resoluçao caso clinico 1

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TRABALHO DE RESOLUÇÃO DE CASOS CLÍNICOS
CASO CLÍNICO 01
História: O.J.P.V., 20 anos, masculino; há 2 semanas iniciou com vários episódios de melena por dia (que tiveram duração de 1 semana), astenia e tonturas. Relatou episódios de azia há cerca de 1 mês e sensação de plenitude pós-prandial há 1 ano. Negou febre, tremor, taquicardia, dispnéia, hemoptise, enterorragia, hematêmese, dor abdominal, acolia fecal, colúria e icterícia. Referiu grande ingesta de café; negou tabagismo, etilismo, uso de drogas ilícitas e medicamentos. Ao exame físico encontrava-se hipocorado (+++/4+), hidratado e anictérico. Apresentava língua despapilada e vermelha (glossite), ausência de linfonodomegalia, presença de spro sistólico de ejeção mais intenso em foco mitral, freqüência cardíaca de 100 bpm, freqüência respiratória de 20mrpm, abdome doloroso à palpação profunda da região epigástrica e hipocôndrio esquerdo. Apresentava também hepatomegalia com fígado de bordas rombas, superfície lisa e sem nodulações, espaço de Traube ocupado. Foram requisitados os seguintes exames laboratoriais: 
Valores encontrados Valores de referência 
Hemoglobina 4,8g/dl 14-18g/dl 
Hematócrito 17,8% 40-54% 
Leucócitos 6.000/mm3 3.800-11.000/mm3 
Plaquetas 459.000/mm3 150.000-450.000/ mm3 
Ferro sérico 43μg/dl 50-150μg/dl 
Ferritina sérica 7μg/dl 12-300μg/dl 
Capacidade de ligação do ferro sérico 
Saturação da transferrina 15% 20-50% 
Zincoprotoporfirina 43μg/dl 13-36μg/dl 
O hemograma ainda acusou anisocitose, hipocromia e microcitose moderadas. A biópsia da medula óssea revelou material pobre em hemossiderina, eritroblastos com citoplasma escasso e vacuolado. 
Questões
1. De que forma é regulado o metabolismo do ferro?
O ferro é um mineral vital para a homeostase celular. Sua deficiência absoluta ou funcional está associada com comprometimento da síntese de hemoglobina, gerando anemia e redução da oxigenação tecidual. O ferro utilizado pelo nosso organismo é obtido de duas fontes primordiais: da dieta e da reciclagem de hemácias senescentes. Dessa forma é importante compreendermos como funciona a homeostase do ferro, que é regulada através de dois mecanismos: um intracelular, conforme a quantidade de ferro dentro das células, e outro sistêmico, no qual a molécula hepcidina é protagonista.
Regulação intracelular
Para preservar um nível adequado de ferro na célula, as células do organismo têm proteínas reguladoras de ferro chamadas IRP1 e IRP2 que controlam a expressão pós-transcricional de genes que controlam a captação e o estoque de ferro. Sendo assim, essas IRP controlam a tradução desses genes transcritos em proteínas, o RNAm desses genes relacionados ao ferro tem uma região não codificadora que pode estar presente na região 5’ ou 3’, chamado de Elemento Responsivo ao Ferro (IRE). Em baixas concentrações de ferro intracelular, o IRP se liga ao IRE. Se estiver na ponta 5’, o IRP ligado inibe a tradução do RNAm, não ocorrendo a síntese da proteína. No entanto se estiver na ponta 3’, o IRP ligado protege o RNAm da degradação, ocorrendo a síntese da proteína. Já quando há um excesso de ferro, o IRP é inativado, não conseguindo se ligar ao IRE. Assim, quando o IRE estiver na ponta 5’ e não houver um IRP ligado, a tradução do RNAm é ativada, ocorrendo a síntese de proteína, e quando o IRE estiver na ponta 3’ e não houver IRP ligado, é favorecido a clivagem do RNAm, não ocorrendo a síntese da proteína. 
