FISIOTERAPIA EM REUMATOLOGIA - INTRODUÇÃO, OSTEOARTRITE E OSTEOARTROSE

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INTRODUÇÃO A REUMATOLOGIA
· Estudo de doenças do aparelho locomotor e tecido conjuntivo (pele, olhos, coração, tecido conectivo etc.)
 Afetam os ossos;
Inflamação do tecido conjuntivo e estão relacionados ao sistema imunológico;
Vasculites Sistêmicas- Possuem colágeno nos vasos;
Doença inflamatória da coluna vertebral, podendo causar artrite das articulações ou inflamação de outros órgãos;
Secundária a acromegalias, má formação, fraturas
Idiopática- sem causa definida;
 Acomete estruturas próximas a articulação
Ex: Microcristal- ácido úrico;
Secundário a processos infecciosos em outros locais 
Associados a processos infecciosos/ a articulação não aceita bactérias 
OSTEOARTRITE E OSTEOARTROSE
· Sufixo -ite: Indica um processo inflamatórios;
· Sufixo -ose: Indica um processo degenerativo; 
· A osteroartrose é um processo degenerativo, de etiologia desconhecida, podendo ter um processo inflamatório ativo ou não;
-Causa primária: Degenerativa – envelhecimento;
-Causa secundária: Evolução- secundário a outras doenças, por exemplo, evolução de uma artrite;
Achados radiológicos: Formação de osteófitos; 
-Localizada: Menos de três grupos articulares;
-Generalizada: 3 ou mais grupos articulares;
Obs: Uma osteoartrose pode ser chamada de osteoartrite se houver inflamação, porém uma osteoartrite não pode ser considerado osteoartrose. 
-QUADRO CLÍNICO- OSTEOARTROSE (PROCESSO DEGENERATIVO):
Dor com caráter mecânico, piora ao uso da articulação e melhorada ao repouso;
Rigidez matinal de curta duração- alguns minutos;
Limitação do movimento, por bloqueio mecânico devido formação de osteófitos, incongruência entre as superfícies articulares, contratura da capsula, outros; 
Deformidades nas formas mais graves;
Presença de ruídos e creptações;
Atrofia muscular; QP= Perda de funcionalidade;
Não relacionado com outras doenças sistêmicas.
· A osteoartrite é um processo inflamatório ou infeccioso, e possui uma etiologia, que pode ser: infecção bacteriana, trauma ou inflamação. Apresenta sinais de edema, dor, rubor, calor e limitação funcional; 
Deformidades articulares;
-Etiologia reumática: Processo inflamatório; 
-Artrite Idiopática juvenil;
-Artrite séptica: Evolui rapidamente para uma artrose; 
Obs: O idoso não desenvolve artrite, porém é muito como falsos positivos, portanto é necessário avaliação de marcadores sanguíneos junto ao quadro clínico.
-QUADRO CLÍNICO- OSTEOARTRITE (PROCESSO INFLAMATÓRIO):
Dor que piora com o repouso e melhora com o movimento; 
Rigidez matinal com duração de 1 hora ou mais;
Doenças sistêmicas preexistentes* (bursites, psoríase, espondilite anquilosante, infecção de pele, outros); QP= Dor;
Pode haver nódulos de gota ou reumatismo (nódulo de Herbeden/Bouchard);
· Exames de imagem:
-Radiografia: Insensível a fase inicial da doença pois não permite visualizar a cartilagem; Presença de osteófitos nas margens articulares; assimetria do espaço articular; remodelação óssea; erosões marginais (inflamatório);
-Ultrassonografia: Permite visualizar a cartilagem, mas é pouco utilizado;
-Tomografia computadorizada: Permite identificação precoce. Porém usa contraste intra-articular;
-Ressonância Magnética: O melhor, muitas vantagens, porém é caro. É possível visualizar osteófitos, perda cartilaginosa e cistos subcondrais, além de detectar anormalidades de meniscos e ligamentos, também é utilizada para gradação da doença e para planejamento de intervenções cirúrgicas, nos casos em que há complicações.
TRATAMENTO 
O tratamento deve ser tanto farmacológico, quanto não farmacológico;
Papel do fisioterapeuta: Abordagem global e funcional, evitar deformidades nas articulações afetadas;
O tratamento deve ser feito de forma multidisciplinar;
