Importância da Avaliação Nutricional em Ambiente Hospitalar

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23/02/2018
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AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL
Centro Universitário Estácio do Ceará 
Unidade: Via Corpvs
Disciplina: Fisiopatologia da Nutrição e Dietoterapia I
Importância da avaliação nutricional...
No ambiente hospitalar, o que se denomina “desnutrição” talvez seja 
determinado por diversos fatores e não só a falta de ingestão 
adequada de calorias, proteínas, macro e micronutrientes 
(ECHENIQUE & CORREIRA, 1998; BARBOSA-SILVA & BARROS, 2002)
A meta é prevenir que a 
desnutrição chegue a ser um 
cofator importante na disfunção 
orgânica, influenciando na morbi-
mortalidade
Desnutrição no enfermo
+ 
Catabolismo / Hipermetabolismo
=
> Perda de Peso
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Importância da avaliação nutricional...
Perda de peso > 30%
↓
> Significativo da morbi-mortalidade
Desnutridos
↓
> Incidência de complicações 
> permanência hospitalar
(GINER et al., 1996)
Avaliação Nutricional
• A avaliação do estado nutricional ainda não dispõe de padrão-
ouro que propicie fazer diagnósticos das alterações 
nutricionais com alto nível de eficácia
• Dessa forma, é necessário utilizar uma associação de vários 
indicadores para melhor precisão e acurácia do diagnóstico 
nutricional dos pacientes hospitalizados
(ACUÑA et al., 2003; KAMIMURA et al., 2003)
AN
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Técnicas de avaliação mais utilizadas na prática clínica
Avaliação antropométrica
Peso
Altura
AJ
IMC
Pregas 
cutâneas
Circ. do 
Punho e 
Panturrilha
CMB e 
AMB
Circ. do 
Braço
• Variam de acordo com a 
doença - lesões orgânicas 
e celulares
Exames 
bioquímicos
• Importantíssimo para 
avaliar alterações pela 
doença
Consumo 
alimentar
• Muito importante na 
etapa de triagem 
nutricional (1ª fase)
Exame físico
(SILVA & FÉLIX, 1998)
Em UTI
Exatidão?
Inúmeros obstáculos?
(paciente / hospital)
(RUFFIER, 1997)
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Objetivos da Avaliação Nutricional
 Identificar os distúrbios nutricionais 
 Possibilita intervenção nutricional adequada 
 Auxiliar na recuperação e/ou manutenção do estado de saúde 
Monitorizar a eficácia da intervenção dietoterápica
Métodos de Avaliação Nutricional
Objetivos
• Antropometria
• Composição corporal
• Parâmetros bioquímicos
• Consumo alimentar
Subjetivos
• Exame físico
• Avaliação Subjetiva Global 
(ASG)
História nutricional 
completa do paciente
↓
Todos os fatores 
relacionados 
ao processo de 
determinação 
dos problemas 
nutricionais 
(KAMIMURA et al., 2014)
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Avaliação Nutricional
QP HDA HDP H. Familiar H. Social
Sinais e 
sintomas
Perda de 
peso
Alterações 
na 
alimentação
Sintomas GI
Estado 
mental
Capacidade 
funcional
Demandas 
metabólicas
Anteceden-
tes médicos
Uso de 
medica-
mentos
História 
dietética
História Clínica
Fármacos Alimentos / Nutrientes Mecanismos / Efeitos
Antimicrobianos
Eritromicina Refeição regular; dieta 
hiperlipídica
Retarda o esvaziamento gástrico, a liberação 
e a dissolução; ↓ absorção
Tetraciclina Refeição regular Retarda o esvaziamento gástrico, a liberação 
e a dissolução, cria barreira física; ↓ 
absorção
Leite, iogurte, alimentos 
