13 Hemostase

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Faculdade de Medicina da Universidade 
do Porto 
Serviço de Fisiologia 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Aula Teórico-Prática 
 
FUNÇÃO HEMOSTÁTICA E SUA 
AVALIAÇÃO 
 
Texto de Apoio 
 
 
Dr. Tiago Henriques Coelho 
Prof. Doutor Adelino Leite Moreira 
 
Porto, Ano Lectivo 2001 / 02 
 
 
 
2 
Índice: 
 
PARTE 1 – HEMÓSTASE NORMAL 
1.1 – Resposta Vascular ...................................................................................................................... Pg. 3 
1.2 – Hemóstase Primária .................................................................................................................... Pg. 4 
1.3 – Hemóstase Secundária ................................................................................................................ Pg. 6 
1.4 – Sistema Fibrinolítico ................................................................................................................ Pg. 12 
 
PARTE 2 – AVALIAÇÃO CLÍNICA DA FUNÇÃO HEMOSTÁTICA 
2.1 – História Clínica ......................................................................................................................... Pg. 14 
2.2 – Exame Físico ............................................................................................................................ Pg. 14 
 
PARTE 3 – AVALIAÇÃO LABORATORIAL DA FUNÇÃO HEMOSTÁTICA 
3.1 – Avaliação da Função Plaquetária .......................................................................................... Pg. 15 
3.1.1 – Testes de Rastreio ......................................................................................................... Pg. 15 
3.1.2 – Testes específicos .......................................................................................................... Pg. 16 
3.2 – Avaliação do Sistema de Coagulação Plasmático ................................................................ Pg. 18 
3.2.1 – Testes de Rastreio ......................................................................................................... Pg. 18 
3.2.2 – Testes específicos........................................................................................................... Pg. 21 
3.3 – Avaliação dos Mecanismos Reguladores da Coagulação ..................................................... Pg. 21 
3.4 – Avaliação do Sistema Fibrinolítico......................................................................................... Pg. 24 
3.4.1 – Testes de Rastreio ......................................................................................................... Pg. 24 
3.4.2 – Testes específicos........................................................................................................... Pg. 25 
 
PARTE 4 – FUNÇÃO HEMOSTÁTICA ALTERADA 
4.1 – Doenças Hemorrágicas ............................................................................................................. Pg. 26 
4.2 – Estados Trombóticos ................................................................................................................ Pg. 28 
4.2 – Modificadores da Hemóstase .................................................................................................... Pg. 29 
 
PARTE 5 – ESTUDO DA FUNÇÃO HEMOSTÁTICA DE UM DOENTE 
5.1 – Avaliação pré-operatória .......................................................................................................... Pg. 31 
5.2 – Avaliação intra- e pós-operatória............................................................................................... Pg. 32 
 
 
BIBLIOGRAFIA ............................................................................................................................................. Pg. 33 
 
 
3 
1 – HEMÓSTASE NORMAL 
 
O Sistema Hemostático protege o sistema vascular e permite que, em caso de lesão, os tecidos 
sejam reparados e as suas funções restabelecidas. Depende de complexas interacções entre a parede 
dos vasos, as plaquetas e os processos de coagulação e fibrinólise. É um dos mecanismos de defesa 
mais básicos do organismo pois preserva a integridade da circulação e limita a perda de sangue. 
A sequência de reacções locais que culmina no controlo da hemorragia, a partir de um vaso 
lesado, define-se como Hemóstase. É regulada por diferentes mecanismos e inclui várias fases: 
1. Resposta vascular (constrição do vaso lesado); 
2. Hemóstase primária (formação do trombo plaquetário); 
3. Hemóstase secundária (formação do coágulo de fibrina); 
 O coágulo sanguíneo é, por sua vez, o promotor dos processos de reparação definitiva. 
 
 
1.1 RESPOSTA VASCULAR 
 
 
Quando um vaso é lesado a sua resposta imediata é a constrição. Esta resposta, imediata e 
transitória, permite a redução do fluxo sanguíneo da área afectada e a manutenção das superfícies 
endoteliais justapostas. Esta resposta apenas se mostra eficaz nos pequenos vasos da microcirculação. 
Os fenómenos envolvidos no início e manutenção da vasoconstrição são ainda largamente 
desconhecidos. Permanece por esclarecer o papel da endotelina (potente vasoconstritor libertado pelo 
endotélio), da bradicinina (que aumenta a permeabilidade vascular e causa contracção das células 
musculares lisas) e do fibrinopeptídeo B (segmento do fibrinogénio libertado por acção da trombina) 
na hemóstase in vivo. 
 
 
1.2 HEMÓSTASE PRIMÁRIA 
 
 
Hemóstase Primária é a designação atribuída ao processo de formação do trombo plaquetário 
nos locais de lesão vascular. Ocorre poucos segundos após a lesão e é de extrema importância na 
limitação da perda de sangue pelos capilares, pequenas arteríolas e vénulas. 
Uma hemóstase primária eficaz envolve três acontecimentos críticos: 
1. Adesão plaquetária; 
2. Secreção; 
3. Agregação plaquetária. 
 