Educação em dor: O paciente precisa entender o curso da doença, o que o acomete, de forma a evitar possíveis crenças limitantes, pontuar sua capacidade funcional com base na CIF, além de orientá-lo sobre alguns cuidados que o ajudarão a lidar com a doença da melhor forma, tal como, perda de peso, pois a sobrecarga nos membros pode piorar o quadro clínico e as células adiposas estão envolvidas no processo de desenvolvimento da OA, prática de exercício, uso de órteses (se indicado), acompanhamento fisioterapêutico; 
Planejamento individual: redução da dor, melhora na qualidade de vida, reduzir limitações funcionais, diminuir (dentro do possível) a dependência de fármacos em doses elevadas por muito tempo;
Prática de exercícios: Serão importantes para melhora da capacidade aeróbica, força e resistência muscular, e ajuda na perda de peso, desta forma irá auxiliar na redução dos níveis de dor e na melhora da função articular, é importante que o exercício tenha baixo impacto, como por exemplo, caminhada, ciclismo, hidroterapia/hidroginástica;
Órteses: Indica-se o uso de órteses para auxiliar na marcha, bengalas ou andadores para casos de acometimento bilateral, irá evitar possíveis compensações e dor por hábitos mal adaptativos, além de melhorar a instabilidade e reduzir riscos de quedas. Uso de “tala” para evitar deformidades;
Viscossuplementação intra-articular ou oral, é a aplicação de ácido hialurônico (composição semelhante ao líquido sinovial) diretamente na articulação, pode ser feita também por via oral, apresenta uma melhora clínica, com alívio dos sintomas, mas não promove a cura. (aplicação de corticoide intra-articular)
Além disso, o tratamento farmacológico, com analgésicos opioides, antidepressivos, hidroxicloroquina, tratamento cirúrgico quando indicados, e recursos fisioterapêuticos;
TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO OA
Não há um consenso de técnicas e parâmetros que deve ser usado durante o tratamento fisioterapêutico, porém, sabe que diversas técnicas quando bem aplicadas são extremamente eficazes para a redução de dor, fortalecimento muscular, ADM articular, alívio dos sintomas, melhora nas deficiências funcionais, e consequentemente, melhora não só no quadro clínico quanto da melhora da qualidade de vida do paciente.
Parâmetros de aplicação: Intensidade, duração, temperatura etc. → Deve ser algo individual e avaliado pelo terapeuta, que precisa ter um diagnóstico/avaliação diferencial e bem estruturada.
EX: Osteoartrose pode usar calor, mas osteoartrite não pode, para evitar aumento do processo inflamatório; Ultrassom pulsatio (10-20-50%)- À depender da inflamação, o tempo de uso será definido pelo tamanho da ERA (se a área for do mesmo tamanho do cabeçote será de 2 a 3 minutos, assim consecutivamente o tempo x tamanho da área); TENS convencional – melhores resultados na analgesia a longo prazo; TENS breve intenso – resultado imediato de analgesia/ pré cinesioterapia; Exercício- desde que não cause dor ou tenha um processo inflamatório ativo; Mobilização articular- em casos agudo não consegue, pois paciente refere muita dor ao toque, pode piorar. Hidroterapia: ↓ resistência, diminui impactos sobre a articulação, dificuldade de uma piscina, encontrar uma temperatura adequada, dosar volume/intensidade para não haver fadiga, outros (pontos positivos x negativos). 
Cadeia cinética aberta X fechada: Na cadeia cinética fechada o paciente terá mais estabilidade, com pouca descarga de peso é o mais efetivo, pois as principais funções do joelho são realizadas de tal forma; já exercícios em cadeia cinética aberta pode gerar sobrecarga nas facetas; 
Deve ser aplicado questionários de funcionalidade (Índice de Lequesne e WOMAC) para reavaliação, mostrar a evolução do paciente em números/taxas, ajudar a a aplicabilidade da teoria da sobrecarga durante o treinamento de força. 
EXAMES COMPLEMENTARES EM REUMATOLOGIA
	EXAME 
	OBJETIVO
	DIAGNÓSTICO
	
