Mieloma Múltiplo

Prévia do material em texto

MIELOMA MÚLTIPLO
	[01/11]
[Digite texto]
Aqui no slide está mostrando a lâmina de um exame da medula óssea que vai dar o diagnóstico. Nós vamos estudar uma doença em que células normais da medula serão substituídas por células mielomatosas, na verdade são plasmócitos malignizados. 
O mieloma se enquadra em um conceito mais amplo de discrasia de células plasmáticas. 
Quando tem o CRAB, é chamado de mieloma sintomático. Esse que vai ser basicamente o objeto da aula. Uma discrasia de célula plasmática mielomatosa sintomática.
Existem alguns mielomas chamados de assintomáticos, também chamados de indolentes/Smouldering. Muito difícil pegar nessa fase, às vezes nem entra com tratamento muito agressivo, espera até o CRAB.
O segundo plano nessa discrasia de célula plasmática que é uma situação bastante frequente, é a chamada gamopatia monoclonal de significado indeterminado ou incerto(GMSI).
A gamopatia é um passo para o mieloma, a gamopatia você não trata mas o mieloma sim, então tem que fazer o diagnóstico correto.
Alguns casos há o mieloma localizado, só uma lesão de mieloma, no rosto por exemplo. É chamado de mieloma solitário ou plasmocitoma solitário. O tratamento é brilhante, consegue estabilizar a doença. Ele não é frequente.
Macroglobulinemia de Waldenstrom que só vamos citar.
Amiloidose é outra situação em que ocorre a discrasia de células plasmáticas. Ela pode ser primária ou secundária, aqui nós estamos falando da primária. Na secundária, ela é secundária a alguma coisa, o próprio mieloma pode dar amiloidose. Disse que não iria falar mas que é bom estudar sobre amiloidose. O diagnóstico não é tão difícil de fazer desde que você pense nele.
PLASMOCITOMA EXTRA-MEDULAR
LEUCEMIA DE CÉLULAS PLASMÁTICAS Situações mais raras que não 
DOENÇA DA CADEIA PESADA	 vai entrar em detalhe. 
Mieloma x GMSI
Primeira coisa: mieloma requer, para diagnóstico, no mínimo 10% de células plasmáticas na medula óssea, a gamopatia menos de 10%. 
O mieloma também é uma gamopatia monoclonal, seja no soro, seja na urina. No GMSI também tem no soro e na urina o que difere é a quantidade da gamopatia monoclonal, no mieloma é >3g/dl já no GMSI é <3g/dl (IgG) e <2g/dl (IgA). Então a diferença é quantitativa da imunoglobulina secretada pela célula mielomatosa.
O mieloma tem o CRAB, a gamopatia não tem. O mieloma pode ser IgG, IgA e IgM, já o GMSI pode ser IgG e IgA.
O CRAB é quando tem mais de 10% de células plasmáticas na medula óssea, tem o cálcio > 11,5 mg/dl (hipercalcemia devido a lesão óssea), tem uma disfunção renal identificada pela creatinina > 2mg/dl, anemia identificada pela Hb<10 mg/dl e lesões ósseas, que podem ser líticas ou osteoporóticas, a mais comum é a lítica. 
Aqui nós temos as células do mieloma, que são plasmócitos jovens chamados plamoblastos, com características malignas, daí o nome célula mielomatosa. 90% ou mais das vezes essas células mielomatosas começam a produzir anticorpos. Esses anticorpos não são normais, eles são produzidos exageradamente sem função nenhuma em detrimento da produção normal. Então o indivíduo acaba tendo até uma deficiência do normal e tem um aumento do anormal. Essa produção é monoclonal, ou seja, essa doença pode só produzir IgG, predomina IgA ou IgM. Se tivesse mais de uma imunoglobulina seria policlonal.
Essa imunoglobulina que é uma proteína que não é normal é chamada de proteína M ou paraproteína.
Todo mundo tem plasmócito em quantidade pequena na medula.
O plasmócito, por uma razão qualquer, sofre uma transformação e passa a ser uma célula maligna. 
 
