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DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA - DPOC Prof. Luan Simões Definição Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) é uma doença comum que pode ser prevenível e tratável, caracterizada pelo aprisionamento de ar geralmente progressivo e associado com uma resposta inflamatória crônica nas vias aéreas e nos pulmões em decorrência do contato com partículas e gases nocivos. Exacerbações e comorbidades contribuem para a severidade global da doença. Bronquite obstrutiva Enfisema Bronquite obstrutiva Enfisema Prevalência • Estimativa de prevalência em maiores de 40 anos -> 12% (5.500.000 pessoas) -> aumenta com a idade (principalmente 60 anos) • Estudo PLATINO -> prevalência entre 6 e 15,8% (2.800.000 a 6.900.000 pessoas) • Estima-se aproximadamente 16 milhões (EUA): – 90% com predomínio de bronquite – 10% enfisema – Proporção 2Homens:1Mulher Morbidade e Mortalidade Taxas de mortalidade aumentaram (1966 – 1986) -> tabagismo • Morbidade: mais de 146 mil internações e gastos de 103 milhões (em 2011). • Mortalidade: 4ª causa de morte no mundo. • Entre as doenças crônicas -> Maior causa de morbidade e mortalidade no mundo -> complicações Distintas taxas entre países: - Diferenças no diagnóstico - Terminologia - Classificação - Condição de causa de óbito RABAHI MF . Epidemiologia da DPOC: Enfrentando Desafios. Pulmão RJ;22(2):4-8. 2013 DPOC gera... • Incapacidade • Perda de produtividade • Piora da qualidade de vida • Relevante impacto econômico para o país e no sistema de saúde -> 505 mil hospitalizações, 14.258.000 consultas médica -> 24 bilhões de dólares • Qualidade de vida – Disability-Adjusted Life Year (DAYLs) -> anos perdidos por morte prematura ou incapacidades – Em 2020 será a 5ª causa de DAYLs. • Projeto PLATINO – Doença não havia sido diagnosticada em 88,7% dos indivíduos com DPOC. • Subvalorização dos sintomas iniciais – Tosse e pigarro são atribuídos ao tabagismo Fatores de risco II CONSENSO BRASILEIRO SOBRE DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA – DPOC. Jornal Brasileiro de Pnemologia. 2004. 25% dos fumantes desenvolverão DPOC 1 a 3% Fatores de risco • Tabagismo ativo e/ou passivo • Hereditariedade (deficiência do alfa1-antitripsina) • Poluição do ar atmosférico e interiores • Exposições ocupacionais (carvoarias ou materiais orgânicos – algodão, cereais) • Infecções respiratórias (bronquiolite na infância) • Alergia (hiperatividade brônquica – coexistência DPOC e asma) • Clima Tabagismo • Determinante mais importante da DPOC (80% a 90%) • 10X mais risco de morrer de bronquite crônica e enfisema do que os não fumantes • Entre os fumantes o risco aumenta com o número de cigarros fumados • O abandono reduz mais a mortalidade por câncer de pulmão do que por DPOC Se parar de fumar melhora a condição do pulmão?? Lung Health Study -> evidenciaram taxa acelerada da diminuição do VEF1 nos tabagistas em comparação com antigos tabagistas que conseguiram largar definitivamente o cigarro. Deficiência de alfa1- antitripsina DPOC genético: Condição caracterizada por uma quantidade deficiente de proteína alfa1-antitripsina, a qual pode ocasionar o início precoce do enfisema e que é uma condição genética autossômica codominante. • Frequência de não reconhecimento da deficiência (100 mil) -> 7,2 anos das primeiras manifestações ao diagnóstico. Exame físico - Expiração lenta e sibilos após uma expiração forçada (início da doença) - Tempo expiratório prolongado (primeiras manifestações da limitação do fluxo aéreo) - Respiração com lábios semicerrados - Diafragma torna-se limitado na mobilidade (achatamento) - Sinal de Hoover (respiração paradoxal) - Taquipneia - Cianose Sinais de hiperinsuflação • Aumento do diâmetro ântero-posterior do tórax; • Tórax em tonel Exame físico Avaliação da dispneia: Escala de dispneia modificado do MRC (Medical Research Council) Exame físico Uso da musculatura da acessória: • Ocorre tardiamente -> escalenos tensos e o esternocleidomastoideo destacado, contração abdominal durante a expiração Apresentação clínica Tipo A (Sopradores rosados - Pink Puffer ): • Dispneia progressiva (3 a 4 anos) • Tosse pode estar ausente • Pouca expectoração clara • Paciente astênico • Não há cianose • Ausência de ruídos adventícios Tipo B (Cianóticos pletóricos - Blue Bloater): • Tosse crônica e produtiva (vários anos) • Volume do escarro progressivamente pior • Exacerbações agudas • Dispneia