Artropatias, semiologia, quadros clínicos e farmacologia; artrite reumatoide

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- Compreender a semiologia da dor articular
- o exame clínico fornece principal contribuição para o diagnóstico
- sexo, idade, etnia, procedência, profissão e outros da ident, epidemiologia
 - trabalhadores que carregam peso, lombociatalgia
 - esportistas, desarranjos dos joelhos e lesões musculares
- a duração, pode ser inferior a 1 mês na febre reumática e na ostiomieliteReferências
- Semiologia Médica, Porto 7ª ed. Cap. 162 – Exame Clínico das articulações
- Current Reumatologia, Imboden. Cap. 5 – Abordagem ao paciente com artrite; 3 – Diagnóstico laboratorial; 15 – Artrite reumatoide: a doença: diagnóstico e manifestações; 67 – Medicações
- Artigo: o discurso do paciente portador de artrite reumatoide: ecos da dor. Lenice Pimentel. Rev. Sociedade Brasileira de Psicologia Hospitalar. 2005
 - mais longa (até anos) na atrite reumatoide e artrose
- o modo de início do sintoma, insidioso na AR e abrupto na gota, na ostiomielite hematogênica e na bursite
- a ocorrência de dor e de sinais inflamatórios (calor rubor e edema)
 - sempre presentes nos processos reumáticos em atividade
- sinais e sintomas
- os mais comuns, são:
 - dor (artralgia) - sinais inflamatórios (artrite) - rigidez pós-repouso - crepitação articular - algumas manifestações sistêmicas (febre, astenia, perda de peso e anorexia)
- na dor
 - deve-se investigar todas as características semiológicas da dor articular
 - localização anatômica da dor: se é exatamente na articulação, ou em regiões periarticulares
 - início e cronologia: aguda (até 2 semanas), subaguda (2-4 semanas) e crônica (mais de um mês)
 - padrão de envolvimento articular: (a simetria da dor, ajuda no diagnóstico)
 - se o envolvimento se faz de maneira aditiva ou migratória
 - quantidade de articulações envolvidas: (se é monoarticular, oligoarticular (2-4) ou poliarticular)
 - intensidade: lembrando que é um dado subjetivo
 - leve: osteoatrite (artrose)
 - moderada: AR em crise, lúpus em atividade
 - grave: neoplasias, artrite séptica
 - irradiação: em geral, compressão de raízes nervosas
 - ritmo: o comportamento diário da dor; se piora em relação ao uso da articulação ou com repouso
 - caráter: a dor tipo “surda” sugere envolvimento articular; queimação, neuropatias; remitente (melhorando com medicamentos); intermitente, em crises; lancinante; pulsátil; constante
 - ciclo: maioria dos processos articulares evolui de maneira cíclica, podendo tornar-se continuado em casos mais graves
 - frequência e duração desses ciclos são importantes para determinar agressividade do tratamento
- edema: importante para separar atrite de simples artralgia 
 - ter cuidado com obesos; não confundir com gordura
- calor: normalmente as articulações são frias; se calor presente, pode indicar processo inflamatório
- limitação do movimento: o tempo e a extensão em que a limitação está presente, são importantes para predizer reversibilidade	,
- rigidez matinal: dificuldade de mexer após período de repouso; traduz existência de processo inflamatório
 - pode ser pródromo de artrite
 - pode estar presente em doença não-inflamatória, mas é de curta duração, <30 min
- fraqueza: quando presente, deve ser confirmada no exame físico; deve ser separado de fadiga
- antecedentes mórbidos: história de litíase renal em pacientes com gota; história de AVC ou IAM precedendo síndrome ombro-mão; história de dor ou inflamação na garganta antes de febre reumática e ureterite blenorrágica antes de artrite gonocócica
- antecedentes mórbidos familiares: tendência familiar ao aparecimento de artrose nas mãos, espondilite anquilosante é vista em vários membros da mesma família; lúpus tem maior frequência em meio familiar; febre reumática também (essa, não por questões genéticas, mas pelo mesmo ambiente)
- queixas de outros aparelhos: não esquecendo do envolvimento multissistêmico que pode ter
 - então, deve-se prestar atenção em outras queixas para perceber se compõem a mesma doença
 - queda de cabelo, perda ponderal, alterações cutâneas, febre, inflamações oculares podem passar despercebidas
- exame físico
- inspeção, palpação e movimentação, de maneira associada; um complementando o outro
- paciente de pé, sentado ou deitado, deve descobrir a região em questão
- na inspeção, deve-se comparar articulação homólogas
 - busca-se reconhecer aumento de volume, rubor, atrofias, desalinhamento articular, deformidades, fístulas, nódulos
- na análise da postura, verifica-se genu varum, genu valgum, pé plano ou cavo, cifose, escoliose e cifoescoliose
 - podem ocorrer em conjunto e na presença de varizes e hipodesenvolvimento muscular
- determinação do peso do paciente, com relação à idade e à altura
 - objetivando verificar sobrecarga do aparelho locomotor (prejudicando coluna lombar, articulações coxofemorais, joelhos, tornozelos e pés)
- observar a marcha do paciente, que costuma se modificar em algumas enfermidades articulares
- pela palpação
 - pode-se determinar causa do aumento de volume articular
 - presença de pontos hipersensíveis na linha interarticular, tumorações, aumento de temperatura local (dorso da mão)
 - pode-se caracterizar crepitações
 - podem denotar comprometimento da cartilagem articular ou fratura óssea
- na inspeção e palpação conjugada, avalia-se