 
4 
Figura 1 – Base bioquímica da activação e secreção
plaquetárias. A ligação de agonistas como a trombina, a
adrenalina ou o colagénio desencadeiam uma série de
reacções que conduzem à hidrólise dos fosfolípidos de
membrana, à inibição da adenilcíclase, à mobilização do
cálcio intracelular e à fosforilação de proteínas intracelulares
críticas. O resultado é a alteração da forma, o movimento dos
grânulos para o sistema canalicular, a formação de
mediadores como o tromboxano A2 e a secreção dos
grânulos. Abreviaturas: AC-adenilcíclase; G-protreína G;
PIP2 – 4,5-bifosfato de fostatidilinositol; PLC – fosfolípase
C; DAG – diacilglicerol; PLA2 – fosfolípase A2; PC –
fosfatidilcolina; AA – ácido araquidónico; CO – ciclo-
oxigénase; O2 – oxigénio; IP3 –trifosfato de inositol; Ca-CM
– Complexo cálcio-calmodulina; MLCK – cínase cadeia leve
da miosina. [ a partir de 10] 
 
Poucos segundos após a lesão vascular, as plaquetas acumulam-se e aderem ao colagénio, 
fibronectina, laminina, vitronectina e trombospondina do subendotélio vascular, através de receptores 
plaquetários específicos. A principal ligação ocorre entre as fibrilas de colagénio e a glicoproteína 
Ib/IX e é estabilizada pelo factor de vonWillebrand (FvW), que funciona como ponte entre elas, 
permitindo que as plaquetas se mantenham aderentes ao vaso em locais de elevada força de 
cisalhamento geradas no lume vascular. O FvW actua ainda como proteína transportadora do factor 
VIII, impedindo a sua degradação. A glicoproteína IIb/IIIa liga-se ao fibrinogénio e ao FvW, 
desempenhando um importante papel na agregação e adesão plaquetárias. 
Sucede-se a activação e secreção plaquetárias que são reguladas pelo nível de nucleótidos 
cíclicos, influxo de cálcio, hidrólise dos fosfolípidos de membrana e fosforilação de proteínas 
intracelulares. O colagénio, o FvW, a adrenalina, a vasopressina e a trombina são agonistas que se 
ligam a receptores membranares específicos activando enzimasque degradam fosfolípidos 
(fosfolípases C e A2), e que suprimem a formação de AMPc (inibição da adenilcíclase). 
A fosfolípase C hidrolisa o 4-5 bifosfato de fosfatidilinositol, conduzindo à formação de 
diacilglicerol (DAG) e de trifosfato de inositol (IP3). O IP3 promove a libertação de cálcio para o 
citoplasma plaquetário, estimula a fosforilação da cínase da cadeia leve da miosina e liga-se à 
calmodulina. O DAG activa a proteína cínase C, a qual conduz à fosforilação da cínase de cadeia leve 
da miosina e da plakstrina, regulando assim a secreção dos grânulos. 
A fosfolípase A2 hidrolisa a fosfatidilcolina e a fosfatidilserina, conduzindo à formação de 
ácido araquidónico. Uma vez libertado é convertido, por acção da ciclo-oxigénase, em tromboxano A2 
(TXA2) o qual pode activar a fosfolípase C. Nas células endoteliais, o produto do metabolismo do 
ácido araquidónico é a prostaciclina (PGI2) que, actuando na plaqueta, inibe a sua activação pelo 
aumento do AMPc intracitoplasmático (Fig.1). 
 
 
5 
Ocorre, então, a secreção do conteúdo dos grânulos plaquetários: 
!!!!Lisossomas – endoglicosidases e enzima de clivagem da heparina; 
!!!!Grânulos densos – cálcio, serotonina, ADP, ATP e pirofosfato; 
!!!!Grânulos αααα – FvW, factor plaquetário 4, factor de crescimento derivado das plaquetas 
(PDGF), β - tromboglobulina, trombospondina, fibronectina. 
O fibrinogénio liga-se à glicoproteína IIb/IIIa agregando as plaquetas entre si num trombo 
hemostático. 
A eficácia do trombo plaquetário é amplificada pela capacidade de contracção das plaquetas. 
Este mecanismo requer a presença de cálcio e envolve interacções de actina com outras proteínas 
como a gelsolina, α-actinina e miosina e despolimerização da banda marginal dos microtúbulos. 
O PDGF estimula o crescimento e a migração de fibroblastos e células musculares lisas na 
parede do vaso. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Adesão 
Exposição ao colagénio 
GPIb 
FvW 
Agregação Hidrólise dos fosfolípidos 
Síntese de TXA2 
Secreção de ADP 
GP IIb-IIIa 
Ligação ao fibrinogénio 
Fosfolipídos pró-coagulantes na membrana das plaquetas 
Receptores para os factores da coagulação 
Ligação dos 
factores da 
coagulação 
Consolidação 
Contracção da actomiosina plaquetária 
Figura 2 - Principais mecanismos envolvidos na Hemóstase Primária. 
 
