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!!! GUANABARA KOOGAN w Editora lAS Sumário • Introdução, 1 • 1 Teorias de enfermagem, 5 • 2 O processo de enfermagem, 15 • 3 Primeira etapa do processo de enfermagem: investigação, 21 • 4 Segunda etapa do processo de enfermagem: diagnósticos de enfermagem, 39 • s Terceira etapa do processo de enfermagem: planejamento dos resultados esperados, 65 6 Quarta etapa do processo de enfermagem: implementação da assistência de enfermagem, 75 • 7 Quinta etapa do processo de enfermagem: avaliação da assistência de enfermagem, 713 • s Taxonomia NOC, 179 • 9 Classificação internacional das práticas de enfermagem, 127 • 1 o A pesquisa em enfermagem e os sistemas de classificação dos elementos da prática, 7 41 • Referências bibliográficas, 755 • fndice alfabético, 165 - - ------- - Introdução Introdução 3 Este guia prático foi elaborado para auxiliar estudantes, docentes e profis-sionais de enfermagem na implantação da sistematização da assistência de enfermagem (SAE). Ele é composto por 10 capítulos que abrangem as etapas necessárias para a implantação adequada, na prática cotidiana, das etapas do processo de en- fermagem. Convidamos você a ler o livro na seqüência numérica dos capítulos, a fim de que haja uma melhor compreensão dos assuntos abordados, pois cada um deles tem relação direta com o tema que o antecede, constituindo, de certo modo, pré-requisito para um melhor entendimento da matéria seguinte. O primeiro passo para a implantação da SAE é, segundo nosso modo de entender, selecionar uma teoria de enfermagem que irá direcionar as demais etapas da sistematização da assistência. Isso precisa ser feito de maneira bem refletida, cuidadosa, pois uma escolha equivocada pode ser danosa para as demais etapas do processo. Por este motivo começamos discoJTendo sobre as teorias de enfermagem; em seguida, apresentamos as etapas do processo de enfermagem visto como uma das ferr-amentas para auxiliar na implantação da SAE. No Capítulo 4, sobre a segunda etapa do processo de enfermagem, apre- sentamos a classificação da NANDA, muito usada para auxiliar na elaboração do diagnóstico de enfermagem. O Capítulo 6 discorre sobre a quarta etapa do processo de enfermagem, abordando a NIC, utilizada na elaboração das prescrições de enfermagem. Após o estudo das etapas do processo de enfermagem colocamos dois ca- pítulos que abordam outras duas classificações muito utilizadas na atualidade: NOC e CIPE. Em seguida. trouxemos um capítulo com as estratégias que têm sido mais utilizadas para a realização de pesquisas em enfermagem relaciona- das com esses sistemas de classificação. No final de cada capílulo há perguntas que servem para que o leitor avalie o que aprendeu. Sugerimos que você tente respondê-las e, se sentir insegu- rança quanto ao resultado, releia o capítulo antes de se dedicar ao capítulo seguinte. -- -- - ----- -- 1 Teorias de enfermagem Capítulo 1 • Teorias de enfermagem 7 -s teorias podem ser definidas como uma conceituação articulada :: :omunicada da realidade, criada ou descoberta, dentro da = 1fermagem ou pertinentes a ela, para o propósilo de descrição, -=.(p/icação, predição ou prescrição do cuidado de enfermagem. ~fafl. Meleis Um pouco de história A preocupação da enfermagem com a questão teórica nasce com Florence Night1ngale, que afirmava que a enfermagem requeria conhecimentos distin- tos dos da medicina. Ela definiu as premissas em que a profissão deveria se basear estabelecendo um conhecimento de enfermagem direcionado à pessoa às condições nas quais ela vivia e em como o ambiente poderia atuar, positiva- mente ou não, sobre a saúde das pessoas (Nightingale, 1989). Florence Nightingale idealizou uma profissão embasada em reflexões e questionamentos, tendo por objetivo edificá-la sob um arcabouço de conheci- mentos científicos diferentes do modelo biomédico. Apesar da forte influência de Florence Nightingale, a enfermagem aca- bou por assumir uma orientação profissional dirigida para o imediatismo, ba- seando-se em ações práticas, de modo intuitivo e não-sistematizado. Alguns enfermeiros acostumaram-se a exercer a profissão sob a mesma ótica de pro- fissionais médicos, centralizando suas ações mais na doença do que no clien- te. Desse modo, ocorreu uma quase-estagnação da enfermagem centrada no modelo biomédico, que perdurou por muitas décadas (Souza, 1984 ). Por conta clisso, a enfermagem acostLunou-se a depender de conhecimen- tos e de conceitos preexistentes que lhe cli tassem o que fazer e como fazer , e na maioria das vezes não reli e tia sobre por que fazer e quando fazer. hl 'I IIII li III' 8 SAE- Sistematização da Assistência de Enfermagem Porém, sob influência de vários fatores, tais como guerras mundiais, revo- luções femininas, desenvolvimento das ciências e da educação, modificações socioeconômicas e politicas, as enfermeiras começaram a questionar o status quo da prática de enfermagem e a refletir sobre ela. Souza (1984) confi1ma isso ao relatar que a percepção da necessidade de condições menos servis para a profissão levou as enfermeiras norte-americanas a questionarem e refletirem sobre a situação profissional em que se encontra- vam inseridas. A partir desse evento surgiu a consciência de que era necessário que as enfermeiras fossem mais bem preparadas, por meio do aprimoramento da educação em enfermagem, de modo a alcançarem a melhoria da qual idade do cuidado prestado à população. Com isso percebeu-se a necessidade de se desenvolver um corpo específico e organizado de conhecimentos sobre a enfermagem, difundindo-se a preocupa- ção com o significado da enfermagem e com seu papel social. Segundo Iyer, Taptich e Bernocchi-Losey (1993), as primeiras atividades em enfermagem incluíam inúmeras funções de outras áreas profissionais, e o foco de atenção da enfermeira era voltado para medidas de alivio e manuten- ção de um ambiente higiênico (limpo e organizado). Hickman (2000) apresenta uma descrição da evolução das teorias de enfer- magem relatando que nos anos 1940, com a introdução dos estudos psicosso- ciais nos cun·ículos, o cuidado de enfermagem começou a ser enfatizado como W11 processo interpessoal. Nos anos 1950, iniciou-se o foco na assistência holistica da enfennagem. A visão dominante quanto ao cuidado vinculado apenas aos sistemas biológicos começa a ser enriquecida com um novo enfoque do ser humano. Surge, então, a ênfase no cuidado de enfermagem como um processo interpessoal, centra- lizando a assistência de enfermagem não mais na patologia, mas na pessoa e na promoção da sua integridade, percebendo-se o doente como pessoa com necessidades a serem atendidas pelas enfermeiras. As transformações advindas da Segunda Guerra Mundial fizeram com que as enfermeiras norte-americanas se organizassem em associações e iniciassem discussões sobre as necessidades e as dificuldades relativas à profissão. Foi um período caracterizado por uma grande busca de identidade própria, uma vez que despertou as enfermeiras para a necessidade de desenvolvinlento de um corpo de conhecimentos específicos e organizados para a enfermagem. Nos anos 1950, as teóricas Hildegard E. Peplau, Virgínia Henderson, Faye Glenn Abdellah e Dorothea E. Johnson enfocavam o papel dos enfermeiros Capitulo 1 • Teorias de enfennagem 9 quanto às necessidades dos doentes, e naquela época já se sugeria que os diag- nósticos de enfermagem deveriam ser diferentes dos diagnósticos médicos. Na década de 1960, as teorias de enfermagem procuravam relacionar fatos e estabelecer as bases para uma ciência de enfermagem, constituindo urna nova fase da evolução histórica da profissão. Nos EUA, naquela época, ocor- reu a liberação de verbas federais para estudos em doutorado em enfermagem,aumentando desse modo os esforços para desenvolver o conhecimento da pro- fissão. O objetivo dos teóricos daquela época, representados por Ida Jean Orlando e Emestine Wiedenbach, torna-se mais amplo, uma vez que enfatiza o relacio- namento entre enfermeiros e clientes. Segundo Rossi e Carvalho (2002), esses modelos teóricos de enfermagem foram elaborados para retratar conceitos, descrever, ex:pHcar, prever o fenôme- no e determinar o campo de domínio da profissão. As autoras descrevem que existiu uma busca por respostas para questões acerca de quem é o enfermeiro, quem é a pessoa-alvo do cuidado, quais conceitos devem orientar o modelo da assistência de enfermagem e como se pode tomá-los conhecidos para os profissionais, de modo que eles possam guiar a prática clínica mantendo a consonância com as políticas das instituições de saúde. Na segunda metade dos anos 1960, Wanda de Aguiar Horta, primeira en- fermeira brasileira a falar de teoria no campo profissional, embasou-se na Teo- ria da Motivação Humana de Abraham Maslow para elaborar a Teoria das Necessidades Humanas Básicas, e propôs às enfermeiras brasileiras uma as- sistência de enfermagem sistematizada que introduziu no Brasil uma nova visão de enfermagem (Horta, 1979). Nos anos 1970, a literatura sobre as teorias teve grande impulso, ensejando uma maior reflexão sobre o assunto. Nos anos 1980 e 1990, as pesquisas que expandiam o conhecimento em enfermagem awnentaram ainda mais, e muitas teorias passaram a subsidiar a assistência de enfermagem em instituições de saúde. Estruturação das teorias de enfermagem Segundo Souza (1985), há muitas definições de teoria; sendo assim, é mui- to difícil existir uma aceitação unânime de uma delas, porém fizemos a opção de trabalhar com o conceito de teoria de