HEMOGRAMA COMPLETO
	Avalia as células que compõem o sangue, como os leucócitos, conhecidos como glóbulos brancos, as hemácias, também chamadas de glóbulos vermelhos ou eritrócitos, e as plaquetas.
É útil para acompanhar doenças crônicas que podem cursar com anemia, como insuficiência renal, artrite reumatoide, insuficiência cardíaca ou doençaspulmonares, por exemplo.
	Serve para auxiliar diagnóstico e acompanhar a evolução de doenças que provocam alterações no sangue, como: Anemias, distúrbio de medula óssea, infecções bacterianas, fúngicas ou virais, Inflamações; câncer, palquetose, plaquetopenia, outros 
	
VHS
Velocidade de hemossedimentação
	Detectar alguma inflamação ou infecção no organismo, podendo indicar desde um simples resfriado, infecções por bactérias, até doenças inflamatórias como uma artrite ou uma pancreatite aguda, por exemplo.
Muito sensível, mas pouco inespecífico; 
	VHS alto: acima de 15 mm no homem e 20 mm na mulher;
Polimialgia reumática que é uma doença inflamatória dos músculos;
Arterite temporal que é uma doença inflamatória dos vasos sanguíneos;
Artrite reumatoide que é uma doença inflamatória das articulações;
	
PCR
Proteína c-reativa
	A proteína c-reativa uma proteína produzida pelo fígado que, geralmente, está aumentada quando existe algum tipo de processo inflamatório ou infeccioso acontecendo no corpo, sendo um dos primeiros indicadores a estar alterado no exame de sangue, nessas situações.
Essa proteína é muito utilizada para avaliar a possibilidade de existir alguma infecção ou processo inflamatório não visível, como apendicite, aterosclerose ou suspeita de infecções virais e bacterianas, por exemplo.
	Entre 3,0 a 10,0 mg/L: geralmente indicam inflamações leves ou infecções ligeiras como gengivite, gripe ou resfriado;
Entre 10,0 a 40,0 mg/L: pode ser sinal de infecções mais graves e infecções moderadas, como catapora ou infecção respiratória;
Mais de 40 mg/L: geralmente indica infecção bacteriana;
Mais de 200 mg/L: pode indicar septicemia, uma situação grave que coloca em risco a vida da pessoa.
	
FAN
	Utilizado para auxiliar no diagnóstico de doenças autoimunes, principalmente o Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES). Assim, esse exame tem como objetivo detectar no sangue a presença de autoanticorpos, que são anticorpos produzidos pelo próprio organismo e que atacam as próprias células e tecidos.
	Lúpus, que é uma doença autoimune caracterizada pela inflação das articulações, pele, olhos e rins, por exemplo;
Artrite reumatoide, em que há dor, vermelhidão e inchaço das articulações;
Artrite idiopática juvenil, em que há inflamação de uma ou mais articulações em crianças;
Positivo/reagente: valores de 1/320, 1/640 ou 1/1280; ou nuclear homogêneo;
	
ANTI-CCP
Teste do anticorpo do peptídeo citrulinado cíclico (CCP)
	Detecta a presença de anticorpos de citrulina no sangue. Esses autoanticorpos são proteínas produzidas pelo sistema imune em resposta a uma ameaça percebida a partir da citrulina. A citrulina, um aminoácido pouco comuns, é produzida quando o aminoácido arginina é alterado.
	Autoanticorpos contra peptídeo citrulinado cíclico (CCP) apresentam alta especificidade e sensibilidade para o diagnóstico de artrite reumatóide;
80% dos pacientes com AR, pode haver falsos positivos;
Positivo em 50% dos pacientes com FR negativo, mais específico, mais caro;
	
Fator reumatoide
	É um auto-anticorpo que pode ser produzido em algumas doenças auto-imunes e que reage contra o IgG, formando imunocomplexos que atacam e destroem tecidos saudáveis, como a cartilagem das articulações, por exemplo.
	Investigar a presença de doenças auto-imunes, como por exemplo lúpus, artrite reumatoide ou síndrome de Sjögren, que normalmente apresentam valores elevados dessa proteína.
Positivo: valores acima de 1:80 (AR);
	
Ácido úrico
	O excesso de ácido úrico é caracterizado por inchaço, inflamação, dor e sensibilidade nas juntas. Pode afetar as articulações dos pés, base dos dedos, joelhos, tornozelos, pulsos e dedos das mãos.
A análise do ácido úrico pode ser feita através do exame do sangue ou de urina.
	Suspeitas de doenças mais graves, como lesão renal ou leucemia;
Ácido úrico alto: Dor e inchaço em uma articulação, especialmente o dedão do pé, tornozelo, joelho ou dedos; Dificuldade em movimentar a articulação afetada; Vermelhidão no local da articulação, que pode até ficar mais quente que o habitual; Deformação da articulação, devido ao acúmulo excessivo de cristais; Cálculo Renal (principalmente homens);
	
