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massagem, fisioterapia, apoio psiquiátrico e psicológico que participam no tra- tamento do paciente com dor. A maioria das drogas provoca mais de um ou dois efeitos. Às vezes, uma droga é usada não pelo efeito prin- cipal, mas para se obter benefícios de outras de suas ações. Um exemplo muito usado na dor crônica é o dos antidepressivos. Em doses pequenas eles podem agir de modo que provoquem alívio de certas dores, como a da neurite pós-herpéti- ca, sem significar que o paciente esteja deprimido. E a dose pode ser aumen- tada quando houver depressão. Outro exemplo de aproveitar mais efeitos secundá- rios é o dos anticonvulsivantes: podem ser receitados como analgésicos por seus efeitos depressores sobre ner- vos cuja função esteja anormal e provoque dor. A droga mais usada no mundo inteiro para alívio da dor é a aspirina. É um grande medicamento, eficiente e barato. Serve de padrão para comparar outras drogas parecidas com ela: os antiinflamatórios não-esteróides. Isto é, são drogas que aliviam a dor combatendo a reação do organismo contra a destruição tecidual, mas não são corticóides. A aspirina e os antiinflamatórios não-este- róides podem ser usados junto com outros medicamen- tos para combater a dor, pois agem por mecanismos di- ferentes para oferecer alívio. A aspirina e seus semelhan- A maioria das drogas provoca mais de um ou dois efeitos. ANESTESIA 57 tes podem baixar a febre, diminuir a inflamação e o ede- ma e ter efeito analgésico. Muito efeito para uma droga só. De novo devemos estar alerta para os efeitos inde- sejados dessas drogas muito úteis: a aspirina e os antiin- flamatórios podem provocar uma série de efeitos secun- dários: alteração da coagulação, sangramentos digesti- vos, dor estomacal, gastrite, problemas renais, alergias e efeitos sobre o metabolismo de outras drogas. Isso ocor- re porque essas drogas, na sua ação de aliviar a dor, inter- ferem em várias frentes no organismo. Atualmente dispomos de drogas que propiciam os mesmos efeitos benéficos e mínima capacidade de cau- sar complicações. A aspirina é mais um exemplo de apro- veitar um efeito secundário: em doses pequenas, não analgésicas, ela pode ser usada para diminuir a viscosida- de sangüínea e diminuir a possibilida- de de problemas de circulação. Assim, o tratamento do paciente com dor utiliza várias drogas e recursos de várias áreas, seja na dor aguda, crô- nica ou do câncer. Um dos grandes avanços no tra- tamento da dor do câncer foi a comprovação da eficiên- cia da morfina por via oral. Adotando doses adequadas a cada paciente, em horários fixos, podemos afirmar que a dor do câncer pode ser diminuída e aliviada em 90% dos casos. A Organização Mundial da Saúde (OMS) aprovou e divulgou um regime de tratamento da dor do câncer que consta de três degraus, onde a morfina é a principal droga. Os opióides – a morfina serve como padrão – po- dem ser usados em qualquer via e em qualquer dose. O opióide deve ser dado até a obtenção do alívio, sem ja- Dispomos de drogas que propiciam os mesmos efeitos benéficos e mínima capacidade de causar complicações. 58 ANESTESIA mais perder de vista o conforto do paciente. Essa de- verá ser a dose para aquela dor, naquele paciente. O limite da dose é imposto pelos eventuais efeitos cola- terais de náusea, vômito, sonolência ou intolerância. O opióide pode ser trocado até que se obtenha o efei- to desejado. Com a recomendação da OMS para o uso da mor- fina via oral, aumentou o consumo médico da morfina. Hoje, os dez países mais adiantados consomem 80% de toda a morfina usada no mundo. Os outros 140 países, os restantes 20%, sendo que 60 países não registram ne- nhum consumo de morfina. A OMS utiliza a quantida- de de morfina usada num país como critério para avaliar a qualidade de assistência médica no tratamento da dor do câncer. As vantagens de usar