enfermagem proposto por Afaf L Meleis, que a define como sendo uma conceituação articulada e comunicada, da realidade ctiada ou descoberta dentro da enfermagem ou pertinente a ela, 1 O SAE - Sistematização da Assistência de Enfermagem para o propósito de descrição, explicação, predição ou prescrição do cuidado de enfermagem (Meleis, 1985). As teorias são compostas de conceitos (e suas definições) que visam ades- crever fenômenos, correlacionar fatores, explicar situações, prever aconteci- mentos e controlar os resultados obtidos a partir das ações de enfermagem. As teorias devem direcionar as ações dos enfermeiros, de modo a respon- sabilizá-los peJos cuidados a prestar aos clientes, não mais executados de ma- neira empírica. Segundo Barbara Stevens Bamum (1994), apud Hickman (2000), as teo- rias completas têm: • Contexto: ambiente no qual ocorre a assistência de enfermagem • Conteúdo: o assunto da teoria • Processo: método pelo qual a enfermagem age. Além disso, as teorias contêm elementos fundamentais que representam o conteúdo nuclear dessa disciplina: a enfermagem, a pessoa, o ambiente e a saúde, denominados metaparadigmas da enfermagem. Componentes da teoria de enfermagem Figura 1.1 Componentes das teorias de enfermagem. Contexto Ambiente em que ocorre a assistência de enfermagem Meta paradigmas da enfermagem O assunto da teoria Método pelo qual a enfermagem atua • Enfermagem. É a ciência do cuidado executado através de uma metodolo- gia de trabalho. • Pessoa. Aquele que recebe o cuidado. Pode ser exclusivamente o doente, o doente e sua farru1ia, ou a comunidade em que vivem. • Saúde. É a finalidade da assistência de enfermagem. Deve ser, quando possível, decidida em conjunto pelo cliente e pelo enfermeiro. • Ambiente. Pode representar o entomo imediato em que se encontra a pes- soa que recebe a assistência de enfermagem ou a comunidade, a mora- dia, o ambiente de trabalho. Para se compreenderem as teorias é de suma importância entender as defi- nições dos conceitos dos metaparadigmas da enfermagem, uma vez que eles Capítulo 1 • Teorias de enfermagem 11 representam a realidade e, desse modo, irão facilitar a compreensão e, em conseqüência, a comunicação entre os profissionais. Os conceitos ilustram qual é o público receptor dos cuidados de enferma- gem, qual a finalidade da assistência de enfermagem (saúde), em qual am- biente essa assistência é prestada e como ela deve ser executada (papel do enfermeiro). As teorias possibilitam wn olhar para o mundo de forma sistemática e hu- manizada a fim de descrevê-lo, explicá-lo, prevê-lo ou controlá-lo. Dessa ma- neira chegou-se aos quatro níveis de teorias. Pessoa Aquele que recebe o cuidado Figura 1.2 Saúde Finalidade da assistência de enfermagem Metaparacligmas da enfermagem. • Níveis de teorias J nos quais se encontra a pessoa que recebe a assistência Cíência do cuidado executado por meio de uma metodologia de trabalho Segundo James Dickoff., Patrícia James e Emestine Wiedenbach (1968), apud Hickrnan (2000), as teorias se classificam em quatro níveis: Nível I. Isolamento dos fatores: é descritivo por natureza. Envolve a denominação ou a classificação dos fatos e/ou eventos. Exemplo: O enfermeiro descreve o aparecimento de uma hiperemia na região sacra! do cliente. Nível li. Relacionamento de fatores: exige a conelação ou a as- sociação de fatores de tal maneira que eles representem significa- tivamente urna situação maior. Exemplo: O enfermeiro associa a hiperemia aos fatos de o cliente estar acamado, ser obeso e estar fazendo uso de drogas vasoativas, entre outras condições que sabi- damente predispõem a úlcera de pressão. Nível III. Relacionamento de situações (preditivas): explica e prevê corno as situações estão relacionadas. Exemplo: O enfermeiro prevê 12 SAE - Sistematização da Assistência de Enfermagem que é necessária uma intervenção rápida para que haja a regressão dessa hiperemia; caso contrário, a evolução poderá ser prejudicial ao cliente. Nível IV. Produtora de situações (prescritiva): controla ou faz mais do que descrever, explicar ou prever. Exemplo: O enfermeiro atua prescrevendo ações para minimizar a evolução dessa lesão, entre elas mudanças de decúbito. uso de colchão piramidal, hidratação da pele, coberturas protetoras na área acometida. A escolha de uma teoria Ao escolher uma teoria de enfermagem para fundamentar a sua prática o enfermeiro precisa conhecer a realidade do setor em que trabalha, o perfil dos enfermeiros que trabalham nessa unidade e as características da cliente- la atendida, urna vez que essa caracterização deverá estar de acordo com os conceitos da teoria selecionada. Por exemplo, um enfermeiro que ama em um programa de saúde da família deve sistematizar a assistência de enfermagem utilizando como marco conceitualuma teoria que conceitue pessoa como sen- do o indivíduo, a família e/ou a comunidade; que conceitue ambiente de modo que englobe a comunidade em que essa pessoa vive; que conceitue saúde de acordo com as diretrizes do programa de saúde da família; e que conceitue o enfermeiro como um agente de promoção da saúde. Sendo assim, espera-se que os enfermeiros estudem as teorias de enfer- magem avaliando os conceitos estabelecidos por quem os desenvolveu e a congruência deles com seu cotidiano de trabalho. Deste modo, toma-se necessário compreender se o conceito de pessoa é condizente com a clientela do serviço em questão, se o conceito que represen- ta saúde para a autora da teoria, atenderá a demanda dos clientes, se o ambien- te em que atua o profissional enfermeiro é condizente com o ambiente exposto na teoria e se as características e a filosofia da instituição em que a teoria será aplicada estão em harmonia com os pressupostos do modelo teórico. Além disso, é fundamental saber se os enfermeiros que vão trabalhar com a teoria selecionada estão dispostos e capacitadosa realizar as atividades pre- conizadas por essa teoria. Após fazer essas considerações, e diante da articulação dos conceitos saú- de, pessoa, ambiente e enfermagem, o profissional poderá definir a teoria de enfermagem que melhor irá fundamentar o processo de cuidar. Capítulo 1 • Teorias de enfermagem 13 ::>o r que escolher uma teoria? As vantagens e a propriedade de se estabelecer uma sistematização da assistência de enfermagem são incontestáveis. Além disso, a Resolução do COFEN-272/2002, determinou que a SAE é uma incumbência privativa do enfermeiro e ressalta a importância e a obrigatoriedade da implantação da mesma. Tal fato provocou um enorme interesse e uma necessidade premen- te entre profissionais e estudantes de enfermagem. Transcrevemos aqui três artigos da Resolução do COFEN-272/2002: Artigo 1ª - a implantação, planejamento, organização, execução e avalia- ção do processo de enfermagem é privativo do profissional enfermeiro. Artigo 2º- a Sistematização da Assistência de Enfermagem deverá ocor- rer em toda instituição de saúde, pública e privada. Artigo 3a - a Sistematização da Assistência de Enfermagem deverá ser registrada formalmente no prontuário do cliente. Para sistematizar a assistência de enfermagem é necessário haver um marco conceituai que fundamente a organização que o serviço almeja alcançar. Se- gundo Ferreira (1975), "sistematizar é tomar coerente com determinada linha de pensamento", e entre as linhas de pensamento que podem ser utilizadas na enfermagem propomos o uso das teorias de enfermagem, uma vez que foram escritas a partir de vivências da prática profissional, retratando desse modo as ações realizadas pelos enfermeiros e determinando como esses profissionais devem agir. A teoria funciona como um alicerce estrutural para a implantação da siste- matização da assistência de enfermagem (SAE), que requer uma metodologia para ser implementada. Um método que pode ser utiHzado para se implantar a teoria na prática é o processo de enfermagem (PE), e para se implantar cada etapa do processo de enfermagem é necessário um plano estratégico de ação. O processo de enfermagem é um modo organizado de prestar o cuidado ao cliente e é composto por etapas que devem ser previamente estabelecidas, tais como a coleta de dados, diagnósticos, planejamento, implementação de cuida- dos de enfermagem e avaliação dos resultados obtidos (Capítulo 2). Os estudos sobre SAE no Brasil mereceram destaque somente no final dos anos 1980, quando o Decreto-lei n2 94406/87, que regulamenta o exercício pro- fissional da enfermagem no país, definiu como atividade privativa do enfermei- ro, entre outras, a elaboração da prescrição de enfermagem (Brasil. 1986). 14 SAE - Sistematização da Assistência de Enfermagem Na literatura dos anos 1980 observam-se vários relatos de tentativas de implantar a SAE em instituições hospitalares, e algumas universidades brasi- leiras inseriram o tema de diagnósticos de enfermagem em seus currículos de pós-graduação, iniciando a utilização da terminologia dos diagnósticos de en- fermagem da NANDA (North American Nursing Association- Associação Norte-Americana de Diagnósticos de EnfenDagem). • Questões para fixação do conteúdo 1) Que motivos levaram os enfermeiros a se inquietarem com a necessi- dade de se desenvolver um corpo de conhecimento específico para a enfermagem? 2) Descreva a evolução histórica das teorias de enfermagem. 3) Qual foi a primeira enfermeira brasileira a falar de teoria de enferma- gem no campo profissional? 4) Qual o conceito apresentado por Afaf L Meleis em 1985 para as teorias de enfermagem? 5) Quais são os componentes das teorias de enfermagem? 