ALTERAÇÕES RESPIRATÓRIAS EM GESTANTES ((3).

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ALTERAÇÕES RESPIRATÓRIAS EM GESTANTES: UMA REVISÃO DE LITERATURA
ABREU, L.A.P. 1; ALENCAR, G.P. 1; MORAES, R.L. 1 ; PAZ, J.M. 1; SILVA, A.B. 1; SILVA, A.K.L. 1; SILVA, J.D.; ARRUDA, I.P.D.M.A. 2 & SANTOS NETO, J.D. 2 1Graduando em Fisioterapia FACOL; 2Docente do Núcleo de Saúde FACOL 
INTRODUÇÃO
	
	O sistema respiratório durante a gestação sofre mudanças anatômicas, mas também fisiológicas que interagem e afetam a função respiratória. Essas alterações são tanto consequência do aumento de determinados hormônios, como a progesterona, que age estimulando o centro respiratório e promove um aumento da amplitude da respiração, quanto pelo crescimento do útero gravídico, que por sua vez implica na modificação da configuração do tórax e deslocamento do diafragma (BEZERRA, M. A. B. et tal. 2011). 	O diâmetro da caixa torácica diminui até 4 cm, acompanhado de aumento compensatório de 2 cm no diâmetro anteroposterior e transverso, já o músculo diafragma eleva-se de 4 a 5 cm aproximadamente, modificando sua posição de repouso e consequentemente provocando a diminuição da capacidade residual funcional (CRF). Porém, essa redução associada ao aumento da capacidade inspiratória é responsável pela manutenção da capacidade pulmonar total (CPT) e da capacidade vital (CV) dentro dos parâmetros de normalidade, O diafragma ainda é capaz de movimentar-se livremente mesmo próximo do termo. Além da alteração diafragmática percebe-se ainda a alteração do ângulo subcostal que sofre aumento de 68º para 103º de forma progressiva. (CHICAYBAN, L. M.; DIAS, S. A. A. N. 2010); (MCAULIFFE, F. et al. 2002). 		A alteração na frequência respiratória é pouco significativa, ocorrendo apenas um aumento em torno de 3 a 4 incursões. Para alguns autores a frequência respiratória não se altera, permanecendo constante durante toda a gravidez, o consumo de oxigênio durante a gravidez aumenta e com essa demanda a gestante coloca em seus pulmões cerca de 15 a 20% a mais de oxigênio para suprir as necessidades da gestação, essa hiperventilação é tida como normal durante o período gestacional mas, apesar disso o trabalho respiratório é aumentado e por volta da 20° semana de gestação a dispnéia é freqüente durante exercícios leves, os valores de progesterona circulantes aumentam durante a gestação ocasionando uma sensibilidade do centro respiratório na medula para o dióxido de carbono agindo em conjunto com a maior necessidade de oxigênio agem como leves estimulantes à ventilação da gestante (LEOCÁDIO, A.S.,2007) 								Ainda temos os índices de força da musculatura que podem ser mensurados através das pressões inspiratória (Pimáx) e expiratória (Pemáx) máximas. Sua mensuração é conseguida por meio de um instrumento chamado manovacuômetro. É um teste relativamente simples, rápido e não invasivo. Consiste em duas medidas, Pimáx e Pemáx, que dependem, não apenas da força dos músculos respiratórios, mas também do volume pulmonar em que são realizadas, do correspondente valor de pressão de retração elástica do sistema respiratório, da compreensão das manobras a serem executadas e da vontade do indivíduo em cooperar na realização de esforços respiratórios realmente máximos. (BEZERRA, M. A. B. et al. 2011)	Portanto, observa-se no final da gestação uma diminuição da respiração abdominal e um favorecimento do padrão torácico. Especificado pelas modificações na posição do diafragma, na nova estrutura da configuração da parede torácica e na alteração da força dos músculos respiratórios, caracterizando um aumento gradual da pressão abdominal, repercutindo em colapso das vias aéreas de pequeno calibre instaladas nas bases pulmonares e resultando em piora da relação ventilação/perfusão podendo ocasionar quadros de dispneia que tem sido relatada em cerca de 60% a 70% das gestantes, sendo mais intensa no terceiro trimestre, devido ao aumento do volume abdominal que reduz a eficiência dos movimentos respiratórios diminuindo a expansibilidade pulmonar, levando a modificações importantes no sistema respiratório. (SILVA, R. C.; TUFANIN, A. T. 2013) 	O aumento gradual da demanda ventilatória (hiperventilação) pode, portanto, explicar o número de queixas subjetivas de dispneia durante a gestação. 										
De acordo com FEBRASGO, (2000), o consumo de oxigênio aumenta na gravidez, mas a frequência respiratória praticamente não se altera. O aumento da ventilação minuto resulta em leve alcalose respiratória compensada, ocorrendo uma hiperventilação que causa uma redução do CO2. Esta hiperventilação materna se deve a ação da progesterona sobre o centro respiratório, a mesma (hiperventilação materna) é considerada uma medida protetora para evitar o que o feto possa ficar exposto a concentrações excessivas de CO2. (TIAGO, W. S. 2012)
OBJETIVOS
Este estudo tem como objetivo principal analisar o conteúdo disponível na literatura acerca das alterações respiratórias em gestantes ocorridas no sistema respiratório durante a gestação, bem como as alterações nos mecanismos das forças musculares inspiratória e expiratória e mudanças na função respiratória, evidenciada por alterações nos volumes e capacidades pulmonares. 
METODOLOGIA
	
