Patologia geriatria

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Resumo de Patologia 
3 Etapa - Módulo 3 
Apoptose 
A apoptose é uma via de morte celular induzida por um programa de suicídio estritamente regulado no qual as células destinadas a morrer ativam enzimas que degradam seu próprio DNA e as proteínas nucleares e citoplasmáticas. 
As células apoptóticas se quebram em fragmentos, chamados corpos apoptóticos, que contêm porções do citoplasma e núcleo. As membranas plasmáticas da célula apoptótica e seus corpos apoptóticos permanecem intactos, mas sua estrutura é alterada de tal maneira que a célula e seus fragmentos tornam-se alvos “atraentes” para os fagócitos.
As células mortas e seus fragmentos são rapidamente devorados, antes que seus conteúdos extravasem, não iniciando uma resposta inflamatória no hospedeiro.
Necrose:
 perda da integridade da membrana
 digestão enzimática da célula
 extravasamento dos conteúdos celulares
 reação do hospedeiro
 obs: necrose pode coexistir com apoptose
Envelhecimento celular 
O envelhecimento celular é resultado do declínio progressivo da função e viabilidade celulares causado por anomalias genéticas e acúmulo de danos moleculares e celulares devido aos efeitos da exposição a influências exógenas.
Nas células humanas, um mecanismo provável da senescência é que a cada divisão celular há uma replicação incompleta das extremidades dos cromossomos (encurtamento do telômero), que finalmente resulta em interrupção do ciclo celular. Telômeros são sequências repetidas curtas de DNA (TTAGGG) presentes nas extremidades lineares dos cromossomos, importantes para garantir a replicação completa das extremidades cromossômicas e para proteger as pontas dos cromossomos de fusão e degradação.
A telomerase é um complexo RNA-proteína especializado, que usa seu próprio RNA
como modelo para a adição de nucleotídeos às extremidades dos cromossomos!
Lâmina A. 359 
Reação a alguma estimulação antigênica. 
Camada cortical está espessada e mostra numerosos folículos linfóides (zona B) de vários tamanhos, com centros germinativos muito ativos. 
Zona B → onde proliferam e amadurecem os linfócitos que se transformarão principalmente em células de memória e plasmócitos, 
Entre os folículos está a zona paracortical, que aparece mais escura, onde predominam os linfócitos T. No caso, esta zona está relativamente menos evidente devido à intensa hiperplasia dos folículos. A camada medular do linfonodo, voltada para o hilo, aqui não está visualizável devido ao plano de corte. 
Lâmina A.212 - Fibrose do miocárdio pós-infarto 
Pele atrófica 
Adelgaçamento da pele que pode ser encontrado como sequela das dermatoses em geral e na esclerodermia. A pele senil é́ o exemplo mais objetivo.
Diminuição da espessura da pele, localizada ou difusa, que pode se acompanhar de adelgaçamento e pregueamento da pele. É devido à redução do número e volume dos constituintes teciduais
A pele torna-se amarelo-pálida, fina, sem brilho, seca, inelástica e às vezes apresenta descamação discreta. 
Atravessada por sulcos e rugas e desprende-se facilmente do tecido subcutâneo, que se encontra reduzido, podendo formar dobras.
Nas áreas de traumatismo pode-se associar à púrpura senil. 
Atrofia senil simples 
DPOC 
Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é definida, fisiologicamente, como obstrução crônica ao fluxo aéreo devido à associação de enfisema e obstrução das vias respiratórias periféricas na bronquite crônica.
&
Enfisema 
 Enfisema é um diagnóstico anatomopatológico e caracterizado pela destruição das paredes dos alvéolos, levando ao aumento anormal dos espaços aéreos e à perda da elasticidade pulmonar, com consequente obstrução das vias respiratórias periféricas.
Aumento irreversível dos espaços aéreos distalmente ao bronquíolo terminal, acompanhado por destruição de suas paredes sem fibrose óbvia. 
Enfisema centroacinar (centrolobular): as partes centrais ou proximais dos ácinos, formadas por bronquíolos respiratórios, são afetadas, enquanto os alvéolos distais são poupados. Consequentemente, existem tanto espaços aéreos enfisematosos quanto normais no mesmo ácino e lóbulo.