 
6 
1.3 HEMÓSTASE SECUNDÁRIA 
 
 
A coagulação sanguínea é um processo auto-catalítico e auto-limitado que culmina na 
formação de trombina em quantidades suficientes para a conversão do fibrinogénio em fibrina. Resulta 
da activação sequencial dos factores da coagulação (que circulam no plasma na forma inactiva - 
zimogénios) e da formação de complexos membranares. Os factores da coagulação encontram-se 
sumariados no Quadro I. 
Quadro I – Classificação dos factores da Coagulação por ordem de descoberta. [ a partir de 11] 
(note-se a inexistência do factor VI) ; *n indica o número de unidades; legenda: HMWK - cininogénio de alto peso molecular 
Factor Sinónimo Concentração 
Plasmática 
(mg/dL) 
Semi-vida 
(horas) 
Funções principais 
I Fibrinogénio 200-400 100-150 Precursor da fibrina 
II Pró-trombina 10 50-80 Precursor da trombina, a qual converte o fibrinogénio em 
fibrina, activa os factores V, VIII e XIII e a proteína C (quando 
ligada à trombomodulina); é dependente da vitamina K 
III Factor Tecidual, 
Tromboplastina 
0 É uma lipoproteína presente na membrana de certas células 
como os fibroblastos perivasculares, células epiteliais e células 
gliais; em situações patológicas, pode ser expresso em 
monócitos e macrófagos; é expresso por algumas células 
tumorais; liga-se ao FVII, iniciando a coagulação in vivo 
IV Ião cálcio 9-10 Co-factor de várias reacções da cascata da coagulação 
V Pró-acelerina 
(factor lábil) 
1 24 O FVa, serve de co-factor na formação do complexo pró-
trombinase; está presente nos grânulos α das plaquetas 
VII Pró-convertina 
(factor estável) 
0.05 6 Liga-se ao factor tecidual, formando o complexo enzimático 
VIIa/FT/Ca2+, o qual activa os factores IX e X 
VIII Factor Anti-hemofílico 
(AGF) 
0.01 12 O FVIIIa, serve de co-factor na formação do complexo 
enzimático IXa/VIIIa/fosfolípidos/Ca2+, o qual activa o FX 
IX Factor Christmas 0.3 24 O FIXa funciona como enzima do complexo 
IXa/VIIIa/fosfolípidos/Ca2+, o qual activa o FX 
X Factor Stuart-Prower 1 25-60 O FXa funciona como enzima do complexo pró-trombinase que 
activa a pró-trombina 
XI Precursor da 
tromboplastina plasmática 
0.5 40-80 O FXIa activa o FIX tendo como único co-factor o ião cálcio; 
circula complexado com o HMWK 
XII Factor de Hageman 3 50-70 O FXIIa activa a pré-calicreína e o FIX nas reacções de 
activação por contacto que ocorrem na coagulação in vitro 
XIII Factor estabilizador da 
fibrina (FSF) 
1-2 150 O FXIIIa catalisa a formação de ligações peptídicas entre as 
moléculas de fibrina, participando na estabilização do coágulo 
Pré-
calicreína 
Factor Fletcher 5 35 Participa na reacção recíproca da activação por contacto, na 
qual é activada em calicreína pelo FXIIa; a calicreína catalisa a 
activação do FXII em FXIIa 
HMWK Factor Fitzgerald, 
Flaujaec ou Williams 
6 150 Circula sob a forma de complexos com o FXI ou com a pré-
calicreína; em presença de superfícies carregadas 
negativamente, adsorve o factor XI e a pré-calicreína 
 
 
7 
O Quadro II apresenta a sua divisão funcional e bioquímica. As proteases da serina IIa, VIIa, 
IXa e Xa, contêm resíduos de ácido γ-carboxiglutâmico, em que os dois grupos carboxilo estão 
ligados ao carbono γ do ácido glutâmico. Para esta ligação é necessário a vitamina K, daí que também 
sejam designados comummente por factores dependentes da vitamina K. Classicamente, a cascata da 
coagulação é dividida numa Via intrínseca ou de contacto, em que todos os factores necessários 
estão presentes em circulação e a reacção inicial é o contacto com superfícies carregadas 
negativamente, e numa Via extrínseca ou dependente do factor tecidual que é activada na sequência 
de uma lesão vascular. Após a activação do factor X, as duas vias convergem numa só- Via comum 
que conduz à formação de trombina (Figura 3). 
Quadro II – Classificação funcional e bioquímica dos factores da coagulação [a partir de 1]. 
Grupo funcional Exemplos Estrutura Bioquímica 
FIIa 
FVIIa 
FIXa 
FXa 
Proteases da serina dependente da vitamina K 
Pré-calicreína 
FXIa 
Proteases da serina 
Enzimas 
FXIIIa Protease da cisteína 
Co-factores Factor tecidual 
FVa 
FVIII 
 
Proteínas estruturais Fibrinogénio 
AT 
Co-factor II da heparina 
Inibidor da Proteína C 
Serpinas 
Proteína S e Trombomodulina 
Inibidor da via do Factor Tecidual (TFPI) Inibidor tipo Kunitz 
Proteínas reguladoras 
Proteína C activada Protease da serina 
 
VIA INTRÍNSECA 
A pré-calicreína, o factor de Hageman e o cininogénio de alto peso molecular (HMWK) 
formam um complexo com o colagénio subendotelial (activação por contacto). O factor XII liga-se ao 
HMWK e é convertido lentamente numa protease activa (FXIIa) a qual converte a pré-calicreína em 
calicreína e o factor XI na sua forma activa (FXIa). O factor IXa, juntamente com o factor VIIIa, os 
iões cálcio e os fosfolípidos pró-coagulantes (presentes na membrana das plaquetas activadas ou de 
células tecidulares) são as unidades catalíticas necessárias para a activação do factor X, sendo 
designadas, no seu conjunto, por tenase intrínseca. Estas interacções estão bem caracterizadas in vitro 
mas pensa-se que exista um mecanismo alternativo para a activação do factor XI, uma vezque doentes 
com deficiência hereditária em factor XII, em HWWK ou em pré-calicreína apresentam risco de 
trombose e não de hemorragia. Pelo contrário, doentes sem o FVIII ou sem o FIX apresentam um 
grande risco hemorrágico, pelo que estes factores parecem ser essenciais para uma hemóstase normal. 
 
 
8 
VIA EXTRÍNSECA 
O factor VII, o ião cálcio e o factor tecidual (lipoproteína ubiquitária presente nas 
membranas celulares) formam um complexo que permite a activação do factor VII. O complexo 
FVIIa/FT/Ca2+ activa, então, os seus substratos fisiológicos – os factores IX e X. Há evidência 
crescente de que esta via do factor VII está permanentemente activa, sendo determinante para a 
coagulação basal. 
 