ricos em Mg, Fe, Ca
↓ absorção por complexação com cátions 
divalentes
Cardiovasculares/diuréticos
Captopril Refeição regular ↓ absorção e ↓ efeito terapêutico
Propranolol Dieta hiperproteíca ↓ fase I da biotransformação hepática; 
↑ fluxo sanguíneo esplânico e ↑ absorção
Antipiréticos, analgésicos e anti-inflamatórios
Ac. acetilsalicílico Refeição regular; leite; 
vegetais
Modifica pH gástrico; ↓ solubilidade; ↓ 
velocidade e extensão da absorção
Paracetamol Dietas hiperlipídicas ↓ liberação e a dissolução; ↓ velocidade e a 
extensão da absorção
Ibuprofeno Refeição regular Retarda a absorção
(MOURA & REYES, 2002)
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EXAME FÍSICO
Cabelo Pés
Realização exame: inspeção e palpação 
paciente roupa apropriada 
sentado ou deitado na cama 
Direcionado: 
Para detectar deficiências nutricionais 
Deve ser minucioso 
Objetivos: 
Identificar sinais de carências específicas de nutrientes
(ACUÑA, 2002)
Exame físico –manifestações de carências nutricionais
Local Sinais Carências
Cabelo Perda de brilho, quebradiço, 
despigmentado, fácil de arrancar (sem dor) 
PTN e Zinco 
Face Seborréia nasolabial (pele estratificada) 
Palidez 
Riboflavina 
Kwashiorkor
Ferro 
Olhos Conjuntiva pálida 
Mancha de Bitot
Xerose conjuntival (secura) 
Xerose córnea (falta de vida) 
Queratomalácia (córnea adelgaçada) 
Arco córneo (anel branco ao redor do olho) 
Xantelasma (bolsas amareladas ao redor 
do olho) 
Ferro 
Vitamina A 
Riboflavina 
Piridoxina 
Hiperlipidemia
(WAITZBERG & FERRINI, 2000)
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Exame físico –manifestações de carências nutricionais
Local Sinais Carências
Lábios Estomatite angular(lesão nos cantos da boca) 
Escaras do Ângulo 
Queilose (avermelhamento ou edema de 
lábios e boca )
Riboflavina
Língua Escarlate e inflamada 
Magenta (púrpura) 
Edematosa 
Papila filiforme, atrofia e hipertrofia
Ácido Nicotínico 
Riboflavina 
Niacina 
Ácido fólico/ Vit. B12
Gengivas Esponjosa; sangrando 
Gengiva vazante 
Vitamina C
Glândulas Aumento da tireóide 
Aumento da paratireóide 
Iodo
PTN
(WAITZBERG & FERRINI, 2000)
Exame físico –manifestações de carências nutricionais
(WAITZBERG & FERRINI, 2000)
EDEMA de MMII ASCITE
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Edema
Hipoproteinemia
Hipoalbulminemia
Valores < a 5,0 g/l de PTN totais e < 2,5 g/l de albumina são capazes 
de gerar edema.
Sinal de Cacifo ou de Godet
Quando no tornozelo, perna e região 
sacral → maior tempo acamado, maior 
grau de desnutrição e ↓ albumina
Pele – hidratação e alterações na coloração
• Hidratação: pode ser avaliada pelo seu turgor. 
• Se a pele se desfaz lentamente 
 desidratação ou edema 
• Palidez: diminuição da cor rósea da pele 
(anemia, isquemia)
• Presença de escaras, úlceras de pressão, feridas
• Cianose: é a coloração azulada da pele e extremidade das mãos e pés. 
• Icterícia: coloração amarelada que pode aparecer difusamente na pele, 
assim como na esclerótica, nas conjuntivas palpebrais, nos lábios. As causas 
incluem doença hepática e hemólise eritrocitária
Sinal de Cacifo - edema
Cianose
Úlcera de pressão
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• Carotenemia: 
• coloração amarelada que acompanha concentrações elevadas de 
caroteno. 
• Devem-se inspecionar as palmas das mãos, regiões plantares e rosto. 
