ROTEIRO DE ENTREVISTA avaliação

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ROTEIRO DE ENTREVISTA DA AVALIAÇÃO PSICOLÓGICA
01 – IDENTIFICAÇÃO PESSOAL
Nome:_________________________________________________________________________________
Sexo: ( )Masculino ( )Feminino Idade: ________ Data de Nasc.:__________________________
Estado Civil: ( )Solteiro(a) ( )Casado(a) ( )Separado(a) ( )Divorciado(a) ( )Viúvo(a)
Outros:_____________________________
Naturalidade:________________________ Nacionalidade:_________________________________
Grau de Instrução: ( )Ens. Fund. Incompleto ( )Ens. Fund. Completo ( )Ens. Médio Incompleto ( )Ensino Médio Completo ( )Superior Incompleto ( )Superior Completo Outros:___________________
Profissão Atual:_________________________________________________________________________
Endereço:______________________________________________________________________________ Email:_________________________________________________________________________________
Telefone/Celular:________________________________________________________________________
02 - MOTIVO DA AVALIAÇÃO PSICOLÓGICA
Finalidade: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
03 – HISTÓRICO ESCOLAR E PROFISSIONAL (Ano de conclusão da escolaridade, reprovações e motivo das mesmas, profissões anteriores e atuais, tempo de serviço, satisfação, projetos futuros, entre outros).
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04 – HISTÓRICO FAMILIAR (Constituição familiar; relacionamento com a família atual e de origem)
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Tem alguém doente na família? ( )Sim 	( )Não 	Qual a doença?______________________
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Algum membro da família já foi internado? ( )Sim	 ( )Não 
Quem e por qual motivo? _________________________________________________________________
Você herdou alguma doença familiar? ( )Sim	 ( )Não Qual?__________________________
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Alguém da família possui vícios (fumo, álcool, outras drogas, etc.)?
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05 – INDICADORES DE SAÚDE / DOENÇA PESSOAL
Tem alguma doença? ( )Sim 	( )Não Qual?______________________________________________
Já fez alguma cirurgia? ( )Sim ( )Não Especifique:_________________________________________
Já foi hospitalizado? ( )Sim ( )Não Quando?____________________________________________
Por qual motivo? ________________________________________________________________________
Já teve tontura, desmaios, convulsões ou vertigens?	 ( )Sim ( )Não 
Sabe qual o motivo? _____________________________________________________________________
Possui algum tipo de deficiência física, visual ou auditiva? ( )Sim 	 ( )Não
Qual:__________________________________________________________________________________
Costuma sentir dores de cabeça constantes e fortes? ( )Sim ( )Não
Ouve ou já ouviu vozes sem ter alguém por perto? ( )Sim 	( )Não 
Cite a experiência:_______________________________________________________________________
Dorme bem? ( )Sim ( )Não Se não, qual a dificuldade?__________________________________
Usa algum medicamento? ( )Sim ( )Não 	Qual, para que serve e há quanto tempo?_______________
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Fuma? ( )Sim ( )Não Tempo de uso, frequência e quantidade:_____________________________
Tem preferência por alguma bebida alcoólica? ( )Sim ( )Não Qual?____________________________
Tempo de uso, frequência e quantidade:______________________________________________________
Em que situações costuma beber? __________________________________________________________
Quais as alterações que você percebe em seu comportamento quando bebe? ________________________
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Ingeriu bebida alcoólica nas últimas 24 horas? ( )Sim ( )Não
Já teve experiência com outras drogas? ( )Sim ( )Não Quais?______________________________
Tempo de uso, frequência e quantidade:______________________________________________________
Já fez algum tratamento médico (neurológico, psiquiátrico, outros) ou acompanhamento psicológico? Quando, por quanto tempo e por qual motivo?
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Qual a última vez que foi ao médico? Qual o motivo? ___________________________________________
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06 – ASPECTOS DA CONDUTA SOCIAL
Como você se vê?
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Como você define seu relacionamento familiar e social (amizade, namoro, trabalho, etc.)?
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Como você acredita que é visto por sua família e pelas outras pessoas?
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Você é feliz? Por qual motivo?
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Você se recorda de alguma situação em que tenha perdido o seu controle? ( )Sim ( )Não Esclareça:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Você tem passagem pela polícia (responde ou já respondeu algum processo)? 
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Em quais situações você costuma se irritar?
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Atividades de Lazer:______________________________________________________________________
Religião:_______________________________________________________________________________
DADOS COMPLEMENTARES:
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Local, data 		 Assinatura e Carimbo do Psicólogo
Declaro verdadeiras as informações acima: _____________________________________
 Assinatura do candidato