Enfisema pan-acinar (panlobular): os ácinos estão uniformemente aumentados desde o nível do bronquíolo respiratório até os alvéolos em fundo cego terminais. O prefixo “pan” refere-se ao ácino por completo, mas não a todo o pulmão. Em contraste com o enfisema centroacinar, o enfisema pan-acinar tende a ocorrer mais frequentemente nas zonas mais baixas e nas margens anteriores do pulmão e geralmente é mais severo nas bases.
Enfisema acinar distal (parasseptal): a porção proximal do ácino está normal e a parte distal é predominantemente envolvida. O enfisema é mais notável em áreas adjacentes à pleura, ao longo dos septos de tecido conjuntivo lobular e nas margens dos lóbulos. Ocorre em locais adjacentes a áreas de fibrose, cicatrização ou atelectasia e geralmente é mais severo na metade superior dos pulmões. Este tipo de enfisema provavelmente é a base de muitos casos de pneumotórax espontâneo em adultos jovens.
Aumento do espaço aéreo com fibrose (enfisema Irregular): enfisema irregular, que recebe esse nome porque o ácino é envolvido irregularmente, está quase invariavelmente associado a uma cicatrização. Na maioria dos casos, estes focos de enfisema irregular são assintomáticos e clinicamente insignificantes.
Causa 
Tabagismo + Poluição + Idade + Genética 
Equilíbrio protease/ alfa -1- antitripsina 
A alfa -1- AT é responsável pela destruição de enzimas proteolíticas, como a elastase, que destroem o tecido elástico do parênquima pulmonar.
As elastases são produzidas pelos neutrófilos! Quando essas células realizam sua atividade fagocítica, liberam ERO e interleucinas, potencializando o quadro inflamatório 
Mecanismo
O mecanismo da inflamação não está totalmente claro, mas possivelmente envolve os efeitos quimioatraentes da nicotina, assim como os efeitos de espécies reativas de oxigênio contidas no fumo. Estas ativam o fator de transcrição NF-κB, que aciona os genes que codificam TNF e quimiocinas, incluindo IL-8. Estes, por sua vez, atraem e ativam os neutrófilos. Os neutrófilos acumulados são ativados e liberam seus grânulos, ricos em uma variedade de proteases celulares (elastase neutrofílica, proteinase 3 e catepsina G), resultando em lesão tissular.
O tabagismo também aumenta a atividade da elastase em macrófagos; a elastase dos macrófagos não é inibida pela α1-antitripsina e, na verdade, pode digerir proteoliticamente esta antiprotease. Existem cada vez mais evidências de que, além da elastase, as metaloproteinases da matriz derivadas de macrófagos e neutrófilos também atuam na destruição dos tecidos. Além disso, o tabagismo desempenha um papel essencial na perpetuação do desequilíbrio de oxidantes-antioxidantes na patogenia do enfisema.
Patogenia
O mecanismo da inflamação não está totalmente claro, mas possivelmente envolve os efeitos quimioatraentes da nicotina, assim como os efeitos de espécies reativas de oxigênio contidas no fumo. Estas ativam o fator de transcrição NF-κB, que aciona os genes que codificam TNF e quimiocinas, incluindo IL-8. Estes, por sua vez, atraem e ativam os neutrófilos. Os neutrófilos acumulados são ativados e liberam seus grânulos, ricos em uma variedade de proteases celulares (elastase neutrofílica, proteinase 3 e catepsina G), resultando em lesão tissular.
Resumo do raciocínio 
Diminuição da atividade mucociliar → aumento de infecções → aumento da quimiotaxia → aumento da liberação de proteases → dano ao parênquima → diminuição da força elástica → diminuição da elasticidade → diminuição da capacidade respiratória → dispnéia 
Bronquite crônica 
Bronquite crônica é definida pela presença de tosse produtiva na maioria dos dias, por no mínimo 3 meses e 2 anos consecutivos, sendo afastadas outras causas pulmonares ou cardíacas que possam produzir os mesmos sintomas.
O fator primário ou inicialna gênese da bronquite crônica parece ser uma irritação de longa duração por substâncias inaladas como fumaça de tabaco e pó de grãos, algodão e sílica. A característica mais precoce da bronquite crônica é a hipersecreção de muco nas grandes vias aéreas, associada a uma hipertrofia das glândulas submucosas na traqueia e nos brônquios.