Plasmócito normal -> agentes geram a perda da apoptose -> plasmócito perde a auto-regulação, se prolifera desordenadamente, adquire o caráter proliferativo e invasivo, caracterizando uma neoplasia. 
Todos nós temos os proto-oncogenes silenciosos e temos também no nosso organismo os genes supressores dos oncogenes. Uma exposição química, física, biológica, cromossomopatia (carcinogênese genética), levam a um desequilíbrio. Os proto-oncogenes se transformam em oncogenes. Aparecimento de células com potencial maligno, há também perda do mecanismo de ação dos genes supressores. 
A célula mielomatosa é a protagonista da doença, nós já sabemos como ela foi formada, foi pela malignização do plasmócito normal. Essa célula vai invadir a medula óssea, mais de 10% das células nucleares da medula. Então primeiro ocorre a invasão medular alta, depois há lesão óssea,osteólise, osteoporose, osteopenia, dá pra ver a lesão osteolítica, lesão em saca-bocado, como se tivesse dado uma mordida.
Vão ter alterações no proteinograma: hipergamaglobinemia, monoclonal(IgG ou IgA, é uma das duas, não é misto. O mais frequente é o IgG).
Proteinogama ou eletroforese de proteínas
Albumina primeiro, alfa 1, alfa 2, beta, gamaglobulina (fininha porque é um tipo só. Se policlonal a curva seria aberta). Olhem a quantidade de paraproteína, que é a imunoglobulina patológica, no mieloma.
Há 3 elementos básicos para o diagnóstico. Se tiver 2 já faz o diagnóstico, se tiver os 3, bate o martelo.
Mieloma, vamos repetir, é uma neoplasia maligna do sistema linforreticular, particularmente dos plasmócitos. Como o plasmócito vem de um linfócito B, o mieloma não deixa de ser uma neoplasia do linfócito B. Só que o linfócito avançou para plasmócito, se tivesse parado como linfócito, seria linfoma. Então é muito sutil a separação do linfoma para o mieloma.
Atendemos um paciente: tinha lesão lítica, proteinograma alterado e uma infiltração medular. Pensamos em mieloma. O que tem que fazer? 
- EXAMES DE SANGUE: Hemograma, plaquetas, VHS(mieloma é o que mais aumenta o VHS), uréia, creatinina (pra ver se tem CRAB), cálcio(CRAB), proteína C reativa (reflete a massa tumoral quando está muito alta), beta-2 microglobulina (mostra o grau de proliferação de células),eletroforese de proteínas, dosagem das imunoglobulinas (pra ver se é IgG, IgA ou IgM). Quando faz a eltroforese vê o pico de gama, mas qual gama? Só se sabe com a dosagem da imunoglobulinas;
- IMUNOFIXAÇÃO PROTEÍNAS SANGUE/URINA (Fazer principalmente quando a eletroforese não estiver alterada. A imunofixação é uma técnica apurada de identificar cadeias leves dos anticorpos, pode ser lambda ou kappa, no sangue ou na urina);
- BIÓPSIA DE MEDULA ÓSSEA: mielograma, histopatológico;
- IMAGEM: RX, CT, RM, cintilografia óssea. Para fazer a localização. O raio-X já ajuda muito, a tomografia evidencia mais e a ressonância é o supra-sumo. A cintilografia não é um exame eleito para o mieloma, ela capta muita lesão óssea quando tem regeneração no foco da lesão. Na osteomielite ela é ótima, porque tem a fase de proliferação onde tem a lesão. A não ser um raro mieloma esclerótico. Então abadona a cintilografia em caso de mieloma;
- IMUNOFENOTIPAGEM - IMUNO-HISTOQUÍMICA
- EXAME DE URINA: EAS, proteína de Bence Jones, Eletroforese
- CITOGENÉTICA