 - pele e anexos, tecido subcutâneo, musculatura, tendões e ligamentos, rede vascular, sistema nervoso, estruturas osteoarticulares, formato e tamanho dos segmentos ósseos e pontos dolorosos
 - descartando infecções de pele (celulite/erisipela), observando rash malar (lúpus)
 - lesões típicas de psoríase (artropatia psoríasica)
 - presença de nódulos justarticulares
 - depósitos de uratos no pavilhão da orelha, tendões de Aquiles, face posterior dos cotovelos
 - quedas de cabelo (lúpus, Sjogren)
 - dermatites iatrogênicas causadas por medicamentos antirreumáticos
 - eritema facial causado por corticoides 
 
 - lesões ungueais psoriásicas típicas 
 - investigar tônus e troficidade da musculatura, principalmente periarticulares
 - obstruções de vasos, teleangectasias
- sinais e sintomas articulares acompanhados de sintomas das vias urinárias inferiores (disúria, polaciúria, corrimento uretral
 - deve-se pensar em síndrome de Reiter e artrite blenorrágica
- diarréia, disenteria (muco e sangue) e poliatrite são principais sintomas das enteroartropatias 
 - colite ulcerativa grave, ileíte regional
- exame das articulações
- compreende os parâmetros: formato e volume, posição das estruturas, alterações de massas musculares, presença de sinais inflamatórios, modificação de estruturas circunjacentes, crepitação, estalidos e movimentação
- formato e volume
- pesquisar irregularidades dos contornos e modificações nos tamanhos das juntas
 - medir com fita métrica ou artrocitômetro
- aumento de volume pode se dar por várias causas: edema, excesso de líq. sinovial, espessamento da membrana sinovial e da cápsula articular, crescimento ósseo localizado, depósito de uratos, calcificações
- posição das estruturas
- pode haver desalinhamento articular sendo causa ou consequência de artropatias degenerativa ou comprometimento articular
- massas musculares
- as massas musculares próximas as juntas devem ser avaliadas
- pode haver atrofias dos interósseos das mãos e dos pés nos casos de artrite reumatoide, por exemplo
- a atrofia muscular é inerente aos processos articulares periféricos que exista bloqueio articular por tempo prolongado
- sinais inflamatórios
- edema, calor, rubor e perda da função indica existência de artrite
- estruturas circunjacentes
- pode depender de neoplasias,irregularidades e de fístulas 
- crepitação
- crepitação articular indica processo articular degenerativo, em que há comprometimento da cartilagem hialina
- crepitação óssea indica fratura
- movimentação
- verifica presença de dor e de impotência funcional
- necessita o conhecimento dos movimento normais de cada articulação para que anormalidades sejam detectadas
 - movimentação deve ser feita com delicadeza
 - pesquisar movimentos ativos e passivos, comparando articulações homólogas
 - deve-se estar atento às reações do paciente, sobretudo dor
 - quando possível, amplitude dos movimentos deve ser medida em graus
 - pode-se falar limitação total quando a articulação está impossibilitada de fazer mínima movimentação
 - limitação parcial, que pode ser mínima, intensa ou moderada
- Conhecer os diagnósticos diferenciais das principais artropatias, seus respectivos QC e exames complementares
- ao apresentar sintomas articulares, deve-se observar se há ou não artrite
- anamnese e exame físico devem determinar causas, diferenciando de bursites, tendinites e outras afecções de tecidos moles
- artralgia sem artrite objetiva é comum no lúpus eritematoso sistêmico e em viroses agudas
- amplo espectro de doenças podem causar artrite
 - fazer caracterização inicial
- artrite inflamatória e não inflamatória
- é essencial essa distinção
- meio mais confiável se dá pela contagem de leucócitos no líq. sinovial
 - >2000/mm³ na artrite inflamatória e < 2000/mm³ na artrite não inflamatória
 - para isso, artrocentese realizada sempre que possível
- em geral, na artrite inflamatória, há queixas de dor e rigidez que pioram pela manhã, tipicamente (ou após inatividades)
 - melhorando com atividade leve a moderada
- nas artrites graves, pode-se apresentar calor em grandes articulações, como na gota e artrite séptica
- os exames laboratoriais muitas vezes revelam aumento de velocidade de hemossedimentação (VHS) e de PCR
- já os pacientes com artrite não-inflamatória tem dor que piora com atividade e melhora com repouso
 - rigidez costuma ser de curta duração e não é sintoma dominante
 - VHS e PCR não se elevam, em geral
- sintomas constitucionais
- febre aponta para possibilidade de infecção
- a febre também pode estar presente em casos de não infecção ativa
 - febre alta (39°) e intermitente na doença de Still
 - Lúpus também pode causar febre
 - acima de 38,3°C não é habitual da artrite reumatoide
- perda de peso significativa
 - comum na apresentação inicial de artrite reativa
 - vasculite sistêmica
 - artrite enteropática
 - artrite paraneoplásica
 - é incomum na artrite reumatoide de início recente
- sintomas constitucionais são incomuns nas formas não-inflamatórias da artrite
- manifestações extra-articulares
- podem indicar que a artrite compõe uma doença sistêmica ou uma vasculite
 - glomerulonefrite, anormalidades pulmonares, inflamação ocular e neuropatia periférica
 - presença de erupção cutânea
- comorbidades
- algumas doenças crônicas predispõe aparecimento de problemas musculoesqueléticos específicos
- história arrastada de diabetes melito descompensado
 - risco de artropatia de Charcot nos pés
 - limitação da mobilidade articular nas mãos