6) Quais são os conceitos definidos como metaparadigmas da enferma- gem? Explique cada um deles. 7) Descreva uma estratégia que pode ser utilizada para a seleção de uma teoria de enfetmagem para subsidiar a SAE. 8) Por que escolher uma teoria de enfermagem? 2 O processo de enfermagem Capítulo 2 • O Processo de enfermagem 17 O processo de enfermagem fornece estrutura para a tomada de decisão durante a assistência de enfermagem. tornando-a mais científica e menos intuitiva. Cristine Alves Costa de Jesus O processo de enfermagem Processo de enfermagem é um método utilizado para se implantar, na prá- tica profissional, uma teoria de enfermagem. Após a escolha da teoria de en- fermagem, toma-se necessária a utilização de um método científico para que os conceitos da teoria sejam aplicados e implantados na prática. A ciência da enfermagem está baseada em uma ampla estrutura teórica, e o processo de enfermagem é uma das ferramentas por meio da qual essa es- trutura é aplicada à prática da enfermagem- ou seja, é o método de solução dos problemas do cliente. Jesus (2002) relata que a organização do cuidado foi descrita inicialmente em forma de estudos de casos a partir de 1929 e que, após 1945, os estudos de casos deram lugar aos planos de cuidados, considerados as primeiras expres- sões do processo de enfermagem. Esses planos eram relatórios de enfermagem e foram praticamente abando- nados de 1955 a 1960, visto que objetivavam somente a melhora da comunica- ção da equipe de enfermagem a respeito da assistência prestada aos clientes. O tenno processo foi mencionado pela primeira vez em 1955 por Lydia Hall (Jesus, 2002; Iyer; Taptich; Bemocchi-Losey, 1993). Em 1961, em uma publicação de Orlando (1978), o processo de enfermagem é descrito como uma proposta para melhorar a qualidade do cuidado prestado através do rela- cionamento dinâmico enfermeira-cliente. 18 SAE- Sistematização da Assistência de Enfermagem Carlson, Craft e McGuire (1982) relatam que as enfermeiras Dorotby Johnson (1959), Ida Orlando (1961) eErnestine Wiedenbach (1963) desenvol- veram, cada quaL métodos distintos para o estudo e a identificação do proces- so de enfermagem, que era constituído de três fases, e acrescentam que. em 1967, houve a desctição, pela primeira vez, de um processo de quatro fases (histórico, planejamento, implementação e avaliação), por Helen Yura e Mary B. Walsb. Na segunda metade dos anos 1960, Wanda de Aguiar Horta, com base em sua teoria, apresentou um modelo de processo de enfermagem com os se- guintes passos: histórico de enfermagem, diagnóstico de enfermagem, plano assistencial, plano de cuidados ou prescrição de enfermagem, evolução e o prognóstico de enfermagem (Horta, 1979). Santana e Carvalho (2000) afirmam que o processo de enfetmagem é o paradigma científico, sem outra alternativa até o momento atual, de que a en- fermagem deve lançar mão para ser reconhecida e consolidada como ciência. O processo de enfermagem fornece estrutura para a tomada de decisão durante a assistência de enfermagem, tornando-a mais científica e menos in- tuitiva (Jesus, 2002). Para Stanton et ai. (2000), o processo de enfermagem propicia ordem e direção ao cuidado de enfermagem. sendo a essênci~ o instrumento e a meto- dologia da prática de enfermagem, ajudando o profissional enfermeiro a tomar decisões e a prever e avaliar as conseqüências. De acordo com Beyers e Dudas (1989), o processo de enfermagem é a aplicação sistemática do conhecimento a situações específicas da assistência aos clientes. Acreditamos que a autonomia na profissão só será adquirida quando toda a classe começar a utilizar essa metodologia científica em suas ações - ou seja, quando estiver em prática a aplicação sistemática do processo de enfer- magem. No Brasil, algumas enfermeiras têm utilizado o processo de enfermagem como um método para sistematizar a assistência de enfermagem nos diversos níveis de atenção à saúde. Para Iyer, Taptich e Bernocchi-Losey (1993), o processo de enfermagem desenvolveu-se em um processo de cinco fases seqüenciais e inter-relaciona-das (histórico, diagnóstico, planejamento, implementação e avaliação). coe- rentes com a evolução da profissão. ~rimeíra etapa Investigação Figura 2.1 Segunda etapa Diagnósticos de ..,. enfermagem Capítulo 2 • O Processo de enfermagem 19 Terceira etapa Quarta etapa Quinta etapa Planeiamento --~~~o... Implementação 1 ___,.... da assistência Avaliação de enfermagem Etapas do processo de enfermagem. Cabe entretanto ressaltar que, embora estejam divididas didaticamente, as etapas do processo não ocorrem de forma isolada e linear; ao contrário, estão inter-relacionadas e ocorrem concomitantemente (Bub; Benedet, 1996). • As etapas do processo de enfermagem O processo de enfermagem se operacionaliza em etapas (ou fases, ou com- ponentes), que variam de acordo com cada autor no que diz respeito ao nú- mero e à terminologia utilizada. A maioria dos autores é acorde em que são necessárias quatro etapas ao processo de enfermagem: investigação ou histó- rico, diagnóstico, intervenção ou implementação e evolução ou avaliação de enfermagem. Neste livro o processo de enfermagem é estudado em cinco etapas, confor- me mostrado na Figura 2. 1. • Questões para fixação do conteúdo 1) Que método pode ser utilizado para se implantar uma teoria de enfer- magem na prática? 2) Defina com suas palavras processo de enfermagem. 3) Quando a expressão processo de enfermagem foi mencionado pela pri- meira vez? 4) Descreva a evolução histólica do processo de enfermagem. 5) Quais são as fases do processo de enfermagem? 3 Primeira etapa do processo de enferma·gem: investigação Capítulo 3 • Primeira etapa do processo de enfermagem: investigação 23 Na investigação você realiza a coleta de dados e examina informações sobre a situação de saúde, buscando evidências de funcionamento anormal ou fatores de risco que possam estar contribuindo para os problemas de saúde. Rosa linda Alfaro-LeFevre • Investigação: primeiro passo para determinar o estado de saúde do cliente A investigação (histórico de enfermagem) é a primeira fase do processo de enfermagem, ou seja, é o primeiro passo para a determinação do estado de saúde do cliente. Consiste na coleta de informações referentes ao estado de saúde do cliente, da famílja e da comunidade (definidos de acordo com a teoria de enfermagem utilizada como marco conceituai), com o propósito de identificar as neces- sidades, os problemas, as preocupações e as reações humanas desse cliente. Portanto, toma-se imprescindível que as informações co1etadas sejam o mais precisas e fidedignas possível, para que o perfil de saúde ou de doença do cliente s~ja estabelecido. Para Alfaro-LeFevre (2005), existem cinco passos que podem ajudar o ell- fermeiro a realizar uma investigação sistemática e ordenada, descritos a se- guir. Coleta de dados Os dados referentes ao estado de saúde do cliente são investigados de ma- neira direta ou indireta. -- ---~-===--------------------------------------------------~ 24 SAE - Sistematização da Assistência de Enfermagem Os dados diretos são aqueles coletados diretamente do cliente, por meio da anamnese e do exame físico. Os dados indiretos são aqueles obtidos por outras fontes como, por exem- plo, familiares ou amigos, prontuários de saúde, registras de outros profis- sionais da equipe multidisciplinar, resltltados de exames laboratoriais, entre outras fontes. Os dados são classificados em duas categorias: objetivos (o que é observá- vel) e subjetivos (o que a pessoa afirma). Esses dados são indicações que possibilitam um julgamento ou mna infe- rência sobre a existência ou não de um problema. Validação dos dados A enfermeira deverá comprovar se os dados coletados estão corretos com- parando-os com valores normais ou padrões, ou seja, verificar se a informação coletada é factual e completa, no intuito de evitar erros na identificação dos problemas ou deixar de coletar dados importantes, não fazer presur;tções, entre outros aspectos. • Agrupamento dos dados Os dados da situação de saúde do cliente devem ser agrupados em conjun- tos de informações relacionadas, mantendo-se o enfoque de enfermagem e aproximando-se os padrões de resposta e func ionamento humanos. O agrupamento de dados é um princípio do pensamento crítico que exige do enfermeiro a realização de julgamentos baseados em evidências. Essa coleta de dados pode ser direcionada através da criação e da utilização de instrumentos investigativos para o registro e a organização das infonnações coletadas. Ressalte-se, porém, que esses instrumentos devem ser elaborados para se obterem informações específicas e relevantes em relação ao cliente, e de ma- nei.ra holfstica, assegurando que as esferas biológicas, sociais, psicológicas e espirituais desse ser humano sejam levadas em conta, conforme a teoria de enfermagem utilizada. - - - - - _ Capítulo 3 • Primeira etapa do processo de enfermagem: investigação 25 • Identificação de padrões O enfermeiro deverá identificar impressões iniciais dos padrões de funcio- namento humano e decidir sobre o que é relevante, direcionando a investiga- ção para a aquisição de mais informações, ou seja, procurando os fatores que contribuem para a criação do padrão. Por exemplo, ao perceber que o cliente apresenta um problema respiratório, o enfermeiro deve inferir quais são os fatores relacionados com o aparecimento das evidências apresentadas pelo cliente. • Comunicação e registro de dados Os dados significativos (ou anormais) devem ser