 
 
 
 
XII 
XIIa 
XI XIa 
VII VIIa 
XIII XIIIa 
IX IXa 
X Xa 
HMWK 
Calicreína 
Plaquetas 
Colagénio 
X 
Pró-trombina Trombina + Fragmento 1+2 
Fibrinogénio 
Fibrina insolúvel 
Fibrina solúvel 
Ca2+ 
FpA+FpB 
Via Intrínseca 
Via Extrínseca 
 
Via 
Comum 
VIII VIIIa 
V Va 
Factor Tecidual 
Ca 2+ 
Pho 
Ca 2+ 
Pho 
Ca 2+ 
Ca2+ 
Figura 3 – Visão Clássica da Cascata da Coagulação. Cascata de reacções iniciadas quando o sangue é exposto
a uma superfície carregada negativamente (via intrínseca) ou quando é exposto ao factor tecidual (via
extrínseca). Legenda: HMWK - cininogénio de alto peso molecular; Fp - fibrinopeptídeo; Pho – fosfolípidos;FT
– factor tecidual). 
 
 
9 
VIA COMUM 
Esta via inicia-se com a activação do factor X pela acção de proteases geradas nas reacções 
anteriores. 
Na via intrínseca, o factor X é activado pelo factor IXa e pelo factor VIIIa ao nível de 
superfícies fosfolipídicas, principalmente na membrana das plaquetas. 
Na via extrínseca, o factor VIIa activa directamente os factores IX e X e a superfície 
fosfolipídica é o componente lipídico do factor tecidual. 
Esta cascata culmina, então, na conversão de pró-trombina em trombina pelo factor Xa, na 
presença de cálcio, do factor Va e de fosfolípidos pró-coagulantes (complexo pró-trombinase ou 
activados da pró-trombina). Esta conversão da pró-trombina ocorre muito mais rapidamente na 
superfície de plaquetas activadas, apesar de poder ocorrer em várias membranas (naturais ou 
artificiais) ricas em fosfolípidos. 
Após a degradação do fibrinogénio pela trombina, libertam-se dois fibrinopeptídeos A e dois 
fibrinopeptídeos B, dando origem à fibrina solúvel. O factor XIII permite a formação de ligações 
covalentes entre os monómeros de fibrina, conduzindo à formação de fibrina insolúvel (que é menos 
sensível à acção lítica da plasmina). 
Esta é a visão clássica da cascata da coagulação e a de maior utilidade do ponto de vista 
clínico. A constatação de que os indivíduos deficientes em factor XII não têm hemorragias, de que a 
deficiência em factor XI conduz a uma heterogeneidade de sintomas hemorrágicos e de que 
deficiências nos factores VIII (Hemofilia A) ou IX (Hemofilia B) produzem hemorragias graves, 
conduziu a uma reformulação da hipótese clássica do processo de coagulação (1). Na nova hipótese da 
coagulação sanguínea in vivo, começa a ser cada vez mais evidente a existência de apenas uma via em 
que todos os factores interactuam e onde a fase de contacto tem cada vez menor importância (Figura 
4). De diferente relativamente à hipótese clássica, temos: 
1. A iniciação da coagulação sanguínea faz-se pelo sistema extrínseco. 
2. A formação inicial dos factores IXa e Xa, por acção do complexo FVIIa/FT, é insuficiente para 
uma hemóstase normal porque a actividade catalítica deste complexo é inibida à medida que o 
processo da coagulação progride. 
3. O FXIa é importante como factor amplificador e não como iniciador da coagulação sanguínea; 
4. O FX requer uma activação dupla, uma vez que é activado directamente pelo complexo FVIIa/FT 
e indirectamente pelo complexo FIXa/FVIIIa/fosfolípidos. 
5. O factor inibidor da via do factor tecidual (TFPI)liga-se ao FXa e o complexo resultante 
(TFPI/FXa) inactiva o complexo FVIIa/FT. Este mecanismo inibitório explica provavelmente por 
que razão os hemofílicos têm hemorragias. 
6. A formação de trombina não é apenas o passo que antecede a formação do coágulo de fibrina mas 
também um passo intermédio necessário para desencadear mecanismos de amplificação e assim 
consolidar o estímulo pró-coagulante iniciado pelo complexo FVIIa/Factor Tecidual. A trombina 
 
 
10 
tem como principal função a conversão do fibrinogénio em fibrina mas também activa os factores 
XI, IX, VIII, X e XIII, estimula a agregação e secreção plaquetárias e promove vários efeitos 
celulares, como quimiotaxia, proliferação, renovação da matriz extracelular e libertação de 
citocinas. Deste modo, o processo de coagulação sanguínea deve ser encarado, não como uma 
simples cascata de factores, mas como um mecanismo de sinalização celular que participa em 
todos os processos de resposta inflamatória do hospedeiro (2,3). 
XI XIa 
VII 
Complexo FVIIa/FT/Ca 2+ 
XIII XIIIa 
IX IXa 
X Xa X 
Pró-trombina Trombina + Fragmento 1+2 
Fibrinogénio 
Fibrina insolúvel 
Fibrina solúvel 
Ca2+ 
FpA+FpB 
Ca2+ 
VIII VIIIa 
V Va 
Proteína C & S 
Factor Tecidual 
TFPI 
Antitrombina 
TAT 
Pho 
Ca 2+ 
Pho 
Ca 2+ 
Pho 
Ca 2+ 
Lesão Vascular 
Complexo FVIIa/FT 
Ca 2+ 
Figura 4 – Visão actual da Cascata da Coagulação. A cascata inicia-se pela via extrínseca após exposição
(pela lesão vascular) ou expressão (induzida por mediadores inflamatórios) do factor tecidual que conduz à
activação do FVII. O complexo FVIIa/FT activa os factores IX e X. Há medida que os níveis de FXa
aumentam, o complexo FVIIa/FT é inactivado pelo TFPI. A coagulação é mantida pelas reacções da via
intrínseca iniciadas pelo FXIa. Ambas as vias intrínseca e extrínseca convergem para a via comum na qual a
pró-trombina é convertida em trombina que catalisa o fibrinogénio em fibrina. Esta é estabilizada pelo
FXIIIa. Legenda: Pho – Fosfolípidos; FpA – Fibrinopeptídeo; FT – Factor Tecidual; TFPI – Inibidor da Via
do Factor Tecidual. Activação Amplificação Inibição. 
 
