerantes à base de cola, cerveja e amendoim. 
 Alimentos fontes de fósforo 
Alimento Quantidade 
(g) 
Fósforo 
(mg) 
Leite 200 186 
Queijo 30 154 
Iogurte 250 237 
Leite e substitutos 
 Alimentos fontes de fósforo 
Alimento Quantidade 
(g) 
Fósforo 
(mg) 
Frango/Boi 85 150 
Fígado (boi) 85 404 
Sardinha 34 170 
Peixe 85 244 
Ovos 50 90 
Carnes e ovos 
 Alimentos fontes de fósforo 
Alimento Quantidade 
(g) 
Fósforo 
(mg) 
Feijão 60 89 
Soja 60 130 
Amendoim 100 506 
Castanha de caju 100 490 
Leguminosas e oleaginosas 
Alimento Quantidade 
(g) 
Fósforo 
(mg) 
Pão francês 50 43 
Bolacha 42 38 
Refrig. (Cola) 200 34 
Cerveja 200 60 
Cereais e bebidas 
Alimentos fontes de fósforo 
Biodisponibilidade de Fósforo 
 Carnes e ovos: ~ 70% 
 Laticínios: 65 - 90% 
 Vegetais: baixa (75% fitato) 
 Aditivos: 100% 
Hiperfosfatemia 
Aditivos de fósforo 
1979 320 mg/dia 
até 1000 mg/dia 
Ingestão de fósforo proveniente de aditivos nos EUA 
1990 470 mg/dia 
* ácido fosfórico, polifosfatos e pirofosfatos. 
Uribarri J & Calvo MS, Seminars in Dial, 2003 
Hiperfosfatemia 
2000 
Relação fósforo/proteína 
Alimento Quantidade Fósforo 
(mg) 
Proteína 
(g) 
mg P/ 
g Prot. 
Leite 1 copo 140 4,9 29 
Gema ovo 1 unidade 83 2,8 29 
Queijo 1 fatia média 153 7,5 20 
Ovo Inteiro 1 unidade 90 6 15 
Peixe 1 filé 241 21 12 
Boi 1 bife 212 26 8 
Frango 1 filé 170 24 7 
Clara ovo 1 unidade 4,3 3,3 1,3 
Proteínas 
1,3 g/kg/dia x 65 kg = 84,5 g 50% AVB 42,3 g 
Alimento Quantidade Proteínas (g) Fósforo (mg) 
Leite 1 copo 5 186 
Bife 1 bife 25 150 
Frango 1 sobrecoxa 14 95 
Total 1 44 431 
Feijão 1 concha 5 88 
Total 2 49 519 
Elaboração da orientação 
Hiperfosfatemia 
composto insolúvel não absorvível 
Adsorção de íons fosfato nas partículas 
do quelante 
Processo de quelação 
+ 
Reação química entre o fósforo da dieta 
e o cátion do quelante 
 Hiperfosfatemia 
Quelantes de Fósforo 
 Hidróxido de alumínio 
 Carbonato de cálcio (40% Ca++) 
 Acetato de cálcio (25% Ca++) 
 Sevelamer (Renagel®) 
 Carbonato de Lantânio (Fosrenol®) 
 Hiperfosfatemia 
-50
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
F
ó
s
fo
ro
 e
 c
á
lc
io
 a
b
s
o
rv
id
o
 
(m
g
) 
CaCO3 Placebo Acetato Ca 
P da refeição = 345 mg / Ca da refeição = 201 mg / Ca quelante = 1 g 
52% 
40% 
30% 
22% 
26% 
Fósforo 
Cálcio 
5 comp./500 mg 8 comp./500 mg 
Absorção de cálcio e fósforo 
com uso de quelantes 
Mai ML et al, Kidney Int 36:690-695, 1989 
Pacientes em hemodiálise 
CaCO3 40 mg de P 
(5 comp. de 500 mg) 
 