comunicados, asseguran- do-se com isso que os outros membros da equipe interdisciplinar tenham co- nhecimento da situação do cliente e garantindo a detecção precoce dos seus problemas. O registro dos dados promove a continuidade da assistência, a exatidão das anotações e o pensamento crítico, uma vez que o enfermeiro poderá fazer uma avaliação do registro de suas informações e com isso analisar os dados coletados e aprofundar seus conhecimentos. A Figura 3.1 sintetiza os cinco passos da fase de investigação propostos por Alfaro-LeFevre (2005). Figura 3.1 Os cinco passos da fase de investigação, segundo Alfaro-LeFevre. Coleta de dados Registro dos dados Investigação Identificação de padrões Validação dos dados Agrupamento de dados D 26 SAE- Sistematização da Assistência de Enfermagem A organização dos dados é essencial para a interpretação dos mesmos e para o processamento apto e crítico de inferências e julgamentos. Dessa forma, o enfermeiro poderá estar mais bem estruturado para determinar o diagnóstico de enfermagem, o que constitui a etapa seguinte do processo de enfermagem - portanto, uma avaliação insuficiente ou incorreta nessa fase poderá levar a um diagnóstico de enfeonagem também íncorreto, resultando em prescrição e evolução etTôneas, o que pode comprometer o cliente. No momento da investigação, o relacionamento enfermeiro-cliente é fun- damental para o sucesso do trabalho. Portanto, é essencial que haja entrosa- mento, tanto quanto é importante que o enfermeiro tenha bons conhecimentos de semiologia e semiotécnica, a fim de que os dados objetivos e subjetivos sejam coletados de modo fidedigno. Quando vai ao encontro do cliente, o enfermeiro deve lançar mão de seus conhecimentos e coletar os dados a partir de um referencial teórico. Ou seja, após escolher a teoria de enfermagem, o profissional deve ser direcionado pelos conceitos da teoria e realizar a anarm1ese e o exame físico guiados pelo modelo conceitual . • Aplicação prática: teorias versus investigação Você deve estar se perguntando: como fazer isso na prática? Como esco- lher uma teoria de enfennagem? Como implantar uma teoria na prática de modo que os enfermeiros possam vira utilizar uma mesma linguagem e obter dados padronizados? Rossi e Carvalho (2002) sustentam que, uma vez que o indivíduo (a farrú- lia ou a comunidade) apresenta uma situação específica, a enfermeira pode relacionar o modelo que apresentar maior congruência com tal situação espe- cífica. A escolha do referencial teórico deve ser sustentada pela congruência entre os conceitos da teoria de enfermagem e o petftl dos clientes, enfermeiros e o tipo de ambiente em que a teoria será aplicada. Leopardi (1999) cita que a utilização e o desenvolvimento das teorias ba- seia-se na suposição de que vemos o mundo de acordo com os conceitos que já temos, resultados da nossa experiência, da nossa educação e da nossa cultura. Não há, pois, formação de conceitos se não houver vivência de situações em que eles aparecem. Capítulo 3 • Primeira etapa do processo de enfermagem: investigação 27 Diante do exposto. evidencia-se que muitas teorias [oram escritas a partir de uma vivência prática e acreditamos que é a partu· dos conceitos dessa prá- tica que a escolha do marco teórico deve ser feita. Realizar um diagnóstico prévio a fim de que haja melhor compreensão das características da unidade, das demandas dos clientes e profissionais e dos papéis desempeuhados peJo corpo de enfermagem deve ser a primeira etapa para a escolha da teoria. As teorias contêm definições próprias, e estas são importantes, uma vez que, segundo Meleis (1985), irão direcionar a escolha das teorias. Hickman (2000) define que uma teoria sugere uma direção de como ver os fatos e eventos - logo, deve ter relação clireta com o cotidiano dos profissio- nais enfermeiros. Além disso, Rossi e Carvalho (2002) chamam a atenção para a consonân- cia entTe as políticas e as práticas da instituição e os conceitos da teoria. Essa relação é imprescindível para a hannonia entre o modelo de gestão administrativo preconizado na instituição e a assistência prestada pelos profis- sionais no estabelecimento de saúde. Após a escolha da teoria, torna-se necessária a capacitação dos enfermeiros com programas de educação permanente, wna vez que uma mudança de com- portamento por meio de capacitação p rofissional, do desenvolvimento de ta- lentos e da motivação do grupo é pré-requisito para o bom êx.ito do trabalho. A capacitação e o desenvolvimento de interesse pela aplicabilidade são estratégias importantes a serem adotadas. O interesse é enfocado por Santos (I 998) como facilitador para a aplicação do processo de enfermagem, e é referido como: conscientização de que é im- portante o interesse pela implementação. pela disponibilidade em seguir, pelo envolvimento do grupo e pela vontade da pessoa. A preparação dos profissionais passa também pelo conhecimento de se- miologia e semiotécnica, que. se torna necessário para a coleta e a análise dos dados obtidos, os quais serão o guia para a definição dos diagnósticos de enfern1agem. A elaboração de instrumentos com a finalidade de uma anamnese e um exame físico diários (Figuras 3.2 a 3.5) embasados no marco teórico escolhi- do auxiliará os enfermeiros na obtenção das evidências e na aplicabilidade da teoria. Esses instrumentos devem conter os conceitos da teoria e os enfermeiros devem adotar um comportamento de acordo com esses fundamentos teóricos. (o texto continua na p. 37) 'li 11 I ''I l I III IIII RI ~~I IIII I III 28 SAE - Sistematização da Assistência de Enfermagem SISTEMATIZAÇÃO DA ASSIST~HCIA DE ENFERMAGEM F\JNOAMEN'TADA NA Te: ORlA DA$ NECESSIDADES HUMAWAS BÃSICAS OE. WANOA A. HORTA Data admissão no CTI: Data internação no hospital: INVESTIGAÇÃO DE ENFERMAGEM I I I I CTIADULTO Local-alal1eíto: IDENTIFICAÇÃO Nome: Idade: Sexo: Estado civil: N' de filhos Raça: Escolaridade/profissao: Procedência: Prática religiosa: Convênio: Boxe: Diagnóstico médico: NECESSIDADE DE SAUDE ( 1 I História pregressa: História molésUa atuaVqueixa principal: Usa órtese: O sim o Não Qual: Usa prótese: O s im o Não Qual: NECESSIDADES PSICOSSOCIAIS [ 2 I Orientação no tempo e no espaço ( 2.1 ): Comunicação/ Aprendizagem/Participação ( 22 ): Segurança emocional ( 2.3 ): Liberdade/Espaço/Aceilação ( 2.4 ): Gregária ( 2.5 ): Auto-estima/Auto-realização/Sexualidade ( 2.6 ): Recreação e lazer ( 2. 7 ): Observações: -NECESSIDADES PSICOBIOLOGICAS ( 3 I (Regulaçao neurológtca: escala de coma de Glasgow (Total : ) (4] Abertura ocular (4) Espontânea Resposta motora Resposta ocular (5) Orientado e conservando I (3) 'Ao comando verbal (2) À dor (6) Obedece a comandos (5) Localiza a dor (4) Flexão inespecifica (retirada) (3) Flexão hipertõnica (4) Desorientado e conservando (3) Sons inapropriados (1) Ausente (2) Extensão hipertOnica (2) Sons incompreensíveis ( 1) Sem resposla (1) Sem resposta Avaliação da sedação: Escala Ramsay (Grau de sedação atingido) - Nível clinico TOTAL: __ _ (1) Ansloso, agitado ou inquieto (4) Dormindo, resposta miníma a estímulo tátil ou auditivo (2) Cooperativo, aceitando ventilação/ orientadollranqüilo (3) Dormindo, resposta nítida a estímulo (5) Sem resposta a estimulo auditivo ou tátil, porém com resposta à dor (6) Sem resposta a estimulo doloroso Figura 3.2 lnvestigação de enfermagem na admissão ao CTI do Hospital Evangélico de Belo Horizonte. Reproduzido com permissão. Capítulo 3 • Primeira etapa do processo de enfermagem: investigação 29 Regulação neurológica ( 3.1 ) o Consciente o sonolento Sono e repouso: o Alerta o Torporoso o Sedado o Comatoso PIC mmHg o Confuso o Outros PPC: mmHg (PIA-PI C) Hidratação ( 3.2 ) o Anictérico o Corado Observações no decorrer do plantão: o lctérioo_+/4+ o Hipocorado_+/4+ o Acianôtico o Hidratado o +/4+ Cianótica_ o Desidratado_ +/4+ Cuidado corporal ( 3.3 ) Higienização bucal: Observações: o Adequado o Adequado o Inadequado o Inadequado Alimentação ( 3.4 } o VO: iipo: o Boa aceitação o Suspensa Motivo? o Má aceitação o NPT: mUh - --o Enteral: Tipo: o Boa aceitação o SNG.Estase /3h o Má aceitação Atividade tisica ( 3.5 ) o Dependente O Pouco dependente o Cooperativo o Não cooperativo o Independente O Outros o Pouco cooperativo Percepção dos órgãos do sentido ( COONG e reglêo cervical } ( 3.6 ) Tórax ventral e tronco dorsal: Regulação térmica ( 3.7 ) o Hipotérmíco o Subfebril •c Medidas tomadas: -O Afebril o Febril •c Oxigenação ( 3.8 ) o Eupnéico o MVF siRA o VM: Tipo: PEEP: o Bradipnélco o Roncos-locais: Fi02: o Taquipnéico o Sibilos·looais: o Macro: Li mim o Venturi: % --- o Dispnéico o Crepitações-locais: o Mnb: _/_ h o Ar ambiente o CN: --- LJmlm Observações no decorrer do plantão: Regulação vascular ( 3.9 ) o Eucárdico Pulso: o Cheio o BNRNF o Outros: o Bradicárdico o Filiforme o BAV grau o Taquicárdico o Rítmico o Normotenso o Hipertenso o Hlpotenso o Arrítmico o PVC mmHg Observações no decorrer do plantão: Regulação abdominal ( 3.10) o Norrnotenso o Globoso RHA: 0 Presentes Visceromegalias: o Presentes: o Tenso o Distendido o Ausentes o Ausentes: o Côncavo o FO Figura 3.2 (continuação). I it I h li· li III -- 30 SAE - Sistematização da Assistência de Enfermagem Eliminação ( 3.11 ) Hábito urinário Hábito Intestinal o Espontâneo Quantidade: o Presente Tipo: o Cotetor Aspecto: Quantidade: o Fralda Freqüência: Freqüência: o SVD o Ausente - Quantos dias? o Estimulado o Problemas para urinar: Problemas para evacuar: Genitária: MMSS e MMII: Integridade ffsica ( 3.12 ) Presença de lesões cutâneas: o Sim o Não