Estudo de caso

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INTRODUÇÃO
Estudo de caso descritivo e exploratório, realizado no período de 01\10\2013 até 30\10\2013 no Hospital .............. localizado em .........
Paciente: Cliente V.P.G, sexo masculino, negro, 74 anos, amasiado ,tem três filhos que residem com o mesmo, ensino fundamental incompleto ,pintor automotivo autônomo, não referiu pessoas significativas, mas recebe visitas do irmão; renda familiar em torno de três salários mínimos, convênio utilizado SUS; a casa que reside tem cinco cômodos de alvenaria, segundo informações do cliente reside no próprio município de internação, possuí rede de esgoto, tem ventilação e iluminação.
Foi realizado exame físico céfalo podal em paciente mediante sua autorização verbal e escrita para acompanhamento em estudo de caso, o que foi prontamente atendido pela paciente. O estudo de caso ocorreu sob orientação e supervisão da professora responsável pelo campo de estágio Silvia Maria.
1.1Objetivo Geral
Elaborar um estudo de caso e aplicar a sistematização da assistência de enfermagem 
Objetivos Específicos
Descrever a anamnese e exame físico
Descrever a fisiopatologia e o tratamento 
Levantar os principais diagnósticos de enfermagem 
Elaborar metas e intervenções específicas 
Acompanhar evolução e resultados 
METODO
Trata-se de uma pesquisa exploratória de campo, que utiliza o levantamento bibliográfico com os descritores em saúde: Cefaléia, Hipertensão Arterial e Aneurisma; porém é dado ênfase a entrevista feita com o cliente, dados laboratoriais e médicos descritos no prontuário da instituição em que foi realizado o estudo de caso.
Para a elaboração do estudo de caso foi realizado uma pesquisa sistemática de um cliente em internação que necessitava de assistência de enfermagem com relevância no período no mês de outubro de 2014. 
Para o embasamento teórico foram realizadas pesquisas em bancos de dados em sites indexados como Lilacs, medline, pubmed e Google acadêmico, bem como levantamento em livros referenciados e teses. 
Após o levantamento de dados com o cliente e o levantamento bibliográfico, os dados foram tratados com ordem cronológica de acordo com o que foi sugerido pela instituição de ensino. Após isso, os resultados foram avaliados e descritos.
Finalizado o trabalho descritivo, o mesmo será apresentado a uma banca por utilização de recursos textuais e audiovisuais.
3.0 DESENVOLVIMENTO
 Cliente V.P.G, sexo masculino, negro, 44 anos, amasiado ,tem quatro filhos que residem com o mesmo, ensino fundamental incompleto ,pintor automotivo autônomo, não referiu pessoas significativas, mas recebe visitas do irmão; renda familiar em torno de três salários mínimos, convênio utilizado SUS; a casa que reside tem cinco cômodos de alvenaria, segundo informações do cliente reside no próprio município de internação, possuí rede de esgoto, tem ventilação e iluminação.
 Foi realizada anamnese, exame físico céfalo podal em paciente no complexo hospitalar citado, no setor de clínica médica. No dia do exame o paciente encontrava-se alerta colaborativo para responder as questões. Foram levantados a partir do relato verbal, do prontuário e do exame físico, os problemas relacionados a(s) patologia(s) do cliente, as medicações utilizadas, os exames realizados, bem como as intervenções e resultados esperados.
 Cliente deu entrada no hospital no dia 03\10\2014 com queixa principal de cefaleia intensa pelo período de oito dias, não referi nenhuma patologia anterior, no dia em que chegou no hospital os níveis de pressão arterial estavam 200 x 100; nega cirurgia ou internações anteriores, nega alergia.
Tabagista há trinta anos, fuma em média um maço de cigarros por dia; etilista, alega beber todos os dias; referiu uso de maconha até os vinte anos de idade e hoje referi uso de cocaína aos fins de semana.
 Cliente nega intolerância alimentar, não pratica exercícios físicos, relata boa qualidade de sono, nega dificuldades para realização de atividades diárias, ingesta hídrica de um litro de água por dia (em média), refere não ter dificuldades para alimentação; Peso 83,500 kg e 1,70 alt IMC em 28.89 Sobrepeso.
 Relata que a mãe é hipertensa e portadora de doença de chagas, pai desconhecido, tem apenas um irmão que é hipertenso, portador de insuficiência renal aguda (IRA) e hepatite.
TEVE ALTA EM 18/10/2014 Paciente sob suspeita de Aneurisma não confirmada o mesmo recebeu alta após realização de exame em 17/10/2014.
 3.1 Exame Físico
 Paciente deambulando normalmente, sem ajuda, não apresenta nenhuma deficiência física, hemiparesia ou hemiplegia, possui todos os movimentos relacionados aos MMSS e MMII. Ao primeiro contato mostra-se lúcido, orientado quanto a tempo e espaço, colaborativo, vestuário hospitalar limpo e sem nenhum tipo de odor. Músculos faciais descontraídos no momento do exame físico, conversando e olhando o interlocutor de frente, sem queixa de algia. 
