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Clínica Cirúrgica II Hemorragias Digestivas Hemorragia Digestiva Alta por DUP: Aproximadamente 80% dos casos de sangramento gastrointestinal são por HDA. A principal causa de HDA é a DUP (50%). É a complicação mais comum da ulcera duodenal, ocorrendo em 15-20% dos casos. Geralmente as ulceras estão situadas na parede posterior do duodeno. Os sangramentos por ulcera gástrica são mais freqüentes em pacientes de maior idade e por isso nessa situação, a morbimortalidade é maior. A hemorragia digestiva associada à DUP manifesta-se geralmente com hematemese + melena ou apenas melena. Tratamento: 1ª Conduta Intervenção clinica: Estabilizar o paciente! Reposição volêmica Transfusão de concentrado de hemácias s/n Iniciar administração venosa continua de IBP 2ª Conduta Classificar a HDA Classificação de Forrest (Risco de ressangramento) I – Hemorragia ativa (90%) A – Sangramento arterial em jato Risco Alto B - Sangramento lento II – Sinais de hemorragia recente A – Vaso visível não sangrante (50%) Risco Alto B – Coágulo aderido Risco Médio C – Hematina na base da ulcera Risco Baixo III – Ulcera com base clara, sem sangramento. 3ª Conduta Tratamento endoscópico inicial: Injeção de epinefrina seguida de termocoagulação Tipos I, II-A e II-B 4ª Conduta Tratamento cirúrgico (Indicações): Falha na terapia endoscópica Pacientes que sangram durante ou após endoscopia e que necessitem de seis ou mais unidades de sangue. Pacientes com sangramento superior a 2000ml nas primeiras 24h, com queda do hematócrito para menos de 25%. Instabilidade hemodinâmica apesar da ressuscitação vigorosa. Procedimento: Ulcera duodenal = Pilorotomia com ulcerorrafia Piloroplastia e vagotomia troncular. Ulcera gástrica = Excisão (ressecção em cunha) + Biopsia Tipo I Antrectomia + Billroth I Tipos II e III Vagotomia Troncular + Antrectomia Tipo IV Gastrectomia subtotal com Y de Roux Hemorragia Digestiva Alta por Hipertensão Porta: Profilaxia Primária Pcte que nunca sangrou Beta-bloqueador não seletivo (Propranolol) Profilaxia Secundária Evitar novo episódio de sangramento Propranolol + Ligadura Elástica Evento Agudo: SEMPRE: Ressuscitação volêmica Vasoconstrictor esplâncnico IV (Ocreotide / Terlipressina) EDA Ligadura elástica ou Escleroterapia Falha: TIPS Paciente instável hemodinamicamente: Balão de Sengstaken-Blackmore Hemorragia Digestiva Baixa: É definida pela fonte de sangramento depois do ângulo de Treitz, representando 10-15% dos casos de hemorragia digestiva aguda. Em cerca de 95% dos casos o sangramento é proveniente do cólon. A manifestação clássica é a hematoquezia, geralmente autolimitada (70%). Ate 50% dos pacientes cursam com anemia e/ou instabilidade hemodinâmica. O sangramento a partir de um divertículo é a principal causa de hemorragia digestiva baixa significativa em pacientes com mais de 50 anos. O divertículo de Meckel é a causa mais comum de HDB em pacientes com menos de 30 anos. Ocorre em cerca de 15% dos pacientes com diverticulose intestinal. Embora os divertículos sejam mais comuns no sigmóide, a hemorragia diverticular é proveniente do cólon direito em 50-70% dos pacientes. O risco de novo sangramento é de 30%, porem aumenta para 50% após o segundo episódio. Angiodisplasia intestinal é uma malformação vascular caracterizada pela ectasia de pequenos vasos sanguineos. São encontradas mais frequentemente no cólon, sendo o ceco o local mais comum. As que sangram predominam nos idosos. Fatores de risco incluem: estenose aórtica, doença de Von Willebrand e síndrome urêmica crônica. Os exames diagnósticos só poderão ser realizados após a estabilização hemodinâmica do paciente. Pacientes instáveis hemodinamicamente com sangramento continuado são candidatos à intervenção cirúrgica de urgência, com colectomia subtotal (retirada de todo o colo, poupando o reto). A grande maioria dos pacientes estabiliza prontamente com as primeiras medidas de reposição volêmica e o sangramento para espontaneamente em 90% dos casos. O objetivo diagnostico primário é descobrir onde está o ponto sangrante. Não adianta o exame mostrar a presença de divertículos, pólipos ou angiodisplasia sem provar que uma dessas lesões está sangrando ou sangrou recentemente. Uma vez afastada