TÉCNICAS CIRÚRGICAS EM TÓRAX

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Técnicas Cirúrgicas em Tórax
Ao abrir o tórax a pressão negativa se extingue, o que exige um maior monitoramento anestésico durante o procedimento cirúrgico. Em afecções agudas e de urgências, deve-se trabalhar rapidamente e estar preparado para complicações. O aceso mais comum é o intercostal, mas também temos o acesso pelo esterno. Nos espaços intercostais sempre temos um ramo venoso, arterial e nervoso e que se localiza caudalmente as costelas – tomar cuidado, incisar o mais cranialmente possível. O espaço disponível para trabalho vai de 2-3 vezes a largura da costela. 
Técnicas
Toracocentese – punção do tórax
Toracostomia – comunicação com o meio externo
Toracotomia – somente abertura. Acessos: lateral (hemitórax) – intercostal ou transcostal (retirada e reposicionamento da costela); mediana (esternotomia) e ressecção total (retirada das costelas sem reposicionamento).
Toracocentese 
Indicada em hidrotórax, hemotórax, piotórax, quilotórax, efusão pleural de origem neoplásica e pneumotórax, com objetivo de estabilizar a pressão intratorácica aos padrões normais. Geralmente são de urgência. Feito no 6º ou 7º espaço intercostal do lado afetado. Feita com uma seringa, agulha ou cateter/escalpe e uma torneira de 3 vias. Na altura da junção costocondral, tracionar a pele do animal (para a perfuração da pele e do tórax não coincidirem) perfurar com a agulha ou cateter/escalpe e o bisel para baixo. Não usar agulha de calibre grosso pra não descompensar rápido demais por drenagem do conteúdo do tórax em um curto período de tempo.
Toracostomia
Drenagem torácica através do dreno, que é radiopaco – fica branco no Rx, possui orifícios em vários pontos do seu comprimento. O dreno deve ficar na altura da 1ª costela, e é feita a medida externa para estimar o tamanho do dreno: 10º espaço intercostal até o cotovelo (com o membro normal). A incisão da pele é feita na região dorsal do tórax, do 10º ao 11º espaço intercostal. Fazer um túnel no subcutâneo com extensão do 10º ao 6º-7º espaço intercostal, onde podemos finalmente fazer uma incisão na musculatura e introdução do dreno com pinça hemostática curva. Após chegar a cavidade torácica, entrar só com o dreno, e não com a pinça até a rafia feita inicialmente. Trajeto do dreno: parte no subcutâneo (evita contaminação e entrada de ar – o orifício da pele com contato com o meio externo não é o mesmo orifício do tórax), parte na cavidade torácica. A fixação é feita com a sutura de bailarina e compressa no local, bandagem (expansão) e colar protetor. MANTER O DRENO FECHADO APÓS REALIZAR A DRENAGEM. Parar de realizar a drenagem quando a produção de fluido atingir os níveis normais de 2,2ml/kg/dia. 
Toracotomia 
Indicações: traumas com hemorragia, laceração pulmonar, dilatações esofágicas (anomalias vasculares), parasitismo esofágico (Spirocerca lupi), neoplasias, pericardiectomia, cirurgias cardíacas e corpo estranho esofágico. Acessos mais comuns: Ducto Arterioso Patente (4-5º EIC esquerdo), Persistência do Arco Aórtico Direito (4º EIC esquerdo), Pulmões (4-6º EIC direito e esquerdo), Esôfago Cranial (3-4º EIC esquerdo) e Caudal (7-9º EIC esquerdo e direito). O acesso mais comum acaba sendo no 4º espaço. 
Toracotomia intercostal
O animal é colocado em decúbito oposto ao que vai ser acessado e uma compressa enrolada para elevar o apoio do tórax, melhorando o trabalho. Incisão no meio do espaço intercostal entre 4ª e 5ª costela, evitando a face caudal da 4ª, da região dorsal (ângulo costal) até a junção costocondral. Músculos: grande dorsal, peitoral, serrátil ventral e mais caudalmente o oblíquo externo, e músculos intercostais externo e interno, cada face tem suas fibras dispostas em posições opostas (incisar ou divulsionar, dependendo do porte do animal). A pressão negativa é desfeita, pois a cavidade é incisada e terminamos a entrada do tórax com a tesoura, fazendo ventilação mecânica e aplicando compressas úmidas no local. Utilizar afastadores autoestáticos (finochietto) que possuem travas que tracionam as costelas sem necessitar de um auxiliar. 
Se houver necessidade, colocar o dreno antes de fechar a cavidade através de outro local que não a incisão – geralmente no 6º EIC. Somente a sutura dos músculos intercostais é insuficiente, então são feitas suturas de apoio envolvendo as costelas cranial e caudal – no pós-operatório provoca dor por compressão do nervo que passa na face caudal da costela. Uma técnica alternativa é passar a sutura por perfurações feitas no corpo da costela. Sutura separada simples, passando fios e fazendo pontos de reparo e fazendo os nós somente depois de passar todos os fios – antes do último nó pedir para o anestesista inflar o máximo do pulmão, provocando a expulsão e redução da quantidade de ar que provoca a perda da pressão negativa, que também pode ser feita através da toracocentese pós-cirúrgica ou ainda colocação de um dreno durante a cirurgia. Quando o animal é grande ou temos uma clara divisão entre eles, podemos suturar o músculo intercostal interno junto com a pleura e separadamente suturar o músculo intercostal externo – podendo fazer sutura em “X”. O fio utilizado é monofilamentar sintético inabsorvível. 
