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Química AmbientalSaúde MentalTécnico em Enfermagem BELO HORIZONTE / MG LILIAN RUTH MARTHA APARECIDA DA SILVA SAÚDE MENTAL AUTORES ............................................................................ LILIAN RUTH MARTHA APARECIDA DA SILVA ADASTRA EDITORA LTDA ............................................................................ Avenida Afonso Pena, 941 – 4º andar Centro CEP: 30.130-002 – Belo Horizonte – MG PROMOÇÃO DA SAÚDE SAÚDE MENTAL Saúde MentalTécnico em Enfermagem SUMÁRIO CURSO TÉCNICO EM ENFERMAGEM .......................... 07 .................... 07 ......................................... 09 ........................ 11 .............................................. 13 .............. 13 ............. 15 ................................................ 20 ....................................... 20 .................................................... 22 .... 22 .... 27 ............ 30 ............................... 38 ....... 41 ........................................................... 49 ........................................................... 49 ........................................................... 49 ........................................ 50 ................................................... 51 UNIDADE I - ATENÇÃO À SAÚDE MENTAL 1. Psiquiatria x saúde menta 2. A saúde mental na atualidade 3. Políticas públicas 4. Organização da assistência 5. Epidemiologia 6. Promoção e prevenção em saúde mental 7. Além da saúde: passos decisivos - Ideias-chave - Recapitulando - Para fixar o conteúdo UNIDADE II - PRINCIPAIS CONCEITOS E CLASSIFICAÇÕES DOS TRANSTORNOS MENTAIS 1. Saúde mental 2. Transtorno mental 3. Psiquiatria 4. Classificação dos transtornos mentais e de comportamento 5. Principais tipos de transtorno mental e formas de tratamento 6. Aspectos gerais do tratamento de transtornos mentais - Ideias-chave - Recapitulando - Para fixar o conteúdo UNIDADE III - ABORDAGEM AO DOENTE MENTAL 1. Urgência e emergência 2. Condutas do técnico de enfermagem no setor de saúde mental - Ideias-chave - Recapitulando - Para fixar o conteúdo ESTUDOS DE CASO • Caso 1 • Caso 2 • Caso 3 SITES E LINKS ÚTEIS BIBLIOGRAFIA I N T R O D U Ç Ã O Saúde MentalTécnico em Enfermagem 6 SAÚDE MENTAL A enfermagem em saúde mental é uma arte, exercida acima de tudo na base da paciência e observação cuidadosa de vários aspectos do paciente. Constitui-se em uma das especialidades mais importantes e atraentes de toda a medicina. Não raras vezes é curioso observar o interesse dispensado pelo aluno de enfermagem a essa disciplina, ao tentar identificar sinais e sintomas dos transtornos mentais em si próprio. Uma contribuição acerca desse assunto é apresentada por Ferreira (1993, apud Murta, 2008), que lembra que os motivos e conflitos dos pacientes psiquiátricos podem não ser nitidamente distintos daqueles das pessoas sadias, sendo a principal diferença a maneira como o indivíduo encara os seus problemas. “Em sua grande maioria, os transtornos mentais são crônicos ou recorrentes e, como consequência, o paciente terá de ser acompanhado por longo tempo, senão por toda a vida” (Neto, 2007). Por isso a abordagem desse tipo de paciente é tão importante para o técnico de enfermagem. Assim o que se pretende é fornecer subsídios para o conhecimento dos principais aspectos relacionados ao portador de sofrimento mental e contribuir para que o profissional possa ter uma postura adequada. Os cuidados vão além da “habilidade técnica” e passa a ter outro papel num cenário também diferente, em que a escuta atenta, a afetividade, o estabelecimento de mediações, a aproximação são atitudes requeridas (Zebetto; Charge para debate e análise em sala Pereira, 2005). O profissional se torna polivalente, ou seja, as suas atividades transcendem a área específica de sua formação, rompe com a questão do aspecto técnico, evita a fragmentação do processo terapêutico, assume a responsabilidade individual no acompanhamento do caso, trabalha a aproximação do usuário e a coleta de sua história de vida, o que pode se traduzir em intervenção de responsabilidade e afetividade (Zebetto; Pereira, 2005). Em seguida são tratados os principais aspectos que compõem essa disciplina: saúde mental em nosso tempo, políticas públicas, organização da assistência, epidemiologia, classificação dos transtornos mentais e de comportamento, principais tipos de transtorno mental e formas de tratamento, urgência e emergência, condutas do técnico de enfermagem, promoção e prevenção. SAÚDE MENTAL Introdução Charge para debate e análise em sala 7Saúde MentalTécnico em Enfermagem SAÚDE MENTAL UNIDADE I ATENÇÃO À SAÚDE MENTAL 1- PSIQUIATRIA X SAÚDE MENTAL Saúde mental: é uma área de conhecimento que, mais do que diagnosticar e tratar, liga-se a um conjunto de ações que visam à prevenção e à promoção, referentes à restauração, reabilitação e reinclusão do paciente em seu contexto social (Brasil, 2003). Psiquiatria: é um ramo da medicina aplicado às alterações psíquicas, ao diagnóstico, ao tratamento e à profilaxia das doenças mentais (Ballone, 2005). Psicopatologia: (do grego: psykhé = alma + patologia = morbidade) se propõe a conhecer e descrever os fenômenos psíquicos patológicos, servindo de base para a Psiquiatria (Ballone, 2005). “Saúde Mental é muito mais do que uma troca de termos; inclui uma diferença de critérios, da doença – foco central da Psiquiatria – para a saúde” (Brasil, 2003). Entende-se então que o foco da saúde mental é a reabilitação, a saúde e a reintegração, enquanto a Psiquiatria como uma ciência é uma parte desse estudo. Na atualidade a compreensão do doente mental não se limita a sua inserção nos hospitais especializados em Psiquiatria, mas nos serviços de saúde instituídos na comunidade (Murta, 2008). 2- A SAÚDE MENTAL NA ATUALIDADE Fonte: http://fhemig.mg.gov.br/pt/banco-de-noticias/235-complexo-de-saude- mental/1553-reforma-psiquiatrica-louco-passado Fotos: Pedro Vilela. Para a compreensão da saúde mental na atualidade, se faz importante tratar dos aspectos históricos da Psiquiatria. História da Loucura Os registros de distúrbios mentais são antigos (cerca de 2000 a.C.). A loucura era considerada de origem sobrenatural. Os portadores por vários séculos foram asilados em hospitais psiquiátricos fechados, cuja finalidade era esconder o que não se devia ser visto. Na Grécia não foi diferente. Algumas doenças mentais eram apoiadas na magia e feitiçaria, porém, com o materialismo grego, procurou-se em causas somáticas a origem dos distúrbios mentais. Nas obras de Hipócrates (460-377 a.C), pai da medicina, encontra-se a descrição da histeria, que explica o deslocamento do útero (histero) como decorrente da falta de atividades sexuais, o que acarretaria na subida do útero ao hipocôndrio, ao coração ou até o cérebro, provocando dispneia, palpitação e até desmaios. A terapêutica recomendada era o casamento para viúvas, moças, além do emprego de banhos vaginais com ervas para atrair o útero ao seu local de origem. A melancolia é descrita como um quadro de tristeza decorrente do excesso de “bile negra” circulante. Em Roma, Galeno discordava da tese de migração uterina, afirmava que a retenção do líquido feminino pela abstinência sexual é que causava o envenenamento do sangue, originando as convulsões. É assim que pela primeira vez surgiu uma nova concepção em relação aos doentes mentais e foram criadas leis em que se detalhavam as várias condições (insanidade, embriaguez), que, se presentes no ato do crime, poderiam diminuir o grau de responsabilidade do criminoso (Brasil,2003). Psiquiatria medieval A Idade Média, também denominada de “Idade das Trevas”, iniciou-se com o fim do Império Romano, em 476 d.C. Foi um período de grande expansão do Cristianismo em que há a modificação da atitude para com os doentes mentais, ou seja, as explicações místico-religiosas são retomadas, resultando no atraso das descobertas científicas e do conhecimento humano. Então designados como possuídos de demônios, os doentes mentais foram perseguidos durante três séculos. Saúde MentalTécnico em Enfermagem 8 SAÚDE MENTAL A ordem absolutista em 1656, pelo rei Luís XIV, que teve finalidades policiais: mendigos, ociosos, ladrões, dementes e insanos de todas as espécies deviam ser eliminados ou levados à reclusão, entra em falência (Neto; Elkis, 2007). Primeira revolução psiquiátrica O progresso científico somente foi retomado no final do século XVIII, quando surge a fundação de locais para o cuidado de doentes mentais, atitude mais humana e esclarecida. Neste contexto, destaca-se o médico francês Philippe Pinel (1745-1826), que desenvolveu a corrente de pensamento de médicos especialistas em doenças mentais. O doente mental torna-se objeto da Psiquiatria. A escola francesa, inaugurada por Pinel, trouxe muitas inovações neste campo, como, por exemplo, a influência de tóxicos nas alterações do comportamento, a conceituação de esquizofrenia e a divisão dos portadores de doenças mentais em duas classes: os degenerados, que apresentariam estigmas morais e físicos, sendo propensos a apresentarem acessos delirantes; e os não degenerados, que eram indivíduos normais, porém predispostos ao transtorno mental (Brasil, 2003). A Psiquiatria surge