	O presente estudo baseou-se em um levantamento literário científico, tendo como fonte de pesquisa livros e artigos científicos nas bases de dados PUBMED (National Library of Medicine), LILACS (Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde) e SCIELO (Scientific Electronic Library Online). Foram selecionadas essas bases de dados por serem bastante utilizadas pelos profissionais da área de saúde e devido à disponibilidade de artigos gratuitos e originais. As palavras chaves utilizadas para realização da busca de artigos científicos foram: gravidez, alterações respiratórias e fisiológicas, respiração na gravidez, biomecânica da respiração e função pulmonar. E alguns sinônimos em inglês: pregnancy, respiratory changes, and physiological change. Para os artigos incluídos nos resultados, a pesquisa foi limitada a trabalhos publicados nos idiomas: português e inglês, sendo incluso os artigos científicos sobre alterações biomecânicas e da respiração na gravidez. E foram excluídos os trabalhos que mencionavam doenças respiratórias, atividade física e demais alterações da gestação que não se enquadravam no nosso objetivo, além de artigos em outros idiomas e trabalhos duplicados.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
	
	Durante a busca na literatura científica foram encontrados 20 artigos dos quais apenas alguns foram inclusos nesta revisão, sendo que todos foram publicados em língua inglesa e/ou portuguesa. 
	Ao longo do período gestacional o esforço muscular respiratório é aumentado progressivamente para garantia da respiração normal, em função das alterações da mecânica respiratória. Onde a expansão abdominal associada à consequente elevação das costelas inferiores e o aumento do ângulo subcostal e da circunferência da caixa torácica resultará em alterações das condições de funcionamento da musculatura respiratória. 
Acredita-se que as alterações na função pulmonar são provavelmente mínimas a ponto de justificar o surgimento da dispneia na gestação, as alterações da caixa torácica podem influenciar no aparecimento de tal sintoma. Ocorre um aumento do esforço muscular respiratório durante a gravidez para que a mesma seja normal e em função das mudanças na mecânica respiratória a partir da expansão abdominal, causando interferências nas condições de funcionamento dessa musculatura. Tal fato é justificado no último trimestre da gestação, onde os músculos abdominais passam por um processo de distensão a fim de propiciar o desenvolvimento uterino, e com isso facilitar a ocorrência da separação dos feixes dos músculos retos abdominais ocasionada pelo enfraquecimento. Compete destacar ainda a interferência do vetor de força desses músculos pela distensão excessiva diminuindo a força de contração. (SILVA, R. C.; TUFANIN, A. T. 2013) 
	Podendo ocasionar prejuízos, visto que a ação isolada destes músculos vinculadosao deslocamento caudal do esterno exerce forte influência sobre a caixa torácica durante a expiração. 