Acetato de Ca 100 mg de P 
(8 comp. de 500 mg) 
1 g de cálcio elementar 
Sevelamer – não determinado 
in vitro - 800 mg – 67 mg de P 
Poder quelante 
 De maneira geral, a dose do quelante é determinada 
 através de tentativas, sendo o objetivo controlar os 
 níveis de fósforo sérico e prevenir hipercalcemia. 
Hipofosfatemia 
Pode sugerir ingestão protéico-
calórica insuficiente. 
Prescrição dos quelantes 
Avaliação do consumo de fósforo 
 Inquérito de freqüência 
 Dia alimentar habitual 
 Adequado 
ou 
reduzido 
outras causas 
+ 
quelantes 
 Elevado 
reduzir 
+ 
quelantes 
Consumo de fósforo 
Principais causas da baixa adesão 
 Referem que os quelantes são constipantes, 
 Hiperfosfatemia 
 Não compreendem a forma como agem os quelantes 
• usam o quelante entre as refeições 
 Não conhecem as complicações da hiperfosfatemia. 
• não usam o quelante junto com o lanche (diálise) 
Rajiv DP e col, J Ren Nutr; 2003. 
Atendimento Nutricional 
Cartazes 
Inchaço no rosto, 
pés e mãos 
Pressão arterial 
descontrolada 
 Hálito 
urêmico Náusea, vômito e falta de apetite 
Palidez, cansaço e 
pele amarelada 
Fragilidade 
dos ossos 
Possíveis sintomas causados pelo 
mal funcionamento dos rins 
Saiba escolher os alimentos que 
contêm menor quantidade de fósforo 
 Nutrição na DRC 
Sódio 
Líquidos 
 Fatores ambientais e genéticos concorrem para a elevação dos valores 
tensionais. 
Sódio x PA x Retenção hídrica 
 O principal responsável pela elevação da pressão é o aumento da 
resistência vascular periférica (pequenas artérias e arteríolas). 
 Na DRC, o balanço de água e sódio permanece em equilíbrio até uma 
perda significativa da função renal. 
Marson O et al. Guia de Nefrologia, Unifesp; 2002. 
Restrição de sal: 
 ajuda no controle da hipertensão; 
 melhora a eficiência dos antihipertensivos; 
 melhora o efeito antiproteinúrico dos antihipertensivos; 
 diminui a sede. 
Recomendação 
 Sódio = 1000 a 1500 mg/dia  Sal = 2,5 a 4 g/dia 
 Não usar sal dietético ou light 
Recomendações nutricionais 
Controle necessário em todos os estágios da DRC. 
European Renal Care Association; 2005. 
Temperos que podem ser utilizados à vontade 
para melhorar o sabor dos alimentos: 
 Alho 
 
 Gengibre 
 
 Coentro 
 
 Limão 
 
 Pimenta 
 
 Louro 
 Cebola 
 
 Hortelã 
 
 Manjericão 
 
 Orégano 
 
 Cheiro Verde 
 
 Colorau 
SAL / SÓDIO 
Alimento Quant. Sódio 
(mg) 
Sal 
(g) 
Lingüiça 1 unidade 400 1 
Salsicha 1 unidade 560 1,4 
Mortadela 1 fatia fina 
 
100 0,3 
Caldo de 
carne (cubos) 
 
