Pólipos Colorretais: Tipos e Tratamentos

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PÓLIPOS
É uma entidade macroscópica, que engloba estrutura benignas e pré-malignas.
São classificados em:
Neoplásicos: podem ser malignos (adenocarcinomas) ou benignos (adenoma)
Não neoplásicos: hiperplásicos, inflamatórios e hamartomas (pólipos juvenis e de Peustz Jeghers)
* Pólipos serrilhados contêm tecido hiperplásico e adenomatoso ao mesmo tempo
A princípio, todo pólipo intestinal deve ser ressecado, pois podem sangrar (todos) ou malignizar (adenomas e pólipos serrilhados).
PÓLIPOS ADENOMATOSOS: OS ADENOMAS
Incidência aumentada com a idade.
São os pólipos mais frequentes do intestino grosso
Definidos pela presença de epitélio displásico. Maioria apresenta displasia de baixo grau (não acomete lâmina própria); 10-30% apresenta displasia de alto grau (carcinoma in situ)
Histopatologia:
Tubular (geralmente pedunculados): mais comum e de melhor prognóstico. < 2cm diâmetro
Viloso (geralmente sésseis): pior prognóstico, maiores que os tubulares
Túbulo-viloso: prognóstico intermediário
Fatores de risco para malignização:
Tamanho (> 2cm têm 40% chance de malignizar)
Tipo histológico (tubular, viloso, túbulo-viloso)
Grau de displasia (baixo ou alto grau)
Manifestações Clínicas
Maioria é assintomática (descobertos no rastreio)
Hematoquezia (sangue vermelho vivo pelo ânus)
Diarreia mucoide profusa
Prolapso através do ânus
PÓLIPOS NÃO NEOPLÁSICOS
Não sofrem alteração maligna!
Pólipos hiperplásicos: pequenos e sésseis. Se encontrados na sigmoidoscopia flexível, não necessita realizar colonoscopia, ao contrário do adenomatoso. Segundo pólipos colorretais em frequência.
Pólipos hamartomatosos juvenis: pedunculados e grandes, predominam em crianças (<5anos). Geralmente únicos e esporádicos, mas podem estar associados a polipose juvenil. O principal problema é a tendência ao sangramento, invaginação e prolapso pelo reto.
Pólipos hamartomatosos de Peutz-Jeghers: ilhas de células epiteliais circundadas por músculo liso
Pólipos inflamatórios: ocorrem nas DII e correm um certo risco de transformação maligna.
ABORDAGEM DO PACIENTE COM PÓLIPO
A princípio, todos os pólipos colorretais devem ser removidos para estudo histopatológico através da colonoscopia ou sigmoidoscopia flexível. A polipectomia é diagnóstica e terapêutica (no caso de adenoma).
Após a remoção, os pólipos adenomatosos não oferecem risco de recidiva; se carcinoma invasivo, a polipectomia é cura quando as margens macro e microscópica estão livres, histologia é bem diferenciada e há ausência de invasão linfática ou venosa. Caso esses critérios não sejam preenchidos, a cirugia está indicada.
Rastreamento pós polipectomia: após 3 anos, por colonoscopia. Na ausência de novos pólipos, a cada 5 anos.
Rastreamento em familiares quando é detectada a presença de adenoma colorretal: quando é avançado (> 1cm, viloso) e foi diagnosticado antes dos 60anos e em caso de ser irmão quando um dos pais teve câncer colorretal em qualquer idade.
SÍNDROMES HEREDITÁRIAS DE POLIPOSE
PAF
Distúrbio autossômico dominante com penetração incompleta
Numerosos pólipos adenomatosos em todo cólon e reto (pelo menos 100)
Começa na adolescência, podendo ser assintomáticos, causar sangramentos ou diarreia
Ocorre por mutação no gene supressor de tumor APC
Risco de outros tumores no TGI
A hiperpigmentação retiniana hipertrófica é um achado clássico
A probabilidade de ocorrência de câncer colorretal é de 100% por volta dos 40 anos, estando indicada a colectomia profilática para todos os pacientes com a doença. 
A cirurgia geralmente é postergada para poupar adolescentes de uma colectomia; no entanto, se múltiplos pólipos > 1cm, com displasia de alto grau ou maioria vilosos devem ser colectomizados imediatamente! 
Existem 3 alternativas cirúrgicas: 
Colectomia total (tira cólon e reto) + ileostomia
Colectomia total + anastomose ileoanal, com bolsa ileal
Colectomia subtotal (tira cólon e deixa o reto) + anastomose ileorretal. Exige acompanhamento por sigmoidoscopia a cada 3-6 meses; se aparecer, tem que retirar.
Conduta nos familiares: verificar presença de mutação do gene APC no portador; se presente, investigar nos familiares e quem tiver a mutação deve realizar acompanhamento por retossigmoidoscopia. Se ausente, não deve ser pesquisada a mutação nos familiares, mas deve ser realizada retossigmoidoscopia anual para todos familiares a partir dos 10 anos e repetido anualmente até os 40 anos, depois passa a ser realizado a cada 3 anos.
* Forma atenuada: entre 20 e 100 pólipos; é mais comum no cólon direito e a taxa de malignização é menor; inicia-se o screening com 20-25 anos, sendo realizada colonoscopia para visualizar o cólon direito
Sd. De Gardner
Variante de PAF, associada a osteomas (principalmente mandibulares e cranianos) e tumores em tecidos moles
Sd. Turcot
Outra variante de PAF, associada a tumores do SNC (meduloblastoma e glioblastoma. Transmissão autossômica recessiva?
Existe uma nova síndrome bastante semelhante à PAF, chamada polipose associada a MUTHY, só que o gene mutado é o MYH. É considerada outra variante da PAF.
Polipose Juvenil Familiar
Distúrbio autossômico dominante
Manifesta na infância ou adolescência
10 ou mais pólipos hamartomatosos juvenis colorretais, pedunculados, 1-3 cm, alto risco sangramento, levando a hematoquezia e anemia
Alguns pólipos, embora de natureza hamartomatosa, podem adquirir focos adematosos e se degenerar em adenocarcinoma colorretal (10%).
Síndrome de Cowden é uma polipose juvenil familiar autossômica dominante associada a pólipos hamartomatosos em pele e mucosas, além de outros tumores faciais, orais e hiperqueratose palmoplantar. Aumento do risco de ca mama e ca tireoide.
Sd. De Petz-Jeghers
Distúrbio autossômico dominante
Numerosos pólipos hamartomatosos de histologia diferente ao longo de todo TGI, associados a manchas melanóticas na pele e mucosas.
Predominio em intestino delgado
Complicações: invaginação, hematoquezia, anemia, cânceres extraintestinais e intestinais (podem surgir focos adenomatosos nos hamartomas)
Conduta: colonoscopia, trânsito de delgado, endoscopia alta a cada 2 anos e USG de pâncreas anual. Em mulheres, também realizar USG pélvico anual + mamaografia aos 25, 30, 35, 38 e a cada 2 anos a partir dos 40.
	
Poliposes não familiares
São síndromes raras
A Sd. De Cronkhite-Canada é uma polipose hamartomatosa juvenil associada a alopecia + distrofia ungueal + hiperpigmentação cutânea; mais comum em japoneses