• Ao contrário da icterícia, a carotenemia não atinge a esclerótica
• Petéquias: 
• equimoses, hematomas profundos e hemartroses são observados nos 
distúrbios de coagulação sendo agravados ou desencadeados pela 
deficiência de vitamina K
Pele – hidratação e alterações na coloração
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• Unhas Coiloníquas (forma de colher, finas, côncavas) - ↓Ferro
Unhas – coloração e formato
Unhas de Terry (com coloração 
esbranquiçada – comum no idoso e em 
pacientes com doenças crônicas)
Exame físico
Exame das fezes e TGI
Escala de Bristol
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Exame físico –Reserva de massa muscular
Músculo: 
• Representa importante reserva de proteína
• O trofismo da massa muscular esquelética é mantido pela atividade física, 
inervação, irrigação e oferta nutricional
• Qualquer alteração em um desses fatores pode ocasionar perda muscular
• A idade também exerce influência na massa muscular
(LAMEU, 2004)
Exame físico –Reserva de massa muscular
Músculo Temporal e Bola Gordurosa de Bichart
Para classificar as alterações morfológicas do músculo temporal e da bola 
gordurosa de Bichart, serão adotados os seguintes achados: 
1. Leve - depressão da musculatura 
2. Moderada- exposição do arco zigomático
3. Grave - visualização de um contorno ósseo envolvendo 
a órbita, o arco zigomático e o ramo ascendente da 
mandíbula, sugerindo o desenho de uma chave ( } ) 
(LAMEU, 2004)
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Exame físico –Reserva de massa muscular
Atrofia grave
Redução da ingestão 
oral nos últimos 3 meses 
Redução importante da 
ingestão oral para sólidos e 
pastosos 
nos últimos 3 meses 
Paciente com disfagia, 
engasgaos frequentes
Redução 
progressiva e 
prolongada da 
ingestão oral
(> 3 meses) 
Exame físico –Reserva de massa muscular
Atrofia grave
Músculo Polegar Adutor 
No músculo adutor do polegar, as alterações morfológicas serão 
classificadas, de acordo com os respectivos achados: 
1. Leve - pequena depressão do relevo muscular. 
2. Moderada – depressão evidente do relevo. 
3. Grave - visualização de um contorno ósseo do indicador e polegar 
formando uma concha 
(LAMEU, 2004)
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Exame físico –Reserva de massa muscular
Atrofia 
grave
Adutor normal Atrofia leve do adutor
Atrofia moderada do adutor Atrofia grave do adutor
Reserva de massa muscular
Na musculatura da panturrilha 
(gastrocnêmico), a presença de 
alterações morfológicas será 
observada através da perda de relevo 
neste músculo, flacidez muscular e 
pele com dobras. (LAMEU et al, 2004)
Na musculatura da coxa 
(quadríceps femural), a 
ausência de tônus muscular 
será observada pela atrofia da 
musculatura e perda de relevo
Musculatura dos MMII
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Exame físico –Reserva de massa muscular
(LAMEU et al, 2004)
Musculatura do tórax
supraclavicular
infraclavicular
fúncula esternal
Atrofia destas regiões indica que o paciente já 
perdeu massa muscular há muito tempo (perda 
crônica)
Deltóide e
Trapézio
Exame físico da massa muscular
Musculatura intercostal e paravertebral:
• Reduz a sustentação corporal → cifose
• ↓ capacidade de expansão ventilatória
pulmonar, menor utilização das bases do 
pulmão
• → hipoventilação de bases de pulmão 
maior propensão a pneumonia de base
• Atrofia muscular → maior tempo no 
ventilador mecânico
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Abdome
Características:
•Plano (normal)
•Globoso (obesidade e grávidas)
•Em avental
•Escavado: afundamento do abdome próximo ao 
estômago (privação crônica de alimentos)
•Ascítico (ascite): acúmulo de líquido no abdome 
“Duro, brilhante”
•Distensão abdominal
Exame físico –Avaliação Subjetiva Global (ASG)
(DETSKY et al., 1987)
Até 72h
da admissão
Avalia:
Risco 
nutricional
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• Disfagia
• Odinofagia
• Pirose ou azia
• Regurgitação 
• Flatulência 
• Hematemese
• Melena 
• Enterorragia
• Hematoquezias
Eliminação das fezes negras ou de 
consistência pastosa e de odor bem 
característico (fétido)
Vômito com sangue vivo ou em borra de 
café
Hemorragia intestinal com eliminação de 
sangue vivo pelo ânus
Geralmente associada a 
uma hemorragia causada 
por hemorróida e 
diverticulite
Sistema digestório
• Questionar se o paciente apresenta dificuldade para 
urinas, quantas vezes, se urina muito a cada vez, se tem 
alguma dor ou queimação, cor da urina
Vias urinárias
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ANTROPOMETRIA
É a medida do tamanho corporal e de suas proporções
Variações individuais: idade, gênero, estado fisiológico
→ Indicador direto do estado nutricional
Medidas mais utilizadas: peso, estatura, pregas (bicipital, tricipital, 
subescapular e suprailíaca), circunferências do braço, da cintura, quadril e 
abdome.