1 unidade 1920 4,8 
Pão Francês 1 unidade 280 0,7 
Hambúrguer 1 unidade 280 0,7 
Macarrão 
instantâneo 
1 pacote 1621 4,0 
Edulcorantes 
 Acesulfame K 
 Aspartame 
 Sucralose 
contém potássio 
 Sacarina 
contém sódio 
recomendados na DRC 
 Stevia 
 Ciclamato 
não aprovado pelo FDA 
contém sódio 
SAL / SÓDIO 
 3 a 5% do peso corporal 
 ~ 500 ml + volume urinário residual 
LÍQUIDOS 
Ganho de peso interdialítico desejável: 
Recomendação de ingestão de líquidos: 
 A diálise retira o excesso de líquido de forma abrupta, 
causando hipovolemia com conseqüente hipotensão, angina, 
câimbras musculares e arritmias. 
Controle necessário para pacientes em hemodiálise. 
DIÁLISE PERITONEAL 
Diálise Peritoneal Ambulatorial 
Contínua (CAPD) 
DIÁLISE PERITONEAL 
Diálise Peritoneal Automatizada 
Noturna (DPA) 
Diálise peritoneal ambulatorial contínua (CAPD) 
Diálise peritoneal automatizada noturna (DPA) 
Dialisato 
Solução estéril com glicose, sódio, cálcio e magnésio 
Modalidades 
Kt/V semanal > 2,0 (DOQI , 2002) 
Eficiência da diálise 
Difusão 
Osmose 
 Gradiente osmótico do soluto 
H H 2 2 O O 
H H 2 2 O O 
H H 2 2 O O 
H H 2 2 O O 
H H 2 2 O O 
H H 2 2 O O 
H H 2 2 O O 
H H 2 2 O O 
H H 2 2 O O 
H H 2 2 O O 
H H 2 2 O O 
H H 2 2 O O 
sangue dialisato 
Membrana semi-permeável 
(peritôneo) 
Princípios da Diálise Peritoneal 
- Desnutrição 
 Complicações Nutricionais 
DIÁLISE PERITONEAL 
- Obesidade 
- Dislipidemias 
- Perda de nutrientes 
- Acidose metabólica 
- Doenças associadas 
- Bioincompatibilidade com a 
 solução de diálise 
- Inflamação 
- Inatividade física 
- Peritonites 
Fatores 
catabólicos 
Desnutrição 
 Ingestão 
insuficiente 
- Anorexia 
- Acúmulo de toxinas urêmicas 
- Doenças associadas- Fatores psicológicos e sociais 
- Medicamentos 
- Distúrbios gastrintestinais 
- Distensão abdominal 
- Hiperleptinemia ? 
30 a 35 % - leve a moderada 
 8 a 10 % - grave 
 Prevalência de desnutrição 
CAPD - 18 a 56 % 
Young e col, Am J Kidney Dis; 1991. 
DESNUTRIÇÃO 
Prevalência de Inflamação 
DIÁLISE PERITONEAL 
Unifesp/EPM (n=60) 
Bazanelli AP, Perit Dial Int; 2006. 
< 0,5 
Proteína C-Reativa (mg/dL) 
0,5 a 0,99  1,0 
%
 
