2 sem cesário Cuidados de Enfermagem à mulher em processo parturitivo.

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Cuidados de Enfermagem à mulher em processo parturitivo.
 Os cuidados de enfermagem à mulher em processo parturitivo referem-se a um conjunto de conhecimentos, práticos e atitudes, que visam a promoção do parto e do nascimento saudáveis e a prevenção da morbimortalidade materna e perinatal. Devem ser iniciados no pré-natal com uma abordagem de acolhimento da mulher e seu companheiro, incluindo o fornecimento de informações, o preparo físico e psíquico da mulher, visita à maternidade entre outros. 
A atenção deve ser integral, deixando de lado os preconceitos, para favorecer uma assistência completa, técnica e humana. Deve garantir que a equipe de saúde realize procedimentos benéficos para a mulher e o bebê, preservando a privacidade, a autonomia da parturiente e os aspectos éticos. Assim, é possível favorecer que o trabalho de parto e o parto sejam vivenciados com mais tranquilidade e participação, resgatando o nascimento como um momento da família. 
A atenção adequada à mulher no momento do parto representa um passo indispensável para garantir que ela possa exercer a maternidade com segurança e bem-estar, permitindo o surgimento de uma mãe e uma criança saudáveis, com o menor nível possível de intervenção. Este é um direito fundamental de toda mulher. A equipe de saúde deve estar preparada para acolher a grávida, seu companheiro e família, de preferência com práticas baseadas em evidências científicas, respeitando todos os significados desse momento. Isso deve facilitar a criação de um vínculo mais profundo com a gestante, transmitindo-lhe confiança e tranquilidade, conforto, segurança e bem-estar. A presença contínua da pessoa escolhida para acompanhá-la é capaz de transmitir-lhe conforto e encorajamento.
Além do acompanhamento pelo parente ou companheiro, existe também o acompanhamento por outra pessoa, com ou sem treinamento específico para isto, a doula. Ela presta constante apoio a gestante e seu companheiro/acompanhante durante o trabalho de parto, encorajando, aconselhando medidas para seu conforto, proporcionando e orientando contato físico e explicando sobre o progresso do trabalho de parto e procedimentos obstétricos que devem ser realizados.
O parto normal é dividido em alguns períodos clínicos como expulsão; dequitação ou delivramento; greenberg ou 1a hora pós-parto. Assim como os mecanismos - insinuação ou encaixamento; descida (rotação interna); desprendimento cefálico; rotação externa; desprendimento das espáduas e do feto como um todo.
O internamento hospitalar somente quando estabelecida a fase ativa do trabalho de parto permite que as parturientes passem menos tempo na sala de pré-parto, menor possibilidade de receber ocitócitos intraparto, reduz a necessidade de analgesia e as parturientes apresentam níveis mais elevados de controle durante o trabalho de parto. Uma política de admissão tardia evita admissões prematuras e intervenções desnecessárias (incluindo uso de ocitocina e analgesia peridural) em mulheres com fase latente prolongada, além de evitar admissões por falso trabalho de parto.
O diagnóstico do trabalho de parto se faz, em geral, pela presença das seguintes condições: presença de contrações uterinas a intervalos regulares, que vão progressivamente aumentando com o passar do tempo, em termos de frequência e intensidade, e que não diminuem com o repouso da gestante. O padrão contrátil é definido como a presença de contrações uterinas espontâneas, pelo menos duas em 15 minutos e pelo menos dois dos seguintes sinais: apagamento cervical, colo dilatado para 3 cm ou mais, ruptura espontânea das membranas. Recomenda-se uma ausculta intermitente nas parturientes de baixo risco a cada 15 a 30 minutos no período de dilatação e a cada 5 minutos no período expulsivo.
Durante a admissão hospitalar o enfermeiro deve: cumprimentar a mulher de maneira agradável e com atitude confiante, chamando-a pelo nome; orientar a gestante sobre as normas e rotinas do hospital, informando sobre os procedimentos que será submetida; apresentar a equipe permitindo que a gestante identifique cada membro da equipe e sua função; propiciar um ambiente acolhedor, limpo, confortável e silencioso; esclarecer suas dúvidas e aliviar suas ansiedades. São atitudes relativamente simples e que requerem pouco mais que a boa vontade do profissional. O jejum não é recomendado em pacientes de baixo risco, somente é necessário se existir a probabilidade de uma cesariana ou de anestesia geral (BRASIL, 2014).
O enfermeiro deve proceder a admissão com os seguintes procedimentos: anamnese, exame clínico com aferição de sinais vitais, exame obstétrico com a ausculta da frequência cardíaca fetal antes, durante e após a contração uterina, a medida da altura uterina, a palpação obstétrica para determinar a situação, posição, apresentação e insinuação - Manobras de Leopold (1º, 2º, 3º e 4º).