- uso de corticoterapia prévia e abuso de álcool são fatores para osteonecrose (inicia geralmente com dor no quadril)
- uso de drogas injetáveis traz risco de artrite séptica, endocardite e infecção por hepatite B, C e vírus do HIV
 - todos associados a afecções reumáticas
- artrite aguda
- costuma ser inflamatória, exceto em traumatismos
- artrite séptica e por cristais tem início abrupto, em geral
 - pacientes procuram médicos após horas ou poucos dias do início dos sintomas
- o diagnóstico diferencial da artrite aguda inclui entidades como artrite reumatoide e espondiloartropatias
 - sendo que nestas a apresentação mais comum é crônica
- monoartrite aguda
- a avaliação clínica deve determinar se é agudo, se atinge articulações e não tecidos adjacentes
- se suspeita de traumatismo, verificar se explica achados articulares
 - derrames articulares
- na avaliação laboratorial
 - artrocentese é indicada em todos os casos de monoartrite aguda inexplicada
 - líq. sinovial enviado para cultura, contagem de células, Gram e pesquisa de cristais 
 - exames de rotina, como hemograma completo, eletrólitos e creatinina séricos e exame de urina pode ajudar
 - hemoculturas, se suspeita de artrite séptica
 - características do líq. sinovial orientam diagnóstico diferencial
 - artrite séptica não gonocócica costumam apresentar leucócitos > 50.000/mm³ (frequentemente muito altas >100mil)
 - na artrite gonocócica, em geral, a leucometria é menor (cerca de 34.000/mm³)
 - Gram é pouco sensível no líq. sinovial 
 - exame por microscopia de luz polarizada é sensível para cristais de uratos
 - a ausência de cristais é forte indício contra doença microcristalina, mas coloração Gram negativa não descarta infecção
 - cultura de líq. sinovial é sensível para artrite séptica não-gonocócica
 - menos sensível para gonocócica, as vezes requerendo cultura de faringe, uretra, cérvice e reto
- exames de imagem
- podem ajudar em casos de traumatismo
- contribuem pouco para diagnóstico de outros casos
 - em pseudogota pode mostrar condrocalcinose
 - em gota, pode mostrar erosões características
- em alguns casos pode até confundir
 - mostrando processos subjacentes, como osteoartrite ou outra doença crônica e esconder artrite séptica
- diagnóstico diferencial
- monoartrite inflamatória
 - diferenciar infecção de microcristais é difícil sem análise e cultura do líq. sinovial
 - hiperuricemia não confirma gota (um paciente com gota também pode apresentar uricemia normal na crise)
- artrite séptica é potencialmente fatal e requer antibioticoterapia correta imediata
 - por isso, artrite aguda deve ser tratada como artrite séptica até que se prove fortemente que trata-se de outra causa
- existem inúmeras outras causas de monoartrite inflamatória aguda de outras etiologias que não artrite séptica, pseudogota e gota
 - muitas dessas, entretanto, apresentam-se de forma subaguda ou crônica
- a monoartrite não-inflamatória
 - pode se dar devido lesões internas (laceração de menisco do joelho, por ex)
 - osteoartrite monoarticular costuma ser crônico, mas as vezes causa dor de início agudo
 - artropatia neuropática, amiloidose, osteonecrose, da mesma forma, também podem iniciar agudamente
- hemartrose
 - presença de sangue na artrocentese pode ser devido fratura ou outro traumatismo da articulação
 - pacientes que usam anticoagulantes ou possuem deficiências de fatores de coagulação (hemofilia, por ex)
 - também encontrado em sinovite vilonodular pigmentada (doença proliferativa rara da sinóvia)
- Oligoartrite aguda
- costuma ser causada por processo inflamatório
- a causa mais comum é infecção gonocócica disseminada em jovens sexualmente ativos
 - artrite séptica é mais monoarticular, mas em 20% dos casos pode acometer mais de uma articulação
- espondiloartropatias costumam causar oligoartrite assimétrica
 - a mais propensa a causar artrite aguda é a artrite reativa
- a determinação de 4 articulações para diferir oligo de poliartrite é um tanto arbitrária
 - além de também poder haver superposição de doenças que causem oligo e monoartrite
- avaliação laboratorial
- hemograma completo, níveis séricos de eletrólitos e creatinina, além de exame de urina
- análise e cultura dolíq. sinovial são essenciais
- mesmo sem sintomas, deve-se realizar cultura de faringe, uretra, cérvice e reto
 - para N. gonorrhoeae
- além de esfregaços uretrais e cervicais para Chlamydia
- se houver possibilidade de endocardite bacteriana, ao menos 3 hemoculturas
 - podendo haver indicação de ecocardiografia transesofágica
- casos suspeitos de febre reumática aguda ou artrite pós-estreptocócica, dosagem de articorpos contra antígenos estreptocócicos deve ser realizada
- exames de imagem
- radiografias são pouco úteis nas oligoartrites verdadeiramente agudas
- diagnóstico diferencial
- infecção gonocócica disseminada habitualmente apresenta-se como tenossinovite migratória, com lesões de pele características
- endocardite bacteriana pode cursar com oligoartrite com articulações sépticas (disseminação hematogênica)
- artrite reativa classicamente acomete de 1 a 4 articulações após infecções entéricas ou geniturinárias
 - as vezes infecção primária pode ser subclínica
- artrite psoríatica pode anteceder a psoríase cutânea em 15% dos casos
- febre reumática aguda produz artrite migratória em crianças 
 - em adultos não costuma ser migratória
 - erupção cutânea, nódulos subcutâneos, cardite e coréia- As principais causas de poliartrite aguda são as infecções virais e a artrite reumatóide. 