 P
a
c
ie
n
te
s
 
0 
10 
20 
30 
40 
50 
60 
 35% 
 7% 
 58% 
 Proteínas: 5 a 15 g/dia 
 (50 a 80%  albumina) 
 Aminoácidos: 2 a 4 g/dia 
 (30%  aa essenciais) 
Perdas de proteínas e aminoácidos 
 Peritonite:  50 a 100% perdas protéicas 
PERDAS PROTÉICAS 
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS 
Nutrientes Recomendação 
 Energia (kcal/kg/dia) 
 Manutenção 30 a 35 (dieta+glicose) 
 Repleção 35 a 50 (dieta+glicose) 
 Redução 20 a 25 (dieta+glicose) 
Proteínas (g/kg/dia): AVB > 50% 
 Manutenção 1,3 
 Repleção 1,3 a 1,5 
 Carboidrato (%) 35 (dieta) 
 Lipídio (%) 30 a 35 
DOQI, 2000. 
PROTEÍNAS 
 Preferir suplementos contendo apenas proteínas ou 
 ricos em proteínas. 
SUPLEMENTAÇÃO PROTÉICA: 
 Dialisato contendo aminoácidos (auxilia no controle 
 de peso e alterações metabólicas dos lipídios). 
Produto Porção 
(g) 
Energia 
(kcal) 
Proteína 
(g) 
K 
(mEq) 
P 
(mg) 
Albumina em pó 14 
(1 c. de sopa) 
51 11,8 
Albumix 
(Integral Medica) 
13,2 
(11 tabletes) 
44 11 
Caseinato de 
cálcio *** 
12 
(1 c. de sopa) 
43 10,6 
Whey protein 15 
(1 c. de sopa) 
60 12 
Proteína da soja 16 
(1 c. de sopa) 
60 12,5 
PROTEÍNAS 
*** Caseinato de cálcio: 
- Caseical (Support) 
- Promod (Abbott) 
- Protein PT (Prodiet) 
- Resource Protein (Nestle) 
- Nutri Protein (Nutrimed) 
SUPLEMENTAÇÃO PROTÉICA: 
Produto Marca Porção Energia 
(kcal) 
Proteína 
(g) 
K 
(mg) 
P 
(mg) 
Hiper Diet 
TCM 
Support 200 ml (90 g) 397 20,7 774 207 
Nutridrink 
Protein 
Support 200 ml 300 20 400 390 
Nutren 2.0 Nestle 200 ml 400 18 
DIÁLISE PERITONEAL 
- Desnutrição 
- Obesidade 
- Dislipidemias 
 Complicações Nutricionais 
•  gordura corporal 
•  triglicérides 
•  colesterol 
 Martins C e col, 2001. 
OBESIDADE 
 - absorção de glicose 
 - sedentarismo 
DIÁLISE PERITONEAL 
- Desnutrição 
- Obesidade 
- Dislipidemias 
 Complicações Nutricionais 
DISLIPIDEMIAS 
  colesterol total 
  LDL-colesterol 
  triglicérides 
  HDL-colesterol 
• Perda de proteínas 
• Absorção contínua de glicose 
 Ikizler TA, 2005. 
 Depende da permeabilidade da membrana 
PET - Peritoneal Equilibrium Test 
Alto/médio-alto/médio-baixo/baixo transportadores 
 60 a 80% da glicose do dialisato é absorvida 
 Aumenta durante os episódios de peritonite 
ABSORÇÃO DE GLICOSE 
DESNUTRIÇÃO NA DP 
NUTRIÇÃO NA DP 
RECOMENDANÇÕES 
NUTRICIONAIS 
ENERGIA 
Necessidade diária 
+ 
ENERGIA 
Ingestão calórica adequada: 
 Utilização eficiente da proteína ingerida. 
 Manutenção das reservas corporais de nutrientes. 
 Variações conforme o nível de atividade física. 
 Necessidade: semelhante a de indivíduos saudáveis. 
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS 
Nutrientes Recomendação 
 Energia (kcal/kg/dia) 
 Manutenção 30 a 35 (dieta+glicose) 
 Repleção 35 a 50 (dieta+glicose) 
 Redução 20 a 25 (dieta+glicose) 
Proteínas (g/kg/dia): AVB > 50% 
 Manutenção 1,3 
 Repleção 1,3 a 1,5 
 Carboidrato (%) 35 (dieta) 
 Lipídio (%) 30 a 35 
DOQI, 2000. 
Cálculo de dieta para paciente 
em CAPD 
 Uréia sérica: 119 mg/dl Albumina: 3,9 mg/dl 
 Creat. Sérica: 8,7 mg/dl Glicemia: 110 mg/dl 
 K sérico: 4,7 mg/dl Triglicerídios: 200 mg/dl 
 Anúrico 
Paciente: Gênero: masculino 
Idade: 72 anos 
Peso: 75,2 kg - 2kg bolsa = 73,2 kg 
Peso ideal: 63,2 kg 
IMC: 28,3 kg/m2 
Cálculo de dieta para paciente 
em CAPD 
Exames: 
Cálculo de dieta para paciente em CAPD 
= Necessidade total - calorias provenientes da 
 absorção de glicose 
 Necessidade energética total diária: 
= Kcal/kg/dia x Peso ideal ou ajustado 
= 30 kcal x 63,2 kg 
= 1900 kcal/dia 
 Necessidade energética da dieta: 
Cálculo de dieta para paciente em CAPD 
Cálculo para estimar a quantidade de glicose 
absorvida - CAPD 
Glicose absorvida (g) = 11,2 (MGI) – 10,9 x VI 
onde: 
MGI – média da concentração de glicose infundida 
VI – volume de dialisato infundido 
Grodstein GP e col, Kidney Int; 1981. 
Cálculo de dieta para paciente em CAPD 
Paciente 4 trocas: 
- 3 bolsas de 2 L - 1,5% de glicose (1,5 g/dL) 
- 1 bolsa de 2 L - 4,25% de glicose (4,25 g/dL) 
3 x 1,5 = 4,5 
1 x 4,25 = 4,25 
 8,75  4 bolsas = 2,19 g/dL 
MGI = 2,19 g/dL 
VI = 8 litros 
Glicose absorvida (g) = 11,2 (2,19) – 10,9 x 8 
Glicose absorvida (g) = 111 g de glicose absorvida/dia 
Correspondente em energia = 110 g x 3,76 kcal = 417 kcal/dia 
542 kcal 
2 colheres grandes de arroz 
1 concha pequena de feijão 
1 bife médio 
1 prato de sobremesa de salada de alface 
2 colheres de sopa de cenoura cozida 
1 maçã 
356 kcal 
1 copo de café com leite (200ml) com pouco açúcar 
1 pão francês 
1 fatia média de queijo branco 
1 fatia de mamão 
 