 Cabeça normocefálica, simétrica, arredondada, disposição normal do couro cabeludo com discreta oleosidade, sem cicatrizes ou ferimentos, sem caspas, sem ferimentos ou lesões aparentes. Sobrancelhas simétricas; mucosa ocular integra e rósea, pupilas isocóricas e fotorreagentes; orelhas simétricas, pavilhão auditivo sem lesões ou sujidades, pina preservada, acuidade auditiva preservada, sem presença notável de cerúmen. Boca corada, hidratada, presença de todos os dentes, sem halitose, língua sem presença de saburro, com coloração rósea. Pescoço sem presença de gânglios, mobilidade da traqueia intacta, mobilidade preservada. Simetria das mamas normal, expansibilidade torácica normal, ausculta pulmonar com sons de murmúrios vesiculares presentes (MMVS +) e audíveis sem ruídos adventícios, crepitantes ou sibilos. Ausculta cardíaca com sons de bulha cardíacas normofonéticas sem sopro a 2 tempos.
3.2 Fisiopatologia
HAS (Hipertensão Arterial Severa)
A pressão do sangue exercecida sobre as paredes das artérias, dependendo da força da contração do coração, da quantidade de sangue e da resistência das paredes do vaso é chamada de pressão arterial. Quando ocorre um nível elevado de sangue nas paredes arteriais, o coração tem que fazer um esforço maior que o normal para que o sangue circule através dos vasos sanguíneos, a isso se dá o nome de hipertensão arterial.
Pode ser uma doença assintomática e é caracterizada por pressão arterial acima de 140 x 90 mmgh em adultos com idade igual ou superior a 18 anos. Elevações ocasionais da pressão podem ocorrer com a prática de exercícios físicos, nervosismo, preocupações, drogas, alimentos, álcool, café e síndrome do avental branco, onde o paciente apresenta níveis elevados de pressão quando está em ambiente hospitalar; nesses casos não é caracterizado hipertensão. 
A hipertensão é uma doença crônica, que se não for tratada pode trazer complicações como impotência (nos homens), deficiência na acuidade visual, AVE/ AVH, insuficiência renal e cardíaca e arterioesclerose. Pode ser controlada com hábitos alimentares saudáveis, com ingesta de pouco sal, sem muitos enlatados ou embutidos, pouco café, pouco ingesta de refrigerante, bastante ingesta hídrica, o tratamento pode ser medicamentoso também.
3.3 Medicações Utilizadas
Captopril 50 mg 8/8 h VO:
 É um inibidor da enzima da angiotensina I (IECA), pode ser associado a um diurético, é indicado nos casos de hipertensão arterial, insuficiência cardíaca, infarto agudo do miocárdio e nefropatia diabética. Dose utilizada pelo cliente 2 vezes ao dia VO (8/8horas).Contra indicação para pacientes com sensibilidade para IECA. Como reações adversas pode apresentar febre,tontura, dores abdominais,frequencia urinária aumentada, alopecia e fadiga
Diazepan 5 mg 8/8 h
 É um benzoadizepínico, indicado para diminuir ansiedade, facilitar o sono, relaxar os músculos, sua ação é rápida, cerca de vinte minutos após a administração; como reações adversas pode apresentar cansaço, sonolência,  confusão mental, depressão,dificuldade para falar, dores de cabeça, hipotensão, náusea, secura naboca, vermelhidão pelo corpo e tremores. Dose utilizada pelo cliente 5 mg VO (8/8horas); contra indicado para clientes com sensibilidade para benzoadipínicos e para pacientes dependentes químicos, exceto em casos de abstinência.
Decadron 4 mg 12/12 h EV
 Decadron Injetável é um corticosteroide, tem efeito antiflamatório e imunossupressor; contra indicado em infecções fúngicas ou clientes que tem sensibilidade a sulfitos (sais do ácido sulfuros, dióxido de enxofre e sais de sódio, potássio e cálcio); como reações adversas pode causar retenção de liquido, ulcera péptica, perda de potássio, hipertensão e hipersensibilidade.Dose utilizada no cliente 4 mg 12/12 horas EV.
Dipirona 6/6 h EV
É um analgésico e antipirético, não deve ser administrados a clientes vom hipersensibilidade a dipirona e com episódios anteriores de reação alérgica; como reação adversas pode causar reações anafiláticas, que em casos muito raros, podem se tornar graves e colocae a vida em risco, isto pode ocorrer mesmo em casos após o produto ter sido utilizado previamente em muitas ocasiões sem complicações.Dose utilizada pelo cliente 6/6 horas EV ************
Lactulona 20 ml (noite)
É um dissacarídeo comum, indicado para constipação; é contraindicado par quem tem alergia a frutose ou lactose, para quem tem apendicite, hemorragia retal e obstrução intestinal. Como reação adversa pode causar distensão abdominal, flatulência, eructação, desconforto e aumento da sede ou diarreia. Dose preescrita para o cliente 20 ml á noite (Declarou que não toma pois intestino funciona bem).