Duas proteínas que são importantes no processo intracelular de captação e armazenamento do ferro, a DMT-1(divalent metal transporter-1) que capta e transporta através da membrana o Fe2+, e a ferroportina que é a única que exporta Fe em mamíferos. Os RNAm dos transportadores de ferro DMT-1 e ferroportina expressaram a presença dessas áreas de não codificação, semelhantes ao IRE, assim controlando a síntese dessas proteínas no excesso e na deficiência de ferro nas células. Somado a isso temos também a ação dos transportadores do tipo HCP1 que são responsáveis por captar e internalizar Fe2+ aderido ao grupamento Heme, chamado de também de ferro orgânico, obtido na dieta em carnes vermelhas ricas em mioglobina e hemoglobina, nos enterócitos. A HCP1 também é expressa em outros locais, como nos rins e no fígado, e sua regulação é feita de acordo com o nível de ferro intracelular. A expressão desses internalizadores estará aumenta na deficiência de ferro intracelular e diminuída em excessos deste ferro. Em condições de hipóxia a síntese de HCP1 também será induzida, facilitando a captação de heme quando a maior necessidade do organismo.
Regulação sistêmica
A regulação sistêmica do ferro ocorre através de um trabalho em conjunto entre os locais de absorção, utilização e estoque. Para isso, é necessário que haja uma comunicação entre esses locais. Isso é feito através do hormônio hepcidina presente no sangue. Essa proteína tem um papel fundamental na homeostase do ferro, coordenando a absorção, a utilização e o estoque do ferro.
A hepcidina é sintetizada no fígado e controla o conteúdo total de Fe, e o aumento nas concentrações desse hormônio faz um feedback negativo e diminui a absorção intestinal de Fe, a liberação de Fe pelo enterócitos e macrófagos, a síntese de glóbulos vermelhos e a saturação de transferrina. Seu receptor é a ferroportina e quando hepcidina se liga à ferroportina de uma célula, o complexo hepcidina-ferroportina é endocitado e é degradado, diminuindo o número de ferroportinas disponíveis na membrana plasmática da célula. Com isso, a liberação de ferro é inibida. Como a hepcidina tem um efeito que diminui a concentração de ferro no sangue, ela é secretada quando existe um excesso de ferro no organismo e sua secreção é inibida quando existe uma falta de ferro, como no caso da anemia e da hipóxia.
Nos enterócitos a ferroportina é responsável pela exportação do ferro absorvido do intestino para o sangue. Com a hepcidina, porém, os enterócitos não conseguem mais exportar muito ferro para o sangue. Nos macrófagos a ferroportina é responsável pela exportação de ferro obtido através da fagocitose de eritrócitos velhos. Com a hepcidina, essa exportação é significativamente inibida. A expressão da hepcidina também é regulada pela concentração de ferro e pelo estado inflamatório, a citocina IL-6 estimula a produção de hepcidina pelos hepatócitos. Em suma, aumento das concentrações de ferro no organismo estimula a produção de hepcidina, enquanto a diminuição dessas concentrações inibe sua produção.
2. Quais as proteínas responsáveis pelo transporte e armazenamento de ferro?
Temos três proteínas que têm a função de captar, transportar e armazenar o ferro, garantindo sua biodisponibilidade: a transferrina, o receptor da transferrina e a ferritina.
Transferrina: uma proteína de transporte sintetizada no fígado. Responsável por captar e transportar o ferro no sangue do local de absorção até os locais de utilização ou armazenamento e proteger o organismo dos efeitos tóxicos do ferro livre. 	
Receptor da transferrina: temos dois, o TfR1 que tem sua expressão regulada pelo Fe plasmático, quando há sobrecarga de Fe, sua expressão é diminuída. E o TfR2 que não é regulado pelo Fe e tem menos afinidade com o mesmo.
Ferritina: principal proteína de armazenamento do ferro. Sintetizada principalmente pelo fígado, baço e placenta que são os principais locais de armazenamento de ferro. Pode ser degradada e formar uma variedade de armazenamento de ferro chamada Hemossiderina. 