Exemplo de dieta para paciente em CAPD 
Café da manhã: 1 copo americano de leite (150ml) com café 
 1 pão francês com margarina 
 1 fruta 
Almoço e Jantar: 2 colheres grandes de arroz 
 2 colheres de sopa de feijão (30g) 
 1 bife médio (85g) 
 salada de alface 
 3 colheres de sopa de chuchu cozido 
 1 colher de sopa de óleo de soja 
 1 fruta 
Lanche: ½ copo americano de leite (75ml) com café 
 ½ pão francês com margarina 
Recomendação vs Atingido 
 Recomendação Atingido 
Energia 1900 kcal (30 kcal/kg) 1936 kcal (30,6 kcal/kg) 
 1580 kcal (sem glicose) 1609 kcal 
 
Proteína 75,8 g/dia (1,2 a 1,3 g/kg) 75,8 g/dia (1,2 g/kg) 
 
Proteína 38 g ( 50 %) 58,5 g (77 %) 
 AVB 
 
Lipídio 30 a 40% da dieta 35,2% 
Cálculo de dieta para paciente em DPA 
Cálculo de dieta para paciente em DPA 
Cálculo para estimar a quantidade de glicose 
absorvida - DPA 
Exemplo: Paciente com o esquema de bolsas: 
- 1 bolsa de 6 L - 1,5% de glicose (1,5 g/dL) 
- 1 bolsa de 6 L – 4,25% de glicose (4,25 g/dL) 
1) Calcular o total de glicose infundida em gramas por dia: 
 6 litros x 10 = 60 dL 
 60 dL x 1,5 = 90 g de glicose 
 60 dL x 4,25 = 255 g de glicose 
315 g de glicose/dia 
Cálculo de dieta para paciente em DPA 
2) Calcular a quantidade de glicose absorvida (30 – 50%) 
 Estimando que o paciente absorveu 40% do total 
infundido, temos: 
 315 g x 40% = 126 g de glicose absorvida/dia 
3) Calcular o totalde energia proveniente da glicose absorvida 
 126 g x 3,76 = 474 kcal/dia 
POTÁSSIO 
 Paciente em DP usualmente não se torna hipercalêmico. 
 Potássio (mEq/dia) 40 a 80 
Investigar adequação da diálise, presença de acidose, 
uso de ECA e realizar restrição dietética. 
Hipercalemia: 
SÓDIO 
 Fácil controle da pressão sanguínea e balanço de 
 sódio em pacientes em DP. 
 Sódio (g/dia) 2 a 3 (5 a 7,5 g/dia de NaCl) 
 Excreção de sódio: urina residual + perdas peritoneais. 
 Checar com frequência: peso, pressão sanguínea, 
 e edema. 
LÍQUIDOS 
O tolerado para ocorrer balanço hídrico. 
 Geralmente sem necessidade de restrição em 
 pacientes em DP. 
 Toleram a ingestão de 2 L ou mais / dia. 
Possíveis intervenções para 
os principais problemas 
nutricionais na diálise 
peritoneal 
NUTRIÇÃO NA DP 
PERDA DE PESO E DESNUTRIÇÃO 
 Recomendar refeições pequenas e freqüentes; 
 
 Orientar para que as refeições sejam feitas nos 
 intervalos das trocas; 
 
 Verificar a necessidade quanto ao uso de suplementos 
 orais protéicos e energéticos; 
 
 Quando possível, aumentar o número de trocas 
 hipertônicas; 
 
 Avaliar a adequação da diálise e ajustar a dose, se 
 necessário. 
PERDAS PROTÉICAS 
 Adequar a ingestão protéica de acordo com as 
 necessidades do paciente; 
 
 Adicionar fontes protéicas em outras preparações ; 
 