Toracotomia transcostal
É feita quando necessitamos de um maior espaço para trabalhar na cavidade torácica. É feita uma incisão no periósteo da costela, divulsionando cuidadosamente com a ponta do bisturi (como se estivesse descascando), divulsionando também na porção restante e seccionando a costela com o costótomo (?) na junção costocondral e na porção mais dorsal. 
Esternotomia 
É utilizada em casos de neoplasias, experimentos e cirurgia cardíaca. Incisar a musculatura e serrar as esternébras no meio com serra oscilatória (?). É importante serrar bem no meio, pois lateralmente as esternébras estão a veia e artéria torácica, que são muito calibrosos. Fazer suturas em “8” com fio de aço cirúrgico ou fio de nylon calibroso para pequenos animais e colocar dreno. 
Ressecção costal 
Podemos tirar até 4 ou 5 costelas em casos de trauma ou neoplasias na região. Utilizar telas sintéticas, fixadas por pontos separados no local de retirada das costelas. Podemos passar fios cruzando a tela, criando um arcabouço de fixação da tela na parede torácica. 
Técnicas Cirúrgicas em Esôfago
O esôfago cervical e torácico proximal fica a esquerda da linha média (local de acesso), e da bifurcação traqueal até o estômago ele está desviado para a direita da linha média. Planos anatômicos: mucosa, lamina própria, musculatura circular e longitudinal e adventícia. A cicatrização não é fácil devido a vários fatores: traumas causados durante a passagem do alimento, movimentação da sutura durante deglutição ou respiração, sem cobertura da serosa (peritônio) e omento. Indicações: corpo estranho (podem causar isquemia e necrose), lacerações (moderduras), rupturas, neoplasias, estenose devido a traumas, dilatações adquiridas ou congênitas (compressão pelo Arco Aórtico Persistente) e ainda nervosas. 
O acesso ao esôfago proximal se dá pela linha média, no esôfago torácico o acesso é feito sempre por toracotomia lateral, com variação do lado ou espaço intercostal em cada porção do esôfago. Porção cranial: lateral esquerda, entre 3º ou 5º espaço; Base do coração: lateral direita, 4º ou 5º espaço; Caudal: lateral esquerda, 8º ou 9º espaço. 
Cuidados pré-operatórios para o acesso cervical: apoio para elevação cervical e tubo intra-esofágico caso não esteja obstruído. Palpar as cartilagens e a entrada do tórax; tracionar o músculo esterno-hioideo, desviar a traqueia e procurar o esôfago no lado esquerdo. Preferencialmente fazer incisão longitudinal, e fechar sutura de Swift no primeiro plano abrangendo apenas mucosa e lamina própria, sempre contínua e com o nó para dentro. Segundo plano com suturas continuas ou separadas (evitar). Ainda existe a possibilidade de fazer apenas um plano de Swift separado abrangendo todas as camadas, com o último ponto para fora. Colocar pontos de reparo (por ser uma víscera oca). 
Se necessária, a anastomoseé feita em etapas: suturar a adventícia e muscular, seguida da mucosa e lamina própria, ambos da parte mais profunda, e depois mais superficial: mucosa e lamina própria, adventícia e muscular. A musculatura longitudinal vai tender a separar a anastomose e desfazer a sutura através de sua tração. Para evitar isso, após a anastomose podemos fazer miotomia circunferenciais (incisões na musculatura) da porção mais externa da musculatura (longitudinal), interrompendo a atividade do músculo e evitando a deiscência de sutura. 
O auxilio a cicatrização pode ser feito com omentalização ou retalhos musculares: esternoioideo, esternotireoideo, intercostal e diafragma (os dois últimos e o omento são feitos por reparo). Se o estrago no esôfago for muito grande e as chances de complicações também são, é mais fácil deixar a região sem suturar para facilitar em intervenções futuras necessárias. 
Técnicas Cirúrgicas em Traquéia
Frequentemente é feita a traqueostomia como procedimento de urgência em casos de obstrução. Composta por anéis cartilaginosos em formato de “C”, músculo traqueal (membrana traqueal dorsal) e ligamentos anulares, compostos por cartilagem. Indicações: trauma, obstrução de vias aéreas, neoplasias e corpo estranho. O acesso e cuidados no pré-operatório são idênticos aos do esôfago. 
Traqueotomia 
Incisão horizontal (entre os anéis traqueais, no ligamento) ou vertical. Após retirar o tubo, suturar ou deixar aberta e cicatrizar por segunda intenção. Se a incisão for horizontal, suturar em torno dos anéis (como feito na técnica de suturar as costelas).
Traqueostomia
Pode ser temporária (geralmente) ou permanente. Incisão do ligamento anular, pressionar a porção cranial com uma pinça e passar um fio para tracionar o anel. Introduzir uma cânula de traqueostomia ou um traqueotubo. Depois de retirada, podemos fechar ou não a incisão com sutura simples separada do ligamento anular.