3. Explique os exames laboratoriais de relevância neste caso.
Com os valores de hemoglobina e hematócrito (porcentagem de glóbulos vermelhos no sangue) abaixo do normal estão indicando que o paciente tem anemia. Temos também um aumento no número de plaquetas presentes no sangue, essa trombocitose está frequentemente presente nos casos de anemias por deficiência de ferro, ou anemia ferropênica, já que pela diminuição do número de hemácias o organismo irá hiperestimular a medula óssea na tentativa de aumentar a quantidade de glóbulosvermelhos, acarretando então no aumento de plaquetas.
A diminuição do ferro sérico justifica os valores diminuídos de hemoglobina bem como a microcitose e a hipocromia. A diminuição da ferritina sérica, um dos principais indicativos de deficiência de ferro, associada à presença de melena e dos episódios de azia e sensação de plenitude pós-prandial temos como diagnóstico uma anemia ferropênica decorrente de um sangramento gastrointestinal, explicando também as tonturas, o estado hipocorado e a astenia.
Pela deficiência de ferro, os níveis de ferro estando baixos e a capacidade total de transporte do metal aumentada resulta nos níveis baixos de saturação da transferrina. Além dos valores altos de Zincoprotoporfirina, que são indicadores e ratificam a deficiência de ferro. 
Por fim, os resultados dos exames laboratoriais e físicos indicam uma hemorragia digestiva e posterior anemia ferropênica, possivelmente originadas por uma úlcera gástrica ou duodenal e má-absorção intestinal.
4. Cite os principais fatores que afetam a absorção do ferro pelo organismo.
O pH do estomago: quanto maior a acidez do estômago, mais aumenta a absorção do ferro, uma vez que haverá mais ferro no estado ferroso.
A alimentação: alimentos ricos em vitamina C ajudam na absorção do ferro de verduras, legumes e cereais. Alguns exemplos são a goiaba, kiwi, mamão, abacaxi, manga e laranja. Isso acontece porque o Ácido Ascórbico (vitamina C) tem capacidade antioxidante, conseguindo manter o ferro como Fe+2, que é como ele é absorvido.
Os estoques de ferro no corpo: se diminuírem os estoques, o corpo aumenta a absorção.
A velocidade da eritropoiese: uma vez que para a produção de hemácias é necessário o ferro, quanto maior a velocidade da eritropoiese, maior será a absorção do ferro.
5. Qual é o tratamento recomendado e o seu tempo de duração? Explique
Primeiramente, é essencial o tratamento da causa da anemia ferropênica, que, nesse caso, é a hemorragia digestiva alta – normalmente isso inclui jejum de 48 horas, uso de medicamentos orais e endovenosos, como o omeprazol e o pantoprazol. Além disso, deve se recomendar uma dieta rica em ferro, bem como prescrever sulfato ferroso. 
Segundo o Ministério da Saúde, adultos, como no caso, devem ingerir 120 mg/dia de ferro elementar. “O tratamento da ADF deverá ser por seis meses após a Hb ter normalizado, que é o tempo necessário para repor as reservas de ferro do organismo” de acordo com o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas de Anemia por deficiência de ferro. O monitoramento dos sintomas e da hemoglobina deve ser feito a cada oito semanas e da ferritina a cada três meses.
6. Cite alimentos ricos em ferro e alimentos que podem diminuir a absorção do
Ferro.
Alimentos ricos em ferro: carne vermelha (especialmente o fígado), vegetais verde-escuros (como brócolis e espinafre), castanha de caju, sementes de gergelim e abóbora, cereais (como aveia e quinoa), leguminosas (como feijão, ervilha e lentinha) e algas.
Alimentos que podem diminuir a absorção de ferro: café, mate, chá preto e refrigerantes, assim como fitatos presentes em alguns vegetais. Isso acontece porque esses alimentos contêm compostos que se ligam ao ferro, impedindo que ele seja absorvido.