 
11 
MECANISMOS DE REGULAÇÃO 
 
 
A coagulação tem um estreito sistema de regulação, de extrema importância na focalização da 
resposta hemostática ao local da lesão (note-se que apenas um mililitro de sangue tem potencial 
coagulativo eficiente para esgotar todo o fibrinogénio corporal em 10-15 segundos). A fluidez 
sanguínea é mantida pelo próprio fluxo do sangue mas também pela adsorsão dos factores de 
coagulação às superfícies celulares activadas e pela presença de vários inibidores plasmáticos com 
modos de actuação distintos. 
A Antitrombina (AT) é o principal inibidor circulante da coagulação e é sintetizada no fígado 
e nas células endoteliais. Inactiva directamente a trombina bem como as outras proteases da serina 
(factores IXa, Xa, XIa e XIIa), bem como a plasmina e a calicreína. A taxa de formação do complexo 
trombina-AT é francamente potenciada pela presença de heparina ou glicosaminoglicanos sulfatados. 
A AT liga-se também ao sulfato de heparano, expresso normalmente pelas células endoteliais, 
impedindo, assim, a formação de fibrina em áreas não danificadas. 
O co-factor II de heparina é outro inibidor da trombina, embora menos potente que a AT. 
A proteína C (PC) é activada pela trombina após a ligação desta à trombomodulina (presente 
nas superfícies endoteliais intactas). A PC activada (PCA) inactiva os factores Va e VIIIa (por 
proteólise) bem como os receptores plaquetários para o FXa. A PC pode também estimular a 
libertação do activador do plasminogénio tecidual pelas células endoteliais. A proteína S (PS) é, tal 
comoa PC, uma proteína dependente da vitamina K que existe no plasma na forma livre e ligada à 
proteína de ligação do C4b. A forma livre actua como co-factor da PC activada, juntamente com 
fosfolípidos pró-coagulantes. 
A αααα2-macroglobulina e a αααα1-antitripsina são inibidores da coagulação fisiologicamente 
menos importantes. 
O factor inibidor da via do factor tecidual (TFPI) é uma proteína que inibe, por feedback, o 
complexo FVIIa/FT, originando uma diminuição da activação dos factores IX e X. A sua actividade é 
potenciada pela heparina. Na ausência dos factores VIII e IX, o TFPI impede a activação da cascata, o 
que explica as hemorragias nos indivíduos com deficiências do factor VIII ou factor IX. 
Níveis reduzidos ou formas disfuncionais destes inibidores, nomeadamente de PS, PC e AT, 
originam estados hipercoagulantes. Um defeito hereditário particularmente comum associado a estados 
de hipercoagulação é o Factor V de Leiden que é resistente à inibição pela PCA. Cerca de 20 a 50% 
dos doentes com tromboembolismo venoso inexplicado podem apresentar este defeito . 
 
 
 
 
12 
1.4 SISTEMA FIBRINOLÍTICO 
 
 
A fibrinólise é o processo fisiológico pelo qual a fibrina é dissolvida. De modo análogo à 
coagulação, o sistema fibrinolítico plasmático é constituído por uma série de proteínas (activadoras e 
inibidoras) produzidas essencialmente pelo fígado, endotélio vascular e plaquetas. 
 
 
 
 
 
Os principais activadores fisiológicos da fibrinólise são o activador do plasminogénio tecidual 
(tPA) e o activador do plasminogénio urinário (uPA) ou urocínase (UK) que são libertados pelas 
células endoteliais e convertem o plasminogénio (adsorvido ao coágulo de fibrina) em plasmina. A 
plasmina degrada a fibrina polimerizada em fragmentos grandes (X e Y) e depois em fragmentos mais 
pequenos (D e E). A produção de plasmina confina-se à área de trombose porque o tPA e certas 
formas de uPA activam, eficazmente, o plasminogénio que se encontra ligado à fibrina. A plasmina 
tem também a capacidade de degradar o fibrinogénio mas a reacção permanece localizada. 
Endotélio e
outras células 
Activadores do 
Plasminogénio 
 tPA 
 Urocínase 
Clearance hepático 
Inibidores dos activadores do 
Plasminogénio 
Plasminogénio 
Plasmina 
Fibrinogénio 
Produtos de 
degradação 
Inibidor da Plasmina 
Figura 5 – Sistema Fibrinolítico. 
 