HLA-B27
Antígeno Leucocitário Humano (HLA)
	É um conjunto de antígenos expressos nas membranas celulares codificados por um grupo de genes extremamente polimórficos situados no braço curto do cromossomo 6. A presença ou ausência de certos alelos HLA (e consequentemente dos antígenos HLA correspondentes), está associada a uma maior probabilidade de ocorrência de determinadas doenças.
	O antígeno HLA-B27 (e o gene correspondente) é um marcador associado às espondiloartrites, que compreendem a espondilite anquilosante (EA), a artrite reativa (antigamente denominada síndrome de Reiter), a artrite psoriásica, a espondiloartrite relacionada à doença inflamatória intestinal e a espondiloartrite indiferenciada.
· Provas de atividade inflamatória: Inespecíficos
-VHS: Pico no 8° dia, porém no 30° dia ainda presente;
-Proteína C-reativa: Pico no 2° ao 3° dia, começa a diminuir após o 10° dia;
Pode ajudar a definir qual a fase do processo inflamatório, mas também pode gerar uma confusão; 
Em alguns casos pode ter o anticorpo presente (fator reumatoide, anti-CCP, ) mas não ter a doença ativa; 
- O FR está presente em 75-80% dos pacientes com AR; pode apresentar FR positivo para outras doenças (casos de falso positivo); 
-Aumento de falso positivo em idosos= AR se desenvolve entre 30 a 50 anos, se o idoso passar a ter sintomas como dor, deformidades, não possuir doenças sistêmicas- não é doença reumática; 
- OBS: Os exames devem complementar o diagnóstico, junto ao quadro clínico, pois pode existir falso positivo se observado apenas os marcadores da doença; 
FISIOTERAPIA NA REUMATOLOGIA
Atenção ao quadro clínico
· Cuidados sistêmicos: Fadiga, febre, dispnéia, tontura, taquicardoia, hipotensão, lesão na pele- observar sinais que podem acontecer durante o tratamento; 
· Diagnóstico diferencial: Tumores, infecção, quadros virais, problemas psiquiátricos, doenças sem diagnóstico fechado; 
· Fase inflamatória sistêmica: Cansaço, febre, perda de peso, calor, rubor e edema, prostação/lentidão) = deve ter cuidado ao realizar exercícios, não fazer muito; não pode definir quadro clínico nessa fase; uso de medicamento; fisio- cuidados cardiorrespiratórios; 
· Fase inflamatória local: Calor, rubor, edema, limitação funcional, piora ao movimento, dor constante, as vezes não melhora com repouso- Precisa de medicamento, injeção de corticoide/ crio, TENS, outros;
· Biopsicossocial: Geralmente são pacientes com ansiedade, com cinesiofobia, catastrofismo (sua dor e seu problema sempre é o pior de todos), depressão (não possui mais participação social) – abordagem baseada na CIF;
· Recuperação da função: AVD’s básicas- transferência, marcha, sentar, levantar; recuperação de força muscular, ADM, funcionalidade;
· AVD’S: Comer, higiene, vestuário;
· Órteses: Quando indicado, utilizar órteses para evitar deformidades ou auxiliar na AVD’s, por exemplo, orientação de como utilizar uma moleta corretamente – Fisioterapeuta/Terapeuta ocupacional;
Doenças metabólicas
Osteoporose
Osteomalácia
Doença de Paget
Hiperparatioidismo
Espondilite anquilosante
Espondiloartropatia da psoríase 
ESPONDILOARTROPATIAS
Espondiloartropatia retivas
Espond. das doenças inflamatórias intestinais
Doenças articulares degenerativas 
Osteoartrose primária 
Osteoartrose secundária 
Artropatias microcristalinas
Gota
Artrite por outros microcristais 
Condrocalcinose
Artrite por hidroxiapatita
Reumatismo extra-articular 
Fibromialgia
Dor miofascial
Bursiste, tendinite, epicondilites
Artropatias reativas 
Febre reumática 
Artrites infecciosas 
Osteomielites
Artrite reativa 
Doenças difusas do tecido conjuntivo 
Lúpus eritematoso
Artrite Reumatóide
Esclerose sistêmica
Doença Muscular inflamtória
FISIOTERAPIA EM REUMATOLOGIA