Nimodipina 30 mg
 É um bloqueador dos canais de cálcio, pode prevenir o espasmo arterial cerebral em pacientes com hemorragia subaracnoidea, promove a vasodilatação cerebral. Como reação adversa pode acarretar hipotensão, vasodilatação (inclusive rubor), cefaléia, dispepsia, flebite, edema periférico, erupção cutânea, secura da boca, taquicardia, trombocitopenia, náusea, tontura, astenia, irritação gastrintestinal, fraqueza, sensação de calor, dores no peito, flatulência, dor abdominal, sudorese excessiva, diarréia, vertigem e aumento da frequência cardíaca. Estes efeitos são geralmente transitórios e desaparecem com a descontinuação da administração. Em poucos pacientes, sintomas de hiperativação do SNC podem ocorrer, tais como: insônia, agitação motora, excitação e agressividade. É contra indicado em casos de bloqueio átrio ventricular ,insuficiência renal ou hepática. Dose utilizada pelo cliente 30 mg VO.
Omeprazol
 É um inibidor da bomba de prótons e é utilizado para tratar úlcera, gastrite, entre outros problemas gástricos, revestimento estomacal; é contraindicado em casos de hipersensibilidade ao omeprazol ou a qualquer componente da fórmula; pode acontecer reações adversas, porém, raramente e suspensa a medicação essas reações desaparecem, são elas a cefaléia, diarreia, gastroenterite, dor muscular e reações alérgicas.Dose do cliente: pela manhã em jejum.
4.0 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM: CORRELAÇÃO NANDA, NIC E NOC
4.1 Diagnósticos de Enfermagem
1 Risco de função hepática prejudicada 
Fator de risco abuso de substancias (álcool, opiaceos)
Nic 1 Orientar cliente a diminuir a ingesta etílica , 2 Orientar diminuir ou abolir o uso de drogas 3. Orientar cliente e familiares o uso correto e continuo das medicações prescritas pelo médico. Noc 
2 Dor aguda 
Caracteristicas definidoras alterações na pressão sanguínea 
fator relacionado cefaleia
Nic 1 Avaliar dor a cada duas horas com escala de dor relatada ou demostrada (0 a 10) e anotar no prontuário, 2 administrar medicação conforme prescrição médica, 3 reduzir ansiedade mantendo o mesmo em ambiente calmo e tranquilo.
Noc Resultado esperado Nivel de sofrimento da dor evoluir de 1 grave para 4 leve . Melhora da dor em até 48 hs
3 Ansiedade Caracteristicas definidoras:aflito,ansioso
Fator relacionado mudança de ambiente.
Nic 1 Administar medicação conforme prescrição médica e observar e anotar possíveis alterações 2 Manter ambiente e calmo e tranquilo 3 Promover redução de stress orientando atividades como caminhada leve.
NOC Resultado esperado Agitação evoluir de 1 grave para 4 leve melhora esperada em até 72 hs.
4 Risco de perfusão cardíaca diminuída 
Fator de risco abuso de drogas e hipertensão.
Nic 1 Monitorar sinais vitais com frequência 3 vezes por semana 2 Monitorar a resposta do cliente á medicação 3 Orientar cliente com relação ao uso correto das medicações prescritas.
NOC Pressão arterial sistólica e pressão arterial diastólica 
Evoluir de Muito comprometido 2 para levemente comprometido 4
5 Estilo de vida sedentário 
Caracteristicas definidoras: escolhe uma rotina diária sem exercício físicos 
Fator relacionado: Falta de motivação/interesse
6 Risco de nutrição desequilibrada mais do que as necessidades corporais.
Fatores de risco comer em resposta a estímulos internos que não a fome, disfunções dos padrões alimentares.
Nic 1 Oferecer alimentos selecionados(verduras,frutas) 2 Oferecer informações adequadas sobre as necessidades nutricionais e a forma de satisfaze-las 3 Determinar a capacidade do cliente para satisfazer suas necessidades nutricionais.
Noc Peso/percentual de gordura corporal desvio moderado 3 evoluir para 4 leve desvio , Melhora esperada em até 60 dias.
4.2 Prescrições e intervenções de enfermagem
4.3 Resultados Esperados
5.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS
REFERÊNCIAS
BRUNNER E SUDARTH. Tratado de Enfermagem Médico-Cirúrgica. 9 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002.
Docheterman,J.M.&Bulechek,G.M (2008). Classificação das Intervenções de Enfermagem (NIC).(4° Ed.)Porto Alegre:Artmed.
Golan, D.E., Tashjian, A.H., Armstrong, E.J., Armstrong, A.W. Princípios de 
Farmacologia: A Base Fisiopatológica da Farmacoterapia. 2ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009.
Jhonson,M.; Mass,M.&Moorhead,S.(org).(2004)Classificação dos Resultados de Enfermagem (NOC).(2° Ed.)Porto Alegre:Artmed.
NANDA,Diagnósticos de Enfermagem da NANDA:definições e classificações(2009/2011).Porto Alegre: Artmed.
Sociedade Brasileira de Cardiologia/ Sociedade Brasileira de Nefrologia.VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão.Arq.Bras.Cardiol.2010;95(1 supl.1):1-