- É essencial o acompanhamento e a observação de pacientes com poliartrite aguda para distinguir as formas autolimitadas das persistentes.
- Poliartrite aguda
- viral costuma se resolver em dias a poucas semanas
- a artrite reumatoide tem início insidioso 
 - o paciente procura o médico após semanas ou meses com os sintomas
 - entretanto, em uma minoria de pacientes, o início pode ser agudo
- poliartrite aguda também pode ser a primeira manifestação do lúpus e de outras patologias menos comuns, como vasculites
- avaliação laboratorial
- a partir do contexto clínico, decide-se pedir exames para infecções virais, como parvovírus B19 e hepatite B
- se viral parece inviável, exames de rotina, como hemograma completo, eletrólitos e creatina séricos, provas de função hepática e exame de urina
 - medidas de PCR e VHS, fator reumatoide, anticorpos anti-CCP (anticorpo antipeptídeo citrulinado cíclico) e anticorpos antinucleares estão indicadas
- exames de imagem
- úteis raramente na poliartrite aguda, podendo ser adiadas 
- diagnóstico diferencial
- infecções virais
 - sendo que a poliartralgia é mais comum que poliartrite verdadeira	
- poliartrite tem prevalência elevada em infecção por parvovírus B19
 - apresenta erupção cutânea leve no tronco (nem sempre aparece)
 - anticorpos IgM costumam estar presentes desde início dos sintomas e permanecem por cerca de 2 meses
- hepatite B causa artrite mediada por imunocomplexos
 - cursa com urticária ou erupção maculopapular
 - testes para antígeno são positivos nas fases pré-ictéricas da infecção
- artrite reumatoide pode ser difícil de distinguir de quadros virais, quando aguda
 - a presença de anti-CCP é um forte preditor na progressão para artrite reumatoide
- lúpus pode ser percebido com realização de AAN, que tem praticamente 100% de sendibilidade
 - um AAN positivo deve ser seguido de avaliação cuidadosa para outras manifestações do lúpus e outros testes sorológicos
- monoartrite crônica
- deve-se determinar se é inflamatória ou não-inflamatória
 - infecções indolentes são possibilidades para monoartrites com semanas ou meses
 - diagnóstico diferencial é influenciado pela articulação acometida
- avaliação laboratorial
- exame do líq. sinovial deve ser enviado para cultura (pesquisa de microrganismos), contagem de células, Gram e cristais
- exames de rotina, hemograma completo, eletrólitos e creatinina séricos, exames de urina e VHS, PCR
- pacientes com exames negativos devem ser submetidos a exames para doença de Lyme e reatividade ao PPD
- imagem
- podem auxiliar, podendo indicar infecções, osteoartrites, osteonecroses, articulações neuropáticas e outras entidades
- diagnóstico diferencial
- artrite inflamatória
 - artrite séptica ou gonocócica costuma ser aguda, porém em alguns casos podem demorar
 - sobretudo se a doença é mascarada pelo uso de medicamentos (AINES, ATB, glicocorticoides)
 - infecções indolentes sem tratamento há períodos de semanas ou mais da apresentação
 - culturas podem ser negativas e diagnóstico pode requerer outros exames e culturas para confirmação
- doença de Lyme crônica pode induzir uma monoartrite inflamatória, do joelho em geral, com leucocitose 10-25000 no líq. sinovial
- tuberculose articular pode se apresentar com dias, semanas ou meses de sintomas
 - esfregaços para BAAR são positivos em apenas 20%
 - culturas para micobactérias tem 80% de positividade, mas levam semanas
 - biópsia sinovial pode acelerar o diagnóstico, além de também estar indicada para artrite fúngica
- não-inflamatória
- a principal causa é a osteoatrite
- distúrbios internos do joelho, como laceração de um menisco
- osteonecrose, sendo a dor um achado proeminente
 - pode levar a derrames articulares
 - radiografias podem aparecer normais e exigir uma ressonância magnética
 - dor no quadril com radiografia normal deve levantar suspeita de osteonecrose precoce
- artropatia neuropática, em pacientes com diabetes melito
 - deve ser lembrado em pacientes diabéticos com artrite do pé, tornozelo ou joelho
 - a articulação acometida pode estar quente e dolorosa, mas o líq. articular é não-inflamatório
 - radiografias mostram alterações neuropáticas
- Oligoartrite crônica
- as causas mais comuns inflamatórias são as espondiloartropatias
 - contudo, é difícil diferenciar de uma artrite reumatoide precoce
- a osteoartrite tem como apresentação mais comum a oligoartrite não-inflama tória dos quadris e joelhos 
 - possui pouca dificuldade diagnóstica
- laboratorial
- cultura e pesquisa de cristais no líq. sinovial
- distinção de inflamatória e não-inflamatória pode requerer exames
 - contagem de leucócitos no líq. sinovial para confirmar
- fator reumatoide positivo pode ajudar a confirmar clínica de artrite reumatoide
 - anticorpos anti-CCP tem sensibilidade semelhante ao fator reumatoide
 - porém com maior especificidade
- imagem
- radiografias podem ter grande valor
 - podendo distinguir entre erosões das espondiloartropatias das artropatias da gota