Proteases liberadas dos neutrófilos, como a elastase neutrofílica, a catepsina, e metaloproteinases da matriz estimulam esta hipersecreção de muco. Ocorre também aumento acentuado das células caliciformes das pequenas vias aéreas – brônquios pequenos e bronquíolos – levando à produção excessiva de muco, que contribui para a obstrução das vias aéreas. Acredita-se que tanto a hipertrofia das glândulas submucosas quanto o aumento de células caliciformes constituam reações metaplásicas protetoras contra a fumaça do tabaco. 
Normal
Seta - hiperplasia das glândulas submucosas
Triângulo - metaplasia de epitélio 
Hipersecreção 
Atrofia 
Redução do tamanho de um órgão ou tecido que resulta da diminuição do tamanho e do número de células
Alterações citoplasmáticas:
< quantidade de mitocôndrias e de retículo endoplasmático
• núcleo mantém o volume normal
• vacúolos autofágicos , fragmentos de membranas, 
mitocôndrias e retículo endoplasmático
grânulos de lipofuscina = atrofia parda
Tipos de atrofia
Desuso - atrofia dos músculos esqueléticos; osso fraturado imobilizado; repouso completo
Desnervação: poliomielite 
Vascular: aterosclerose – coração/cérebro - atrofia senil
Inanição: desnutrição proteico-calórica 
Pressão e Endócrina 
Lipofuscina
A lipofuscina é um pigmento insolúvel, composta de lipídios e fosfolipídios formando complexos com proteínas, sugerindo que é derivada da peroxidação de lipídios poli-insaturados de membranas subcelulares. A lipofuscina não é nociva à célula ou às suas funções. Sua importância reside no fato de ser o sinal de alarme de lesão por radicais livres e peroxidação lipídica. Pigmento citoplasmático, frequentemente perinuclear, finamente granular e castanho-amarelado - proeminente no fígado e coração de pacientes que estão envelhecendo ou naqueles com desnutrição grave e caquexia do câncer.
Calcificação distrófica 
Formação de mineral fosfato de cálcio cristalino na forma de uma apatita semelhante à hidroxiapatita do osso. A calcificação distrófica é encontrada em áreas de necrose, sejam estas do tipo coagulativa, caseosa ou liquefativa, e em focos de necrose enzimática da gordura. A calcificação quase sempre está presente nos ateromas da aterosclerose avançada. Também se desenvolve comumente nas valvas cardíacas envelhecidas ou danificadas, prejudicando ainda mais a sua função
Aterosclerose 
A aterosclerose caracteriza-se por lesões da íntima chamadas ateromas que fazem protrusão nas luzes dos vasos. Uma placa ateromatosa consiste em uma lesão elevada com centro mole, amarelo e grumoso de lipídios (principalmente colesterol e ésteres do colesterol), coberta por uma cápsula fibrosa branca 
Além de obstruir mecanicamente o fluxo sanguíneo, as placas podem romper-se, levando a uma trombose catastrófica de vasos; as placas também enfraquecem a média, podendo levar a formação de aneurismas 
Estrias gordurosas: 
Lesões mais precoces da aterosclerose 
Compostas por macrófagos cheios de lipídeos 
1- machas amarelas planas e diminutas —> 2- estrias alongadas 
Não causam desequilíbrio de fluxo e nem todas evoluem para lesões avançadas 
Placas Ateroscleróticas 
Espessamento da íntima e o acúmulo de lipídios → As placas ateromatosas invadem a luz da artéria e têm um aspecto macroscópico branco a amarelo; o trombo superposto às placas ulceradas é castanho-avermelhado.
As lesões ateroscleróticas são focais, geralmente envolvendo apenas uma parte de qualquer dada parede arterial e raramente são circunferenciais
As placas ateroscleróticas têm três componentes principais: (1) células, incluindo as células musculares lisas, macrófagos e células T; (2) MEC, incluindo colágeno, fibras elásticas e proteoglicanos; e (3) lipídios intra e extracelulares
Lesão do tipo V: fibroateroma
Trombose 
Ruptura, ulceração ou erosão da superfície da íntima de placas ateromatosas expõem o sangue a substâncias altamente trombogênicas e induzem trombose. 