de uma nova corrente em relação aos transtornos mentais, que segue os caminhos da medicina, recebendo um reconhecimento internacional, e o estabelecimento de um sistema moderno de estudo. No entanto, os doentes mentais passaram a permanecer toda a sua vida dentro dos hospitais sem que houvesse avanço em termos terapêuticos. Merece destaque Sigmund Freud (1856-1939), um médico de origem austríaca, que desenvolve a teoria do inconsciente. Os hospitais para doentes mentais crescem em número e, com isso, o abandono, os maus-tratos, a sedação, o isolamento, resultados da indiferença que não permite o desenvolvimento de respeito e iniciativas mínimas do paciente. A partir do século XIX, são empregadas substâncias terapêuticas (Haldol) que agem diretamente no sistema nervoso central, sendo várias delas sintetizadas na segunda metade do século. Introdução do tratamento de choque e psicocirurgia (cirurgias mutiladoras do sistema nervoso central) em 1890. No século XX surgem os primeiros movimentos de Reforma Psiquiátrica. Reforma psiquiátrica brasileira No Brasil, o marco institucional da assistência psiquiátrica foi à inauguração do Hospital Psiquiátrico Pedro II, em 1852, na cidade do Rio de Janeiro. Nos anos seguintes, há a proliferação de muitas outras instituições semelhantes, construídas em São Paulo, Pernambuco, Bahia e Minas Gerais. Também no Brasil a instituição psiquiátrica era mais uma das modalidades de exclusão. Ao fim da década de 50, a situação dos hospícios no Brasil era grave: superlotação; deficiência de pessoal; maus-tratos grosseiros; falta de vestuário e de alimentação; péssimas condições físicas; cuidados técnicos escassos e automatizados. A maior parte dos pacientes só saía dessas instituições quando por ocasião do óbito. Contudo, na 2ª metade do século XIX, continuou- se a inauguração de vários manicômios, inclusive no Norte-Nordeste: Manaus, Belém, Fortaleza, Recife, Paraíba, Salvador e Maceió. “No final dos anos 80, o Brasil chegou a ter cerca de 100.000 leitos em 313 hospitais psiquiátricos, sendo 20% públicos e 80% privados conveniados ao SUS, concentrados principalmente no Rio em São Paulo e em Minas Gerais” (Minas Gerais, 2006). Ocorre o estabelecimento da divisão da assistência, uma destinada aos indigentes (rede pública) e outra aos previdenciários e seus dependentes (hospitais privados conveniados), porém as condições dessas instituições continuavam precárias. “A Reforma Psiquiátrica nasce com o objetivo de superar o estigma, a institucionalização e a cronificação dos doentes mentais” (Murta, 2008). Surgem denúncias e críticas diversas no Brasil nos anos 70 (exemplo: Movimento dos Trabalhadores em Saúde Mental – MTSM). 9Saúde MentalTécnico em Enfermagem SAÚDE MENTAL O movimento de reforma teve o significado de mudança do modelo de tratamento, no lugar do isolamento, o convívio com a família e a comunidade, ou seja, pretendia-se que, em lugar de hospitais psiquiátricos fechados, fossem criados serviços territoriais de atenção psicossocial e de base comunitária. Em 1987, realiza-se o II Congresso Nacional do MTSM (Bauru, SP), cujo lema abordava “Por uma sociedade sem manicômios”. De 25 a 28 de junho de 1987, no Rio de Janeiro, é realizada a I Conferência Nacional de Saúde Mental. Os temas abordados foram: I – Economia, Sociedade e Estado: impactos sobre saúde e doença mental; II – Reforma sanitária e reorganização da assistência à saúde mental; III – Cidadania e doença mental: direitos, deveres e Iegislação do doente mental. Nesse mesmo ano, surge o primeiro Centro de Atenção Psicossocial (CAPS), na cidade de São Paulo. Constituição de 1988: definição ampliada da Saúde, afirmada como direito e dever do Estado. Sistema Único de Saúde: a criação e a consolidação, a valorização de conceitos como descentralização, municipalização, território, vínculo, responsabilização de cuidados, controle social, etc. Psiquiatria Mineira Em Minas Gerais se concentrava grande número de hospícios, sobretudo em Belo Horizonte, Barbacena e Juiz de Fora. O marco da virada decisiva da reforma psiquiátrica em Minas Gerais deu-se a partir da realização do III Congresso Mineiro de Psiquiatria, em 1979, onde as denúncias e propostas de reformas da política de saúde mental foram apresentadas. Houve a produção de reportagens intitulada “Nos Porões da Loucura” e do filme “Em nome da razão”, de Helvécio Ratton. A partir dos anos 80, dá-se início a humanização da assistência, reforçada pela Reforma Sanitária, principalmente em nível básico. Iniciou-se, então, a implantação de um modelo assistencial em Saúde Mental. Várias outras cidades, em ritmos diversos, vêm implantando serviços e ações substitutivas ao hospital psiquiátrico. No Estado de Minas Gerais, contamos hoje com mais de 80 serviços substitutivos, mais de 30 Serviços Residenciais Terapêuticos, mais de 12 (não pode se usar um número quebrado com expressões indefinidas, mas não corrigi porque não sei quantos Centros de Convivência existem; o mesmo caso se repete no fim da página 11) Centros de Convivência, em torno de 300 equipes de Saúde Mental na atenção básica, mais de 10 associações de usuários e de familiares. Contudo, temos ainda 20 hospitais psiquiátricos, 3 públicos e os demais privados, perfazendo em torno de 3.500 leitos cadastrados ao SUS e cerca de 1.500 pacientes internados há mais de 2 anos (Minas Gerais, 2006). 3- POLÍTICAS PÚBLICAS A Saúde Mental no Brasil durante muitos anos foi vista como uma problemática. Os portadores de distúrbios mentais eram vistos como um transtorno para a sociedade: tratados de forma generalizada, como se fossem objetos periculosos, todos agressivos e perigosos, portadores de doença sem cura, cujo único tratamento eficaz era a institucionalização. Portanto durante muito tempo (que coincidiu com a ditadura militar no Brasil) os manicômios estavam presentes. Estes se mostravam em situações degradantes onde o descuido era uma coisa frequente, juntamente com indivíduoscontidos no leito, higiene precária, prédios com grades, terapêutica à camisa de força, eletrochoque e medicações inadequadas. No Brasil houve uma grande expansão de manicômios neste período. Em contrapartida, na maioria dos outros países, alternativas já estavam sendo tomadas a fim de evitar a institucionalização. Mas o período ditatorial no Brasil não permitia este questionamento. Além do mais enfatizava que os loucos eram perigosos, de difícil convivência e representavam o diferente do convencional, do aceitável pelas regras sociais. Por isso, fazia-se necessário segregá-lo, sequestrá-lo e cassar seus direitos civis, submetendo-o à tutela do Estado. Somente durante a VIII Conferência Nacional de Saúde os profissionais de saúde e sociedade civil começaram a debater e questionar o modelo excludente das instituições de saúde mental. Juntamente com a constituição de 1988, surgiu espaço para a elaboração e aprofundamento das leis referentes à saúde mental. Neste momento houve uma intensa mobilização para a luta antimanicomial, a fim de obter uma reforma do sistema psiquiátrico e inserir a Saúde Mental nas ações gerais de saúde. Houve também sucessivas conferências de Saúde Mental nos diversos níveis (nacional, estadual, municipal e distrital). Em 1992 ocorreu a 2ª Conferência de Saúde Mental, onde foi resgatada uma proposta anterior de substituição do “modelo hospitalocêntrico” por uma rede de serviços descentralizada, hierarquizada, diversificada nas práticas terapêuticas, favorecendo o acesso desse cliente ao sistema de saúde, diminuindo Saúde MentalTécnico em Enfermagem 10 SAÚDE MENTAL o número de internações, reintegrando-o à família e comunidade, resultando, desta forma, na melhoria da qualidade dos serviços. Os delegados presentes nessa conferência concordavam em relação a uma atenção mais humanizada para com os pacientes com transtornos mentais; porém alguns discordavam da substituição das hospitalizações por um modelo de reintegração social. E estes começaram a fazer pressão no Congresso Nacional para que esse projeto não tramitasse. Os favoráveis à lei justificavam que a desospitalização e a desinstitucionalização eram formas de promover a cidadania àqueles que passaram muito tempo encarcerados em manicômios. Os contrários argumentavam que as famílias não teriam condições de prover financeiramente o tratamento, além do mais possuíam compromissos empregatícios, o que dificultaria para levar as seções de tratamento. Porém os que eram contrários, na verdade, estavam preocupados com a diminuição dos lucros gerados pelo encarceramento dos loucos. Os familiares dos pacientes institucionalizados conheciam todas as falhas deste sistema e ainda assim se mostravam favoráveis; isso se devia à preocupação com a convivência, com os desvios de personalidade e do afastamento que desgastou os sentimentos de estar junto. Com todas estas opiniões, esse projeto-lei (também conhecido como Lei do Deputado Paulo Delgado) demorou a tramitar. Foi sancionada como Lei somente em 06 de abril de 2001, como Lei nº 10.216. Porém toda essa demora na tramitação dessa lei não impediu que alguns municípios acrescentassem, nas Leis Orgânicas Municipais, dispositivos legais de promoção de atendimento fora dos manicômios, já se responsabilizando pela desativação gradativa, criando uma