Intoxicação por Organofosforados e Carbamatos

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Intoxicação por Organofosforados e Carbamatos
Guilherme Costa Munhoz
R1 Clínica Médica
Faculdade de Medicina de Marília
Julho/2014
Introdução
Os organofosforados e os carbamatos são potentes
inibidores da colinesterase
Introdução
Organofosforados
DL50 mg/Kg
Azametiofós
1010
Bromofós
1600
Diazinon
300
Diclorvos (DDVP)
56
Dimetoato
150
Disulfotn
2,6
Fenitrotion
503
Fention
330
Fentoato
400
Malation
100
Metamidofós
30
Mevinfós
4
Monocrotofós (Azodrin)
14
Naled
430
Paration
13
Temefós
4202
Triclorfon (Dipterex)
560
DL50 = Dose Letal capaz de matar 50% ou mais de indivíduos em uma população teste
Introdução
Carbamatos
DL50 mg/Kg
Aldicarb
0,93
Bendiocarb
55
Carbaril
300
Carbofuran
8
Carbosulfan
90
Dioxacarb
90
Furatiocarb
137
Isoprocarb
403
Metomil
17
Oxamil
6
Pirimicarb
147
Propoxur
95
Tiodicarb
39
DL50 = Dose Letal capaz de matar 50% ou mais de indivíduos em uma população teste
Epidemiologia
Organofosforados são usados como inseticidas há mais de 50 anos
Substituindo-se aos poucos pelos Carbamatos nos últimos 10-20 anos
Mundialmente: 3.000.000 pessoas/ano, 300.000 fatalidades/ano
Maioria por exposição a produtos agrícolas ou ingestão intencional
Outras: ingestão de frutas, farinha ou óleo de cozinha, ou uso de roupas contaminadas
Taxas de morte por suicídio na Índia estão entre as mais altas do mundo
Mais da metade por intoxicação por pesticidas
Brasil o maior consumidor de agrotóxicos
1/5 consumo mundial (19%)
Mecanismo de Ação
Bem absorvido via pele, pulmões e trato gastrointestinal
Organofosforado: extensa distribuição sistêmica e lento metabolismo hepático
Carbamato: ação curta e metabolização hepática e pelo soro (12-24h)
Após um período (depende do composto) a ligação se torna:
IRREVERSÍVEL (Organofosforados) com a Acetilcolinesterase (AChE)
REVERSÍVEL (Carbamatos) com a Acetilcolinesterase (AChE) (Hidrólise Espontânea em 48h)
AChE
Organofosforado
Carbamato
Exposição oral ou respiratório: 3 horas
Exposição cutânea: 12 horas
*Alguns compostos (lipofílicos) podem atrasar 5 dias e prolongar a intoxicação por mais de 1 mês 
Intoxicação Aguda! Efeitos de excesso colinérgico
Acomete locais onde estão receptores NICOTÍNICOS e MUSCARÍNICOS
Sistema Nervoso Autônomo (Simpático e Parassimpático)
Junção Neuromuscular
Sistema Nervoso Central
SÍNDROME COLINÉRGICA/SIMPATICOLÍTICA/BRADICÁRDICA
Manifestações Clínicas
Depressão respiratória
Letargia
Convulsões
Coma
Manifestações Clínicas
 Bradicardia
 Miose
 Broncoconstrição
 Contração Músc. Liso
 
 Diaforese
 
 Taquicardia
 Midríase
 Broncodilatação
 Hipertensão
 
 Fasciculação
 Fraqueza
 Paralisia
1
2
3
4
1
2
3
4
Manifestações Clínicas
FATALIDADES decorrentes principalmente de Insuficiência Respiratória Aguda:
Depressão do SNC
Fraqueza neuromuscular
Broncorréia
Broncoconstrição
Sobreviventes normalmente apresentam sequelas:
Déficit de memória
Parkisonismo
Diagnóstico
Baseado principalmente na HISTÓRIA e CLÍNICA
Se houver dúvida na intoxicação. TESTE:
1mg EV Atropina (adulto)
0,01-0,02 mg/kg EV Atropina(criança)
Ausência de sinais anticolinérgicos sugerem o diagnóstico
Confirma-se por redução da COLINESTERASE no sangue e eritrócitos
Homens: 5600-11200 U/L
Mulheres: 4200–10800 U/L
Tratamento
MEDIDAS INICIAIS:
LAVAGEM GÁSTRICA:
intoxicação por via oral, <1h
Sonda gástrica grosso calibre, decúbito lateral E, SF0,9% 100-250ml e deixar retornar o conteúdo
* Risco de aspiração
CARVÃO ATIVADO:
Adsorve várias substâncias prevenindo sua absorção sistêmica, <2h
1g/kg (máx 50g), diluído em AD, SF ou manitol (8ml cada 1g de carvão), infundir em sonda gástrica
NÃO REMOVIDOS POR HEMODIÁLISE OU HEMOPERFUSÃO
CONTRAINDICADO FORÇAR O VÔMITO
Tratamento
O2 100% e IOT+VM se necessário
Evitar uso de succinilcolina em sequência de intubação rápida
ATROPINA:
Compete com a acetilcolina nos receptores MUSCARÍNICOS (antagonista)
2 a 5mg EV (adultos) e 0,05 mg/kg EV (crianças)
Se não houver efeito a dose pode ser dobrada a cada 3 a 5 minutos
* Até os sintomas pulmonares muscarínicos se aliviarem
Taquicardia e Midríase NÃO são bons marcadores de melhora terapêutica
(podem indicar hipóxia, hipovolemia ou estimulação simpática) – usar broncorréia
Tratamento
PRALIDOXIMA (Contrathion®) – regenerador de colinesterase:
Compete com a acetilcolina tanto nos receptores MUSCARÍNICOS quanto NICOTÍNICOS (antagonista)
* Efetivo no tratamento neuromuscular
1 a 2g em 250ml de SF em 30 minutos
* Após a dose em bolus, dose contínua de pelo menos 8mg/kg/h em adultos parece melhorar efeito do antídoto
Dias de tratamento podem ser necessários
* Não produzido desde 2009 no Brasil, último lote com vencimento em Maio de 2014
BENZODIAZEPÍNICOS:
Diazepam profilático demonstrou queda na disfunção neurocognitiva induzida pela intoxicação
OUTROS, POUCO USADOS:
Sulfato Magnésio
Clonidina
Bicarbonato de Sódio (NaHCO3) (Brasil e Irã)
Referências
Organophosphate and carbamate poisoning, Uptodate, 2014
Emergências Clínicas Abordagem Prática, 6ª Edição, HC FMUSP
Manual de Residência de Medicina Intensiva, 4ª Edição, HC FMUSP
Management of acute organophosphorus pesticide posioning, Lancet, vol 371, Feb 16, 2008
 Agentes para Defesa Contra Guerra Química: Reativadores da Acetilcolinesterase Inibida com Organofosforados Neurotóxicos, Rev. Virtual Quim., 2014, 6 (3), 671-686 
Controle sanitário de agrotóxicos no Brasil: o caso do metamidofós, Direito Sanitário