Lesão Ligamento Cruzado anterior (1)

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LESÃO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR (LCA)
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Mecanismos de lesão
O pé fica preso ao solo e rodamos em cima do eixo do joelho para o lado externo
Desaceleração súbita geralmente seguida de estalido e hemartrose presente dentro de poucas horas.
Força em valgo com rotação externa.
Hiperextensão (“ chute no ar” ).
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História clínica
A hemartrose aguda no joelho indica em 80% dos casos lesão do LCA.
A dor pode ser intensa e duradoura, mínima passageira ou estar entre os dois extremos. Sendo descrita como dor localizada profundamente na articulação, podendo estar sem localização específica, frequentemente é localizada na parte anterior ou lateralmente. Sendo a pontada intensa. A dor pode se tornar leve e constante ou desaparecer completamente 
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História clínica
85% dos pacientes relatam um estalido no momento da lesão, o derrame articular pode ocorrer com rapidez posteriormente à lesão, a maioria dos pacientes apresenta dor ao realizar movimentos e dificuldade na deambulação, em um estágio mais tardio pode ocorrer falseios seguidos de dor e edema, que podem se tornar repetitivos. 
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História clínica
30% dos casos – paciente sem dor.
15% dos pacientes continuam jogando no momento do trauma.
Avaliar lesões meniscais associadas (em 20 a 40 % dos casos).
Na maioria das vezes o paciente nos procura somente na fase crônica, devido dor causada por problemas degenerativos.
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História clínica
Inspeção - exame físico deve evidenciar a presença de edemas, HIPOTROFIA do quadríceps, cicatrizes de traumas ou cirurgias anteriores e ainda alterações na marcha e limitação de movimento, característica típica nas lesões do joelho. 
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Exame físico 
Palpação – Procura de pontos dolorosos na eminências ósseas.
Avaliação do ADM- Podemos encontrar limitação da mobilidade articular, principalmente devido à dor e ao espasmo muscular, debilidade muscular, rigidez, contratura e bloqueio articular. 
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Exame físico 
Análise cinesiológica da marcha.
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FLAMBAGEM – marcha em varização do joelho que caracteriza um afrouxamento periférico lateral.
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TESTES ESPECIAIS
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Lachman
Avalia a translação anteroposterior da tíbia sobre o fêmur.
É importante o relaxamento da musculatura, principalmente da pata de ganso, para obter maior sensibilidade no teste.
SENSIBILIDADE de 100%
SEMPRE comparativo;
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Lachman
O paciente é colocado em decúbito dorsal na mesa de exames com o examinador posicionado ao lado do paciente. Para examinar o joelho direito, o examinador com sua mão esquerda fixa o fêmur segurando este, acima do polo superior da patela e mantém o joelho com 20º flexão. Sua mão direita é colocada sobre a tíbia proximal, de forma que os dedos sejam apoiados na face posterior e o polegar sobre a interlinha articular ântero-medial.
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Lachman
Lachman NEGATIVO - indica lesão do L.C.A.
Lachman POSITIVO – “end point” “DURO”
Lachman NEGATIVO – “end point” “MOLE”
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Gaveta anterior
Avalia a instabilidade rotatória ântero-medial do joelho.
As estruturas frequentemente lesadas, quando este teste é considerado positivo são respectivamente: o ligamento cruzado anterior, ligamento capsular medial, ligamento oblíquo posterior e ligamento colateral medial.
Nas lesões agudas do joelho pode ser difícil a realização deste teste, devido ao espasmo muscular, hemartrose e lesões meniscais associadas. 
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Gaveta anterior
Paciente em decúbito dorsal na mesa de exames, com o quadril fletido em 45º e o joelho do mesmo membro a 90º; o pé é firmemente apoiado sobre a mesa de exames em rotação externa de 30º. O examinador senta-se sobre o dorso do antepé do paciente para estabilizá-lo firmemente ao leito. Com suas duas mãos, o examinador envolve a região metafisária da tíbia. Os indicadores palpam os músculos isquiotibiais sentindo seu relaxamento após solicitar ao paciente que o faça. Os polegares são colocados paralelos à inserção do tendão patelar. O examinador exerce uma força no sentido de provocar movimento de translação de posterior para anterior da tíbia sobre o fêmur. 
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Gaveta anterior
Este teste é considerado positivo quando ocorre uma translação (subluxação) anterior do côndilo tibial medial maior que 5mm quando comparada ao joelho contralateral presumivelmente normal. 
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Gaveta anterior
Realizamos o teste com a tíbia em 3 posições:
Rot. Neutra da tíbia
Rot. Interna da tíbia
Rot. Externa da tíbia
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Gaveta anterior
A gaveta anterior em rotação interna da tíbia é realizada da mesma forma anteriormente descrita, modificando apenas a posição da perna que está em 30º de rotação interna e as estruturas lesadas, avaliando indiretamente as estruturas posterolaterais (ligamento capsular lateral, ligamento colateral lateral e tendão do poplíteo), complementando o exame. Segundo Hughston27, neste teste as estruturas do canto póstero-lateral encontram-se sobre tensão, auxiliando na estabilização do joelho. A positividade do teste seria a translação anterior do côndilo tibial lateral. 
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Gaveta anterior
A gaveta anterior em rotação neutra também descrita por Slocum e col, é testada com a perna em rotação neutra, seguindo-se a sequência anteriormente descrita e sua positividade significa uma instabilidade anterior simples.