	Quanto à sensação de dispneia, frequentemente presente no período gestacional, a mesma se justifica pela interação das alterações mencionadas, de complacência da caixa torácica e da ação dos músculos abdominais, determinando assim a redução do funcionamento muscular respiratório na gestação, bem como a interferência na força muscular inspiratória, pois o funcionamento eficiente destes músculos é imprescindível para que haja a ventilação. Outro fator que influencia diretamente na ventilação é a capacidade de produção de força dos músculos respiratórios, sendo a pressão inspiratória máxima (Pimáx) e a pressão expiratória máxima (Pemáx), variáveis que frequentemente são utilizadas para realizar a mensuração da força muscular inspiratória e expiratória. O valor médio da Pimáx observado no período gestacional encontra-se abaixo do padrão de normalidade (-90 cm H2O), sendo justificado pela restrição mecânica abdominal da gravidez que dificulta a incursão diafragmática normal (ALMEIDA, L.G.D. et al). 
LEMOS et al (2005) afirmam que a Pimáx tem por finalidade verificar a capacidade ventilatória bem como o surgimento de insuficiência respiratória na gestante. Para esta variável foi encontrado valores de normalidadede Pimáx de -75 cm H2O nas gestantes avaliadas, no entanto outros estudos encontraram valores entre -86 a -88 cm H2O. Assim observou-se que Pimáx abaixo do valor de normalidade pode ser indicador de fraqueza muscular respiratória. 
	Embora as modificações morfofisiológicas do corpo materno sejam necessárias para garantia do pleno desenvolvimento da gravidez, as mesmas, no entanto, geram repercussões mesmo que temporárias sobre a respiração, comprometendo a funcionalidade integra do sistema respiratório influenciando no seu nível de atividade bem como interferindo em aspectos da qualidade de vida. (SILVA, R. C.; TUFANIN, A. T. 2013) 
	O fato de o sistema respiratório apresentar alterações fisiológicas e mecânicas durante a gestação, principalmente no terceiro trimestre, não causa repercussões significativas nos valores da força da musculatura respiratória.( SILVA, R. C.; TUFANIN, A. T. 2013)
	Pela facilidade que tem o sistema respiratório em se adaptar as alterações da gravidez, a função pulmonar não é prejudicada. (CHICAYBAN, L. M.; DIAS, S. A. A. N. 2010).
 	
CONSIDERAÇÕES FINAIS
	
	Conforme a literatura pesquisada, o aparecimento de alterações morfofisiológicas respiratórias do corpo materno durante a gestação, e principalmente no terceiro trimestre são imprescindíveis para a garantia do pleno desenvolvimento da gravidez, ocasionando modificações temporárias sobre a respiração. Considera-se que há modificação de valores da força da musculatura respiratória, no entanto são mínimas as alterações na função respiratória, pois conta com as adaptações sofridas naturalmente pelo corpo materno para melhor acomodação do bebê. No entanto, faz-se necessário mais estudos pertinentes a temática abordada na perspectiva de favorecer a melhor adaptação da gestante as alterações morfofisiológicas impostas, de modo a minimizar os desconfortos instalados e assim favorecer a vitalidade materno-fetal. Podendo fazer uso da indicação de métodos e intervenções fisioterapêuticas precoces e eficazes a fim de minimizar os problemas respiratórios inerentes ao período gestacional. 
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 
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