Nos cuidados com a bexiga o enfermeiro deve estimular o esvaziamento, registrar volume urinado, realizar cateterismo vesical somente se necessário. A tricotomia e a realização do enema não são recomendadas. A OMS considera enemas e tricotomia práticas prejudiciais ou não-efetivas que devem ser eliminadas. Providenciar higiene adequada: encaminhar para o banho; troca frequente de roupa (camisola) e forro de cama; trocar as roupas; pentear os cabelos e escovar os dentes (AMORIM, 2010)
Os exercícios de relaxamento têm como objetivo permitir que as mulheres reconheçam as partes do corpo e suas sensações, principalmente as diferenças entre relaxamento e contração, assim como as melhores posições para relaxar e utilizar durante o trabalho de parto. Os exercícios respiratórios têm por objetivo auxiliar as mulheres no controle das sensações das contrações durante o trabalho de parto. O ambiente acolhedor, confortável e o mais silencioso possível, conduz ao relaxamento psicofísico da mulher, do acompanhante e equipe de profissionais e indica qualidade da assistência. O recurso da música e das cores representa formas alternativas de abordagem que buscam desenvolver potenciais e/ou restaurar funções corporais da parturiente, acompanhante e da equipe profissional. A utilização de roupas confortáveis também é uma medida importante para favorecer o relaxamento (AMORIM, 2010; BRASIL, 2017)
A associação de algumas medidas não farmacológicas como exercícios respiratórios, técnicas de relaxamento, suporte contínuo e a deambulação auxiliam no alívio da dor durante o trabalho de parto. Outras medidas que podem ser utilizadas com frequência são o banho morno de chuveiro ou de imersão, hipnose, acupuntura e massagens feitas por acompanhante ou profissional de saúde, garantindo o conforto e bem-estar, tão desejável durante esse período.
Existe consenso atualmente de que, se algum método farmacológico for indicado para alívio da dor durante o trabalho de parto, a analgesia regional com peridural ou técnica combinada (raquidiana e peridural) deve ser empregada preferencialmente em relação ao uso de opioides sistêmicos ou analgesia inalatória. A analgesia peridural fornece alívio da dor mais significativo que outras formas de analgesia não peridural, sem efeitos adversos sobre a mãe e o feto (AMORIM, 2010).
O enfermeiro deve posicionar a parturiente, apoiando a decisão da mulher, e preencher o partograma. Salvo raras exceções, a parturiente não deve ser obrigada a permanecer no leito, devem ser encorajadas e a descobrir a posição mais confortável. Deambular, sentar e deitar são condições que a gestante pode adotar no trabalho de parto de acordo com a sua preferência e, em geral de forma espontânea, existe uma tendência à alternância de posições. A deambulação aumenta o conforto materno durante o trabalho de parto. As mulheres devem ser apoiadas na sua escolha. (LAWRENCW, 2010). Quando deitada, a gestante deve adotar o decúbito lateral, tanto direito quanto esquerdo. 
O partograma na avaliação e documentação da evolução do trabalho de parto é um instrumento de importância fundamental no diagnóstico dos desvios da normalidade. É a representaçãográfica do trabalho de parto que permite acompanhar sua evolução, documentar, diagnosticar alterações e indicar a tomada de condutas apropriadas para a correção destes desvios, ajudando ainda a evitar intervenções desnecessárias
Para um melhor conforto, as parturientes permanecem com seu acompanhante durante o trabalho de parto (fase de dilatação cervical), parto (expulsão fetal e dequitação placentária) e puerpério imediato. Quando a evolução do parto é normal, não há indicação de transferência da parturiente do pré-parto para a sala de parto no período expulsivo, podem ser atendidos na mesma sala. Essa estratégia tem se mostrado efetiva na humanização do parto e no incentivo ao parto normal, com consequente redução nos índices de cesárea.
O período expulsivo, ou seja, o segundo período do parto, inicia-se com a dilatação total da cérvice termina com a expulsão do feto. Caracteriza-se por esforços expulsivos maternos (puxos) e sensação de preenchimento retal com desejo de evacuar, decorrente da pressão da apresentação fetal sobre o reto e os músculos do assoalho pélvico. O enfermeiro deve permitir a posição que mais for confortável para a mulher e auxiliar em seu conforto.
Em seguida, proceder a antissepsia e colocação de campos e higienização das mãos. Inicia-se anestesia loco regional, sempre conversando com a parturiente e permitindo a presença constante do acompanhante. Tentando evitar ou reduzir os danos aos tecidos perineais deve ser usada a técnica de proteção do períneo durante a expulsão do polo cefálico (Manobra de Ritgen). O profissional deve ser habilitado para suturar lacerações e episiotomias de modo adequado, devendo receber treinamento para isso.
