Causas de Anemias Hemolíticas Adquiridas

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As anemias hemolíticas adquiridas podem acontecer por :
Alteração imune, por exemplo: a dengue, em que anticorpos são produzidos contra a parede dos vasos, que levam a uma hemólise. É uma causa adquirida, ninguém nasce com dengue;
Pode acontecer por anticorpo quente ou anticorpo frio;
Alterações na membrana da hemácia, principalmente nos hepatopatas, eles têm uma alteração da apolipoproteína A e B, e isso pode dar uma alteração na camada de gordura da hemácia, que faz com que a hemácia se rompa com mais facilidade;
Drogas, ex: Metildopa, um medicamento anti-hipertensivo, que pode levar à hemólise;
Parasita intracelular, ex: malária é o padrão ouro de hemólise por parasita. Lembrar que no norte de Minas pode ter Leishmaniose, JF não tem, BH sim;
Algumas toxinas, por exemplo algumas bactérias, a própria Escherichia coli podem liberar algumas toxinas que levam à hemólise prematura;
Fatores físicos, febre reumática (auscultar pacientes com válvula metálica, que toma marevan. Na hora que abre e fecha a válvula, a hemácia que estiver passando ali é destruída) hoje em dia tem paciente que faz valvuloplastia mas até por outros mecanismos, vasculites, degeneração. Antigamente, muitos pacientes com febre reumática e com 30/40 anos tinham estenose mitral, e tinham que trocar a válvula metálica. Hoje em dia as válvulas biológicas são mais modernas. Do ponto de vista físico, das próteses, lembrar dos stents, que podem levar a uma lesão do endotélio até pela fixação dele. Então paciente que fez alguma coronariopatia ou troca de válvula por outros motivos, a gente tem que ficar atento se não está fazendo uma hemólise por causa física, devido a destruição local;
Vasculopatias, ex: endotélio irritado por uma doença auto-imune (Lúpus) gerando hemólise;
Lembrar que a HAS causa uma lesão de endotélio que pode dar uma hemólise por fator físico;
Aumento do baço, ex: cirrose, paciente com hipertensão portal tem um hiperesplenismo. Pensar em hepatopatias, pode acontecer também na esquistossomose, mononucleose aguda (hiperesplenismo temporário);
Hemoglobinúria paroxística noturna, é uma doença grave em que se tem uma alteração de hemólise, anemia e lesão renal. É uma doença hematológica pré-neoplásica, trata com medicamentos parecidos com a quimioterapia. É muito rara mas está caindo em prova de residência. Parente no adulto da síndrome hemolítico-urêmica. Todas duas estão em voga, estudem, apesar de estar longe da residência estão em ênfase devido ao desenvolvimento do arsenal terapêutico. Na hemoglobinúria paroxística noturna tem que fazer uma triagem pois é uma doença do complemento, que lesa a hemácia. Temos que fazer uma pesquisa de cluster, que é expresso na superfície da hemácia, normalmente o CD55 e o CD59.
Esferocitose Hereditária
É uma anemia hemolítica congênita por uma alteração na membrana da hemácia. A hemácia tem duas substâncias essenciais para formar o citoesqueleto que são a anserina e a espectrina. Toda vez que eu tiver uma alteração na anserina ou na espectrina, eu terei uma alteração no citoesqueleto da hemácia e ela vai assumir a forma de esferócito ao invés de um disco bicôncavo. 
As manifestações clínicas são as mesmas das anemias hemolíticas, mas aqui é caracterizado por esses esferócitos. O retículo endotelial vai reconhecer estes como hemácias que estão envelhecidas, então o baço começa a trabalhar muito, porque toda hora chega um microesferócito e ele começa a retirá-los da circulação. O quadro clínico além da anemia, cansaço e icterícia, eu vou ter sempre esplenomegalia. 
Um dado muito importante quando estiver colhendo a história do paciente, é que no tratamento da esferocitose não precisa consertar o citoesqueleto, quando o paciente começa a hemolisar muito, como o baço aumenta muito, após os cinco anos de idade faz-se a esplenectomia. Após isso, o paciente vive bem, pois essa hemácia por ser um esferócito ela transporta o oxigênio muito bem, então não há necessidade de medicamentos para consertar o citoesqueleto. Normalmente o paciente nem volta mais no consultório. 
Hoje em dia temos um exame em que é dosado a anserina e a espectrina, é um exame genético. O diagnóstico antigamente era feito através da curva de fragilidade osmótica, porém ela tem que colher muito sangue, em resumo, em recém-nascidos não consegue colher. O exame atual é o ANK, é um PCR pra ANK, e aos 3 meses já é possível saber se a criança tem esferocitose. Esse o SUS não cobre.
Se sabe que tem a história familiar, a criança está ictérica, bilirrubina aumentada, LDH aumentado, haptoglobina baixa, você já orienta a família que terá que esperar um pouco, já medica com ácido fólico até tirar o baço e quando fizer 5 anos retira ele. 