rede alternativa de atendimento. A Lei 10.216 estabelece a extinção progressiva dos manicômios e sua substituição por instituições como: unidades de Saúde Mental em hospital geral, emergência psiquiátrica em pronto socorro geral, unidade de atenção intensiva em Saúde Mental em regime de hospital-dia, Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), serviços territoriais que funcionem 24 horas (NAPS), pensões protegidas, lares abrigados, centros de convivência, cooperativas de trabalho e outros serviços que preservem a integridade do cidadão. As novas modalidades de atenção para transtornos mentais se baseiam nos princípios da ética, da inclusão, da solidariedade e da cidadania. A família, o trabalho e a comunidade possuem papel de destaque na inclusão social deste indivíduo. O artigo 2º da lei prevê que o usuário tem o direito de receber o maior número de informação a respeito de sua doença e de seu tratamento, bem como: I - ter acesso ao melhor tratamento do sistema de saúde, consentâneo às suas necessidades; II - ser tratado com humanidade e respeito e no interesse exclusivo de beneficiar sua saúde, visando alcançar sua recuperação pela inserção na família, no trabalho e na comunidade; III - ser protegido contra qualquer forma de abuso e exploração; IV - ter garantia de sigilo nas informações prestadas; V - ter direito à presença médica, em qualquer tempo, para esclarecer a necessidade ou não de sua hospitalização involuntária; VI - ter livre acesso aos meios de comunicação disponíveis; VII - receber o maior número de informações a respeito de sua doença e de seu tratamento; VIII - ser tratado em ambiente terapêutico pelos meios menos invasivos possíveis; IX - ser tratado, preferencialmente, em serviços comunitários de Saúde Mental. Outro ponto da lei importante de ser destacado é que a mesma proíbe a construção de novos hospitais psiquiátricos bem como a contratação de leitos psiquiátricos pelo poder público. Para isso, é necessária a aprovação dos três níveis de gestão das Comissões Intergestoras, o que dificulta um pouco a ação dos que pretendiam lucrar e força a criação de mecanismos concretos de desospitalização, como os hospitais-dia, Lares Abrigados, pensões protegidas e os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS). A internação só poderá ocorrer quando os recursos extra-hospitalares forem insuficientes. Ela pode ser do tipo: voluntária: consentida pelo usuário; involuntária: a pedido de terceiro, sem consentimento do usuário; e compulsória: determinada pela justiça. A internação involuntária deve ser comunicada ao Ministério Público, à autoridade sanitária e ao Conselho Local de Saúde dentro de 48 horas. Deve haver uma comissão interdisciplinar para avaliar a pertinência da internação. Isto evita o uso indevido pela família e classe jurídica da prerrogativa de dispor sobre a vida de pessoas com transtornos mentais, tendo como finalidade o gerenciamento dos seus bens e a liberação de penas judiciais (BRASIL, 2003). Na 2ª Conferência de Saúde Mental, foi discutido o direito à divulgação e à educação; estas devem atingir os veículos de comunicação em massa como TVs, rádios e jornais. Deve ser feito um debate sobre os problemas das drogas, a fim de minimizar as notícias distorcidas. Há também a defesa da descriminalização do usuário e dependente de drogas, recusando os procedimentos penais e apoiando os encaminhamentos 11Saúde MentalTécnico em Enfermagem SAÚDE MENTAL para assistência à saúde. A finalidade é evitar a exclusão desse grupo do convívio social com internações prolongadas em clínicas de recuperação, garantindo o acesso e a permanência nas escolas, de todos os níveis, dos usuários e/ou dependentes de substâncias psicoativas. Para isso, é necessária uma alteração no Código Penal para penalizar apenas os traficantes. A propaganda de fumo, álcool, agrotóxicos e medicamentos deve ser limitada ou eliminada dos meios de comunicação. O movimento de reforma psiquiátrica defendeu modificações na CLT (Consolidação das Leis do Trabalho) e nos estatutos dos funcionários públicos municipais, estaduais e federais, no intuito de preservar a saúde mental da classe trabalhadora, tais como: 1 – Diminuição das jornadas de trabalho: Diminuição do tempo de exposição às condições de fadiga e tensão, através da diminuição das jornadas de trabalho e do aumento do período de tempo livre (folgas e férias), de acordocom a natureza das atividades; 2 – Descanso durante a jornada cotidiana: Período de descanso durante a jornada cotidiana. Tais intervalos deverão ser em número e duração suficientes para tais finalidades, em conformidade com as necessidades determinadas pela carga de trabalho exigida em cada posto, evitando as patologias do tipo lesões por esforços repetidos (LER); 3 – Diversificação das atividades: Em se tratando de atividades reconhecidas como especialmente desgastantes do ponto de vista psíquico, diversificar estas atividades; 4 – Comitê de Saúde e CIPA: Para a prevenção da fadiga mental será obrigatória, sempre que solicitada pelos trabalhadores – através de seus sindicatos, comissões de fábricas, Comitê de Saúde ou Comissão Interna de Prevenção de Acidentes (CIPA); 5 – Avaliação dos condicionantes de fadiga e tensão psíquica: Formação de grupos de avaliação dos condicionantes de fadiga e tensão psíquica. Tais grupos deverão ser constituídos de forma igual, por técnicos especializados e trabalhadores do local, devendo, necessariamente, ao final dos estudos, formularem sugestões para modificações. 6 – Modificação das condições negociadas: Os prazos e as alternativas de modificação das condições organizacionais e ambientais deverão ser objetos de negociação entre empresas e trabalhadores; 7 – Duração da jornada semanal: A duração normal do trabalho, para os empregados que trabalham em regime de turnos alternados e para os que trabalham em horário fixo noturno, não poderá exceder 35 horas semanais; 8 – Estabilidade provisória e preservação do emprego: A preservação do emprego aos trabalhadores alcoolistas, drogadictos e portadores de transtornos mentais deve ser assegurada com garantia de estabilidade no emprego por 12 meses após o retorno ao trabalho, penalizando-se as empresas e empregadores que desrespeitarem a lei e garantindo- se que nenhuma outra dependência cause exclusão do trabalho. A categoria de enfermagem está incluída nos itens acima, principalmente no que diz respeito à exposição a condições de fadiga e de tensão. Pois além da jornada excessiva, seu objeto de trabalho é o cuidar de pessoas com sofrimento, com lesões, com resíduos (urina, fezes e sangue), o que leva ao desgaste emocional do profissional. Em decorrência disto, normalmente, há profissionais de saúde em crise, alcoólatras, drogadictos e portadores de transtornos mentais. São pessoas que estão doentes, se sentem doentes, mas não podem ficar doentes por depender do salário. Talvez a criação de um serviço de saúde mental para os profissionais de saúde, em particular os de enfermagem, pela natureza de seu trabalho, já seria uma solução. Vale lembrar que em 1993, durante o III Encontro Nacional de Entidades de Usuários e Familiares de Saúde Mental, foi elaborada a Carta de Direitos dos Usuários e Familiares de Saúde Mental. Isso representou uma importante conquista para o país. 4- ORGANIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA Saúde MentalTécnico em Enfermagem 12 SAÚDE MENTAL Quando se fala em organização da assistência, a primeira coisa que se assimila são os aspectos administrativos; no entanto, trata-se de uma dimensão que envolve não somente esse aspecto, mas também o cuidado, ou seja, a produção de saúde. No acolhimento, criação de vínculo, não há formas específicas para a Saúde Mental, pois esses cuidados se aplicam a todos os usuários da Saúde. A. ACOLHIMENTO É a dimensão primária de todo o processo de assistência, sendo uma etapa imprescindível para um adequado e bem-sucedido atendimento. Dela participam toda a equipe de saúde, incluindo o porteiro, o motorista, o auxiliar administrativo e o funcionário da limpeza. Quando um paciente e/ou acompanhante chega a uma unidade de saúde, seja para solicitar informações ou relatar o seu problema, é um cidadão que exerce o seu direito e, portanto, deve ser acolhido com dignidade, atenção, responsividade, resolutividade e postura. Tudo quanto for solicitado por parte desse usuário é levado em consideração e avaliado independente de se ter solução rápida e/ou pronta. A escuta atenta e o compartilhamento com a equipe são essenciais nesse momento. Algumas condições nos serviços de saúde impedem que os direitos do cliente sejam atendidos como, por exemplo, o fornecimento de medicamento que está em falta. Muitas vezes, também os problemas apresentados não são relacionados à saúde, mas as dificuldades pessoais e sociais. O acolhimento não significa resolver nem concordar com qualquer coisa; no entanto, esse usuário é ouvido e orientado com cordialidade. Assim, o acolhimento compreende a admissão no serviço ou encaminhamento a outro que atenda as suas reais necessidades, atendimento imediato em casos graves, ou agendamento de horário quando se pode esperar. O rosto do outro implica sempre em uma resposta, uma atitude, essa costuma ser bem recebida quando se