Quantas: Locais: Medidas preventivas: o Sim o Não Quais: Segurança física I meio ambiente ( 3.13 ) ( ) Risco para infecção ( ) Risco para aspiração { ) Risco para lesão( ) Proteçáo alleraoa Obs: Citar o FR e CD no ins!rumento de DE. Avaliação específica de risco de ocorrência de úlcera de pressão - Escala de Braden (Total: ) LEGENDA: <11 · R.isco aumentado 12 a 14 . Risco moderado >14· Risco diminuído REAVALIAÇÃO 6 descore: 12 descore: - __ escore: - Pere&pçáo sensorial At1vldades tisicas Umidade em que a P<>ie está exposta (4) Responde a comando verbal (4) Caminha pelo quarto a cada 2 horas (4) Sem umidade; pacioote lrocado somente (3) Responde a comando verbal com (3) Caminha ocasionalmente oom ou sem a intervalos de rotina limitação, não informando desconforto ajuda (3) Fica molhado ocasionalmente (2) Responde a estímulos dolorosos (2) Capacidade de caminhar multo llmilada (2) Pele úmida, trocando lençol mais de uma (1} Sem respostas a estimulos dolorosos (1) Confinado ao leito vez por turno (1 ) Pete sempre úmida,necesSitando de trocas fr&qüentes Posicionamento corporal Nutrição Cootato entre pele e lençol x mobilidade do paciente (4) Faz mudança de posição com freqüêocia (4) Recebe 4 refeições/dia. com proteina. (3) Movimenta-se independentemente, mantendo sem ajUda sem suplementaçáo a posição na cadeira/leito (3) Faz mudança de posição com pO<)ea (3) Recebe 4 refeições/dia, com protefna, (2) Movimenta-se com pequena assistência, freqllêneia, som ajuda com supteme-ntação mantendo relativo posicionamento na (2) Faz, ocasionalmente, pequenas mudanças (2) Recebe 3 refciçõesldia, com proteína. caderraneito e desfizando algumas vezes de posição O<) de extremidades RraramentG come uma complola, (1) Movimenta-s.& com completa assistência e (1) Completamente imóvel Ocasionalmente recebe suplementação sempre desliza no ~ilo ou na cadeira (1) Nunca come uma refelçllo completa. Recebe dieta lfqukla Fármacos em Bl Alteração da vazão Fármacos em Bl Alteração da vazão Nome m11h Nome m!lh Pendências para o próximo tumo llnterconências Enfermeiro da manhã/Coren I Enfermeiro da tarde I Coren I Enfermeiro da noite I Coren Figura 3.2 (conrinuação). Capítulo 3 • Primeira etapa do processo de enfermagem: investigação 31 SISTEMATIZAÇÂO DA ASSIS'ftNCIA OE ENFERMAGEM FUNDAMENTADA NA. TEORlA DAS HECESSlOAOES HUMANAS BÁSICAS OE WANOA A HORTA Data admissão no CTI: Data inh~maçAo no hospital: EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM I I I I I CTIADULTO Local.;>la ~eito: IDENTIFICAÇÃO I NECESSIDADE DE SAUDE ( 1 ) Nome: Idade: Sexo: Estado civil: N' de filhos: Raça: Escolaridade I profissão: Prooedência: Pràlica religiosa: Convênio: Boxe: Queixa principal: Diagnóstico médico: NECESSIDADES PSICOSSOCIAIS ( 2_)_ Educação para saúde I aprendizagem:( 2. t ) Comumcaçao, apreodlzagem e participação:( 2.2 ) Segurança emocional:( 2.3 ) Liberdade, participação. sexualidade:( 2.4 ) Gregária:( 2.5 ) Auto-estima, autoconnança, auto-respeito:( 2.6) Recreação e lazer:( 2.7 ) Observações: -NECESSIDADES PSICOBIOLÓGICAS [ 3 ] (Regulaçao neurológica· escala de coma de Glasgow (Total Abertura ocular Resposta motora Resposta verbal (4) Esponlânea (6) Obedece a comandos (5) Orientado e conservando (3) Ao comando verbal (5) Localiza a dor (4) Desorientado e conservando (2) A dor (4) Flexão lnespeclflca (retirada) (3) Sons inapropriados (1) Ausente (3) Flexão hipertOnica (2) Sons incompreensfvels (2) Extensão hipertOnica (1) Sem resposta (1 ) Sem resposta Avaliação de sedação: escala de Ramsay TOTAL: ___ (1) Ansioso, agitado ou inquieto (4) Donnindo, resposta mfnima a estimulo tátil ou auditivo (2) Cooperativo, ace"ando ventilação/ onentadoltranqüilo (5) Sem resposta a estímulo auditivo ou lálll. mas com resposta a dor (3) Dormindo, resposta nítida a estímulo (6) Sem resposta a estímulo doloroso Regulação neurológica ( 3.1 ) o Consciente o Sonolento Sono e repouso: ( 3.1.2 ) ( ) preservado ( ) não preservado o Alerta o Torporoso o Sedado o Comatoso PIC: mmHg o Confuso o Outros PPC: mmHg (PAM - PIC mmHg) Hidrataçao ( 3.2 ) O Anlctérico o Corado Observações no decorrer do plantão: O lctérico _ +14+ o Hipocorado_ +/4+ O Acíanótico o Hidratado O Cianótica _ +/4+ o +14+ Desidratado_ Cuidado corporal ( 3.3 ) Hlgienlzação bucal: O Adequado O Adequada O Inadequado O Inadequada Observações: Alimentação ( 3.4 ) Atividade física ( 3.5 ) 0 VO:Tipo: o Boa aceitação o Dependente O Pouco dependente O Outros o Suspensa. Por quê? o Má aceitação o Independente o NPT: m!lh o Cooperativo o Não-cooperativo ----o Enteral: Tipo: o Boa tolerância o Pouco cooperativo o SNG.Estase /3h o Má tolerância Figura 3.3 Evo.lução de enfermagem diária no CTI do Hospital Evangélico de Belo Horizonte. Reproduzido com permissão. 32 SAE- Sistematização da Assistência de Enfermagem Percepção dos órgãos dos sentidos (COONG e região cervical) ( 3.6 ) Tórax ventral e tronco dorsal: Regulação térmica ( 3. 7 ) O Hipotérmico O Subfebril _ "C Medidas tomadas: O Afebril O Febril _ "C Oxigenação ( 3.8) o Eupnéico o MVF s/RA o VM: Tipo: PEEP: o Bradipnéico o Roncos .. locais: Fi02: o Taquipnéico o Sibilas-locais: o Macro: Umin o Venturi: % o Dispnéico o Crepitações- locais: o Mnb: _,_ h o Ar ambiente o CN: Umin Observações no decorrer do plantão: Regulação vascular ( 3.9 ) o Eucárdico Pulso: o Cheio o BNRNF o Outros: o Bradicárdico o Filiforrne o BAV grau o Taquicárdico o Rítmico o Norrnotenso O Hipertenso o Hipotenso o Arrítmico o PVC - --- mmHg Observações no decorrer do plantão: Regulação abdominal ( 3.1 O ) o Norrnotenso o Globoso RHA: o Presentes Visceromegalias: o Presentes: O Tenso o Distendido o Ausentes o Ausentes: o Côncavo o FO Elímínação(3.11) Hábito urinário Hábito intestinal O Espontânea QuanUdade: O Presente Tipo: o Colelor Aspecto: Quantidade: o Fralda Freqüência: Frequência: o SVD Problemas para urinar: Problemas para evacuar: o Estimulada o Ausente Quantos dias: Genitália: MMSSeMMII : Integridade física (3.12) Presença de lesões cutâneas·. 8 Sím 8 Não Quantas: Locais: Medidas preventivas: Sim Não Quais: Segurança tisica/meio ambiente ( 3.13 ) ( ) Risco para infecção ( ) Risco para aspiração ( ) Risco para lesão ( ) Proteção a lterada Obs.: Citar o FR e CD no Instrumento de DE. Fármacos em BJ Alteração da vazAo Fármacos em Bl Alteração da vazão I Nome mi/h Nome mllh I I l I l I I Pendências para o próximo turno /lntercorrências I Enfemneíro da manhã/Coren !Enfermeiro da tarde/Coren I Enfermeiro da noite/Coren Figura 3.3 (continuação). I Capítulo 3 • Primeira etapa do processo de enfermagem: investigação 33 1. Data da admissão - - '--'--2. Hora ---·---HISTÓRICO OE ENFERMAGEM UTIADULTO Identificação 3. Nome 4.Reglstro 5. Data de Nascimento I I 6. Idade - - - - 7. Sexo M F 8. Escolaridade 9. Proflsdo 10. Naturalidade 11. Nacionalidade 12. Convénio 13. Box 14. Procedência Casa Outro hospital PS BC 15. Informante Paciente Membro da família HemodinAmic:a Unidade de internação Amigo Profissional de saüde Oulros Outros Percepç6es e expectativas relacionadas à doença 16. Motivos da Internação no hospital 17. História da moléstia aluai 18. Motivos da Internação na UTI 19. Conhecimento do paciente e familiares sobre a doença e o tratamento 20. História pregressa 21. Medicamentos em uso 22. Controle de saüde Relato de alergias O Não O Sim Cite Hábito de fazer exame médico regularmente? O Não Hábito de fazer exame odontológico regularmente? O Não O Sim Freqüência O Sim FreQüência 23. Dados alterados de exames c,omplementares anteriores à internação na UTI Necessidades pslcoespirituals 24. Realiza alguma prática religiosa/espiritual? O N!io O Sim Qual? 25. Solicita algum acompanhamento religioso/espiritual? O Não O Sim Cite Necessidades psicossoclais 26. Segurança/estado emocional prévioO Calmo O Agitado O Alegre OTriste O Ansioso O Relato de estar com medo O Desesperança O Outros Especificar: 27. Orientação prévia no tempo e espaço/ Orientado Desorientado Alerta Sonolento Agitado comunicação Outros Memória prejudicada O Não O Sim Cite 28. 29. 30. 31. Dados sobre gregária Prática de atlvidades de recreação e lazer Dados relevantes sobre auto-estima, auto-imagem, auto-realização Dados relevantes sobre comunicação, atenção. aprendizagem (educação para a saúde) e participação figura3.4 Modelo de formulário de coleta de dados sobre histórico de enfermagem. Baseado na teoria de enfermagem das necessidades humanas básicas, de Wanda de Aguiar Horta. ,, III I 'J 34 SAE - Sistematização da A ssistência de Enfermagem 32. Dad01l relevantes sobre liberdade, amor, criatividade, espaço e aceitação Neeesslclacles paleoblológleas 33. Oxigenação O Relato de padrão respiratório normal O Relato de dispoéía ao esforço O Relato de dispnéia em repouso O Relato de ortopnéia O Relato de dispnéla paroxística notuma O Uso prévio de oxigênio suplementar: Cite: 34. Percepção dos órgãos dos sentidos Alterações O Nào O Visual O Auditiva O Dolorosa O Gustativa 0Táb1 OOifativa Cite: 35. Cuidado corpOral Déficit prévio no autoculdado higiene corporal O Não O Sim Cite: Déficit prévio no autocuidado higiene oral O Não O Sím Cite: 36. Hábito de sono e repouso A que horas costuma deitar .. se para dormir? Tem dificuldade para dormir? O Não o s rm O que dificulta seu hábito de sono? Observações: 37. Nutrição e hidratação Segue alguma dieta especial? O Não O Sim Ci te: Apetite O Preservado O Dim·nuldo lngesta hldrica/ dia: Déficit prévio no autocuidado para alimentação? O Não O Sim Qual? 38. Mecânica corporal/motilldadenocomoção/ Déficit prévio de locomoção? O Não O Sim exercicios e atividades tisicas Qual? Observações: 39. Integridade física/cutaneomucosa Integridade física preservada? O Sim C Não Cite o comprometimento: Integridade cutaneomucosa preservada? O Sim O Não Cite o comprometimento: 40. Eliminação urinária Aspecto: O Fisiológico O Anormal Cite: Relato de: CJ Fluxo urinário adequado O Poliúria O Polaciúrla I O NlcWrla O Tenesmo O Incontinência urinária O Dlsúrla O Hematúria CJ Colllria O Outros: Déficit prévio no autocuidado O Não O Sim 41 . Eliminação intestinal O HâMo regular CJ Hábito irregular vezes /dia Déficit prévio no autocuidado O Não CJ Sim Qual? I Alie ração na caracterfstica das fezes? O Não O Sim Qual? Observações: 42. Terapóutica Ajuda profissional prévia referente a: O promoção. O manutenção, O recuperação da saúde Seguia orientações dos profissionais de saúde CJ NI!o O Sim Observacões: 43. Dados relevantes relacionados à sexualidade 44. Dados rolovantes relacionados ao I ambiente e abrig_o 45. Dados relevantes relacionados a I regulação ténmiea, hormonal, neurológica, hidrosalina, elatrolítica, imunológica, crescimento celular e vascular. 