 - requer experiência
- visualização radiológica da sacroileíte indica presença de espondiloartropatia, estreitando o diagnóstico 
- diagnóstico diferencial
- espondiloartropatias é oligoartrite assimétrica
- a artrite reumatoide é uma poliartrite simétrica
 - pode ser difícil diferenciar nas fases iniciais da doença
- espondilite ancilosante sempre causa doença inflamatória do esqueleto axial
 - com sacroiliíte com dor e rigidez na região lombar, principalmente pela manhã
 - sacroliíte não é encontrada na artrite reumatoide, que acomete cervical, mas poupa resto do esqueleto axial
- a tenossinovite pode causar dactilite (dedos em salsicha) dos dedos e artelhos
 - não ocorre na artrite reumatoide
 - porém a dactilite também ocorre na gota e sarcoidose
- artrite reativa tem preferencia por membros inferiores
 - a artrite reumatoide sempre acomete mãos, evoluindo para punhos
- manifestações extra-articulares também ajudam o diagnóstico correto
 - psoríase que pode ser sutil ao ponto de o paciente não notar lesões
 - sobretudo no umbigo, meato auditivo externo, couro cabeludo, sulco das nádegas
 - úlceras orais da artrite reativa são indolores, muitas vezes só vistas quando procuradas pelo médico
 - pacientes com doençaintestinal inflamatória não mencionam diarreia crônica, sobretudo se sintomas intermitentes
 - história pregressa de uveíte anterior
 - inflamação ocular pode estar associada à espondiloartropatia
 - o paciente não fala se não for ativamente questionado
- Poliartrite crônica
- a principal causa inflamatória é a artrite reumatoide
- a principal causa não-inflamatória é a osteoartrite
- porém, poliartrite persistente tem diversas etiologias possíveis
 - distinguir causa inflamatória de não inflamatória é vital
- avaliação laboratorial
- artrocentese, se possível
 - obtenção de líq. sinovial e enviar para contagem de células e pesquisa de cristais
- exames laboratoriais de rotina, hemograma, níveis séricos de creatinina e eletrólitos e urianálise
 - se o processo aparenta inflamatório, VHS, PCR, fator reumatoide, anti-CCP, AAN
 - além de testes para hepatites B e C
- imagem
- indicadas na maioria dos casos de poliartrite recorrente da mão
- em geral, mostram alterações da osteoartrite, hemocromatose, doença por deposição de pirofosfato de cálcio e na gota tofácea crônica
- entretanto, as erosões aparecem mais com a duração da doença
 - podendo o exame aparentar inespecífico ou sem alterações por meses ou mais
- poliartrite do lúpus, do lúpus medicamentoso e da hepatite C crônica não produzem achados radiológicos característicos
- diagnóstico diferencial
- osteoartrite e artrite reumatoide tem diferentes padrões de acometimento das mãos
 - osteoartrite acomete articulações interfalangeanas distais, proximais e primeira articulação metacarpocarpiana
 - a artrite reumatoide acomete articulações interfalangeanas proximais, metacarpofalangeanas e dos punhos
- a apresentação típica das duas doenças poupam determinadas articulações
 - osteoartrite em geral não acomete metacarpofalangeanas, punhos, cotovelos, glenoumerais e tornozelos
 - se há artrite degenerativa dessas articulações, pensar em traumas prévios, depósito de pirofosfato, osteonecrose ou artropatia neuropática
 - artrite reumatoide costuma poupar articulações interfalangeanas distais, a coluna torácica e lomossacra, além das sacroilíacas
- várias doenças imitam a artrite reumatoide
 - hepatite C pode ter poliartrite com fator reumatoide positivo
 - porém não positiva o anti-CCP 
 - a poliartrite do lúpus é não-erosiva, mas pode deformar dedos em pescoço de cisne
 - a gota tofácea pode imitar com precisão a AR 
 - tofos confundidos com nódulos reumatoides
 - mas a gota não está associada ao fator reumatoide
 - as erosões da gota e AR tem características radiográficas diferentes
 - o exame definitivo é a pesquisa de cristais de urato no líq. sinovial
- Artrite reumatoide
- doença inflamatória crônica de etiologia desconhecida
- é simétrica e aditiva das pequenas e grandes articulações
 - pode apresentar manifestações gerais e envolvimento de outros órgãos e sistemas
 - fadiga, febre, anemia, elevação de reagentes de fase aguda (VHS, PCR)
- tem acometimento sistêmico, mas o alvo é a sinóvia
- há aumento da produção de líq. sinovial, erosão subcondral e lesão dos tendões e ligamentos
- é a segunda forma de artropatia crônica mais comum
- afeta cerca de 1% da população adulta no mundo
- epidemiologia
- mais frequente após a 4ª década de vida
- mais frequente em mulheres 3:1
- patogênese
- resposta imunológica contra antígeno não identificado
- envolve fatores genéticos, autoimunes, hormonais, ambientais e desconhecidos
- patologia
- é inflamação da membrana sinovial
- fibrose do tecido de granulação
- destruição da cartilagem e osso subcondral
- o processo inflamatório enfraquece cápsula e ligamentos
- Quadro clínico
- pode se apresentar em qualquer idade, sendo mais comum em mulheres em idade fértilMCF, IFP (punhos) e MTF