 Verificar a necessidade quanto ao uso de suplementos 
 protéicos. 
 Recomendações nutricionais 
Potássio 
Distribuição corporal de potássio 
Balanço integrado entre ingestão e eliminação 
Concentração intracelular: 140 a 150 mEq/L 
Concentração extracelular: 3,5 a 5 mEq/L = 2% 
 Na DRC, os rins reduzem a capacidade excretória de 
eliminar potássio. 
mecanismos adaptativos para aumentar a excreção nos néfrons 
como também no intestino. 
Helou C.M.B et al. JBN 26(3); 2004. 
POTÁSSIO na DRC 
 Hipocalemia  3,5 mEq/L 
Excitabilidade da célula do 
músculo cardíaco. 
Copetti C. et al. Rev. Nutri Campinas, 23(5); 2010. 
 Hipercalemia > 6,0 mEq/L 
Fase não-dialítica 
40 - 70 mEq/dia ou 3g/dia Recomendação 
< 5,0 mg/dL Níveis séricos de K 
 Na fase pré-dialítica o controle de potássio da dieta deve ser empregado 
quando houver elevação sérica desse eletrólito ou quando houver perda 
significativa da função renal (TFG < 30ml/min/m²). 
Fatores que contribuem para a hiperpotassemia 
 Acidose metabólica; 
 Obstipação intestinal; 
 Estados hipercatabólicos; 
 Uso de diuréticos poupadores de potássio; 
 Uso de inibidores da ECA. 
POTÁSSIO na DRC 
 Cocção = trocas químicas e estruturais dos componentes do 
alimentos provocadas pelo calor. 
POTÁSSIO na DRC 
 formas de transferência de calor; 
 tempo; 
 duração do processo; 
 meio de cocção. 
modificação do valor nutricional dos alimentos. 
Garcia-Arias M.T. et al. Food Chem, 83(3); 2003. 
POTÁSSIO na DRC 
1ª cocção perda de 60% 2ª cocção perda de 20% 
Cuppari L. et al., Nutrire 28; 2004. 
POTÁSSIO na DRC 
Cuppari L. et al., Nutrire 28; 2004. 
1ª Cocção das hortaliças e frutas em água 
Reduz em média 60% a concentração 
de potássio 
POTÁSSIO 
 Recomendações nutricionais 
 Tabelas utilizam o alimento cru = 79% da concentração real. 
Melhor aceitação, pois os alimentos conservam a 
aparência e a consistências habituais. 
Cuppari L. et al., Nutrire 28; 2004. 
 Remolho = não obteve resultado satisfatório. 
Rev. Nutri Campinas, 23(5); 2010. 
 Os métodos de cocção foram eficazes, comprovando a 
instabilidade do mineral perante a água e o processo térmico. 
Frutas ricas em potássio (> 5,0 mEq/100g) 
Frutas: 
Laranja pêra 
 
Mamão 
 
Mexerica 
 
Abacate 
 
Banana nanica 
 
Uva 
 
Melão 
 
Kiwi 
 
Água de coco 
 Recomendações nutricionais 
Laranja lima 
 
Maçã 
 
Pêra 
 
Banana-maçã 
Abacaxi 
 
Caqui 
 
Morango 
 
Melancia 
Frutas com pouco potássio (< 5,0 mEq/100g) 
 Recomendações nutricionais 
 Caldo de cana  Suco de fruta concentrado 
Outros alimentos ricos em K 
 Água de coco 
 Frutas secas 
 Tomate seco 
 Oleaginosas 
 Café solúvel 
 Extrato de tomate 
Sal light, slim sal, dieta sal ou saurita. 
 A salada crua deve fazer parte do plano alimentar dentro 
da recomendação de 40-70mEq/dia. 
A carambola independente do conteúdo de potássio, 
apresenta uma substância tóxica que pode causar 
desde soluços até coma e morte em pacientes com 
DRC. 
MICRONUTRIENTES 
NA DRC 
Metabolismo das vitaminas e minerais na DRC 
 Os micronutrientes podem ser acumulados ou perdidos de 
acordo com a extensão da doença. 
• degradação ou produção diminuída; 
• ingestão alimentar insuficiente; 
• interação droga-nutriente. 
• efeitos específicos dos metabólitos da uremia. 
Pereira A.M.L. et al., JRN 10; 2000. 
• perdas constantes pelo procedimento dialítico. 
Vitaminas e minerais na DRC 
 Vitamina B6 = piridoxina - fonte vegetal 
piridoxamina e piridoxal - carnes 
 Toxina urêmica é a principal responsável pela deficiência. 
 A vitamina B6 tem papel relevante no metabolismo da homocisteína. 
 Suplementação recomendada: 
5 a 10mg/dia 
Cuppari L. et al., Nutrição nas doença crônicas não-transmissíveis; 2009. 
Nerbass F.B. et al., Rev Nutr 18; 2005. 
Vitaminas e minerais na DRC 
 Vitamina C = o excesso é filtrado pelo rim e excretado 
por meio da urina. 
 Os níveis plasmáticos geralmente estão reduzidos na DRC na 
fase dialítica. 
 Suplementação recomendada: 75-90 mg/dia 
 Suplementação com doses > 100mg não são recomendadas 
pelo aumento da concentração plasmática de oxalato. 
Cuppari L. et al., Nutrição nas doença crônicas não-transmissíveis; 2009. 
Vitaminas e minerais na DRC 
 Ácido fólico = dependente de Vitamina B12 
 Tem papel relevante no metabolismo dos aminoácidos. 
 Suplementação recomendada: 1 - 5mg/dia 
 É facilmente destruído pela cocção e processamento dos alimentos. 
 Vitamina B12 = a deficiência tem sido pouco relatada no tratamento 
conservador. 
 Tem papel relevante no metabolismo da homocisteína. 
 Suplementação recomendada: 2,4 mcg/dia 
Kopple J., 1998. 
Cuppari L. et al., Nutrição nas doença crônicas não-transmissíveis; 2009. 
 Grande perda no dialisato. 
VITAMINAS LIPOSSOLÚVEIS 
 Suplementação rotineira não recomendada. 
Vitamina A 
Tendência a acumular em pacientes com DRC. 
Normalmente encontrada em níveis elevados. 
Não suplementar. 
Tóxica em excesso. 
Gilmour ER et al, Nutrition and the kidney, 1993. 
VITAMINAS LIPOSSOLÚVEIS 
Vitamina D 
Indicação de suplementação individualizada de acordo com 
níveis sanguíneos de cálcio, fósforo e PTH. 
Quando recomendada é de 0,25 a 1 µg/ dia. 
 