baseia numa escuta atenta e numa avaliação cuidadosa do seu problema. Acolhimento em Saúde Mental Existem algumas particularidades no acolhimento aos portadores de sofrimento mental. Normalmente o indivíduo, quando procura um serviço específico de Saúde Mental, chega a serviços como Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) ou Centro de Referência em Saúde Mental (CERSAM); as unidades básicas ou centros de saúde; hospitais gerais, etc. Em casos em que o portador de sofrimento mental é recebido na unidade básica, a tendência é o encaminhamento a um técnico de Saúde Mental e/ou serviço especializado, antes mesmo de procurar saber o que se passa. Considerações sobre o acolhimento • Distinguir o usuário como sendo portador de sofrimento mental ou “chato” e realizar o encaminhamento com discernimento e não como forma de passar o problema adiante. • Uma avaliação inicial baseia-se em saber o motivo da procura do atendimento, se é uma marcação consulta, receita ou urgência. Então, o usuário é encaminhado ou não à Saúde Mental, hoje, amanhã, ou daqui a um mês, conforme o resultado da avaliação feita. • O acolhimento e o acompanhamento desse indivíduo são feitos pela equipe dos Programas de Saúde da Família. Está aí a grande importância do acompanhamento. Por exemplo: uma queixa de “depressão” ou a apresentação de uma receita psiquiátrica não significam que se trate de um portador de sofrimento mental; às vezes pode se tratar de um diagnóstico equivocado, dado em um momento de enfrentamento de dificuldades. • O acolhimento do portador de sofrimento mental não deve ficar apenas a cargo da equipe de Saúde Mental. É preciso avaliar não só qual o atendimento necessário, mas, também, o grau e a premência desta necessidade. • Quando um usuário age de forma que prejudica seu tratamento ou o tratamento dos outros, há muitas maneiras de dizer e de mostrar isso a ele; desde que não resulte em abandono ou “alta administrativa”. É necessário criar estratégias e não impor condições. B. A ATUAÇÃO EM EQUIPE Uma equipe multiprofissional é composta por profissionais com formações diferentes que assegurem um atendimento integral a troca de experiências, caracterizando um trabalho coletivo na construção de um projeto comum de trabalho. Por exemplo, ao médico 13Saúde MentalTécnico em Enfermagem SAÚDE MENTAL compete prescrever, mas nada o impede de passear com o usuário; a psicóloga atende individualmente ao paciente, por que não coordenar uma oficina?; se o técnico de enfermagem está responsável pela sala de vacinas, o que o impede de auxiliar na recepção?; o enfermeiro supervisiona o trabalho dos técnicos de enfermagem, não lhe cabe também escutar e acompanhar os seus pacientes? “Assim, não nos limitamos a aplicar conhecimentos técnicos, aliás, indispensáveis; aprendemosa atuar coletivamente, sem nos refugiarmos em interesses corporativos ou individuais” (Minas Gerais, 2006). Considerações sobre o trabalho em equipe • A interdisciplinaridade é um importante aspecto no trabalho em equipe, pois a saúde abrange conhecimentos que partem não apenas de uma disciplina, mas da biologia, das ciências humanas, da epidemiologia, ou seja, não se restringe apenas a conhecimentos e práticas internos à equipe, como saberes da enfermagem, da psicologia, da medicina. • A equipe então não deve se organizar em torno de um saber de uma categoria profissional, como tradicionalmente ainda é visto, quando os profissionais se anulam em detrimento do saber do médico. • “Uma equipe mínima de Saúde Mental em unidade básica de Saúde deve compor-se pelo menos de um psicólogo e um psiquiatra – evidentemente, trabalhando em parceria com o generalista, o assistente social, o técnico de enfermagem, entre outros” (Minas Gerais, 2006). • Já os CAPS têm equipes de composição mais diversificada: psicólogos, psiquiatras, assistentes sociais, terapeutas ocupacionais, profissionais de enfermagem e de apoio. C. EPIDEMIOLOGIA Para o alcance de maior efetividade nos serviços de saúde mental, é necessária a elaboração de um sistema de informação para a área, para que, assim, se torne mais fácil o gerenciamento do setor e a programação das ações voltadas para os principais problemas. Isso facilita muito o processo de decisão dos gestores, pois seria visualizado o alcance e os problemas do trabalho. Para construção de dados fidedignos, é necessário coleta de informações adequadas e necessárias para o que se pretende avaliar. O trabalho com indicadores de saúde ainda é muito incipiente nesta área. A seguir serão citados alguns indicadores bem simples, mas que podem contribuir para a avaliação do impacto do novo modelo assistencial em Saúde Mental. INDICADORES Indicadores de resultado • Redução das internações psiquiátricas. • Identificação e acompanhamento dos transtornos mentais graves. • Redução do uso irracional de psicofármacos. • Notificação e acompanhamento das crianças vítimas de maus-tratos. • Identificação e acompanhamento dos casos graves de uso abusivo de álcool e de outras drogas. Indicadores de estrutura • Crescimento da rede de assistência substitutiva ao hospital psiquiátrico (ou seja, aumento do número de CAPS, centros de convivência, moradias, etc.). • Crescimento de recursos comunitários. PLANILHA DE PROGRAMAÇÃO LOCAL A Planilha de Programação Local (PPL) é um instrumento para subsidiar a equipe de Saúde da unidade básica na elaboração do planejamento das ações em Saúde Mental. Ela discrimina os resultados esperados, as atividades mínimas e os parâmetros que poderão contribuir para o dimensionamento dos recursos necessários para a implementação do Planejamento Local em Saúde Mental. Nessa planilha, são priorizados os usuários com transtornos mentais de risco grave e propostas medidas de prevenção e acompanhamento destes pacientes. REGISTRO NO PRONTUÁRIO DO PACIENTE O registro de dados para o acolhimento do paciente em Saúde Mental é importante porque: • Com isso fica fácil localizá-lo no caso de busca ativa. • Possibilita o fornecimento de dados para o sistema de informações. 6- PROMOÇÃO E PREVENÇÃO EM SAÚDE MENTAL Nos últimos anos as ações de saúde passaram a ser focadas mais na promoção da saúde do que na intervenção curativa e de reabilitação. Assim, ainda que a promoção de Saúde Mental esteja invariavelmente inserida na compreensão de Promoção da Saúde em geral, há que se aprofundar a especificidade deste campo de atuação no que diz respeito à atenção primária. Assuntos relacionados à prevenção em saúde mental são muito delicados. Pois é necessário refletir até que ponto se está evitando o sofrimento Saúde MentalTécnico em Enfermagem 14 SAÚDE MENTAL mental e até onde se desejam indivíduos iguais com comportamentos e atitudes previsíveis. Cada indivíduo tem uma forma de ser, de agir, de estar no mundo. Uns são mais alegres e expansivos; outros, mais sérios e fechados; uns, mais responsáveis; outros, mais “cabeça fresca”; uns vêem o mundo de forma mais simples; outros, de forma mais complicada. As mudanças que se processam nas pessoas no dia a dia são resultado das interações e negociações que fazem com outras pessoas e circunstâncias (MS, 2003). Não se pode pensar numa ação preventiva de Saúde Mental compulsória, onde são definidas normas de como deve ser o sujeito mentalmente saudável e se estabeleçam programas com esse fim. Em Saúde Mental, é especialmente relevante considerar a autonomia e capacidade de autocuidado dos indivíduos como indicador de saúde. E cabe ressaltar a autonomia e participação dos indivíduos e das comunidades. Fica assim claro que, em Saúde Mental, são possíveis ações de prevenção e promoção. Entretanto estas ações devem se dar em torno de melhorar as condições de atendimento com medidas tais como: aumentar o número de unidades ambulatoriais de atendimento; capacitar melhor os profissionais, a fim de que possam, inclusive, fazer menor número de prescrições medicamentosas; oferecer uma abordagem multidisciplinar; e oferecer maior facilidade de acesso a quem necessite de ajuda psicoterápica. Deve-se atuar em áreas onde a crise está ocorrendo. Oferecer atendimento adequado à mãe que deu luz a um natimorto ou ao paciente que acaba de receber a notícia de uma doença grave ou de uma cirurgia mutiladora são exemplos de ações de promoção e prevenção em Saúde Mental. A promoção de saúde mental pode ser fomentada através da interlocução das equipes de Saúde da Família, Saúde Mental e das estratégias comunitárias de produção de condições de vida saudáveis. Devem- se buscar ações de promoção de saúde mental também dentro dos CAPS, policlínicas e hospitais, como forma de fomentar a autonomia e qualidade de vida dos usuários. É fundamental que a equipe de saúde mental se envolva e colabore com a ESF para identificar demandas de Saúde Mental e as potencialidades de cada localidade e para elaborar estratégias de intervenção, priorizando o que é mais urgente e necessário para cada território. Como se considera que a saúde mental é uma dimensão da saúde dos indivíduos e das populações, cabe salientar que ações de promoção de saúde de maneira geral também promovem saúde mental e devem reiterar a integralidade da atenção e do cuidado. Os profissionais de saúde devem fomentar e estimular ações locais e dos recursos comunitários. As ações na