Podem ocluir a luz dos vasos → isquemia distal
Se o paciente sobreviver à isquemia inicial, o trombo pode aderir à placa em crescimento 
Lesão do tipo VI
Esclerose Medial de Monckeberg 
Caracteriza-se por depósitos calcificados nas artérias musculares
• Em pessoas tipicamente acima dos 50 anos de idade
• Os depósitos podem sofrer alteração metaplásica e se transformar em osso
• as lesões não invadem a luz do vaso e geralmente não são clinicamente significativas
Osteoporose 
A osteoporose é uma doença caracterizada por ossos porosos e massa óssea reduzida. As alterações estruturais associadas predispõem à fratura óssea. A desordem pode estar localizada num certo osso ou região, como na osteoporose por desuso de um membro, ou pode envolver todo o esqueleto, como uma manifestação da doença óssea metabólica. A osteoporose generalizada pode ser primária ou secundária a uma grande variedade de condições
Na osteoporose pós-menopausa o aumento da
atividade dos osteoclastos afeta principalmente os ossos
ou porções de ossos que possuem maior área de superficie,
tais como o compartimento esponjoso dos corpos
vertebrais. As trabéculas ósseas se tornam perfuradas,
finas e perdem suas interconexões, levando à microfraturas
progressivas com eventual colapso vertebral. Na osteoporose 
senil, o córtex está fino devido a reabsorção endosteal e 
subperiosteal e os sistemas haversianos estão alargados. Nos 
casos graves, os sistemas haversianos também estão ampliados 
de modo que o córtex mimetiza o osso esponjoso. 
Corpo vertebral osteoporótico (direita) encurtado por fraturas de compressão, comparado com um corpo vertebral normal
• Vértebra osteoporótica possui uma perda característica das trabéculas horizontais e trabéculas verticais mais espessas
• Na osteoporose senil, o córtex está fino devido reabsorção endosteal e subperiosteal e os sistemas haversianos estão alargados
• Córtex mimetiza o osso esponjoso
Osteoartrite
É o tipo mais comum de doença articular e é uma das 10 condições incapacitantes em nações desenvolvidas.
É caracterizada pela erosão progressiva da cartilagem articular
O termo osteoartrite implica uma doença inflamatória; entretanto, apesar de células inflamatórias poderem estar presentes (por vezes em pequeno número), a osteoartrite é considerada uma doença intrínseca da cartilagem, na qual alterações biomecânicas e metabólicas em pacientes com suscetibilidade genética resultam no seu colapso.
Aparece de forma insidiosa, como manifestação do envelhecimento (primária) ou em jovens que apresentam alguma condição predisponente, tal como: injúria articular prévia, anomalias congênitas ou diabetes (secundária)
Próstata 
A próstata é um órgão retroperitoneal que envolve o colo da bexiga e a uretra e não possui uma cápsula distinta. No adulto, o parênquima prostático pode ser dividido em quatro zonas ou regiões biologicamente e anatomicamente distintas: as zonas periférica,central e de transição, e a região do estroma fibromuscular anterior. Histologicamente, a próstata é composta por glândulas revestidas por duas camadas de células: uma camada basal de epitélio cuboide baixo coberta por uma camada de células secretoras colunares. Em muitas áreas existem pequenas dobras papilares do epitélio. Estas glândulas são separadas por um estroma fibromuscular abundante. Os andrógenos testiculares controlam o crescimento e a sobrevida das células prostáticas.
Prostatite
A prostatite pode ser dividida em várias categorias: prostatites bacterianas aguda e crônica, abacteriana crônica e granulomatosa. Aprostatite bacteriana aguda resulta de bactérias semelhantes àquelas que causam as infecções do trato urinário. Os organismos são implantados na próstata geralmente por refluxo intra prostático de urina da uretra posterior ou da bexiga urinária, mas ocasionalmente são implantados na próstata por vias linfo-hematogênicas, a partir de focos de infecção distantes. Clinicamente, a prostatite bacteriana aguda está associada a febre, calafrios e disúria. Ao exame retal, a próstata é extremamente sensível e mole.
Prostatite
Prostatite bacteriana crônica é difícil de diagnosticar e tratar. Pode apresentar dor lombar, disúria e desconforto perineal e suprapúbico. Alternativamente, pode ser virtualmente assintomática. Os pacientes têm uma história de infecções recorrentes do trato urinário (cistite, uretrite) causadas pelo mesmo organismo. Uma vez que a maioria dos antibióticos penetra pouco na próstata, as bactérias encontram um porto seguro no parênquima e constantemente semeiam o trato urinário. O diagnóstico depende da demonstração de leucocitose em secreções prostáticas obtidas por expressão, juntamente com culturas bacterianas positivas. 