Vitamina K 
Não suplementar. 
Vitamina E 
Encontrada em níveis normais ou elevados em pacientes urêmicos. 
Não suplementar. 
Vitaminas e minerais na DRC 
 Zinco = concentrações plasmáticas baixas são decorrentes da excreção 
urinária aumentada (diuréticos), dieta pobre em proteína ou perdas no 
dialisato. 
 Recomendação: 12-15 mg/dia 
Bonomini M. et al., Nephron 72; 2000. 
European Renal Care Association; 2005. 
SUPLEMENTAR 
 Anorexia 
 Hipogeusia (redução do apetite e paladar) 
 Impotência sexual 
 Fraqueza muscular 
 Pacientes com sinais de deficiência 
Vitaminas e minerais na DRC 
 Selênio = componente da enzima glutationa peroxidase. 
 o consumo alimentar se associa com a ingestão de proteína. 
 Sugestão desuplementação: 200 - 500 mcg/dia 
Bonomini M. et al., Nephron 72; 2000. 
European Renal Care Association; 2005. 
 perdas significantes no procedimento dialítico. 
Vitaminas e minerais na DRC 
 Cálcio = ingestão reduzida no tratamento conservador. 
 Recomendação: 1200 - 1600 mg/dia 
 Ferro = dieta hipoprotéica ou pouca absorção intestinal pode 
reduzir os estoques de ferro. 
 Recomendação: 8- 15 mg/dia 
Mafra D et al. JBN 25(1); 2003. 
 Monitorar níveis de cálcio sérico constantemente. 
 Dosagens frequentes de ferro, hemoglobina, saturação da transferrina e 
de ferritina. 
Cuppari L. et al., Nutrição nas doença crônicas não-transmissíveis; 2009. 
FIBRAS 
 Estimular atividade física. 
 Difícil atingir quantidade recomendada por meio da dieta 
 
SUPLEMENTOS: 
 Farelo de trigo, aveia, semente de linhaça. 
- Benefiber (Novartis) 
- Fiber Mais (Resource) 
- Stimulance (Support) 
- Enter Fiber (Prodiet) 
- Fiber Mix (Nutrimed) 
Constipação na DRC 
Nahas N.G., 2010. 
Constipação na DRC 
Nahas N.G., 2010. 
Conservador Hemo D. Peritoneal 
Proteína reduzido s/ restrição 
severa 
s/ restrição 
severa 
Energia s/ restrição s/ restrição considerar glicose 
do dialisato 
Fósforo  c/ dieta 
hipoprotéica 
8 a 17 
mg/kg/d 
8 a 17 
mg/kg/d 
Potássio estágio 
avançado 
c/ restrição 
40 – 70 mEq 
s/ restrição 
Líquidos s/ restrição 500 + 
volume urina 
 edema 
 
Sódio 1 – 3 g 1 – 1,5 g 2 – 3 g 
Recomendação Dietética na DRC - SUMÁRIO 
Orientação dietética na DRC 
Um quebra-cabeças... 
Fósforo 
Lipídios 
Componentes alimentares 
Hábitos 
alimentares