hemorragia digestiva alta e hemorroidas como causa do sangramento atual, é muito grande a chance do sangramento ser proveniente do cólon, mais comumente, do direito. A acurácia da colonoscopia chega a 70-85%. Após a estabilização do quadro, este exame deve ser feito o quanto antes para que seja capaz de encontrar o ponto sangrante. Uma cintilografia com hemácias marcadas pode ser indicada antes de uma angiografia, para averiguar a presença de sangramento e sua localização aproximada. Se negativa, o sangramento já parou e, portanto a angiografia será negativa. Assim, pode-se evitar a realização desnecessária de um exame invasivo. Em relação ao tratamento, as medidas iniciais visam controlar os sinais vitais, pela reposição de soro fisiológico ou ringer, em dois acessos venosos periféricos. Uma perda superior a 1500ml de sangue deve indicar a reposição de um concentrado de hemácias. A terapia colonoscópica visa a aplicação de adrenalina ou eletrocoagulação com dispositivo bipolar. A terapia endoscópica utiliza a infusão intra-arterial de vasopressina. Condutas: Excluir causas óbvias de sangramento baixo: Doenças anorretais (Toque retal / Anuscopia) Excluir HDA Colonoscopia se: Hemorroida inexpressiva > 40 anos Alto risco para CA de cólon Comparativo entre os exames na HDB: COLONOSCOPIA CINTILOGRAFIA ARTERIOGRAFIA Localização precisa do sangramento Não invasivo Localização precisa do sangramento Opção terapêutica Não é terapêutico Não requer preparo intestinal Visualização ruim quando o cólon está sem preparo ou no sangramento intenso É mais sensível para localizar o sangramento Opção terapêutica É mais específico Deve ser feito durante sangramento ativo Paciente instável que continua sangrando Cirurgia Etiologia: Idosos Divertículos > Angiodisplasia > Neoplasia Jovens Divertículos de Meckel > Doenças Inflamatória Intestinais > Pólipo Crianças Intussuscepção = Divertículo de Meckel Na população geral Divertículos No Cólon Divertículo / Angiodisplasia (95%) No Delgado Angiodisplasia (5%) Doença Diverticular: Podem ser adquiridos (Falsos) ou congênitos (Verdadeiros) Etiologia: Teoria das altas pressões colônicas crônicas Dieta pobre em fibras Constipação crônica Se exteriorizam em áreas de fragilidade por onde as artérias penetram na parede intestinal. A maioria dos pacientes são assintomáticos 25% complicam com diverticulite 15% complicam com sangramento São mais comuns no cólon esquerdo (75%) Sangram mais no cólon direito (90%) *Durante a hemorragia encontra-se apenas um divertículo sangrando. Em 80% dos casos o sangramento é auto-limitado Angiodisplasia: Sangramento de origem venosa São mais comuns no ceco (cólon direito) Divertículo de Meckel: É congênito (verdadeiro) Surge na borda antimesentérica intestinal É mais frequente em pacientes com Doença de Crohn Costuma conter mucosa gástrica ectópica Complicações ocorrem mais em crianças; em adultos com mais de 30 anos, complicam com obstrução. Pode formar a hérnia inguinal de Littré Nos casos de complicações Ressecção cirúrgica do divertículo Nos casos de sangramento Ressecção segmentar do íleo envolvendo o divertículo Hemorroidas: Interna X Externa Linha pectínea Classificação: I – Sem prolapso II – Prolapso com redução espontânea III – Prolapso com redução manual IV – Prolapso sem redução Tratamento: Internas: I – Clínico / Dietético II / III – Ambulatorial conservador (Ligadura, escleroterapia) IV – Hemorroidectomia Externas: Trombosadas < 72h Excisão Trombosadas > 72h Analgesia e banhos de assento Hemorroidectomia(Técnicas): Fechada ou de Ferguson Internas + Externas Excisão em cunha Mucosa suturada Aberta ou de Milligan-Morgan Não é realizada sutura Fechamento por 2ª intenção Menos dor no PO Maior tempo de recuperação Complicações: Dor, retenção urinária e Sangramento que pode ocorrer logo após a cirurgia. Fissura anal: Mais comuns na 3ª e 4ª década de vida Principal causa de sangramento retal em menores que 1 ano Loca mais comum é a região posterior do canal anal, na linha media. Clinica: Dor à evacuação + Saída de sangue vivo sobre as fezes São ditas agudas (3 – 6 semanas) e crônicas (> 6 semanas) Nas fissuras crônicas o tratamento é feito com esfincterectomia interna lateral
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