depois; joelhos, cotovelos, tornozelos, quadris e ombros,
aproximadamente nessa ordem
 - homens sendo acometidos entre a sexta e oitava décadas
- apesar de componente genético, pacientes não tem história familiar significativa
- início pode ser abrupto, mas em geral se dá de forma insidiosa, ao longo de várias semanas
- a distribuição de articulações acometidas é importante
 - acometimento inicial de pequenas articulações (maioria dos pacientes)
 - IFP, MCF (punhos) e MTFPredomínio pela manhã
 - posteriormente as grandes articulações
- sintomas incluem: dor, aumento do volume articular, calor e rigidez prolongada
 - dificuldade de realizar atividades de rotina
- Manifestações articulares
- quase sempre poupa articulações interfalangeanas distais
- casos mais avançados podem envolver articulações temporomandibular, cricoaritenoidea e coluna cervical (C1-C2)
 - raramente no resto da coluna
- pacientes tem maior risco de osteoporose
- as mãos são o principal local de acometimento
- radiografias podem detectar evidências de lesão articular precocemente
- acometimento dos punhos pode levar à síndrome do túnel do carpo
 - devido compressão do nervo mediano (proliferação sinovial)
- pés são acometidos em quase todos os casos de AR e importante para a incapacidade funcional
- o acometimento de grandes articulações (joelhos, tornozelos, cotovelos, quadris e ombros) costuma ocorrer tardiamente
 - costuma ocorrer simetricamente nos dois lados da mesma articulação (além de simetria de membros)
- cistos sinoviais massas flutuantes adjacentes às articulações acometidas
 - excesso de líq. sinovial que se acumula
 - sua ruptura costuma causar dor e aumento do volume
 - tratamento com infiltrado de glicocorticoides
- manifestações extra-articulares
- gerais: febre baixa, fadiga, perda de peso
- nódulos reumatoides
 - em geral subcutâneos e ocorrentes em superfícies extensoras e sobre as articulações
 - são firmes e indolores
- vasculite de pequenos vasos
- maior morbimortalidade por coronariopatias: causa ainda não bem explicada (inflamação crônica, corticoterapia e sedentarismo)
- manifestações pulmonares: derrames pleurais, nódulos reumatoides, doença parenquimatosa pulmonar
- ceratoconjuntivite seca (xeroftalmia), episclerite e esclerite e xerostomia
- síndrome de Felty, tríade: AR, esplenomegalia, neutropenia
 - podendo acompanhar hepatomegalia, trombocitopenia, lifadenopatia e febre
 - maioria não requer tratamento específico (trata-se para AR)
- diagnóstico
- se dá a partir de poliartrite com mais de 6 semanas de evolução
- envolve pequenas articulações das mãos e pés
- em geral, bilateral e simétrica
- apresenta rigidez matinal, nódulos subcutâneos, deformidades articulares
- critériosPontua 4 para fechar
- não há achados particular, mas sim uma reunião de aspectos da anamnese, exame físico e exames complementares
- o Colégio americano de Reumatologia elaborou critérios
 - não foram concebidos especialmente para esse fim, mas são usados
 - primeiros 5 critérios clínicos; últimos dois laboratoriais ou radiográficos
 - primeiros 4 critérios devem estar presentes por 6 semanas pelo menos
 - descartar síndromes virais ou outras condições autolimitadas
- entretanto, o atual reconhecimento da especificidade do anti-CCP acelerou
 - paciente com poliartrite simétrica + anti-CCP positivo deve ser encaminhado para reumato, independente do tempo
- o objetivo para a maioria dos pacientes é descobrir e iniciar tratamento nos primeiros 3 meses da doença
- repercussões psicossociais
- o paciente reumático deseja expor seu corpo para exames e ser ouvido
- sujeito sofre na sua dor
- aparece revolta no início (um dos estados emocionais que o doente passa)
 - para depois ceder ao enfrentamento- a AR oferece duas soluções: entregar-se ao luto ou refazer-se para lidar com a doença
- a doença desestabiliza o Eu, fazendo-o entrar em crise
 - medo de não mais andar; 
 - pensar apenas na doença;
 - negatividade
- surge agressividade que precisa ser diariamente reprimida
 - medo ofender as pessoas
- vergonha
 - não ir a locais públicos
 - “fantasma da locomoção”
 - imagem corporal comprometida
- necessidade de reformulação do conceito de vida
 - sujeito sofre ao ver seu projeto de vida ameaçado
- Medicações
 
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A membrana celular é rica em fosfolipideos, ao ser rompida, a fosfolipase A2 que possui atividade sobre a fosfatidilcolina é ativada.
A fosfatidilcolina ao ser degradada liberará o ácido araquidônico. Esse ácido é substrato de várias enzimas, entre elas as lipoxigenases (que produz leucotrienos e outras moléculas) e as cicloxigenases (que produz as prostaglandinas, as prostaciclinas e o tromboxano A2).
Existem 2 isoformas de cicloxigenases, são elas a COX-1 e a COX-2:
- COX 1 > é constitutiva (isto é, constantemente produzida por essas células), é produzida em células do estômago, renais, por plaquetas, no útero e no SNC.