comunidade se processam na vida cotidiana, através do relacionamento entre as pessoas, família, amizade, vizinhança, igreja, trabalho, escola, entre outros. Além desses, as comunidades têm utilizado, para o seu bem-estar, vários outros grupos com organização formal, como associações, clubes, organizações não governamentais, grupos de autoajuda, de jovens, de idosos, de pais, e outros. A utilização da infraestrutura de lazer existente nos locais, tais como parques, praças, centros de convivência, bibliotecas e outros, propicia a realização de atividades como oficinas de arte, de literatura, de artesanato, esporte, entre outras. Seguem algumas das atividades que podem ser desenvolvidas pela equipe de saúde da família com o apoio da equipe de saúde mental: • Educação em Saúde • Promoção de Saúde Mental de Crianças e Adolescentes: - Grupos de cuidadores - Grupo de múlti famílias - Grupo de adolescentes - Trabalhar questões relacionadas à sexualidade (educação sexual) • Promoção de Saúde Mental na maturidade e terceira idade: - Preparação para aposentadoria - Grupos de cooperação mútua na terceira idade - Atividade física para idosos• Constituição da família, gravidez e puerpério: - Planejamento familiar; - Preparação para parto e puerpério - Acompanhamento da família (e não só do bebê) durante o puerpério • Grupo de cooperação mútua • Grupo de Mulheres • Grupo de orientação profissional • Formação em saúde para lideranças comunitárias, religiosas e pastorais. Também podemos pensar em todas as ações informativas (como palestras, grupos de reflexão) que podem se dar dentro do hospital ou posto de saúde, ou fora deles, como em comunidades, escolas, empresas etc. Assim, pensar em prevenção em Saúde Mental é ainda um desafio, seja porque muito se tem a fazer, 15Saúde MentalTécnico em Enfermagem SAÚDE MENTAL seja porque, ao programar alguma ação, temos que ter o tempo todo em mente a quem estaremos favorecendo. 7- ALÉM DA SAÚDE: PASSOS DECISIVOS Fonte: http://fhemig.mg.gov.br/pt/banco-de-noticias/235-complexo-de-saude- mental/1553-reforma-psiquiatrica-louco-passado Fotos: Pedro Vilela. CONCEPÇÃO DE REABILITAÇÃO PSICOSSOCIAL Tradicionalmente a “reabilitação psicossocial” encontra-se compreendida pelo ideal de restituição a um estado anterior ou à normalidade do convívio social ou de atividades profissionais. Atualmente, Pitta (1996, apud Valladares et al., 2003) “considera reabilitação psicossocial como o processo que facilita ao usuário com limitações, a sua melhor reestruturação de autonomia de suas funções na comunidade”. Assim, entendemos que o indivíduo, desfavorecido num determinado plano, possui uma potência a ser provocada independente da sua condição ou gravidade do quadro atual. Trata-se, não de conduzi- lo a uma determinada meta estabelecida a priori, mas de convidá-lo a exercer plenamente toda a sua capacidade, ou seja, a realização como pessoa humana (Minas Gerais, 2006). Reabilitar significa, então, a reconstrução de possibilidades de trocas, quer se trate de portadores de sofrimento mental, de doenças crônicas, de deficiências físicas, idosos, entre tantos outros. Considera-se então um processo de cidadania. Oficinas Terapêuticas As oficinas terapêuticas caminham no sentido de permitir ao indivíduo o encontro e a afetividade com outras pessoas em sofrimento psíquico, o estabelecimento de cuidado consigo mesmo e o exercício de cidadania promovendo a expressão de liberdade através da inclusão pela arte, determinando a finalidade político-social associada à clínica (Valladares et al., 2003). Segundo Valladares et al., 2003, existem alguns princípios básicos que deveriam nortear o processo das artes nas oficinas terapêuticas: • Todos os indivíduos podem e devem projetar seus conflitos internos sob forma plástica, corporal, literária, musical, teatral etc.; • Valorização do potencial criativo, expressivo e imaginativo do paciente; • Fortalecimento da autoestima e da autoconfiança; • Reinserção social dos usuários; • Inter e transdisciplinariedade: uma “miscigenação” de saberes e intervenções; • Intersecção entre o mundo do conhecimento psíquico e o mundo da arte, pela expressão da subjetividade; • Reconhecimento da diversidade. As oficinas terapêuticas podem ser utilizadas em diferentes tipos de serviço como CAPS, nos Centros de Convivência, nas Unidades Primárias de Saúde. As oficinas não devem ser entendidas como “procedimento” e, sim, como processo de construção de cidadania na vida social dos portadores de sofrimento mental. Trata-se de novas formas de sociabilidade, de acesso e exercício de direitos: lugares de diálogos e de produção de valores que confrontem os preconceitos de incapacidade, de invalidação e de anulação da experiência da loucura (Minas Gerais, 2006). Centros de Convivência Alguns municípios dispõem desse tipo de serviço de grande importância na reabilitação psicossocial em geral e na prática das oficinas terapêuticas em particular. São serviços em que o usuário escolhe participar em determinados dias e horários de atividades que aprecia. As pessoas que trabalham nessa área não são profissionais de Saúde, nem da Saúde Mental: são artistas, artesãos, “oficineiros”. Normalmente, os portadores de sofrimento mental grave são recebidos em um momento posterior à crise mais aguda e continuam sendo atendidos pela equipe de Saúde Mental. Em municípios menores, as oficinas terapêuticas muitas vezes cumprem o papel de um Centro de Convivência, acopladas a um CAPS ou a um Saúde MentalTécnico em Enfermagem 16 SAÚDE MENTAL ambulatório de Saúde Mental. Os serviços substitutivos não são simplesmente locais “para fazer oficinas”, mas locais que fazem também oficinas, dentre outras atividades (assembleias, passeios, festas, bazares, jogos, idas ao cinema), sempre com a finalidade de propiciar produções, projetos, convívios, encontros, trocas. Assim, agenciando espaços de transformação cultural, abrem-se caminhos para viver na cidade, viabilizando a presença social do portador de sofrimento mental. “Em suma, pode-se dizer: no Centro de Convivência, as pessoas ousam enfim querer coisas que lhes pareciam para sempre negadas. Posto em ação o desejo, cruzam o umbral da porta que liga o homem à cultura” (Minas Gerais, 2006). Serviços residenciais terapêuticos ou moradias As moradias correspondem aos chamados Serviços Residenciais Terapêuticos (que constam dessa forma nas portarias ministeriais). Trata-se de uma forma de reinserção social de usuários cronificados por longos anos de internação em hospitais psiquiátricos, que tiveram seus vínculos sociofamiliares perdidos ou seriamente prejudicados. “É de responsabilidade do poder público oferecer a esses pacientes uma moradia – e cabe aos Programas de Saúde Mental dos municípios implantar essas moradias, tornando-as casas, na plena acepção da palavra” (Minas Gerais, 2006). Alguns portadores de sofrimento mental dessas moradias necessitam de suporte para a construção da autonomia. Muitos desaprenderam desde escolher o que vão querer para o jantar até o hábito de comprar um pão na padaria da esquina. Evidentemente, a retomada da vida fora dos muros institucionais é um processo difícil e lento com grande necessidade de apoio. A firme vinculação de cada morador a uma equipe de Saúde Mental é decisiva: os serviços e os equipamentos da rede substitutiva ao hospital psiquiátrico são de grande importância nesta transição. A permanência-dia no CAPS, diária ou mais espaçada, pode ser uma etapa importante para aqueles usuários cujo quadro é mais grave. A frequência de um Centro de Convivência ajuda a reconstituir laços e a conquistar novos espaços. O acompanhamento pelo técnico de referência, seja no CAPS, seja no Centro de Saúde, é imprescindível para que cada um possa falar de si e retomar sua própria história. Assim, o tratamento é realizado nos serviços públicos da cidade, ao lado de outros usuários do bairro ou da região. O que dá significado a casa de “habitação” e não de “hospitalização”. IDEIAS-CHAVE Psiquiatria x Saúde mental; Saúde mental na atualidade; História da Loucura; Psiquiatria medieval; Primeira revolução psiquiátrica; Reforma psiquiátrica brasileira; Políticas públicas; Organização da assistência; Epidemiologia. RECAPITULANDO • Saúde mental: é uma área de conhecimento que, mais do que diagnosticar e tratar, liga-se a um conjunto de ações que visam à prevenção e à promoção, referentes à restauração, reabilitação e reinclusão do paciente em seu contexto social. • Psiquiatria: é um ramo da medicina aplicado as alterações psíquicas, ao diagnóstico, ao tratamento e à profilaxia das doenças mentais. • Os registros de distúrbios mentais são antigos (cerca de 2000 a.C.). A loucura era considerada de origem sobrenatural. Os portadores por vários séculos foramasilados em hospitais psiquiátricos fechados, cuja finalidade era esconder o que não se devia ser visto. • Nas obras de Hipócrates (460-377 a.C), pai da medicina, encontra-se a descrição da histeria. • A melancolia é descrita como um quadro de tristeza decorrente do excesso de “bile negra” circulante. • Em Roma, Galeno discordava da tese de migração uterina e afirmava que a retenção do líquido feminino pela abstinência sexual é que causava o envenenamento do sangue, originando as convulsões. • É assim que pela