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Radiografia simples
 NORMAL EM 98% dos casos
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CT, USG, ARTROGRAFIA
Inconclusivos
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IRM – “Golden Standard”
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Classificação das lesões
Lesão parcial
Lesão total ou completa
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IMPORTANTE !
Classificação dos pacientes quanto a dependência do L.C.A.
- L.C.A. dependentes
- L.C.A. independentes
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Importância do Tratamento
A importância no tratamento da lesões do LCA, não é apenas recuperar a estabilidade do joelho, mais também, evitar a degeneração articular, cujo estágio final é a osteoartrose.
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TRATAMENTO
Fatores a serem levados em conta antes do tratamento:
- Tempo de evolução;
Se já existe lesões degenerativas;
Possíveis lesões associadas;
Idade do paciente;
Sexo;
Atleta ou não;
Cirurgias prévias;
Dependência do LCA.
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Tto. inicial para as lesões agudas
Método PRICE para controle da dor e redução da inflamação.
P ( Protection)
R ( Rest)
 I (Ice)
C ( Compression)
E (Elevation)
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Tto. inicial para as lesões agudas
Descarga inicial;
Ganho de ADM completo e imediato;
Quando paciente sem dor e ADM completo, iniciamos fortalecimento muscular dos isquiotibiais e quadríceps, dando mais ênfase aos isquiotibiais.
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Tto. conservador
Destinado aos paciente LCA independentes e outros raros casos, dependendo da idade do paciente, sexo, nível esportivo, profissão.
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Tto. conservador
Paciente deve ser submetido a fortalecimento muscular da coxa, com ênfase nos isquiotibiais.
Os pacientes devem estar dispostos a modificarem suas atividades, praticando apenas as que não causem stress no LCA, como por exemplo NATAÇÃO, CICLISMO e CORRIDA.
PROIBIDO toda atividade que requer saltos, corrida com mudança de direção, torções e giros.
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Essas medidas não garantem ao paciente um joelho estável, e nem mesmo evita a progressão da degeneração articular.
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A escolha do tipo do enxerto é baseada em dados biomecânicos.
A força de tensão:
- LCA normal – 2.200N
Semitendíneo – 2.216N
Grácil – 838N
T. patelar – 2.900N 
Reconstrução intra-articular
considerações
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T. patelar é 30% mais rígido que o LCA normal.
Os tendões STG, são semelhantes ao LCA normal.
Cicatriz cirúrgica quando realizada com STG é mais estética.
Reconstrução intra-articular
considerações
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Durante as primeiras 06 a 08 semanas após a implantação do enxerto (tanto autógenos quanto autólogos), ocorre uma rápida e profunda degradação vascular do enxerto alterando as propriedades biomecânicas, como força tênsil e outras propriedades, podendo ocasionar a FALHA cirúrgica.
Reconstrução intra-articular
considerações
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Ocorre uma revascularizaçãodo enxerto e substituição deste por um maior número de células e fibras colágenas.
Motivo que nos motiva a usar “braces” de proteção por esse período.
Reconstrução intra-articular
considerações
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Após 1 ano de PO, com uso de enxerto de TP, a força de tensão é apenas 50% de um LCA normal, e continua aumentar até atingir o máximo de 2 anos.
Revascularização total ocorre com 12 meses quando usamos auto enxerto e 18 meses quando usamos alo enxerto.
Reconstrução intra-articular
considerações
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Reconstrução intra-articular
considerações
Quando usamos o enxerto quádruplo do STG, não mexemos no mecanismo extensor, e com isso a reabilitação é menos dolorosa, porém a incorporação do enxerto ao osso é mais demorada.
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Reconstrução intra-articular
considerações
Quando usamos o enxerto do TP, mexemos no mecanismo extensor, e com isso a cirurgia torna-se mais dolorosa, porém a incorporação do enxerto ao osso é mais rápida, favorecendo uma fisioterapia mais agressiva.
Porém, há RISCOS de fratura da patela e ruptura do t. patelar.
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COMPLICAÇÕES
2 a 6% de falha;
Fratura da patela.
Ruptura pós op. do TP.
TVP;
Limitação da extensão – se exceder 10 graus, leva a claudicação permanente.
Pode ser causada por espasmo dos isquiotibiais, cicatriz capsular e síndrome do Ciclope (nódulo cicatricial na base tibial do enxerto).
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COMPLICAÇÕES
Limitação da flexão por aderência da patela, aderência no fundo de saco medial e lateral, fibrose do Vasto intermédio e retração do reto femoral. Erro técnico de feitura dos túneis.
Patela baixa;
Dor patelofemoral ( caso não seja iniciado mobilização da AFP imediatamente)
Fraqueza muscular do quadríceps ( evitada com orientações pré-operatório);
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 AO PROFESSOR DA ACADEMIA :
CRITÉRIOS:
PROIBIDO : corrida , steep, cadeira extensora de joelho.
ORIENTO : bicicleta, leg press, agachamento, mesa flexora de joelho, panturrilha, e exercícios de tronco e membro superior realizados deitado ou sentado nos primeiros 3 meses de atividade.;
 OBS . : os exercícios para quadríceps são realizados sem carga e com elevadas repetições no primeiro mês. Elevamos a carga de maneira lenta e gradativa após o término do primeiro mês de treinamento. Os exercícios para a musculatura flexora do joelho ( hamstrings ) e panturrilha são executados em cadeia cinética aberta e seguindo o mesmo critério de carga.