FICHA DE ENTREVISTA TRABALHISTA

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FICHA DE ATENDIMENTO PARA RECLAMAÇÃO TRABALHISTA 
 
Atendimento feito por: ___________________________________________ Data: ____/_____/_____ 
 
Reclamante: _________________________________________________________________________ 
Nacionalidade: ( ) brasileiro ( ) outros ___________________________________________________ 
Estado Civil: ( ) casado ( ) solteiro ( ) viúvo ( ) divorciado ( ) outros ________________________ 
CTPS nº: ______________ série: __________ Estado: _____PIS nº: ____________________________ 
RG nº: __________________________________CPF nº: ____________________________________ 
Data de nascimento: ___/___/___Nome da mãe: __________________________________________ 
______________________________________________________________________ nº __________ 
Complemento: ________________________ Bairro: _________________________________________ 
Cidade: _________________________________________ Estado: ______ CEP:___________________ 
Telefone residencial: __________________________Telefone recado: __________________________ 
Telefone Celular: ______________________________email: __________________________________ 
 
 
1ª Reclamada: _______________________________________________________________________ 
______________________________________ CNPJ: ________________________________________ 
Endereço: ___________________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________ 
2ª Reclamada: _______________________________________________________________________ 
______________________________________ CNPJ: ________________________________________ 
Endereço: ___________________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________ 
CONTRATO DE TRABALHO 
Local de trabalho: _____________________________________________________________________ 
Data admissão:____/____/____ Data Registro: ____/____/____ Data Demissão: ____/____/____ 
FUNÇÃO 
Função inicial: _____________________________Função Final: ______________________________ 
Alterou a função no decorrer do contrato? ( ) não, sempre foi a mesma ( ) sim, realizou função diversa 
da que foi contratado a partir de ____/____/____, quando passou para a função de _________ 
 
 
 
___________________________________________________________________________________. 
Se alterou, essa nova função foi anotada em CTPS? ( ) sim ( ) não, continuou com o registro inicial. 
Se não foi anotada em CTPS, tem paradigma? ( ) não ( ) sim, Sr. ______________________________ 
que recebia salário de R$ ________________________. 
Acumulou funções? ( ) não ( ) sim, de ___________________________________________________ 
Outras observações: __________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________
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SALÁRIO 
Último salário “por dentro”: R$ __________________________________________________________ 
Recebia salário “por fora”?( ) não ( ) sim, de R$ ________________________, pagos com base em 
___________________________________________________ ( ) em mãos ou ( ) depósito na conta. 
Recebia adicional de periculosidade?( ) nunca recebeu ( ) só recebeu até ___/___/____ ( ) só recebeu 
a partir de ___/___/___ ( ) sempre recebeu 
Se recebeu, era pago corretamente, ou seja, 30%?( ) sim ( ) não, pagavam apenas ____ %. 
Outras observações: __________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________________ 
Recebia adicional de insalubridade?( ) nunca recebeu ( ) só recebeu até ___/___/____ ( ) só recebeu 
a partir de ___/___/___ ( ) sempre recebeu 
Se recebeu, era pago corretamente, ou seja, 10, 20 ou 40%?( ) sim ( ) não, pagavam apenas ____ %. 
Outras observações: __________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________________ 
JORNADA DE TRABALHO 
Horário de trabalho: de ______________ a ______________ das _____:_____ hs às _____:_____ hs. 
Folgas por mês:( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 Que dia? __________________________________________ 
Intervalo para refeição:( ) 1 hora ( ) 30 min ( ) 20 min ( ) 15 min ( ) outro: _________________ 
Recebia horas extras?( ) sempre ( ) nunca ( ) às vezes 
Tinha cartão de ponto?( ) não ( ) sim, assinava corretamente ( ) sim, mas era assinado conforme 
determinado pela empresa. 
Outras observações: __________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________ 
BENEFÍCIOS 
Recebia Vale Transporte?( ) sim ( ) não, a empresa não pagava ( ) não, usava o veículo da empresa 
Recebia Vale Refeição?( ) sim ( ) não 
 
 
Recebia Vale Transporte e Vale Refeição aos domingos e feriados?( ) sim ( ) não 
Outras observações: __________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________________ 
DESCONTOS 
Era descontado da folha de pagamento: ( ) vale transporte ( ) vale refeição ( ) assistência médica ( ) 
assistência médica ( ) assistência odontológica ( ) seguro de vida ( ) farmácia ( ) multas de transito 
( ) avaria de veículo ( ) ferramental ( ) material ( ) outros: ________________________ 
___________________________________________________________________________________ 
Outras observações: __________________________________________________________________ 
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RESCISÃO DO CONTRATO 
( ) demitido sem justa causa ( ) demitido por justa causa ( ) quer pedir rescisão indireta ( ) pediu 
demissão ( ) foi vexatória ( ). Nos casos de justa causa, rescisão indireta ou pedido de demissão, relatar 
o motivo: ___________________________________________________________________________ 
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Recebeu verbas rescisórias? ( ) sim ( ) não Deu baixa na CTPS? ( ) sim ( ) não 
Recebeu as guias para FGTS e SD? ( ) sim ( ) não Aviso Prévio: ( ) trabalhado ( ) indenizado 
Possui saldo de salário? ( ) não ( ) sim, no período de ____/____/____ a ____/____/____. 
Possui férias vencidas? ( ) não ( ) sim, no período de ____/____/____ a ____/____/____. 
Outras observações: __________________________________________________________________ 
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CCP 
Fez CCP? ( ) não ( ) sim, no dia ___/___/_____, no local _________________________________, 
recebeu R$ ________________________, pelo motivo ______________________________________ 
 
Fazia os mesmos serviços que outro colega de trabalho e recebia menos? ____ qual é o nome deste 
colega ____________________________________________________ e quais as funções que ele fazia, 
___________________________________________________________, qual horário de trabalho dele 
_________________ e quando este colega passou a fazer as mesmas funçõesque o Reclamante? 
_______. 
Sofreu ACIDENTE DE TRABALHO: ( ) AFASTAMENTO – DE: _____/______/_______ 
POSSUI COPIA DO CAT? _______ - EXTRATO PAGAMENTO INSS__________ 
 
 
COMUNICADO AFASTAMENTO ________ COMUNICADO ALTA ____________ 
 
Sofreu alguma DOENÇA OCUPACIONAL: ( ) AFASTAMENTO – DE: _____/_____/_____ EXTRATO 
PAGAMENTO INSS _________________ COMUNICADO AFASTAMENTO____________ COMUNICADO 
ALTA _____________________ 
AFASTAMENTO AUXILIO DOENÇA: DE ____/___/____ á _____/_____/_____. 
Sofreu Danos Morais/ Assédio Moral : ( ) Não ( )Sim. Descrever detalhadamente as humilhações 
que sofreu, mencionando nomes, datas e os exatos termos usados – mesmo que sejam palavrões. 
Atenção detalhar esse tópico será muito 
importante:__________________________________________________________________________ 
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Houve Registro de B.O.: ( )Não ( )Sim. 
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Observações:_____________________________________________________________________________________________________________
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Declaro para os devidos fins de direito que todas as informações acima prestadas são verdadeiras, 
ciente das penalidades da lei. 
 Local, ________de ______________________de_____________. 
 
 
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Assinatura do(a) Reclamante