Pergunta: esse formato em esfera não pode causar uma hemólise intravascular? Não, só extra. O que aumenta a hemólise intravascular é quando a hemácia tem uma ruptura da membrana e esbarra no endotélio e o lesa. Por exemplo, quando eu tenho um insuficiência renal, na hora que a hemácia passa no glomérulo danificado (que é um enovelado de endotélio) ela sai toda torta e fragmentada, quando vai passar no endotélio ela vai “esbarrando”, libera uma série de substâncias pró-inflamatórias que destroem as hemácias que por ali passarem. A hemácia tem a capacidade de diapedese, ou seja, entrar e sair do endotélio sem problema nenhum, o esferócito também tem essa capacidade, por isso não aumenta a hemólise intravascular. Lembrar que o endotélio é o principal local de ativação da coagulação, tanto que na hemólise intravascular é muito comum ter alteração da coagulação.
O baço, na hora que chega a hemácia de tamanho menor (esferócito), ele considera ela como velha e retira da circulação. 
Exames de hemólise: hemograma, reticulocitose, hematoscopia contendo microesferócitos, aumento de LDH, diminuição da haptoglobina, aumento do urobilinogênio. São os mesmos exames para todas anemias hemolíticas. 
Diagnóstico: curva de fragilidade osmótica ou PCR pra mutação do ANK. 
Lembrar que o teste de anti-globulina direto vai estar negativo. Esse exame é específico pra um tipo de anemia que falaremos mais a frente, que é adquirida. 
Diagnóstico de esferocitose: quadro clínico, história familiar e alteração da curva de fragilidade osmótica. 
Ela mostrou como faz a curva de fragilidade osmótica: A gente pega o sangue e vai expondo a ele uma série de concentrações de NaCl, quando a hemácia tem a membrana boa ela agüenta altas quantidades de NaCl, diferentemente do paciente com esferocitose hereditária, na hora que começa expor a grandes quantidades de NaCl, como tem uma alteração na membrana, ela se rompe. Então na curva de fragilidade osmótica eu sempre tenho que fazer de um paciente normal e de um paciente em avaliação, e vou comparar o paciente normal com o que eu estou investigando. É igual ao TTPA, tempo de tromboplastina parcial, eu faço do paciente e do controle. Do ponto de vista laboratorial é um exame super fácil de fazer, mas os laboratórios não gostam de fazer porque é demorado. 
A esplenectomia por vídeo é menos traumática para o paciente. Lembrar que tenta fazer apenas depois dos 5 anos de idade, pois até essa idade o baço tem uma função imunológica muito importante. Independente disso, todo paciente com esferocitose já deve estar totalmente vacinado, pronto, caso haja necessidade da esplenectomia antes dos 5 anos de idade. Todas as vacinas para germes capsulados, pneumo, haemophilus, meningite, antigripal. Qualquer paciente que for fazer esplenectomia prestar atenção no cartão de vacinação, principalmente os mais velhos, antes de 1999. A vacinação deve ser feita 30 dias antes da cirurgia. 
Eliptocitose hereditária
Como o próprio nome já diz, a hemácia tem a forma de eliptócito, é a mesma coisa da alteração da membrana só que não é na espectrina, terá alteração mais na proteína actina e a hemácia fica mais alongada. Se a esferocitose quase não dá problema, a eliptocitose não dá problema nenhum. O diagnóstico é feito quando o laboratório avisa que encontrou hemácias nesse formato,ai avisa a família que geralmente já sabe. Quando a família não sabe, colhe de todo mundo para fazer o diagnóstico, costuma nem dar anemia de tão benigna que é. Do ponto de vista da hematoscopia vai vir presença de eliptócitos. 
As alterações congênitas com defeitos enzimáticos temos duas mais importantes:
Uma é a deficiência de piruvato quinase, que é extremamente benigna, normalmente o paciente só vai ter algumas alterações quando ele tem algum medicamento que aumenta a necessidade de fatores de oxidação, ai o paciente hemolisa(muito raro). Tem a forma genética, que é autossômica recessiva e a adquirida, que vai acontecer em pacientes que têm leucemia, linfoma ou mieloma. Às vezes atendemos paciente que apareceu como uma anemia hemolítica de repente, antes de aparecer com o blasto, ele começa a hemolisar, dosa a piruvato quinase e vê que está baixo, ai 2 ou 3 meses depois o paciente aparece com linfonodo ou com baço aumentado. Descobre-se que ele tem piruvato quinase adquirida, que é muito mais comum que a congênita. Não dá trabalho também, paciente raramente vai ter hemólise. 