- COX 2 > é constitutiva apenas no rim e SNC. É induzida por macrófagos, linfócitos, células polimorfonucleares e endoteliais, ela é induzida pois sua produção depende de estímulo relacionados com a inflamação.
As diferentes prostaglandinas possuem diferentes efeitos no nosso organismo:
Agentes anti-inflamatórios: são divididos em 2 grandes classes, os glicocorticoides (que são os anti-inflamatórios esteroidais) e os AINES.
AINES: possuem efeito AAA (anti-inflamatório, analgésico e anti-pirético).
O mais famoso é a aspirina. Ela atua como um inibidor irreversível da COX, ao contrário de outros AINES que inibem reversivelmente.
- Mecanismos de ação >
Antipirético: reajustam o termostato hipotalâmico ao inibir a produção de prostaglandinas de ação hipotalâmica (principalmente PGE2), com isso não haverá prostaglandinas no hipotálamo para promover o aumento da temperatura.
Analgésico: Diminuem a produção de prostaglandinas que aumentam a sensibilidade dos nociceptores, com isso, não há hipersensibilidade que causaria a dor por mínimos estímulos nocivos. Podem ser utilizados na cefaleia de maneira a reduzir a vasodilatação cerebral decorrente de prostaglandinas
Anti-inflamatório: Reduzem as prostaglandinas que aumentariam a vasodilatação, a produção de edema e a dor.
- Potência dos AINES:
No primeiro momento, a lesão provocará a ativação rápida (em minutos) da COX-1, que utilizará o ácido araquidônico para produzir prostaglandinas (como a PGI e PGE), apesar disso, essas são responsáveis por apenas 10-15% de toda a produção durante a inflamação.
A lesão também provoca a produção de citocinas, esses mediadores atuarão em células (principalmente macrófagos e células endoteliais do SNC) promovendo a expressão da COX-2, essa expressão ocorre de maneira mais lenta (em horas), a COX-2 produz a maior parte das prostaglandinas da inflamação.
Sendo assim, os AINES que atuam na COX-1 apenas são mais fracos e atuam apenas na fase inicial da inflamação. Já os que atuam apenas na COX-2 inibem apenas a fase tardia, mas são mais eficazes. Existem também os que inibem tanto a COX-1 como a 2.
Classificação quanto a seletividade:
+++ seletivos para a COX-1 = cetorolaco, flurbiprofeno, suprofeno, cetoprofeno, indometacina, aspirina, naproxeno, tolmetina, ibuprofeno, ampirona e fenoprofeno.
< 5x seletivos da COX-2 = zomepiraco, ácido niflúmico, salicilato sódico, diflunisal, piroxicam, tomoxiprol, meclofenamato, sulindac e diclofenaco.
5-50x seletivos da COX-2 = nimesulida, celecoxib, meloxicam e etodolaco.
> 50x seletivos da COX-2 = rofecoxib.
Portanto, os AINES de 1 geração apresentam efeito anti-pirético forte e antitrombótico devido à inibição da COX que produziria o tromboxano A2. 
Porém apresentam muitos efeitos colaterais.
 O principal deles são os efeitos gástricos (reduz a proteção da mucosa).
Os mais associados a úlcera péptica em uso crônico é o AAS, o ibuprofeno e o uso de mais de 1.
Já os de 2 geração, não apresentam efeitos adversos gástricos, porém são tromboembólicos, pesquisas demonstraram associação entre o uso crônico dos coxibes e eventos cardiovasculares. Isso ocorre porque a COX-2 inibe a agregação plaquetária, logo, com a inibição da COX-2 há aumento da agregação plaquetária, além disso, a COX-1 promove a agregação plaquetária (por produzir tromboxano), o que aumenta ainda mais essa condição na pessoa em uso crônico dos coxibes.
- Principais classes utilizadas na prática clínica:
Salicilatos (como AAS):
Excelente analgésico (para cefaleias, artralgias, cólicas menstruais, mialgia, dor de dente, etc).
Anti-pirético.
Mas não é um bom anti-inflamatório. Apesar disso é um excelente anti-reumático (inibe a inflamação, mas não impede o progresso e nem a remissão da doença).
Um de seus principais usos é como antitrombótico já que ele inibe a COX-1 que promove a agregação plaquetária.
Profilático do infarto e do reinfarto do miocárdio.
Derivados de ácidos propiônicos (como ibuprofeno, flubiprofeno, cetoprofeno e naproxeno):
Possui efeito AAA.
Alívio da dor e inflamação na artrite gotosa aguda.
Tratamento da dismenorreia primária (dor menstrual).
Utilizado para fechamento do ducto arterioso (persistente em alguns prematuros).
Oxicans (como peroxicam e meloxicam):
AAA.
Utilizados na artrite reumatoide e osteoartrite (já que possuem elevada capacidade de penetração óssea).
Em distúrbios musculoesqueléticos agudos.
Na amenorreia primária.
Como já explicado, menor capacidade de gerar distúrbios gastrointestinais.
Derivados de ácidos fenilacético (como o diclofenaco):
AAA.
Utilizado no tratamento da artrite reumatoide assim como de quadros clínicos não reumáticos.
Tratamento da dismenorreia primária.
Pode ser utilizado de forma tópica: inflamação nos músculos, tendões e articulações.
- Critérios de seleção dos AINES:
Toxicidade relativa > inibidores seletivos da COX-2 – risco de eventos coronarianos.
Conveniência de administração > administração oral/formas farmacêuticas diversificadas (sólidos e líquidos)/maior intervalo entre as doses.