Para ajudar a expulsão do bebê o enfermeiro realiza as manobras extrativas, ligeira compressão no fundo do útero, com todo cuidado para não provocar desconforto para a parturiente, prática em que não existem evidências suficientes para apoiar uma recomendação clara. Ao nascimento, a ligadura do cordão umbilical (clampeamento) pode ser realizada de imediato (em casos de risco para bebê) ou 3 min após (reduz as chances de anemia no primeiro ano de vida). Imediatamente após o nascimento, deve-se verificar as condições do recém-nascido e promover a ligação entre o bebê e a família.
A dequitação ou delivramento caracteriza-se pelo descolamento, descida e expulsão ou desprendimento da placenta e seus anexos para fora das vias genitais. Os mecanismos de descolamento da placenta são baudelocque-Schultze e baudelocque-Duncan. Nessa fase a enfermeira tem o cuidado de acompanhar e observar o descolamento e descida da placenta; preparar para o recebimento da placenta, quando ocorre o surgimento dos “puxos” e, realizar manobra de Jacob-Dublin para a recepção da placenta (tração leve e torção). Após a expulsão completa o enfermeiro faz uma revisão minuciosa da placenta, verifica os SSVV e observa nível de consciência da parturiente, além de fazer uma revisão do canal de parto, períneo e vulva e observar sangramento. O parto propriamente dito significa a expulsão fetal e dequitação placentária.
O 4º período do trabalho de parto (greenberg) ocorre após o delivramento e entende-se pela 1ª hora pós-parto. Nos cuidados de enfermagem verificar a manutenção do Globo de Segurança de Pinard (GSP); avaliar a constante da contração uterina; profilaxia de hemorragia; realizar uma revisão do canal de parto (colo, vagina e períneo) e reparação das lesões se existentes; controlar os sinais vitais a cada 15min na primeira hora; higiene dos genitais externos; inspeção cuidadosa da vulva, vagina e colo. O exame da placenta, cordão umbilical e membranas, imediatamente após a expulsão, é prática indispensável, principalmente para verificar a integridade, certificando-se de que não foram deixados restos placentários ou de membrana na cavidade uterina (BRASIL, 2001).
Estimular a amamentação na 1ª hora de vida colocando o RN sobre a mãe para que esta possa sentir o 1º contato com filho, e mostrar a identificação de seu bebê com as pulseirinhas para garantir maior segurança. Em seguida, encaminhar para o alojamento conjunto, onde serão continuados os cuidados com a mãe e o recém-nascidos.
Segundo Apolinário (2017) Na perspectiva das puérperas, situações baseadas em evidências, o uso de algumas práticas na atenção ao parto e nascimento devem ser estimuladas e outras eliminadas. Entre as práticas que devem ser estimuladas, destaca-se: o cuidado com a privacidade da mulher; a participação do acompanhante de escolha durante todo o processo; a utilização de métodos não farmacológicos de alívio da dor no trabalho de parto; o incentivo do contato pele-a-pele da mãe e do recém-nascido e amamentação logo após o nascimento.
E aquelas práticas que devem ser utilizadas com cautela ou eliminadas da assistência ao parto e que foram mencionadas pelas puérperas como: a transferência da mulher durante o período expulsivo para a sala de parto; a posição de litotomia no momento do nascimento; o jejum no trabalho de parto, punção venosa de rotina, toques vaginais em curto espaço de tempo e por mais de um profissional e a realização de episiotomia de rotina.
As diretrizes clínicas baseadas em evidências fornecem uma ferramenta adequada de consulta para os profissionais na sua atividade diária já que, se corretamente desenvolvidas, com avaliação sistemática e sintetização da informação científica disponível, são potentes aliadas na tomada de decisões. Nesse processo, as habilidades e experiência clínica do provedor de cuidados associadas às expectativas e necessidades únicas das mulheres e suas famílias, mais a informação derivada da melhor pesquisa científica, formam o tripé que se chama de prática clínica baseada em evidência, uma das regras básicas para uma assistência focada na qualidade (BRASIL, 2017).
O trabalho do enfermeiro é essencial em todos os aspectos do processo parturitivo. Desde a chegada da parturiente em período que antecede esse processo até o pós-parto o enfermeiro deve zelar pelos cuidados prestados, com segurança, confiança e respeito. Prover uma assistência de qualidade deve ser papel fundamental de toda a equipe, principalmente de enfermagem que está em contato direito com a mulher. No entanto, muitas das práticas utilizadas de rotina na assistência ao primeiro período do trabalho de parto ainda não são baseadas em evidências. Torna-se necessário, então, mais estudos voltados para as evidências científicas nas instituições/equipes e, principalmente, nos componentes curriculares para que seja uma prática já desenvolvida pelos estudantes.