46. Solicitações do paciente/ familiares: Impressão do enfermeiro sobre o paciente Enfermeiro I COR EN I Figura 3.4 (continuação). Capítulo 3 • Primeira etapa do processo de enfermagem: investigação 35 Identificação do paciente EXAME FISICO UTIAOULTO 1. Regulação neurológica : Orientado Desorientado Alerta Sonolento Agitado Outros Allerações 2. Escala de Coma da Glasgow Total manhã Total tarde Total noite Abertura ocular Resposta motora Resposta verbal 4. Espontãnea 6 Obedece ao comando 5. Onentado 3. Ao comando verbal 5. Localiza dO< 4_ Desorientado e consecvado 2.Ador 4, Flexão inespeclfica 3. PaJavras inapropriadas 1.Ausenle 3. Aexão hipertõnica 2. Soos incompreensrveis 2. Extensão hipcrtõnica 1. Sem resposta 1. Sem resposta 3. Escala de Ramsay Paciente acordado Paciente dormindo. Responde a estlmulos glabelaras leves ou auditivos altos Nlvel 1 - Ansioso e agitado, ou inquiet·o ou ambos Nfvel 4-Respostas rápidas Nfvel 2 - Cooperativo, orientado e ttanqüilo Nfvel 5- Respostas lentas Nível 3 - ResP<>nde apenas a comandos Nfvel 6- Sem respostas 4. Segurança emocional Calmo Alegre Triste Ansioso Depressivo Outros Alterações: 5. Sono e repouso Preservado Inadequado Por quê? 6. Regulação térmica Variação da temperatura Manhã Tarde Noite 7. Aparência geral Anictérico lctérico --- +/+4 Acian6tico Cian61ico -- +/+4 Corado Hioocorado +/+4 Hidratado Desidratado +/+4 8 . Cuidado corporal Higienização corporal Adequada Inadequada Hlglenização bucal Adequada Inadequada 9. COONG (cabeça, olhos, ouvido, nariz, garganta) e região cervical Variações da PIC: Manhã Tarde Noite VariaÓões da PPC; Manhã Tarde Noite 1 O. Nutrição: Tipo: Aceitação Adequada Inadequada Via: v o Enteral - Fluxo mt/h Parenteral - Auxo mllh Restrição hfdrica Estase : M T N Suspensa: Por quê?: 11. Tórax Simétrico Assimétrico Observações: 12. Oxigenação Variações da freqüência respiratória: Manhã: Tarde: Noite: Variações da saturação O,: Manhã: Tarde: Noite: Variação da ETCO,: Manhã: Tarde: Noite: Ausculta: MVF sJRA MV.l.à D MV.l.à E Roncos· Local (Is) Sibilas- Local (is) Crepitações - Local (is) Outros : Dispositivos de assistência VM: Tipo: PEEP: PS: - -------- F10 2: __ _ _ _ _ VNI Macronebulização __ llmin Cateter nasal 1/min Micronebulizaçâo ___ / __ horas Puf! I horas Mascara de Venturi: Con~ção __ % Máscara com reservatório Observação: -- 13. 'Regulação vascular Variação da freqüência cardfaca: Manhã: Tarde: Noite: Pulso Cheio Flliforme Rítmico Arrflmlco Ausculta: BNRNF 83+ 84+ Sopros ___ grau _ _ /+4 Arritmias: FA TPSV TV FV BAV __grau Outros: Variação da pressão arterial sistêmfca : Manhã: Tarde: Noite: Variação da pressão venosa central : Manhl!: Tarde: Noite: Observações: 14. Regulação abdominal Normotenso Tenso Globoso Distendido Escavado Outros: Rufdos hldroaéreos: Presentes Dlmlnu ldos Hlperativos Ausentes Timpanismo: Presentes Dlmlnufdos Ausentes Visceromeaallas: Ausentes Presentes : Local (is): 15. Genltálla Figura 3.S Modelo de formulário de coleta de dados sobre evolução de enfermagem.. Baseado na teoria de enfermagem das necessidades humanas básicas, de Wanda de Aguiar Horta. 36 SAE- Sistematização da Assistência de Enfermagem 16. Eliminação urinária Espontânea Estimulada Volume: Lasix: Coletor Fralda SVD SVA __ _} ___ h Outros: Quantidade: Manhã: Tarde : Noite: Aspecto: Manhã: Tarde: Noite: O i Balanço hídrico : Dia: Noite: 24 h: 17. Eliminação intestinal Presente Aspecto: Ausente Quantos dias?: - - - 18. MMSS e MMII 19. Integridade tisica e cutaneomucosa: 20. Solucões em Infusão Fármaco/STP Vazão Alteracão na vazão Fármaco/STP Vazão Alteração na vazão 21. Medicamentos intermitentes 22. ATBs -Dias de uso I Microrganismos I Procedimento 23. Glicemia capilar Horário Glicemia Insulinoterapia Horário Glicemia Insulinoterapia Horário Glicemia Insulinoterapia 24. Dispositivos de assistência TOT Dias Cateter de Swan Ganz Local: Dias TQT Dias Acesso central Local: Dias PIC Dias Acesso periférico local: Dias SNG Dias PIA l ocal: Dias SNE Dias BIA local: Dias Dias Duplo lúmen local: Dias Dreno: !VolumeM T N I Aspecto: Dreno: I Volume: M T N I Aspecto: 25. Outros dados relacionados às necessidades pslcobiológlcas 26. Dados relacionados às necessidades psicossociais 27. Dados relacionados ás necessidades psicoespirituais 28. Ocorrências durante o plantão Manhã: Tarde: Noite: 29. Ações para o próximo tumo Enfermeiro/ COREN: Manhã: Tarde: Noite: Figura 3.5 (continuação). Capítulo 3 • Primeira etapa do processo de enfermagem: investigação 3 7 Cabe, no entanto, reforçar que a simples implantação dos jnstmmentos de coleta de dados sem mudançade comportamento não implica a existência da SAE nas instituições de saúde. Para que a SAE ocona, torna-se necessária uma comunhão entre os conceitos do marco teórico e a conduta dos profissio- nais de enfermagem. • Questões para fixação do conteúdo 1) Qual é a primeira fase do processo de enfermagem? Defina essa fase. 2) Quais são os cinco passos que podem ajudar o enfermeiro a realizar uma coleta de dados sistematizada? 3) O que são dados diretos, indiretos, objetivos e subjetivos? 4) Como pode ser realizada a validação dos dados coletados pelos enfer- meiros? 5) Qual é a importância de uma comunicação efetiva dos dados coletados durante a primeira fase do processo de enfermagem? 6) Por que a organização dos dados coletados se faz necessária? 7) Cite uma estratégia para se implantar uma teoôa de enfermagem na prática. 4 Segunda etapa do processo de enfermagem: diagnósticos de enfermagem Capitu lo 4 • Segunda etapa do processo de enfermagem: diagnósticos de enfermagem 41 Os diagnósticos de enfermagem são julgamentos clínicos sobre as resposTas do indivíduo, do família ou do comunidade a problemas de saúde reais ou pocenciaís, e proporcionam os bases para os seleções de intervenções de enfermagem para alcançar resultados pelos quais a enfermeira é responsável. NANDA • Diagnóstico de enfermagem: análise e interpretação de dados O diagnóstico de enfermagem constitui a segunda etapa do processo de enfermagem. Durante essa etapa, os dados coletados na investigação são ana- lisados e interpretados criteriosamente. Para realizar diagnósticos de enfermagem o enfermeiro deverá ter capaci- dade de análise, de julgamento, de síntese e de percepção, ao interpretar dados clinicos. Os diagnósticos de enfermagem baseiam-se tanto nos problemas reais (voltados para o presente) quanto nos problemas potenciais (voltados para o futuro), que podem ser sintomas de disfunções fisiológicas, comportamentais, psicossociais ou espirituais (Carpenito, 1997). Cabe ressaltar que os diagnósticos devem ser identificados e listados em ordem de prioridades, com base no grau de ameaças ao túvel de bem-estar do cliente, proporcionando, assim, um foco central para as etapas subseqUentes. • O começo A necessidade de se conscientizarem os profissionais e os educadores em enfermagem para a percepção dos problemas de enfermagem, de modo a fa- 42 SAE- Sistematização da Assistência de Enfermagem zerem um melhor diagnóstico de enfermagem, foi explicitada em 1957 por Faye Glenn Abdellah. Em 1960, essa autora apresentou o primeiro sistema de classificação para a identificação de 21 problemas clínicos do cliente (Falco, 2000). Esse e outros sistemas estimularam o ensino do método de resolução de problemas nas escolas de enfennagem, enfatizando a importância do rigor metodológico na coleta e na análise dos dados do cliente e focando o cliente, em oposição ao foco no desenvolvimento de tarefas. que predominava na en- fermagem desde o início do século XX. Em 1966, Virginja Henderson elaborou a lista das 14 necessidades humanas básicas, cujo objetivo foi descrever os cuidados de que o cliente necessitava sem depender do diagnóstico e do tratamento do médico. Essa lista representa as áreas em que os problemas reais ou potenciais podem ocorrer e nos quais a enfermagem pode aLuar (Furukawa; Howe, 2000). Faye Glenn Abdellah e Virgínia Henderson são consideradas precursoras dos sistemas de classificação (taxonomias) em Enfermagem e mudaram o en- foque da profissão, que passou a se preocupar com a identificação dos pro- blemas dos clientes e, posteriormente, com os diagnósticos de enfermagem (Carvalho; Garcia, 2002; Nóbrega; Gutierrez, 2000). Taxonomias ou sistemas de classificação são conhecimentos estruturados nos quais os elementos substantivos de uma disciplina são organizados em grupos ou classes com