 
13 
O tPA é um activador fraco quando livre em solução mas eficaz quando se liga ao 
plasminogénio ligado à fibrina. A urocínase existe em duas formas com propriedades funcionais 
distintas. As células endoteliais libertam a urocínase de cadeia simples que apenas activa o 
plasminogénio ligado à fibrina. A partir de determinada concentração, a plasmina degrada a urocínase 
de cadeia simples em urocínase de cadeia dupla que é igualmente potente na activação do 
plasminogénio livre e do ligado à fibrina. As células epiteliais que revestem os ductos excretores, 
como os túbulos renais e os ductos mamários, segregam também urocínase que parece ser o activador 
da fibrinólise nestes canais. A estreptocínase é um potente activador do plasminogénio mas como é um 
produto bacteriano não se encontra normalmente no organismo. 
O plasma contém inibidores dos activadores do plasminogénio (PAI) e inibidores da plasmina 
que limitam a fibrinólise. O PAI-1 é libertado pelo endotélio vascular e pelas plaquetas activadas e 
inibe directamente o tPA. O inibidor da plasmina inactiva eficazmente a plasmina livre que escapa do 
coágulo de fibrina. Encontra-se também ligado à fibrina pelo FXIIIa, onde regula a actividade do 
plasminogénio ligado à fibrina e activado em plasmina. Vários factores previnem, normalmente, a 
fibrinólise em excesso. O tPA e a urocínase têm uma semi-vida intravascular reduzida pela pronta 
inactivação pelo PAI-1 e pelo rápido clearance que sofrem para o fígado. A actividade do tPA e da 
urocínase de cadeia simples é potenciada pelo plasminogénio ligado à fibrina, que limita a fibrinólise 
ao coágulo. Por fim, a plasmina que escapa da superfície da fibrina é quase imediatamente 
neutralizada pelo seu inibidor. 
Quando os mecanismos de regulação falham, os doentes podem apresentar tendência 
hemorrágica. Por exemplo, um doente com doença hepática crónica descompensada pode apresentar 
graves hemorragias por deficiência adquirida do inibidor da plasmina, secundária à diminuição da 
síntese hepática e ao aumento do consumo causado pelo excesso de actividade do activador do 
plasminogénio. 
Quadro III – Inibidores plasmáticos fisiológicos [ a partir de 11]. 
Inibidor Conc. plasma 
(md/dL) 
Deficiência Hereditária 
Antitrombina (Co-factor da heparina) 18-30 Trombose 
Co-factor II da Heparina 9 Trombose 
αααα2-Macroglobulina 150-350 - 
αααα1 Antitripsina 200-400 Enfisema Pulmonar 
Inibidor da plasmina (αααα2-antiplasmina) 5-7 Tendência hemorrágica 
Inibidor do Activador 1 do Pasminogénio (PAI-1) 0.005 Tendência hemorrágica 
Inactivador do C1 (Inibidor da esterase C1) 15-30 Edema angioneurótico hereditário 
Inibidor da Proteína C activa 0.5 - 
Inibidor da via do Factor Tecidual (TFPI) 0.01 - 
 
 
14 
2 – AVALIAÇÃO CLÍNICA DA FUNÇÃO HEMOSTÁTICA 
Hemorragia, Trombose intravascular e Embolismo são manifestações clínicas de muitas 
doenças. Uma hemorragia pode traduzir, para além de uma lesão de um vaso, uma doença hereditária 
ou adquirida do sistema hemostático. Por outro lado, uma trombose ou um embolismo podem ter 
como causa uma activação desregulada do sistema hemostático. O seu correcto diagnóstico passará 
por uma história clínica cuidada, um rigoroso exame físico mas também por alguns exames 
laboratoriais. 
2.1 HISTÓRIA CLÍNICA 
 
Certos elementos da história são de particular interesse no diagnóstico. Uma história de 
hemorragia anormalmente prolongada após uma extracção dentária, aponta para uma hemóstase 
alterada. A história familiar é de grande importância na avaliação das doenças hemorrágicas. A 
presença de manifestações hemorrágicas típicas nos filhos e nos tios maternos é virtualmente 
diagnóstico de doença hereditária do tipo X-recessivo, como as hemofilias. Contudo, cerca de 30% 
dos casos têm origem em mutações espontâneas. A ausência de uma história familiar de hemorragias 
não exclui, no entanto, uma doença hemostática hereditária. A caracterização cuidadosa do início, 
localização, duração e frequência da hemorragia é fundamental. 
Estes dados podem fornecer importantes pistas que nos orientem para uma alteração da 
hemóstase primária ou da hemóstase secundária (Quadro IV). Uma doença hepática com 
comprometimento da sua função reduz a disponibilidade de alguns dos factores intervenientes no 
processo de hemóstase. Uma hemorragia anormal pode ter como causa a terapêutica anticoagulante ou 
anti-agregante plaquetária. 
Quadro IV – Diferenças nas manifestações clínicas de anomalias na Hemóstase Primária e Secundária [a partir de 10]. 
Manifestações Defeitos na Hemóstase Primária Defeitos da Hemóstase Secundária 
Início da hemorragia após trauma Imediato Latência (horas a dias) 
Localização da hemorragia Superficial – pele, mucosas, 
membranas, nariz, tractos 
gastrointestinal e genitourinário 
Profunda - articulações, músculos, 
retroperitoneu 
Sinais Petéquias, Equimoses Hematomas, Hemartroses 
História familiar Autossómica Dominante Autossómica ou X-recessiva 
Resposta à Terapêutica Imediata; medidas locais eficazes Requer terapêutica sistémica 
2.2 EXAME FÍSICO 
 
A fome ou o jejum prolongado podem causar deficiência de vitamina K. Hemorragias para 
cavidades anatómicas, retroperitoneu ou articulações são uma manifestação comum nas doenças 
hereditárias da coagulação enquanto que as petéquias(pequenas hemorragias capilares) e as 
equimoses (pequenas colecções de sangue na pele e membranas mucosas) são mais típicas dos defeitos 
plaquetários. 
 
 
15 
3 – AVALIAÇÃO LABORATORIAL DA FUNÇÃO HEMOSTÁTICA 
 
A avaliação laboratorial sucede a avaliação clínica. Os testes de rastreio são usados 
primeiramente para mensurar efeitos combinados de factores que influenciam uma fase particular da 
hemóstase. Poderão ser complementados com testes específicos que avaliam o nível ou a função de 
um factor da coagulação ou a função plaquetária para que seja estabelecido um diagnóstico definitivo 
e correcto. 
 