Peso Usual ou Habitual
Peso Atual
Peso Corporal
É a soma de todos os componentes 
corporais e reflete o equilíbrio 
proteíco-energético do indivíduo.
PA
PU
PIPAj
PI amp
PA
É obtido em uma balança calibrada de 
plataforma ou eletrônica; o indivíduo deve 
posicionar-se em pé no centro da base da 
balança, descalço e com roupas leves.
PU
É informado pelo paciente ou 
acompanhante e utilizado como 
referência nas mudanças recentes de 
peso ou quando não há possibilidade 
de se medir ou estimar o peso atual.
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Peso Ideal ou Desejável
Peso Corporal
É utilizado para calcular as necessidades calórico protéicas quando o paciente está 
restrito ao leito e não é possível realizar a estimativa de peso ou ainda quando o 
paciente apresenta peso muito abaixo ou muito acima do ideal.
O mais prático para o cálculo do peso ideal ou desejável é pela utilização do IMC:
PI
Peso Ideal = IMC desejado x Estatura (m) ²IMC - ADULTO Classificação
< 16 kg/m² Magreza grau III
16 a 16,9 kg/m² Magreza grau II
17 a 18,49 kg/m² Magreza grau I
18,5 a 24,99 kg/m² Peso adequado / Eutrofia
25 a 29,99 kg/m² Sobrepeso / Pré-obeso
30 a 34,9 kg/m² Obesidade grau I
35 a 39,9 kg/m² Obesidade grau II
≥ 40 kg/m² Obesidade grau III / 
Mórbida
IMC - IDOSO Classificação (NSI, 1992)
< 22 kg/m² Magreza
22 a 27 kg/m² Eutrofia
> 27 kg/m² Excesso de peso
(OMS, 1995/1998)
IMC - IDOSO Classificação (OPAS, 2003)
< 23 kg/m² Magreza
23 a 28 kg/m² Eutrofia
28 a 30 kg/m² Sobrepeso
> 30 kg/m² Obesidade
IMCi - adulto
• 22 kg/m²
IMCi - idoso
• 24,5 kg/m²
(FAO, 1985)
PI = IMCi x E ²
Peso Ajustado
Peso Corporal COLOCAR FORMULA DE ADEQUAÇÃO DE 
PESO
É o peso ideal corrigido para a determinação da necessidade energética e de
nutrientes quando:
• Pacientes com IMC > 27 Kg/m² (ASPEN)
• Pacientes com obesidade mórbida ou
quando o PA for superior a 100% do PI (LAMEU, 2005)
• A adequação do peso for superior
a 115% ou inferior a 95% do peso ideal
(CUPPARI, 2002)
Peso Ajustado = (PA – PI) x 0,25 + PI
Adequação de 
Peso (%)
Classificação
≤ 70 Desnutrição grave
70,1 a 80 Desnutrição moderada
80,1 a 90 Desnutrição leve
90,1 a 110 Eutrofia / Peso adequado
110,1 a 120 Sobrepeso
> 120 Obesidade
(BLACKBURN & THORNTON, 1979)
PAj
Adequação do peso (%) = PA x 100
PI
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Peso Corporal
• Estimativa de Peso – Adultos e Idosos
Homem
• Pest = [(0,98 x CP) + (1,16 x AJ) + (1,73 x CB) + (0,37 x PCSE) – 81,69)]
Mulher
• Pest = [(1,27 x CP) + (0,87 x AJ) + (0,98 x CB) + (0,4 x PCSE) – 62,35)]
(CHUMLEA et al., 1985)
(CHUMLEA et al., 1988)
Peso Corporal
CIRCUNFERÊNCIA DA PANTURRILHA (CP)
Fita posicionada na 
circunferência máxima 
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Peso Corporal
ALTURA DO JOELHO (AJ)
Perna flexionada com ângulo de 90o
Peso Corporal
CIRCUNFERÊNCIA DO BRAÇO (CB)
Mede o comprimento do braço e calcula o 
ponto médio
Mede a CB com o braço estendido 
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Peso Corporal
PREGA CUTÂNEA SUBESCAPULAR (PCSE)
Deitado, costas voltadas para o medidor 
Tronco em linha reta 
Ombros perpendiculares a espinha e á mesa do 
exame 
Pernas levemente flexionadas nos joelhos 
Cabeça apoiada sobre travesseiro 