Prostatite
A prostatite abacteriana crônica é a forma mais comum de prostatite observada atualmente. Clinicamente, é indistinguível da prostatite bacteriana crônica. Contudo, não há história de infecção recorrente do trato urinário. 
A prostatite granulomatosa pode ser específica, quando um agente infeccioso etiológico pode ser identificado (BCG ou fungos) ou inespecífica. A prostatite granulomatosa inespecífica é relativamente comum e representa uma reação a secreções de ductos e ácinos prostáticos rompidos. Embora alguns destes homens apresentem uma história recente de infecção do trato urinário, não são observadas bactérias no tecido na prostatite granulomatosa inespecífica.
A prostatite aguda pode aparecer como pequenos abscessos disseminados como áreas grandes e coalescentes de necrose focal ou como edema difuso, congestão e supuração mole de toda a glândula.
Hiperplasia Prostática Benigna (HPB) ou Hiperplasia Nodular
Hiperplasia do estroma prostático e das células epiteliais
– formação de nódulos grandes na região periuretral
• quando suficientemente grandes, nódulos comprimem e estreitam o canal uretral = obstrução parcial ou completa da uretra
• acredita-se que o principal componente do processo “hiperplásico” seja um prejuízo da morte celular
– aumento da proliferação das células estromais
– diminuindo morte das céulas epiteliais
• não considerada uma lesão pré- maligna
O principal andrógeno na próstata, constituindo 90% dos andrógenos prostáticos totais, é a diidrotestosterona (DHT), formada a partir da conversão da testosterona pela 5alfa-redutase
Esta enzima está localizada quase totalmente nas células estromais - portanto, as células estromais são responsáveis pelo crescimento prostático dependente de andrógeno. Acredita-se que os fatores de crescimento induzidos por DHT atuem aumentando a proliferação das células estromais e diminuindo morte das células epiteliais.
Nódulos hiperplásicos bem delimitados, em sua maior parte constituídos por estroma e glândulas (nódulos estrômato-glandulares) --- menos frequentemente, ser puramente estromatosos ou glandulares
Na hiperplasia nodular, a próstata apresenta nódulos hiperplásicos bem delimitados, em sua maior parte constituídos por estroma e glândulas (nódulos estrômato-glandulares). Podem também, menos frequentemente, ser puramente estromatosos ou glandulares. As células epiteliais são colunares, com citoplasma claro de aspecto mucoso e são mais altas que as da próstata normal. 
As dobras do epitélio glandular são também mais pronunciadas que na glândula normal. 
Dupla camada de células no epitélio glandular. 
Em muitos lugares é possível observar que as glândulas são formadas por uma dupla camada de células epiteliais : a mais interna, de células colunares proeminentes e uma camada periférica de células basais achatadas, que pode ser descontínua. 
As células epiteliais são colunares, com citoplasma claro de aspecto mucoso e são mais altas que as da próstata normal
O encontro da dupla camada tem importância para definir a benignidade do processo (ou seja, que se trata de hiperplasia e não neoplasia) já que nos carcinomas há perda da dupla camada. Na próstata, ao contrário da mama, as células basais não são mioepiteliais.
Infiltrado inflamatório intersticial. Pode haver infiltrado linfocitário no estroma dos nódulos e entre os nódulos. 
Adenocarcinoma da Próstata
Em aproximadamente 70% dos casos, o carcinoma da próstata surge na zona periférica da glândula. O tecido neoplásico é granuloso e firme, mas quando incrustado no interior da substância prostática sua visualização pode ser extremamente difícil, sendo mais facilmente aparente à palpação. Histologicamente, a maioria das lesões consiste em adenocarcinomas que produzem padrões glandulares bem definidos, facilmente demonstráveis. As glândulas tipicamente são menores que as glândulas benignas e estão revestidas por uma camada única e uniforme de epitélio cuboide ou colunar baixo. Em contraste com as glândulas benignas, as glândulas do câncer de próstata são mais aglomeradas e caracteristicamente não possuem ramificações e dobras papilares. A camada de células basais externas típicas de glândulas benignas está ausente.