base em suas semelhanças (Blegen e Reimer, apud Nóbrega; Gutierrez, 2000). Carpenito (J 997) comenta que a enfermagem necessita de um sistema de classificação, ou uma taxonomia, para descrever e desenvolver um fundamen- to científico confiável para a profissão. Para a ANA (American Nursing Association, Associação Americana de Enfermagem), "as taxonomias são classificações segundo relacionamentos naturais presumidos entre tipos e seus subtipos" (NANDA, 2002, p. 273). • Evolução histórica dos diagnósticos de enfermagem O termo diagnóstico surge na literatura norte-americana em 1950 com McManus, que, ao descrever as funções de responsabilidade do enfermeiro, inchúa a identificação ou o diagnóstico de problemas de enfermagem (Abrão et al.,L997; Cruz, 1994). Capítulo 4 • Segunda etapa do processo de enfermagem: diagnósticos de enfermagem 43 Vera Fry, em 1953, acrescentou a palavra "enfermagem" ao termo diagnós- tico e propôs uma abordagem profissional com a formulação de diagnósticos de enfermagem e o desenvolvimento de planos de cuidados individualizados (Carpenito, 1997; Cmz, 1994). Segundo o dicionário Webster (1991), o vocábulo diagnóstico deriva dos termos gregos dia (através) + gignoskein (conhecimento) e tem dois sigo.ifica- dos, um relativo ao processo e outro ao resultado ou produto. Com relação ao processo, tal vocábulo diz respeito ao ato de decidir a na- tureza de uma condição através de exame e análise de seus atributos. E, refe- rindo-se ao produto da atividade di agnóstica, é a decisão ou opinião resultante do exame e da análise de um problema. Em 1973, um grupo de enfermeiras norte-americanas reconheceu a neces- sidade de se desenvolver uma lerminologia para descrever os problemas de saúde diagnosticados e tratados com maior freqüência por profissionais de en- fermagem. Foi realizada então, na Saint-Louis University School of Nursing, a I Conferência Nacional sobre Classificação de Diagnósticos de Enfermagem (Cruz, 1994). A primeira listagem de diagnósticos foi desenvolvida por enfermeiros as- sistenciais, educadores, pesquisadores e teóricos, e os diagnósticos foram or- ganizados em ordem alfabética e posteriormente evoluíram para um sistema conceituai que direcionou a c lassificação dos diagnósticos em uma taxonomia (Carpenito, 1997; Chianca, 2002). As primeiras conferências foram limüadas a convidados e incluíam sessões de trabalho em que as participantes desenvolviam, revisavam e agrupavam os diagnósticos com base em sua especialidade e sua experiência. Em 1982, uma listagem alfabética de 50 diagnósticos tinha sido desenvolvida e aceita para testes clínicos e as conferências foram abertas à comurudade de enfe1magem (Johnson et al., 2005). Em 1982, o grupo adotou um regimento interno e foi criada a NANDA (Cruz, 1994; Jesus, 2002). Nessa conferência, foi proposta a primeira classificação de diagnósticos de enfermagem. Denominada taxonomia L seus princípios de organização foram baseados nos Nove Padrões de Resposta da Pessoa Humana, que eram trocar, comunicar, relacionar, valorizar, escolher, mover, perceber, conhecer, sen- tir. Na terceira conferência, a taxonomja começou a ser redigida, tendo sido aceita na sétima. j III I li jl • •• ,, li 11 11 jl li li 44 SAE- Sistematização da Assistência de Enfermagem Com a 14ª Conferência da NANDA, ocorrida em abril de 2000, houve modificações na maneira de organizar e apresentar os diagnósticos de enfer- magem, e foi proposta a taxonomia ll; projetada para ser multiaxial na sua forma, aumentou a flexibilidade da nomenclatura e possibilitou acréscimos e modificações, tornando-se mais adequada para a utilização em bancos de dados (NANDA, 2002). A estrutura atual contém sete eixos ou dimensões da resposta humana que devem ser levados em conta no processo diagnóstico (ver também a Figu- ra 4.1): • Eixo 1: o conceito diagnóstico• Eixo 2: o tempo (de agudo a crônico, curta duração, longa duração) • Eixo 3: a unidade de cuidado (indivíduo, família, comunidade, grupo- alvo) • Eixo 4: a idade (de feto a idoso) • Eixo 5: a potencialidade (real, risco para, oportunidade ou potencial para crescimento/aumento) • Eixo 6: o descritor (limita ou especifica o significado do conceito diag- nóstico) • Eixo 7: a topologia (partes/regiões do corpo) Nessa estrutura multiaxial são organizados e aprovados diagnósticos de enfermagem distribuídos em treze domínios. A Figura 4.2 ilustra os domínios em que são distribuídos os diagnósticos de enfermagem, segundo a NANDA. ~~-,r-·-·· ·- ·- : . ~empo (de _~gudo a c~ônico; curta duração; longa_ duração) Eixo 3 Unidade de cuidado (indivíduo; família; comunidade; grupo-alvo) Eixo 4 Idade (de feto a idoso) Eixo 5 Potencialidade (real; risco para; oportunidade ou potencial para crescimento/aumento) - - M -· Eixo 6 Descritor (limite ou especificação do sig~ificado do conce~to diagnós_t_i_co~l. __ Eixo 7 To~o~ia (~arte~/re9iões do corpo L. Figura4.1 Os sete eixos ou dimensões da resposta humana que devem ser levados em conta no processo diagnóstico. Figura4.2 Domínios em que são cUstribuídos os diagnósticos de enfermagem. (Fonte: NANDA, 2006.) Capítulo 4 • Segunda etapa do processo de enfermagem: diagnósticos de enfermagem 45 I Domrnios em que são distribuídos os diagnósticos de enfermagem (NANDA) J Atividade I repouso Conforto Eliminação Enfrentamento I tolerância ao estresse Nutrição Percepção I cognição Princípios de vida .. ·····--··· ···· ··-· I Promoção da saúde f Relacionamento. de p_~péis --·---- Sexualidade A taxonomia da NANDA é, atualmente, o sistema de classificação mais usado no mundo; traduzida para 17 idiomas (33 países), está incorporada a alguns sistemas de informática desses países. As conferências da NANDA são realizadas a cada dois anos: em plenária geral, na qual são discutidos e apro- vados novos diagnósticos e componentes que integrarão a taxonomia revista (Doenges e Moorhouse, 1999). As anotações, que começaram com palestras orais e escritas de enfermeiros em 1973, evoluíram para o desenvolvimento de um vocabulário diagnóstico formalizado, com códigos validados por meio de pesquisa, a fim de possibi- litar a incorporação da linguagem em prontuários eletrônicos (Johnson et al., 2005). Segundo Cbianca (2002), atualmente existem classificações que podem ser utilizadas para sistematizar a assistência de enfermagem no Brasil. Nos EUA, essas classificações vêm se desenvolvendo há mais tempo. No Brasil, a expressão diagnóstico de enfermagem foi introduzida por Wanda de Aguiar Horta, nos anos de 1960, e constituiu uma das etapas do processo de enfermagem proposta por essa autora (Horta, 1979). Para a NANDA (2002, p. 271 ), "os diagnósticos de enfermagem são julga- mentos clínicos sobre as respostas do indivíduo, da famJ1ia ou da comunidade a problemas de saúde reais ou potenciais, e proporcionam as bases para as 46 SAE- Sistematização da Assistência de Enfermagem seleções de intervenções de enfermagem para se alcançarem resultados pelos quais a enfermeira é responsável". Para Carpenito (1997, p. 29), a expressão diagnóstico de enfermagem tem sido usada em três contextos: 1) a segunda etapa do processo de enfermagem; 2) urna lista de categorias ou títulos diagnósticos; 3) uma afim1ativa redigida em duas ou três partes. Para Paul e Reever (2000), os diagnósticos de enfermagem são provenien- tes do julgamento dos enfermeiros com base nos dados coletados e validados em conjunto com os conceitos e as teorias científicas e humanísticas de enfer- magem. Segundo Carpenito (1997), o diagnóstico de enfermagem é uma afirmativa que cobre um tipo específico de problema ou de resposta apresentados pelo indivíduo e identificados pelo enfermeiro. Identificados e reconhecidos os indicadores ou sinais reais (atuais) ou po- tenciais (de tisco) de um cliente, o enfermeiro deverá interpretá-los e agm- pá-los, elaborar hipóteses diagnósticas e determinar o título diagnóstico que melhor retrate esse agrupamento. Percebe-se então que, a partir das informações específicas levantadas na in- vestigação, o passo seguinte é formular um diagnóstico individualizado para o cliente, utilizando-se o formato, a etiologia, os sinais, os sintomas e as evidências do problema (PES) para uma representação precisa da situação daquele cliente (Doenges; Moorhouse, 1999). Para Doenges e Moorhouse (1999), o uso dos diagnósticos de enfermagem proporciona aos enfenneiros uma linguagem comum para a identificação dos problemas do cliente e os auxilia na escolha das prescrições de enfermagem, bem como na avaliação de tais prescrições. Carpenito (1997) cita que um sistema unificado de termos estabelece uma lin- guagem comum que auxilia os enfermeiros na avaliação dos dados selecionados, na identificação e na descrição dos problemas potenciais ou reais do cliente. A consistência da tenninologia toma a comunicação oral e escrita mais eficiente. Além disso, a identificação da prática de enfermagem aumenta a responsabilidade dos enfermeiros ao avaliarem os clientes, determinarem os diagnósticos e proporcionarem as intervenções adequadas. O conhecimento da responsabilidade exclusiva da enfermagem estimula a aquisição de novos conhecimentos e habilidades de intervenção para a solução desses problemas. Capítulo 4 • Segunda etapa do processo de enfermagem: diagnósticos de enfermagem 4 7 A prática reflexiva habilita o enfermeiro a rever seus conceitos, seus julga- mentos e suas ações, levando-o a mudanças na atividade clínica. Os diagnósticos de enfermagem da NANDA são bastante úteis para a rea- lização das atividades