a mor- fina por via oral: é muito barata, é prá- tica, é eficiente. O uso de morfina enfrenta uma série de obstáculos, na maioria irreais, mas todos prejudiciais aos pacientes que dela necessitam. Muitos pensam que o uso da morfina significa morte próxima, quando ocorre exatamente o contrário: tendo sua dor aliviada, o paciente quer conti- nuar vivendo. Quando se utiliza um opióide, podem ocorrer tole- rância, dependência física e adição. A tolerância signifi- ca que, com o tempo, talvez precise aumentar a dose para obter o mesmo efeito. É um acontecimento normal dentro da farmacologia. Outro fato normal é a depen- dência física: quando há a interrupção brusca da admi- nistração do opióide, podem ocorrer lacrimação, coriza, sudorese. A retirada progressiva da droga evita que isso ocorra. Não é problema, portanto. Os dez países mais adiantados consomem 80% de toda a morfina usada no mundo. ANESTESIA 59 Em raros casos, pode ocorrer a adição ou a depen- dência psíquica. Temos então, um comportamento anti- social, na busca de obter a qualquer preço o opióide, não para aliviar dores, que até podem não existir mais, mas para suprir a necessidade do organismo de receber a dro- ga. O paciente apresenta uma série de sintomas que re- presentam os efeitos que o organismo dependente qui- micamente da droga sofre. Sabe-se que a dependência psíquica ou adição tem maior possibilidade de ocorrer em pacientes que fizeram tratamento psiquiátrico ou que usaram drogas tipo maconha, cocaína ou heroína. No caso dos pacientes com dor de câncer, quando a dor diminui ou desaparece, o próprio paciente dispensa o uso da morfina. Um avanço que dá mais tranqüilidade no uso de opióides foi o surgimento de substância antagonista dos opióides, a naloxona. Ela reverte os efeitos indesejados ou exagerados com muita rapidez, facilitando o trata- mento a ser realizado. Um problema que atinge médicos e pacientes é a dificuldade na prescrição e compra dos opióides. A legislação, em quase todos os países, é rigorosa na proibição do tráfico de entorpecentes. E como é mais fácil controlar médicos e doentes, já que não há intenção de burlar a lei, são eles que enfrentam empecilhos ao usar os opióides. A dor crônica, no moderno conceito médico, está deixando de ser um sintoma e está sendo considerada uma doença em si. Pelas alterações físicas, psíquicas, pes- soais, familiares e sociais, pelos custos que acarretam a dor aguda, as dores lombares, cefaléias, neurites, artrites e a dor do câncer, pela freqüência e por atingir o ser hu- Um problema que atinge médicos e pacientes é a dificuldade na prescrição e compra dos opióides. 60 ANESTESIA mano desde o nascimento até a morte, a dor passou a exigir estudo e atenção especial. Enormes foram os progressos no tratamento da dor, se comparado com o passado. Pequeno foi o avanço, se compararmos com o futuro. Mas a Medicina se prepara para continuar a luta. Hoje existem: – Serviços de Dor Aguda sendo criados nos hospi- tais; – Clínicas de Dor, compostas por clínicos, cirur- giões, neurologistas, anestesiologistas, psiquiatras, fisia- tras, enfermeiros, para que o paciente receba avaliação e tratamento com eficiência e rapidez; – cursos de especialização e pós-gra- duação em dor, já existindo médicos es- pecialistas em dor em vários países. Há cento e cinqüenta anos o alí- vio da dor era uma necessidade e uma exigência do indivíduo; hoje, o alívio da dor é considerado um direito do indivíduo, sendo uma obrigação da sociedade oferecer condições para que esse alívio seja proporcionado. Hoje, o alívio da dor é considerado um direito do indivíduo. ANESTESIA 61 Quando chega a notícia de que vamos ser opera- dos, o primeiro momento caracteriza-se pela surpresa (era inesperado este caminho), pelo alívio (era esperado e se aguardava como solução do problema) ou pela resigna- ção (não era desejado, mas aparece como necessidade para