Braço não utilizado sob travesseiro 
Prega desprendida do tecido muscular 
um centímetro abaixo formando ângulo 
de 45°
Peso Corporal
• Estimativa de Peso com EDEMA
(BLACKBURN & BISTRIAN, 1977 apud KAMIMURA et al., 2003)
Edema Excesso de peso hídrico
+ Tornozelo 1 kg
++ Joelho 3 a 4 kg
+++ Raiz da coxa 5 a 6 kg
++++ Anasarca 10 a 12 kg
 Estimativa de Peso com ASCITE
Ascite Excesso de peso hídrico
Leve 3 a 5 kg
Moderada 7 a 9 kg
Grave 14 a 15 kg
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Peso Corporal
• Mudança de peso (%PP)
A perda de peso involuntária é uma importante informação para avaliar a 
gravidade do problema de saúde, haja vista sua elevada correlação com a 
mortalidade. A determinação da variação de peso é realizada pela fórmula:
(BLACKBURN et al., 1977)
% Perda de Peso = (PU – PA) x 100
PA
PERDA DE PESO EM RELAÇÃO AO TEMPO
Tempo Perda significativa de peso (%) Perda grave de peso (%)
1 semana 1 a 2> 2 
1 mês 5 > 5
3 meses 7,5 > 7,5
6 meses 10 > 10
Estatura
• É medida utilizando estadiômetro ou o antropômetro. 
• O indivíduo deve ficar em pé, descalço, com os calcanhares juntos, as 
costas retas e os braços estendidos ao lado do corpo. 
• Alguns métodos alternativos para a estimativa de estatura em indivíduos 
impossibilitados de utilizar os métodos convencionais.
MEDIDA DA ESTATURA – MÉTODO CONVENCIONAL
Definição: Distância entre a parte mais alta da cabeça e a sola dos pés, 
medida realizada em posição vertical. 
Indivíduo: 
Roupas leves e pés descalços. 
Sem adereços na cabeça e penteado desfeito. 
Técnica: 
Pés juntos, com calcanhares juntos. 
Costas retas, braços estendidos ao lado do corpo e joelhos estendidos. 
Encostar na superfície vertical 5 pontos anatômicos
Linha imaginária do canal auditivo 
externo até a órbita inferior do olho 
(COGILL, 2003)
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(CHUMLEA et al., 1988)
Pela Extensão dos braços (envergadura):
Medida pela distância entre as pontas dos dedos 
médios quando os braços estiverem abertos no nível 
dos ombros. A medida corresponde à estimativa de 
estatura do indivíduo.
- Na impossibilidade de medir toda a extensão dos 
braços, é possível realizar a medida da distância 
entre o esterno e a ponta do dedo médio de uma das 
mãos (hemi-envergadura), e multiplicar o valor 
obtido por 2.
Estatura Recumbente:
O indivíduo deve estar em posição supina e 
com leito horizontal completo. Marcar o lençol 
na altura da extremidade da cabeça e da base 
do pé no lado direito do indivíduo. Medir a 
distância entre as marcas utilizando uma fita 
métrica flexível.
Estatura
ESTIMATIVA DE ESTATURA
Estatura
• Pela altura do joelho (AJ)
FÓRMULAS PARA ESTIMATIVA DE ESTATURA
♂
• [64,19 – (0,04 x I em anos) + (2,02 x AJ em cm)]
♀
• [84,88 – (0,24 x I em anos) + (1,83 x AJ em cm)]
(CHUMLEA et al., 1988)
♂
• 72,803 + 1,803 x AJ
♀
• 51,875 + 2,184 x AJ
(SILVEIRA et al., 1994 )
IDOSOS
ADULTOS
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Estatura
ESTIMATIVA DE ESTATURA
Estatura
ESTIMATIVA DE ESTATURA
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Circunferência do Braço (CB)
Esta medida representa a soma das áreas constituídas pelos tecidos ósseo, muscular e 
gorduroso. 