práticas e clínicas dos enfermeiros e contribuem para a implantação da segunda etapa do processo de enfermagem, uma vez que possibilitam a identificação dos problemas do cliente com vistas ao restabele- cimento e à promoção de sua saúde. Cabe ressaltar que a etapa de diagnóstico de enfermagem representa um desafio para o enfermeiro, pois requer que este profissional tenha conhecimen- tos técnico-científicos atualizados, bem como pensan1ento crítico ao interpre- tar os dados coletados na anamnese e no exame fís ico para que possa asswnir a responsabilidade pelo cuidado que está propondo através da prescrição de enfermagem. • Componentes estruturais dos diagnósticos de enfermagem Relacionamos a seguir os componentes estrutuTais dos diagnósticos de en- fermagem, segundo a NANDA (2002). Título Estabelece um nome para o diagnóstico. É um termo ou frase concisa que representa um padrão de sugestões. Diz o que é. As categorias diagnósticas ou títulos diagnósticos são descritores concisos de um agrupamento de sinais e sintomas (Carpenito, 1997). O título inclui a reação da pessoa avaliada durante a primeira etapa do processo de enfermagem e determina os resultados esperados quanto a pre- venção, minimização ou alívio do problema de saúde do cliente (Iyer, Taptich e Bernocchi-Losey, 1993). Exemplos (os títulos diagnósticos estão em negrito) 1) Integridade tissular prejudicada relacionada a imobilização física e circulação alterada, evidenciada por ferida com área de solapamento (8 cm), na região trocantérica direita. 2) Capacidade adaptativa intracraniana diminuída relacionada a le- sões cerebrais evidenciada por PIC (pressão intracraniana) de 25 mmHg, PPC (pressão de perfusão cerebral) de 55 mmHg. n• ,, III ... 11 ,I III III iii 48 SAE- Sistematização da Assistência de Enfermagem Fatores relacionados São os fatores que aparecem para mostrar algum tipo de relacionamento padronizado com o diagnóstico de enfermagem. Podem ser descritos comorelacionados a, ou associados a. É a etiologia do problema, e podem ser de natureza fisiológica, psicológi- ca, sociocultural, ambiental e espiritual. Sugerem as intervenções que podem ser apropriadas ao manejo dos cuidados do cliente (lyer, Taptich; Bemocchi- Losey, 1993). Exemplos (os fatores relacionados estão em negrito) 1) Integridade tissular prejudicada relacionada a imobilização tísica e circulação alterada, evidenciada por ferida com área de solapamento (8 cm), na região trocantérica direita. 2) Capacidade adaptativa intracraniana diminuída relacionada a lesões ce- rebrais evidenciada por PIC (pressão intracraniana) de 25 mmHg, PPC (pres- são de perfusão cerebral) de 55 mmHg. Características definidoras Sugestões/inferências observáveis que se agrupam como manifestações de um diagnóstico de enfermagem real ou de bem-estar. São os sinais e os sin- tomas, ou melhor, são as manifestações clínicas, as evidências que levaram o profissional a concluir que o problema existe. Podem ser descritas como "evidenciadas por" ou "caracterizadas por". Exemplos (as características dennidoras estão em negrito). 1) Integridade tissular prejudicada relacionada a imobilização física e circulação alterada evidenciada por ferida com área de solapamento (8 cm) na região trocantérica direita. 2) Capacidade adaptativa intracraníana diminuída relacionada a lesões ce- rebrais evidenciada por PIC (pressão intra craniana) de 25 mmHg, PPC (pressão de perfusão cerebral) de 55 mmHg. Fatores de risco Fatores ambientais e elementos fisiológicos, psicológicos, genéticos ou químicos que aumentam a vulnerabilidade de um indivíduo, de uma família ou de uma comunidade a um evento insalubre. Capítulo 4 • Segunda etapa do processo de enfermagem: diagnósticos de enfermagem 49 Exemplos (os fatores de risco estão em negrito) 1) Risco de infecção relacionado a procedimentos invasivos (sonda ve- sical de demora, tubo endotraqueal, acesso venoso central em subclávia direita). 2) Risco de integridade da pele prejudicada relacionado a imobilização física, idade avançada e proeminências ósseas. Definição Estabelece uma descrição clara e precisa; delineia o significado do proble- ma e ajuda a diferenciá-lo de diagnósticos parecidos. Exemplos da NANDA Título diagnóstico: padrão respiratório ineficaz Conceito: inspiração e/ou expiração que não proporciona ventilação ade- quada Título diagnóstico: amamentação interrompida Conceito: quebra na continuidade do processo de amamentação de incapaci- dade ou de não ser aconselhável colocar a criança no peito para mamar Título diagnóstico: risco de aspiração Conceito: estar em risco de entrada de secreções gastrintestinais, secreções orofaríngeas, sólidos ou fluidos nas vias traqueobrônquicas. A Tabela 4.1 e a Figura 4.3 exemplificam e esquematizam a apresentação do diagnóstico de enfermagem na taxonomia. Tabela 4.1 Exemplo de diagnóstico de enfermagem na taxonomia (NANDA). Título diagnóstico: eliminação urinária prejudicada (1973) Definição: distúrbio na eliminação de urina Características definidoras Fatores relacionados • Incontinência • Infecção no trato urinário • Urgência • Obstrução anatômica • Nictúria • Múltiplas causas • Hesitação • Dano sensorimotor • Freqüência • Disúria • Retenção 50 SAE- Sistematização da Assistência de Enfermagem Ao selecionar o título diagnóstico que será utilizado na redação do diag- nóstico de enfermagem, o enfenneiro deve estar atento à definição apresenta- da na NANDA, a fim de que faça uso correto do termo. Exemplo Título diagnóstico: capacidade adaptativa intracraniana diminuída. Conceito: os mecanismos da dinâmica dos fluidos intracranianos, que nor- malmente compensam os aumentos nos volumes intracranianos, estão com- prometidos, resultando em repetidos aumentos desproporcionais na pressão intracraniana, em resposta a uma variedade de estímulos nocivos e não-no- civos. 1) Certo. Capacidade adaptativa intracraniana diminuída relacionada a lesões cerebrais evidenciada por PIC (pressão intracraniana) de 25 mmHg, PPC (pressão de perfusão cerebral) de 55 mmHg. 2) Errado. Capacidade adaptativa intracraniana diminuída, relacionada a le- sões cerebrais evidenciada por PIC (pressão intracraniana) de 15 mmHg, PPC (pressão de perfusão cerebral) de 70 mmHg. Comentário: os valores da PIC e da PPC mostram-se normais; logo, não está havendo comprometimento na dinâmica dos fluidos intracranianos. Esse título diagnóstico não deve ser utilizado neste caso. • Tipos de diagnósticos de enfermagem Descreveremos a seguir os tipos de diagnósticos de enfermagem segundo a NANDA (2002). Apresentação de dados na taxonomia da NANDA Titulo diagnóstico Eliminação urinária prejudicada Definição Distúrbio na eliminação de urlna. Fatorou fatores relacionados ~çãono-~ trato urinário Obstrução I anatómica Múltiplas causas Dano sensorimotor Incontinência Urgência Nictórla Hesitação Freqüênàa Disúria Retenção Figura4.3 Apresentação dos dados na taxonomia NANDA. Capítulo 4 • Segunda etapa do processo de enfermagem: diagnósticos de enfermagem 51 Figura4.4 Tipos de diagnósticos de enfermagem segundo a NANDA (2002) . Diagnósticos reais (ou atuais) Diagnóstico de enfermagem real Diagnósticos de risco ou potenciais Diagnósticos de bem-estar Descreve respostas humanas às condições de saúde/processos vitais que existem de fato em um indivíduo, uma família ou uma comwlidade no mo- mento presente. É sustentado pelas características definidoras (sinais, sinto- mas e evidências) que se agrupam em padrões de sugestões ou inferências relacionadas. Exemplos 1) Integridade tissular prejudicada relacionada a imobilização física e circulação alterada, evidenciada por ferida com área de solapamento (8 cm) na região trocantérica direita. 2) Débito cardíaco diminuído relacionado a dificuldade de ejeção, pré- carga elevada e pós-carga diminuída, evidenciado por sopro sistólico aórtico +4/+4, frêmito cardiovascular, hipotensão, PVC de 19, oligúria. 3) Diarréia relacionada ao uso elevado de laxantes evidenciado por sete episódios de evacuações de fezes líquidas em 12 b. I componentes estruturais dos diagnósticos de enfermagem reais {ou atuais) I Título diagnóstico Fator relacionado Características definidoras Definição Diagnóstico de enfermagem de risco Figura4.5 Componentes estrutmais dos diagnósticos de enfermagem reais (ou atuais). Descreve respostas humanas às condições de saúde que podem desenvolver-se em um indivíduo, uma farm1ia ou uma comunidade vulneráveis. É sustentado por fatores de risco que contribuem para uma vulnerabilidade aumentada. Os diagnósticos de risco não contêm características definidoras, pois, se tais características existissem, seriam problemas reais ou atuais, e não apenas o risco de eles aparecerem. - - -- -~ -- - - --- - 52 SAE - Sistematização da ·Assistência de Enfermagem Componentes estruturais dos diagnósticos de enfermagem de risco Título diagnóstico Definição Exemplos Fator de risco (ou re/adonada) Fígura4.6 Componentes estruturais dos diagnósticos de enfermagem de risco. 1) Risco de integridade da pele prejudicada relacionada a imobilização física e circulação alterada. 2 ) Risco de lesão relacionado a hipoxia tecidual, mobilidade alterada, má nutrição. 3) Risco de sentimento de impotência relacionado a auto-estima diminuí- da, estilo de vida dependente. Diagnóstico de enfermagem de bem-estar Descreve respostas humanas a túveis de bem-estar em um indivíduo, uma família ou uma comunidade que têm potencial de aumento para um estado mais alto. Fator relacionado
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