primeira vez surgiu uma nova concepção em relação aos doentes mentais. • A Idade Média foi um período de grande expansão do cristianismo e em que há a modificação da atitude para com os doentes mentais, ou seja, as explicações místico-religiosas são retomadas. • O progresso científico somente foi retomado no final do século XVIII, quando surge a fundação de locais para o cuidado de doentes mentais, atitude mais humana e esclarecida. • A Psiquiatria surge de uma nova corrente em relação aos transtornos mentais, que segue os caminhos da medicina, recebendo um reconhecimento internacional e o estabelecimento de um sistema moderno de estudo. • Os hospitais para doentes mentais crescem em número e, com isso, o abandono, os maus-tratos, a sedação, o isolamento, resultados da indiferença que não permite o desenvolvimento de respeito e iniciativas mínimas do paciente. • No século XX, surgem os primeiros movimentos de Reforma Psiquiátrica. • A Reforma Psiquiátrica nasce com o objetivo de superar o estigma, a institucionalização e 17Saúde MentalTécnico em Enfermagem SAÚDE MENTAL a cronificação dos doentes mentais. Surgem denúncias e críticas diversas no Brasil nos anos 70 (exemplo: Movimento dos Trabalhadores em Saúde Mental – MTSM). • O movimento de reforma teve o significado de mudança do modelo de tratamento, no lugar do isolamento, o convívio com a família e a comunidade, ou seja, pretendia-se que, em lugar de hospitais psiquiátricos fechados, fossem criados serviços territoriais de atenção psicossocial e de base comunitária. • No Estado de Minas Gerais, contamos hoje com mais de 80 serviços substitutivos, mais de 30 Serviços Residenciais Terapêuticos, mais de 12 Centros de Convivência, em torno de 300 equipes de Saúde Mental na atenção básica, mais de 10 associações de usuários e de familiares. • A saúde mental no Brasil durante muitos anos foi vista como uma problemática. Os portadores de distúrbios mentais eram vistos como um transtorno para a sociedade; tratados de forma generalizada, como se fossem objetos periculosos, todos agressivos e perigosos, portadores de doença sem cura cujo único tratamento eficaz era a institucionalização. • Somente durante a VIII Conferência Nacional de Saúde os profissionais de saúde e sociedade civil começaram a debater e questionar o modelo excludente das instituições de saúde mental. Juntamente com a constituição de 1988 surgiu espaço para a elaboração e aprofundamento das leis referentes à saúde mental. • Em 1992 ocorreu a 2ª Conferência de Saúde Mental onde foi resgatada uma proposta anterior de substituição do “modelo hospitalocêntrico” por uma rede de serviços descentralizada, hierarquizada, diversificada nas práticas terapêuticas. • Somente em 06 de abril de 2001 foi sancionada a Lei nº 10.216, que estabelece a extinção progressiva dos manicômios e sua substituição por instituições como: unidades de Saúde Mental em hospital geral, emergência psiquiátrica em pronto- socorro geral, unidade de atenção intensiva em Saúde Mental em regime de hospital-dia, CAPS, serviços territoriais que funcionem 24 horas, pensões protegidas, lares abrigados, centros de convivência, cooperativas de trabalho e outros serviços que preservem a integridade do cidadão. • Na 2ª Conferência de Saúde Mental, foi discutido o direito à divulgação e à educação; estas devem atingir os veículos de comunicação em massa como TVs, rádios e jornais. Deve ser feito um debate sobre os problemas das drogas, a fim de minimizar as notícias distorcidas. • A propaganda de fumo, álcool, agrotóxicos e medicamentos deve ser limitada ou eliminada dos meios de comunicação. • O movimento de reforma psiquiátrica defendeu modificações na CLT e nos estatutos dos funcionários públicos municipais, estaduais e federais, no intuito de preservar a saúde mental da classe trabalhadora, tais como: Diminuição das jornadas de trabalho; Descanso durante a jornada cotidiana; Diversificação das atividades; Comitê de Saúde e CIPA; Avaliação dos condicionantes de fadiga e tensão psíquica; Modificação das condições negociadas; Duração da jornada semanal; Estabilidade provisória e preservação do emprego. • Vale lembrar que em 1993, durante o III Encontro Nacional de Entidades de Usuários e Familiares de Saúde Mental, foi elaborada a Carta de Direitos dos Usuários e Familiares de Saúde Mental. • Quando se fala em organização da assistência, a primeira coisa que se assimila são os aspectos administrativos; no entanto, trata-se de uma dimensão que envolve não somente esse aspecto, mas também o cuidado, ou seja, a produção de saúde. • Acolhimento: é a dimensão primária de todo o processo de assistência, sendo uma etapa imprescindível para um adequado e bem-sucedido atendimento. Dela participam toda a equipe de saúde incluindo o porteiro, o motorista, o auxiliar administrativo e o funcionário da limpeza. • O acolhimento compreende a admissão no serviço ou encaminhamento a outro que atenda as suas reais necessidades, atendimento imediato em casos graves, ou agendamento de horário quando se pode esperar. • Uma equipe mínima de Saúde Mental em unidade básica de Saúde deve compor-se pelo menos de um psicólogo e um psiquiatra – evidentemente, trabalhando em parceria com o generalista, o assistente social, o técnico de enfermagem, entre outros. • Já os CAPS têm equipes de composição mais diversificada: psicólogos, psiquiatras, assistentes sociais, terapeutas ocupacionais, profissionais de enfermagem e de apoio. • Para o alcance de maior efetividade nos serviços de saúde mental, é necessária a elaboração de um sistema de informação para a área, para que assim se torne mais fácil o gerenciamento do setor e a programação das ações voltadas para os principais problemas. Isto facilita muito o processo de decisão dos gestores, pois seria visualizado o alcance e os problemas do trabalho. • Em Saúde Mental, são possíveis ações de prevenção e promoção. Entretanto essas ações devem se dar em torno de melhorar as condições de atendimento com medidas tais como: aumentar o número de unidades ambulatoriais de atendimento; capacitar melhor os profissionais, a fim de que possam, inclusive, fazer menor número de prescrições medicamentosas; oferecer uma abordagem multidisciplinar; e oferecer maior facilidade de acesso a quem necessite de ajuda psicoterápica. • Atualmente, Pitta (1996, apud Valladares et al., Saúde MentalTécnico em Enfermagem 18 SAÚDE MENTAL 2003) “considera reabilitação psicossocial como o processo que facilita ao usuário com limitações, a sua melhor reestruturação de autonomia de suas funções na comunidade”. • Oficinas Terapêuticas: caminham no sentido de permitir ao indivíduo o encontro e a afetividade com outras pessoas em sofrimento psíquico, o estabelecimento de cuidado consigo mesmo e o exercício de cidadania promovendo a expressão de liberdade através da inclusão pela arte, determinando a finalidade político-social associada à clínica. • Centros de Convivência: São serviços em que o usuário escolhe participar em determinados dias e horários de atividades que aprecia. • As moradias correspondemaos chamados Serviços Residenciais Terapêuticos. Trata-se de uma forma de reinserção social de usuários cronificados por longos anos de internação em hospitais psiquiátricos, que tiveram seus vínculos sociofamiliares perdidos ou seriamente prejudicados. PARA FIXAR O CONTEÚDO A. Questões discursivas 1. Relacione Psiquiatria x saúde mental. ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ __________________________________________ 2. Defina psicopatologia. ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ __________________________________________ 3. Como era considerada a loucura na antiguidade? ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ __________________________________________ 4. O que significou a “Idade das Trevas” para a Psiquiatria? ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ 5. Descreva sobre revolução psiquiátrica. ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ 6. Qual é o objetivo da Reforma psiquiátrica? ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ 7. Como era a saúde mental no Brasil na época da ditadura militar? ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ 8. O que ocorreu com a 2ª Conferência de Saúde Mental? ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ 9. O que estabelece a Lei 10.216? ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ ___________________________________________ __________________________________________ 10. Em epidemiologia, qual é a importância do registro no prontuário do paciente? ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ ___________________________________________ __________________________________________ 19Saúde MentalTécnico em Enfermagem SAÚDE MENTAL B. Leia atentamente as afirmativas e marque V para as verdadeiras e F para as falsas. ( ). O artigo 2º da Lei nº 10.216 prevê a Consolidação das Leis do Trabalho e nos estatutos dos funcionários públicos municipais, estaduais e federais, no intuito de preservar a saúde mental da classe trabalhadora. ( ). Um ponto da Lei nº 10.216 importante de ser destacado é que a mesma aprova a construção de novos hospitais psiquiátricos bem como a contratação de leitos psiquiátricos pelo poder público. ( ). Acolhimento: é a dimensão primária de todo o processo de assistência, sendo uma etapa imprescindível para um adequado e bem-sucedido atendimento. Dela participa exclusivamente o técnico de enfermagem. ( ). Na 2ª Conferência de Saúde Mental foi discutido o direito à divulgação e à educação; estas devem atingir os veículos de comunicação em massa como TVs, rádios e jornais. ( ). Uma equipe multiprofissional é composta por profissionais com formações diferentes que assegurem um atendimento integral a troca de experiências, caracterizando um trabalho coletivo na construção de um projeto comum de trabalho. ( ). Uma equipe mínima de Saúde Mental em unidade básica de Saúde deve compor-se pelo menos de um psicólogo e um psiquiatra – evidentemente, trabalhando em parceria com o generalista, o assistente social, o técnico de enfermagem, entre outros. ( ). A Planilha de Programação Local (PPL) é um instrumento que discrimina o crescimento da rede de assistência substitutiva ao hospital psiquiátrico (CAPS, centros de convivência, moradias, etc.), avaliando os resultados esperados, as atividades mínimas e os parâmetros que poderão contribuir para o dimensionamento dos recursos necessários para a implementação do Planejamento Local em Saúde Mental. ( ). No Brasil, o marco institucional da assistência psiquiátrica foi a inauguração do Hospital Psiquiátrico Pedro II, em 1852 na cidade do Rio de Janeiro. C. Questões de múltipla escolha. 1. O artigo 2º da lei 10.216 prevê que o usuário tem o direito de receber o maior número de informação a respeito de sua doença e de seu tratamento, bem como: I. ter acesso ao melhor tratamento do sistema de saúde, consentâneo às suas necessidades; II. em se tratando de atividades reconhecidas como especialmente desgastantes do ponto de vista psíquico, diversificar essas atividades; III. ser protegido contra qualquer forma de abuso e exploração; IV. ter garantia de sigilo nas informações prestadas; V. ter direito à presença médica, em qualquer tempo, para esclarecer a necessidade ou não de sua hospitalização involuntária; VI. ter livre acesso aos meios de comunicação disponíveis; Assinale a opção correta: a. A afirmativa II está incorreta. b. As afirmativas I, III, IV e V estão corretas. c. As afirmativas I, III, IV estão corretas. d. Apenas as afirmativas II e VI estão incorretas. 2. Sobre as internações psiquiátricas, segundo o projeto de lei do Deputado Paulo Delgado, todas as afirmativas estão corretas, EXCETO: a. O término da internação voluntária dar-se-á por solicitação escrita do paciente ou por determinação do médico assistente. b. A internação psiquiátrica somente será realizada mediante laudo médico circunstanciado que caracterize os seus motivos. c. O término da internação involuntária dar-se-á por solicitação escrita do familiar, ou responsável legal, ou quando estabelecido pelo especialista responsável pelo tratamento. d. A internação psiquiátrica involuntária deverá, no prazo de 48 horas, ser comunicada ao Ministério Público Estadual pelo responsável técnico do estabelecimento no qual tenha ocorrido. 3. Considerando as diretrizes da Reforma Psiquiátrica Brasileira no que diz respeito às internações psiquiátricas, assinale a opção correta: a. Ainternação psiquiátrica é aquela realizada sem o expresso consentimento do paciente, em qualquer instituição de saúde. b. O paciente psiquiátrico ou indivíduo suspeito que atentar contra a própria vida ou de outrem, perturbar a ordem ou ofender a moral pública deverá ser recolhido em um estabelecimento psiquiátrico para observação e tratamento. c. O estatuto social do enfermo conferido ao louco tem duplo efeito: por um lado o direito à assistência e, por outro, sua exclusão social. d. O risco de heteroagressão, de autoagressão, de agressão à ordem pública, de exposição social e a incapacidade grave de autocuidados fazem parte dos critérios para internação involuntária associada a doenças mentais. Saúde MentalTécnico em Enfermagem 20 SAÚDE MENTAL UNIDADE II PRINCIPAIS CONCEITOS E CLASSIFICAÇÕES DOS TRANSTORNOS MENTAIS 1- SAÚDE MENTAL A OMS afirma que não há definição específica de saúde mental, pois esta sofrerá influências de acordo com a cultura, julgamentos subjetivos e teorias. Frequentemente é utilizada para descrever a qualidade de vida cognitiva e emocional. Pode incluir a capacidade de um indivíduo apreciar a vida e procurar o equilíbrio para atingir a resiliência psicológica. Portanto, nota-se que o conceito de saúde mental é bem mais amplo que a ausência de transtornos mentais. Alguns itens são identificados como critérios para a saúde mental, tais como: atitudes positivas em relação a si próprio; crescimento, desenvolvimento e autorrealização; integração e resposta emocional; autonomia e autodeterminação; percepção apurada da realidade; domínio ambiental e competência social. 2- TRANSTORNO MENTAL O conceito atualmente de causa do transtorno mental é o da multicausalidade, ou seja, várias são as causas que fazem com que o indivíduo venha a desenvolver, em determinado momento de sua história, um transtorno mental. Muitas vezes é difícil trabalhar com esse conceito, pois comumente não se avaliam as situações como um todo, além de se achar que, se houver uma única causa para o problema, este será resolvido mais rápido. De forma simplificada, podemos dizer que três grupos de fatores influenciam o surgimento da doença mental: os físicos ou biológicos, os ambientais e os emocionais. Fatores físicos ou biológicos O corpo humano funciona de forma integrada. Sendo assim, o equilíbrio ou desequilíbrio de um órgão ou sistema vai influenciar nos demais. Podem-se definir os fatores físicos ou biológicos como alterações ocorridas no corpo como um todo, em determinado órgão ou no sistema nervoso central, que possam levar a um transtorno mental. Dentre os fatores físicos ou biológicos que podem ser a base ou deflagrar um transtorno mental, existem alguns mais evidentes. São eles: a) Fatores genéticos ou hereditários O termo genético vem da palavra genes, e significa a presença de moléculas que contêm todas as informações acerca de um indivíduo. Algumas informações são utilizadas, porém outras ficam armazenadas. Em Psiquiatria, os fatores genéticos ou hereditários têm sido muito abordados atualmente. Isso se deve ao fato de que, embora popularmente sempre se diga que a pessoa com transtorno mental o herdou de alguém, há muito tempo os cientistas tentam identificar se essa “herança” veio do corpo ou do ambiente. Atualmente, os avanços da Medicina têm permitido identificar alguns genes que possam ter influência no desenvolvimento de transtornos mentais. No entanto, é importante deixar claro que quando se fala de fatores genéticos em Psiquiatria, estamos falando de tendências, predisposições que o indivíduo possui de desenvolver determinados desequilíbrios químicos no organismo que possam levá-lo a apresentar determinados transtornos mentais. Não se deve acreditar que os fatores genéticos são a única causa dos transtornos psiquiátricos, pois assim deixa-se de prestar atenção nos outros aspectos importantes. A constituição genética precisa ser vista como uma predisposição para desenvolver um determinado transtorno mental, mas não determina que, ao longo da vida, tal fato ocorrerá, tendo em vista que isto dependerá de outros fatores. Em alguns filmes de ficção do futuro, são observados cartões magnéticos contendo informações sobre o genoma, utilizados como carteira de identidade. Os cientistas afirmam que isso não está muito distante de acontecer. Porém se espera que até lá a sociedade tenha evoluído o suficiente para não usá-lo de forma preconceituosa. Ou talvez se possa descobrir que todos possuem uma ou outra alteração genética que possa predispor ao transtorno mental. b) Fatores pré-natais As condições de gestação, dentre eles os fatores emocionais, econômicos e sociais, o consumo de álcool, drogas, cigarro e de alguns tipos de medicação podem prejudicar a formação do bebê, gerando problemas futuros que poderão comprometer sua capacidade adaptativa no crescimento e desenvolvimento, podendo facilitar o surgimento da doença mental (BRASIL, 2003). c) Fatores perinatais Perinatal é o período do nascimento do bebê e os sete primeiros dias de vida. Em algumas situações, o 21Saúde MentalTécnico em Enfermagem SAÚDE MENTAL bebê pode sofrer danos neurológicos neste período devido a traumatismos ou falta de oxigenação do tecido cerebral. Nesses casos, dependendo da gravidade desses danos, a criança poderá desenvolver problemas neurológicos (como, por exemplo, a epilepsia ou diversos tipos de atraso de desenvolvimento) que podem formar a base para futuros transtornos psiquiátricos. d) Fatores neuroendocrinológicos O sistema endócrino é responsável pela regulação do equilíbrio de nosso organismo. Este possui estreita ligação com o sistema nervoso central, havendo uma influência recíproca entre eles. Muitos estudos recentes têm mostrado a ligação entre mecanismos neuroendocrinológicos e reações cerebrais. As mudanças hormonais podem influenciar nosso estado de humor e deflagrar até mesmo estados psicóticos como é o caso da psicose puerperal ou da tensão pré-menstrual (TPM). e) Fatores ligados a doenças orgânicas O transtorno mental pode também aparecer como