Para sua determinação, o braço avaliado deve estar flexionado em direção ao tórax, 
formando um ângulo de 90o, mas na medição deverá estar estendido ao lado do corpo
(JELLIFFE, 1966; FRISANCHO, 1990)
ADEQUAÇÃO DE CB
Adequação de CB = CB obtida x 100
CB do P50
Classificação % adequação
Desn. Grave < 70
Desn. Moderada 70 – 80
Desn. Leve 80 – 90 
Eutrofia 90 – 100
Sobrepeso 100 – 120
Obesidade > 120
(FRISANCHO, 1990)
VALORES DO 
PERCENTIL 50 DE 
HOMENS E 
MULHERES PARA: 
CB
CMB
DCT
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Circunferência do Braço (CB)
(LEE & NIEMAN, 1993)
PARÂMETROS DO BRAÇO
PERCENTIL TECIDO ADIPOSO TECIDO MUSCULAR
< 5 Magro/baixa reserva Magro/baixa reserva
5 a 15 Abaixo da média/risco para déficit Abaixo da média/risco para déficit
16 a 85 Média Média
86 a 95 Acima da média Acima da média
> 95 Excesso de gordura Boa nutrição
Prega/Dobra Cutânea Tricipital (PCT ou DCT)
Avalia o estado nutricional protéico 
Pacientes acamados – massa muscular varia com o nível de atividade 
Repouso prolongado leva atrofia muscular
(LEE & NIEMAN, 1993; FRISANCHO, 1990)
ADEQUAÇÃO DE PCT
Adequação de PCT = PCT obtida x 100
PCT do P50
Classificação % adequação
Desn. Grave < 70
Desn. Moderada 70 – 80
Desn. Leve 80 – 90 
Eutrofia 90 – 100
Sobrepeso 100 – 120
Obesidade > 120
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Circunferência Muscular do Braço (CMB)
(FRISANCHO & JELLIFFE, 1973)
CMB (cm) = CB (cm) – (0,314 x PCT (mm))
ADEQUAÇÃO DE CMB
Adequação de CMB = CMB obtida x 100
CMB do P50
Classificação % adequação
Desn. Grave < 70
Desn. Moderada 70 – 80
Desn. Leve 80 – 90 
Eutrofia 90 – 100
Sobrepeso 100 – 120
Obesidade > 120
Circunferência da Panturrilha (CP)
(TROIANO, 1994)
CP < 31 cm
depleção de 
tecido muscular
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CC e RCQ
• Circunferência da Cintura (CC)
• Relação Cintura-Quadril (RCQ)
Classificação Valores
Risco de complicações 
metabólicas
Homens Mulheres 
Sem risco < 94 < 80
Risco alto ≥ 94 ≥ 80
Risco muito alto ≥102 ≥88
(OMS, 1997/1998)
Homens
> 1,0
Mulheres
> 0,85
Indicador de risco para desenvolvimento de doenças
COMPOSIÇÃO CORPORAL
(LOHMAN et al., 1992)
% Gordura Corporal
Classificação Homens Mulheres
Risco de doenças 
associadas à
desnutrição
≤ 5 ≤ 8
Abaixo da média 6 – 14 9 – 22
Média 15 23
Acima da média 16 – 24 24 – 31
Risco de doenças 
associadas à 
obesidade
≥ 25 ≥ 32
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Limitações da antropometria
Presença de edema / retenção hídrica 
Estado de hidratação 
Acesso vascular 
Ascite
Anasarca
Queimaduras em grandes áreas corporais
Fratura ou lesões de membros
Pacientes acamados e amputados 
CONSUMO ALIMENTAR
Dieta total 
• Nutrientes ou constituintes dos alimentos
Alimentos 
ou refeições
• Frequência de ingestão de nutrientes
• Forma, tipo do alimento, método de cozimento
• Diversidade e fonte alimentar
Grupos 
alimentares
• Frequência de ingestão de grupos alimentares
• Conformidade com o plano alimentar
Caracterís-
ticas da 
dieta
• Refeições típicas, modificações na consistência e volume
• Frequência das refeições, local, uso de suplementos 
polivitamínicos...
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OBRIGADA