3.1 AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO PLAQUETÁRIA 
 
 
3.1.1 TESTES DE RASTREIO 
 
3.1.1.1 CONTAGEM DE PLAQUETAS 
É particularmente útil devido à sua disponibilidade e boa correlação com o risco de 
hemorragia. Dadas as reduzidas dimensões das plaquetas e a sua tendência a aderirem a superfícies 
estranhas e a agregarem-se quando activadas, são de quantificação mais difícil que os glóbulos rubros 
ou os leucócitos. 
As técnicas modernas de contagem de plaquetas podem ser classificadas em 3 grupos. Os 
métodos directos utilizam a totalidade do sangue que é diluído e as plaquetas são contabilizadas. Os 
métodos semi-automáticos contabilizam as plaquetas através de um contador de partículas. Os 
métodos automáticos utilizam a magnitude dos limiares para distinguirem as plaquetas dos leucócitos 
e dos eritrócitos. Têm, no entanto, desvios-padrão elevados, devido a possíveis erros. Contagens 
falsamente reduzidas podem ocorrer, por exemplo, pela presença de agregados plaquetários ou de 
plaquetas gigantes, enquanto que plaquetas falsamente elevadas podem traduzir a presença de 
fragmentos de hemólise de glóbulos rubros ou de células leucémicas. 
A variação normal dos resultados é de 150 - 400 ×××× 109/L. Se: 
"# 100 ×××× 109/L: o doente permanece, geralmente, assintomático e com o tempo de sangria 
normal; 
"# 50 - 100 ×××× 109/L: hemorragias após trauma grave; o tempo de sangria está ligeiramente 
prolongado; 
"# <50 ×××× 109/L: aparecimento de lesões purpúricas após trauma ligeiro e hemorragias após 
cirurgia envolvendo mucosas, isto é, contra-indica a cirurgia; 
"# <20 ×××× 109/L: hemorragias espontâneas (geralmente petéquias mas também intracranianas 
ou outras). 
 
 
 
16 
3.1.1.2 TEMPO DE SANGRIA 
O tempo de sangria avalia a interacção da plaqueta com a parede do vaso sanguíneo e a 
formação subsequente do coágulo hemostático de modo independente da cascata da coagulação. Existe 
uma relação quase linear entre a contagem de plaquetas e o tempo de sangria. Utiliza-se como teste de 
rastreio para a Doença de vW e para Disfunções Plaquetárias (congénitas ou adquiridas). Uma das 
suas principais limitações é que não discrimina defeitos vasculares de trombocitopenia ou de 
disfunção plaquetária. É influenciada pelo hematócrito, pelo estado da pele e pelo modo de execução 
da técnica. Não se correlaciona com a perda de sangue durante a cirurgia nem com a necessidade de 
transfusões. 
Pode ser realizado por duas técnicas principais: 
"#Técnica de Duke - é realizada uma punção no lobo da orelha; 
"#Técnica de Ivy – é realizada uma incisão no antebraço após insuflação de um 
esfigmomanómetro (colocado no braço) até aos 40 mmHg. 
 
 A variação normal do tempo de sangria é entre 2 e 9 minutos. Diminuí com a idade em 
ambos os sexos. Define-se tempo de sangria prolongado acima de 15 - 20 minutos e pode ser devido a: 
a) Trombocitopenia 
b) Disfunção plaquetária 
c) Terapêutica com ácido acetilsalicílico 
d) Deficiência ou anomalia do FvW, fibrinogénio ou FV 
e) Anomalias nas paredes dos pequenos vasos 
f) Anemia. 
 
 
3.1.2 TESTES ESPECÍFICOS 
 
Os testes laboratoriais utilizados na avaliação da função plaquetária estudam a agregação, a 
secreção e a actividade coagulante das plaquetas. 
As doenças plaquetárias constituem uma área da hemóstase na qual os sinais físicos são muito 
úteis porque as petéquias são quase sempre diagnóstico de anomalia capilar ou plaquetária. Os testes 
que a seguir se descrevem estudam as plaquetas in vitro e nem sempre existe uma boa correlação entre 
um resultado anormal e uma tendência hemorrágica. 
 
3.1.2.1 AGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA 
A um plasma citratado rico em plaquetas é adicionado um agonista (ADP, adrenalina, 
trombina, ristocetina ou ácido araquidónico). A resposta é normalmente, bifásica. A primeira fase da 
agregação é reversível e deve-se ao agonista. A segunda fase da agregação é irreversível e deve-se à 
 
 
17 
libertação do ADP pelas plaquetas activadas (as quais produziram tromboxano A2). O colagénio é um 
outro agonista utilizado mas ocorre apenas uma fase de agregação. A ristocetina é um antibiótico que 
induz agregação plaquetária na presença de FvW. 
A agregação plaquetária é influenciada por inúmeras variáveis quer de ordem técnica, como 
sejam o pH, o tipo de coagulante utilizado, a concentração de plaquetas, quer de ordem clínica, como 
certos fármacos (ex.: aspirina®). 
Os testes de agregação plaquetária são essenciais para o diagnóstico de Anomalias 
Plaquetária Qualitativas (Quadro V), pelo que representam um instrumento muito útil na avaliação do 
doente cuja história médica ou familiar sugira um defeito da hemóstase primária. 
Na Trombastenia de Glanzmann não há agregação primária nem secundária com os agonistas 
habituais. As plaquetas apenas aderem ao colagénio e respondem à ristocetina. Nos Defeitos de 
Armazenamento ou secreção, não há segunda fase de agregação com o ADP nem com a adrenalina. A 
agregação com colagénio está diminuída. A Síndrome de Bernard-Soulier é diagnosticada pela 
presença de plaquetas de grandes dimensões no esfregaço de sangue. A agregação com ADP, 
adrenalina, colagénio e ácido araquidónico é normal. Não há, contudo, aglutinação com a ristocetina 
porque as plaquetas parecem estar depletadas em receptores para o FvW. Se a agregação plaquetária 
for anormal, o teste deverá ser repetido pelo menos uma vez, devido às inúmeras fontes de erro. 
 