Custo comparativamente favorável > fármacos mais caros serão indicados se houver inequívoca vantagem clínica.
Experiência de uso > podem ser detectados efeitos raros e mais graves.
CORTICOIDES:
- Função dos glicocorticoides (incluindo cortisol):
Regulação do metabolismo:
- Favorecem a gliconeogênese e diminui a captação de glicose (o que aumenta a glicemia).
- Estimula o catabolismo proteico e lipídico.
Portanto, eles atuam oferecendo nutrientes proteicos e lipidicos de alto valor energético para situações de estresse.
Regula algumas funções da imunidade (maior importância no uso de corticoides na clínica).
Altera os níveis de células sanguíneas no plasma:
* Redução dos eosinófilos, basófilos, monócitos e linfócitos.
* Redução da ativação de macrófagos e neutrófilos.
* Redução da ativação de células T Helper.
* Redução da função dos fibroblastos > com isso há menor produção de colágeno e glicosaminoglicanos o que diminui a cicatrização. 
* Podem inibir a fosfolipase A2 e/ou cicloxigenase – principalmente a COX-2 (agindo da mesma forma que os AINES), com isso, há redução da produção de leucotrienos, prostaciclinas, prostaglandinas e tromboxanos.
* Reduz a produção e expressão de citocinas.
* Reduz o complemento.
* Reduz a liberação de histamina (função anti-alérgica).
* Redução da síntese de imunoglobulinas.
* Síntese aumentada de fatores anti-inflamatórios.
* Aumento das plaquetas, hemoglobina e hemácias.
Redução da atividade dos osteoblastos e aumento da atividade dos osteoclastos, além disso reduz a absorção de cálcio no TGI e aumenta a sua eliminação pelos rins > favorece aosteoporose.
Aumenta a produção de pepsina e ácido clorídrico (HCl) > o que contribui com distúrbios dispépticos.
O uso crônico ou em altas dosagens de glicocorticoide promove a atrofia das suprarrenais por inibir o eixo hipotálamo-pituitária-adrenal, por isso a importância do desmame.
- Seleção do fármaco:
Depende de 3 fatores, são eles a atividade anti-inflamatória, atividade mineralocorticoide e a meia-vida plasmática.
Quase sempre a atividade anti-inflamatória é o que se busca do ponto de vista terapêutico, a atividade mineralocorticoide seria a reação adversa.
- Principais usos na prática clínica:
Cortisol e cortisona > 
Usados apenas em terapias de reposição em pessoas que têm deficiência na produção de cortisol endógeno.
Isso ocorre porque eles não têm efeito anti-inflamatório significativo, além de atividade mineralocorticoide relativamente alta (muitos efeitos adversos), não compensando assim utiliza-lo como uma opção terapêutica.
Prednisona, prednisolona e metilprednisolona > 
Primeira escolha para tratamentos anti-inflamatórios e imunossupressores a longo prazo (como os usados na DPOC e poliosite-dermatosite).
Pois possuem meia-vida plasmática intermediárias e atividade mineralocorticoide relativamente baixa além de boa atividade anti-inflamatória.
Dexametasona e betametasona >
Utilizadas em terapias anti-inflamatórias agudas graves (como choque séptico e edema cerebral).
Pois possuem meia-vida plasmática muito longa e atividade mineralocorticoide mínima.
Possuem atividade supressora de crescimento.
Outros usos terapêuticos >
Insuficiência adrenocortical (como tratamento de reposição).
No diagnóstico da síndrome de Cushing.
Alívio de sintomas inflamatórios.
Tratamento de alergias.
No transplante de órgãos como imunossupressor para evitar rejeições.
Na aceleração da maturação pulmonar (surfactante).
 - Principais efeitos adversos do uso de glicocorticoides:
Osteoporose.
Diabetes Mellitus > por causar hiperglicemia, devendo ser monitorada a glicemia em pacientes em uso de glicocorticoides.
Desenvolvimento de úlceras pépticas > por aumentar a secreção de ácido clorídrico no estômago, devendo ser monitorado em pacientes com risco para úlcera péptica ou em tratamento para elas.
No SNC pode apresentar:
- Efeitos positivos > excitação e euforia.
- Efeitos negativos > depressão, distúrbios do sono e comportamento psicóticos, devendo ser monitorados pacientes com problemas mentais.
Em crianças > provocam diminuição do crescimento, por atuar no metabolismo ósseo e muscular, além de provocar obesidade.
- Contraindicações dos glicocorticoides:
Infecções > pois reduz a imunidade.
Diabetes mellitus > pois causa hiperglicemia.
Atrofia muscular > pois cataboliza os músculos.
Osteoporose > pois cataboliza os ossos e reduz quantidade de cálcio corporal.
Úlcera péptica > pois aumenta a secreção ácida gástrica.
O clínico deve escolher aquele glicocorticoide que tenham ação anti-inflamatória mais potente com o menor efeito adverso possível.
- colchicina
- inibe a fagocitose de cristais de urato pelos neutrófilos
- efeitos anti-inflamatórios mais amplos
 - reduz o metabolismo, a quimiotaxia e motilidade dos neutrófilos
 - inibe liberação do fator quimiotático
- interfere na secreção da proteína amiloide
- na gota tem duas formas de uso
 - em altas doses para artrite gotosa aguda
 - em baixas doses para profilaxia de novas crises recorrentes