consequência de determinada doença orgânica, tais como: infecções, traumatismos, vasculopatias, intoxicações, abuso de substâncias e qualquer agente nocivo que afete o sistema nervoso central (BRASIL, 2003). Fatores Ambientais Os estímulos ambientais recebidos são vários e com eles se desenvolvem maneiras de reagir, muitas vezes supervalorizando as informações e outras vezes tornando apáticos a elas. As reações a cada estímulo ambiental se darão de acordo com a estrutura psíquica de cada pessoa e estarão intimamente ligadas às experiências que a pessoa teve durante a vida. Assim, se estabelece uma relação circular entre todos os fatores geradores de transtorno mental na qual um ocasiona o outro. Para melhor compreensão, podemos dizer que os fatores ambientais podem ser sociais, culturais e econômicos. a) Fatores ambientais sociais Os fatores sociais são as interações com os outros, as relações pessoais e profissionais. Estudos falam da importância das pessoas significativas na infância e de como ficam marcadas as suas formas de pensar e agir, assim como as reações que influenciam o comportamento diante de outras pessoas. Se, com as pessoas importantes da infância, se aprende que existem pessoas que não são confiáveis e que se deve estar sempre atentos para não ser enganado, possivelmente se terá dificuldades em confiar em alguém mesmo na vida adulta. b) Fatores ambientais culturais Os fatores ambientais culturais são o sistema de regras em que se está inserido. Esse sistema varia de acordo com o local e a época. Os mitos, crenças e rituais oferecem as noções de beme mal que são aceitas pelos grupos ao qual se pertence. c) Fatores ambientais econômicos Este fator está relacionado tanto à questão de poder aquisitivo, quanto às atuais condições sociais, em que a miséria, aliada à baixa escolaridade, pode levar ao aumento da criminalidade e esta ao aumento de tensão em nosso dia-a-dia. Fatores emocionais ou psicológicos Após a abordagem dos fatores físicos e ambientais, serão abordados os aspectos emocionais. No caso deste, é necessário inicialmente falar sobre a formação da personalidade, que é influenciada pelos aspectos físicos e ambientais. Cada pessoa nasce como ser único diferente dos demais. Cada indivíduo apresenta uma forma de interagir com o mundo a qual influencia o comportamento de quem está à volta e é influenciado por ele. A repetição constante de exposições à frustração, por períodos mais prolongados, pode levar o indivíduo, no futuro, a desenvolver uma série de transtornos mentais. Alguns autores identificam aí as origens emocionais das psicoses e da síndrome do pânico. À medida que vai estabelecendo trocas positivas com as pessoas que cuidam dele, o bebê vai criando uma diferenciação entre ele e o restante do mundo e vai adquirindo certa tolerância à frustração e maior capacidade de espera, pois já consegue “antecipar” (fazendo uso da memória) a satisfação de suas necessidades. Com a continuidade de seu crescimento e desenvolvimento, a criança vai adquirindo noções de julgamento, isto é, vai internalizando as regras e proibições de seu ambiente e passando a captar a impressão que ela própria provoca no ambiente. Assim, entra em contato com o ambiente social mais amplo. Saúde MentalTécnico em Enfermagem 22 SAÚDE MENTAL MESCLANDO OS FATORES Neste ponto serão mostrados alguns conceitos em Psiquiatria, sendo muitas vezes apontados como constitutivos ou provocadores do transtorno mental e nos quais se percebe que há uma mescla dos fatores físicos, ambientais e emocionais. Ansiedade A ansiedade apresenta reações emocionais e fisiológicas. As reações emocionais são ligadas ao medo e se apresentam como desconforto, intranquilidade, apreensão. As reações fisiológicas são ligadas à tensão e aparecem como sudorese, taquicardia, pressão no tórax ou epigástrio, dores musculares, cefaleia, boca seca, queimação no estômago ou, ainda, diarreia, náuseas, vômito, tonturas, turvação na vista. A ansiedade torna-se um transtorno quando mantém seu grau elevado por um período prolongado e/ou quando se torna incapacitante, dificultando ou impossibilitando as atividades cotidianas. Crise Palavra muito usada atualmente. O termo crise foi inicialmente empregado em Psiquiatria em 1963, por Caplan e Lindemann, para descrever as reações de uma pessoa a situações traumáticas, tais como uma guerra, desemprego, morte de alguém querido (BRASIL, 2003). Verificou-se que muitos pacientes com transtornos mentais haviam tido seus sintomas intensificados após atravessarem um período de crise. Outros tiveram seu primeiro episódio relativo ao transtorno mental em questão durante ou após o período de crise. E outros ainda sofreram alterações importantes de personalidade ao entrar em um período de crise, fosse ela evolutiva ou acidental. Estresse Hoje em dia estresse virou sinônimo de irritação, cansaço, nervosismo, ansiedade, raiva e as mais diversas sensações e emoções. O estresse foi conceituado, inicialmente, como um conjunto de reações fisiológicas, comandadas pelo sistema nervoso autônomo, possivelmente desenvolvidas em nossa longa história de adaptação ao mundo. Tais reações têm o objetivo de preparar nosso organismo para lutar ou fugir diante de uma situação de perigo. O estresse é uma resposta de adaptação do organismo ao meio. Tanto o estresse crônico quanto o agudo podem ser precipitadores de quadros de sofrimento mental, não só pelas inúmeras reações fisiológicas, como também pelas emocionais que provocam. Id, ego e superego Sigmund Freud identificou as formas de funcionamento da estrutura psíquica com nomes de origem na língua alemã. Id: ponto de partida do ser humano, fonte básica de energia, predomina os impulsos e sensações corporais. Será organizado a partir do contato com o ambiente. Ego: é a parte que lida com a realidade e negocia com ela as satisfações das necessidades geradas no id. O ego tem três tarefas básicas: a autopreservação, o autocontrole e a adaptação ao meio ambiente. Quando o indivíduo sofre de transtornos mentais, as funções adaptativas do ego geralmente são afetadas, especialmente nos transtornos psicóticos que se caracterizam por um vínculo precário com a realidade externa. Superego: capacidade de julgamento moral (noção de certo e errado) que se adquire com o passar da infância. Superego é a parte que se liga aos códigos morais do ambiente e da espécie. Essas três instâncias da mente vivem, assim como o corpo, em busca de um nível de equilíbrio que permita ter o máximo possível de experiências boas e o mínimo de experiências ruins. 3- PSIQUIATRIA A PSIQUIATRIA é um ramo da Medicina aplicado às alterações psíquicas, ao diagnóstico, ao tratamento e à profilaxia de doenças mentais, que através da psicopatologia conhece e descreve os fenômenos psíquicos e patológicos no contexto sociocultural ao qual estão inseridos. A Psiquiatria procura se desvelar das pressões político-sociais e busca o diagnóstico dos “Distúrbios Mentais” não apenas pelos atos do paciente, mas, sobretudo, em razão de sofrimentos e limitações. Isso quer dizer que, enquanto a sociedade tem uma preocupação centrada exclusivamente no comportamento da pessoa, a Psiquiatria se preocupa também, e predominantemente, com o sentir e o sofrer. Dessa forma, as alterações psicopatológicas ou os desvios de normalidade devem ser considerados tanto do ponto de vista qualitativo como quantitativo, frequentemente ambos e simultaneamente. Dentro desse critério, deve-se ter em mente que: nem sempre o habitual é normal ou, ainda, nem sempre o excepcional é patológico. Portanto, as exceções não podem servir como o único parâmetro para se 23Saúde MentalTécnico em Enfermagem SAÚDE MENTAL estabelecer um diagnóstico em Psiquiatria, mas sim o prejuízo funcional e emocional pelo qual o indivíduo é acometido. PARA REFLETIR: O que você acha dessa situação? O que consegue perceber da importância do que temos visto até agora para a atuação do auxiliar de enfermagem? 4- CLASSIFICAÇÃO DOS TRANSTORNOS MENTAIS E DE COMPORTAMENTO A classificação dos transtornos mentais teve seus primeiros esboços na época de Hipócrates. Porém a classificação hoje vigente é resultado de um trabalho de observação do final do século XVIII até o início do século XX, quando foram definidas e descritas as principais distinções psicopatológicas, assim como os quadros clínicos mais importantes. No início do século XX, o psiquiatra e filósofo alemão Karl Jaspers reorganizou distinções psicopatológicas já construídas e introduziu outras; todas descritivas. O enfoque, predominantemente descritivo, continua sendo utilizado nas atuais classificações psiquiátricas. O Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais – o DSM-IV –, publicado em 1994, vigora nos EUA. Na Europa, utiliza-se a décima revisão da Classificação Internacional de Doenças – a CID-10. Segundo Kaplan, todas as categorias usadas no DSM-IV se encontram na CID-10, mas nem todas as categorias da CID-10 estão no DSM-IV; contudo, as diferenças são pouco expressivas. Mudança realmente maior ocorreu na passagem da CID-9 para a CID- 10 – com o abandono de certos termos e distinções tradicionais na clínica psiquiátrica, como neuroses e psicoses (MG, 2006). Inicialmente, é necessário
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