aos esforços • Algum grau de cianose Tipo B: hipoxemia mais grave e maior incidência de Cor Pulmonale -> estímulo ventilatório reduzido. Essa caracterização é absoluta?? É sensível?? É parâmetro de diagnóstico?? Diagnóstico Geralmente é feito tardiamente -> os pacientes podem não manifestar sintomas significativos -> apesar de baixos VEF1 (espirometria). • História clínica • Exame físico • Exames complementares Exames complementares Gasometria Radiologia de tórax Espirometria Espirometria Avaliação da função pulmonar Os testes funcionais não diagnosticam precocemente -> sinal ou sintoma clínico. • Confirma a suspeita da doença • Quantifica o grau de comprometimento • Avalia o prognóstico • Auxilia no acompanhamento evolutivo da doença Característica da DPOC -> Redução dos fluxos expiratórios, contudo, na fase inicial, os valores podem estar na faixa de normalidade. A manobra da Capacidade vital forçada (CVF) permite: • Capacidade vital forçada • Volume total expirado • Volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) Espirometria Indicador de obstrução: Redução da relação VEF1/CVF Aumento: • Capacidade pulmonar total (CPT) • Capacidade residual funcional (CRF) • Volume residual (VR) Redução: • Capacidade vital (CV) Espirometria GOLD - Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Radiografia de tórax Pouco sensível para o diagnóstico, mas bastante útil na avaliação inicial: • Exclusão de outras pneumopatias • Inclusão de pneumopatias associadas • Durante as exacerbações agudas, para excluir ou confirmar complicações (pneumonia ou pneumotórax) Gasometria arterial Indicação: SatO2 < 90% e/ou VEF1 < 40% • Trocas gasosas – PaO2 -> grau de hipoxemia (VEF1 = 30 e 50%) – PaCo2 -> o nível de ventilação alveolar (VEF1 = < 30%) Inicialmente: leve a moderada hipoxemia sem hipercapnia Nos pacientes graves: hipercapnia • Aumento da carga inspiratória • Redução da força muscular inspiratória • Padrão respiratório (rápido e superficial) Avaliar a gravidade da doença e a necessidade de oxigenoterapia Qualidade de vida Expressa o impacto da doença no estilo de vida pessoal do paciente. Questionários: • Questionário Respiratório Crônico (QRC) -> emoção, fadiga e domínio sobre a doença • Questionário de doenças respiratórias do Hospital St. George (SGRQ) -> sintomas, atividade e impactos • Questionário de vias aéreas 20 (Airways questionnaire 20 – AQ20) Questionários validados para o Brasil Avaliação • Atividades de vida diária • Estado nutricional• Avaliação das Pressões Respiratórias Máximas (Pimáx e Pemáx) • Avaliação da endurance dos Músculos Respiratórios • Capacidade de exercício OXIGENOTERAPIA DOMICILIAR CONTÍNUA • Redução da mortalidade e hipoxemia INDICAÇÃO: • SpO2 < ou = 88% • PaO2 < 55 mmHg em repouso • Cor Pumonale • Sinais de sobrecarga de câmaras direita com SpO2 > ou = 89% e/ou PaO2 entre 56 e 59 mmHg USO: 15 horas diárias (inclusive no sono) OBJETIVO: manter SpO2 > 90% Reabilitação Pulmonar • Forte recomendação EVIDÊNCIAS: • Melhora a capacidade de exercício • Melhora a qualidade de vida • Reduz o número e os dias de hospitalizações • Melhora da sobrevida Prognóstico - Índice de BODE Melhor preditor de sobrevida e risco de hospitalização • Índice de Massa Corporal • VEF1 • Grau de dispneia + teste de caminhada de 6 minutos Prognóstico Preditores de mortalidade: • Idade avançada • Gravidade da hipoxemia • Presença de hipercapnia • Grau de obstrução de vias aéreas VEF1 < 75% (taxa de mortalidade em 1 ano 30% -> em 10 anos 95%) Estudos longitudinais-> pacientes com grave obstrução podem sobreviver acima da média, alguns 15 anos. Causas de mortalidade na DPOC • Falência respiratória aguda • Pneumonias graves • Pneumotórax • Arritmias cardíacas • Embolismo pulmonar MEDIDAS PREVENTIVAS REFERÊNCIAS • HERSH CP, HOKANSON JE, LYNCH DA, WASHKO GR, MAKE BJ, CRAPO JD, and COPD Gene Investigators. Family history is a risk factor for COPD .Chest 2011; 140(2):343-50. • MACHADO, MGR. Bases da Fisioterapia Respiratória: terapia intensiva e reabilitação. Rio de Janeiro: Guanabara, 2008. • RABAHI MF . Epidemiologia da DPOC: Enfrentando Desafios. Pulmão RJ;22(2):4-8. 2013 • SCANLAN, C.L. Fundamentos da terapia respiratória de Egan. São Paulo: Mosby, 2009. • TARANTINO, A.B. Doenças Pulmonares. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2003. • WEST, JB. Fisiopatologia pulmonar: princípios básicos. Posto Alegre, Art médica, 2014.
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