Deficiência de glicose-6-fosfato que está relacionado a redução da glutationa. É uma doença genética ligada ao cromossômo X, então ela é mais comum nos homens (a hemofilia também é mais comum nos homens). Para mulher ser doente, ela teria que ter o pai doente e a mãe portadora do gene para essa deficiência, com um gene só ela não desenvolve a doença. Essa deficiência é super benigna, normalmente o paciente não precisa de tratamento, mas toda vez que ele é exposto a alguma droga que seja oxidante (antiinflamatórios e antibióticos) ele vai hemolisar por causa da alteração da glutationa. O paciente fica ictérico, ao dosar a glicose-6-fosfato veio baixa, ai passa uma lista de medicamentos que ele não pode tomar e acaba o problema na vida dele e nunca mais ele tem nada. Não pode tomar aspirina, quase nenhum antiinflamatório, antibióticos que gerem oxidação. Foi descrita como favismo, pois quando chupava-se o favo do mel que contém o própolis que é oxidante, ficava ictérico. Quando entra com uma substância que reduz ainda mais a glutationa, o paciente fica ictérico. 
Uma curiosidade: a deficiência da glicose-6-fosfato além de ser mais comum nos homens, ela é mais comum nos afrodescendentes. Hoje em dia em Minas Gerais, está sendo implantado no teste do pezinho, além da triagem para anemia falciforme, a deficiência de glicose-6-fosfato.
Outro detalhe que vocês têm que saber: utiliza-se muito sulfa para profilaxia do Pneumocystis carinii e a sulfa é oxidante. Então todo paciente antes de prescrever sulfa deve-se dosar a glicose-6-fosfato, porque senão a hora que entrar com a sulfa ele vai ficar ictérico. Sulfa é muito usado em neoplasias e HIV. 
Anemias hemolíticas adquiridas (auto-imunes)
Normalmente elas são por produção de anticorpos sejam eles quentes ou frios, na maioria das vezes não sabe o motivo do paciente estar ictérico e produzindo anticorpos. É mais comum nas mulheres, mais comum em idosos e em 25% dos casos ela pode anteceder o aparecimento de leucemia linfóide crônica, linfoma hodgkin e lúpus. As vezes a primeira manifestação do lúpus vai ser a anemia hemolítica auto-imune, muito antes de dar artrite ou outro sintoma. 
Tem que saber:
Quando eu tenho uma anemia hemolítica auto-imune associada a uma trombocitopenia auto-imune a gente está frente a uma Síndrome de Evans.
Do ponto de vista do quadro clínico vai dar a mesma manifestação clínica, mesma manifestação laboratorial, ou seja, anemia, reticulocitose, bilirrubina indireta aumentada, elevação do LDH, diminuição da haptoglobina. Mas tem um padrão ouro, como na esferocitose temos a curva de fragilidade osmótica, aqui temos o teste de anti-globulina direta, que vai dar positiva. É a única anemia hemolítica que apresenta esse teste positivo. Esse exame antigamente era chamado de teste de Coombs. Pode ser direto que é a pesquisa de anticorpo ou indireto para saber se houve ativação do complemento. Por exemplo quando a mãe tem uma incompatibilidade com o feto a gente faz o teste de anti-globulina direto na criança e na mãe a gente faz o indireto. 
A anemia hemolítica auto-imune quando está associada a anticorpos frios, normalmente é Mycomplasma que vai causar uma pneumonia atípica que pode dar uma anemia hemolítica auto-imune. (pediu pra lembrar disso!)
Pode acontecer na mononucleose causada pelo Epstein-Barr. Nas endocardites bacterianas, nas leucemias, nos linfomas, macroglobulinemia de waldenstrom que é um mieloma IgM.
O diagnóstico das anemias hemolíticas auto-imunes vão dar os sinais de hemólise, haverá presença de aglutininas frias quando está relacionada a anticorpos frios (diagnóstico mais difícil pois a maioria dos testes são feitos em temperatura ambiente. Esses anticorpos só são reativos a 4 ou 5 graus, deve-se abaixar a temperatura do laboratório).
Antígenos do grupo P tem maior tendência a fazer essa anemia hemolítica. Lembrar que temos 80 tipos sanguíneos mas só trabalhamos normalmente com dois. 
No Portal Saúde está o protocolo de anemia hemolítica auto-imune e ela sugeriu que nós baixássemos. Digitar Biblioteca Virtual da Saúde. 
As anemias hemolíticas auto-imunes podem também ocorrer secundárias a drogas(15%), metildopa e penicilina. Vai ter na hemácia colocação de complementos e antígenos de superfície que vão se ligar e o sistema retículo endotelial não reconhece esse aglomerado de hemácias, retira de circulação e destrói.
Como é uma doença auto-imune a droga de escolha é o corticóide. Tem alguns pacientes, principalmente anemia de anticorpos frios que respondem mal ao corticóide, então utiliza-se outros imunossupressores, que é a ciclosporina, ciclofosfamida, mas o padrão ouro é o corticóide.
A diferença desse anemia para todas as outras é que nesta o paciente tem que ser curado. 
Nas imunoglobinopatias são anemias hemolíticas congênitas o tratamento é bem diferente, algumas com perspectiva curativa por transplante de medula óssea.
Os corticóides aumentam o índice de catarata, aumenta o risco de sangramento de TGI, pode dar aumento da deposição de gordura na região de giba e abdominal, pode dar osteoporose, sobe a glicose. Então é um medicamento que deve ser bem manipulado. Além disso, ele marcara doenças pois ele é um potente antiinflamatório.