Quadro V – Defeitos da Hemóstase Primária. 
Doença de von Willebrand Defeito da Adesão plaquetária 
Síndrome de Bernard-Soulier (ausência ou disfunção da GpIb/IX) 
Defeito da Agregação plaquetária Trombastenia de Glanzmann (ausência ou disfunção da GpIIb/IIIa) 
Diminuição da actividade da cicloxígenase (congénita ou induzida por 
fármacos como a aspirina) 
Defeitos de armazenamento (congénitos ou adquiridos) 
Uremia 
Defeito da Secreção plaquetária 
Coating Plaquetário (ex. penicilina ou paraproteínas) 
Defeitos da actividade coagulante da plaqueta Síndrome de Scott 
 
 
3.1.2.2 ARMAZENAMENTO E SECREÇÃO DAS PLAQUETAS 
A quantidade de ADP e serotonina libertada por unidade de tempo servem como índice da 
secreção dos grânulos densos, enquanto que a quantidade de enzimas hidrolíticas ou de factor 
plaquetário 4 reflecte a secreção dos grânulos α. Os lisossomas só libertam o seu conteúdo em 
resposta à trombina ou a concentrações elevadas de colagénio. 
Nas Doenças de armazenamento, o conteúdo dos grânulos está diminuído enquanto que nas 
Doenças de Secreção o conteúdo é normal mas a secreção está afectada. Em ambas as situações, o 
padrão de agregação é idêntico mas podem ser diferenciadas pelo doseamento do pool de 
 
 
18 
armazenamento de ADP, ATP e serotonina. Nas doenças de armazenamento, os nucleótidos dos 
grânulos encontram-se reduzidos pelo que há menor ADP que o normal e a razão ATP/ADP é elevada. 
Há, também, diminuição da captação de serotonina para os grânulos densos. 
 
3.1.2.3 FACTOR PLAQUETÁRIO 3 
O Factor Plaquetário 3 é uma fosfolipoproteína presente na membrana plaquetária cuja 
actividade aumentadurante a agregação e secreção plaquetárias. 
A sua actividade pode ser avaliada por vários testes de coagulação mas o Teste de indução do 
FP-3 pelo caolino parece ser o mais reprodutível. Mede a actividade residual sérica da coagulação 
após ter ocorrido a formação do coágulo. Sempre que a agregação plaquetária é anormal, a actividade 
do factor plaquetário 3 está diminuída. Esta diminuição pode dever-se a uma deficiência isolada do 
factor plaquetário 3, embora seja uma anomalia rara. 
 
3.2 AVALIAÇÃO DO SISTEMA DE COAGULAÇÃO PLASMÁTICA 
 
A execução meticulosa do teste é talvez mais importante que a escolha de uma determinada 
técnica. A principal causa de erro é a colheita incorrecta de sangue. Todos os testes da coagulação são 
executados em plasma citratado à excepção do teste dos produtos de degradação da fibrina. 
3.2.1 TESTES DE RASTREIO 
 
3.2.1.1 TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ACTIVADO 
O aPTT avalia a via intrínseca da cascata da coagulação pelo que testa a pré-calicreína, o 
cininogénio de alto peso molecular e os factores XII, XI, IX e VIII. Avalia também a via comum 
(factores X, V, II e I). Utiliza-se na detecção de anticorpos lúpicos e para a monitorização laboratorial 
da heparina. 
Neste teste utilizam-se substitutos de fosfolípidos plaquetários como a cefalina ou a inositina 
que são tromboplastinas parciais, incapazes de activar a via extrínseca. O plasma é colocado em 
presença de um destes fosfolípidos pró-coagulantes, de um activador por contacto e de cálcio. Regista-
se, então, o tempo que o plasma leva a coagular. A variação normal dos resultados obtidos pelo 
Método de Manchester é de 36-48 segundos. 
O aPTT pode estar prolongado em situações como : 
a) Deficiência dos factores I, II, V, VIII, IX, X, XI, XII, pré-calicreína e HMWK; 
b) Doença hepática, coagulação intravascular disseminada (DIC) e transfusões 
sanguíneas maciças; 
c) Terapêutica com heparina, anticoagulantes orais (doses altas) e trombolíticos. 
O aPTT pode estar diminuído em qualquer estado de hipercoaguabilidade. 
 
 
19 
3.2.1.2 TEMPO DE PRÓ-TROMBINA (PT) 
O PT avalia a via extrínseca da cascata da coagulação bem como a subsequente via comum. 
Reflecte alterações em três dos factores dependentes da vitamina K (factor II, VII e X), do 
fibrinogénio e do factor V. É utilizado na monitorização dos anticoagulantes orais. 
Consiste na adição de uma tromboplastina completa (equivalente à tromboplastina tecidual) a 
plasma citratado e na avaliação do tempo de coagulação após adição de cálcio. Não requer activação 
por contacto pelo que é independente da via intrínseca. O Teste de Quick foi o primeiro a ser 
introduzido e é actualmente o mais utilizado. 
Na tentativa de obviar a enorme discrepância entre os diferentes tipos de testes que avaliam o 
PT, a Organização Mundial de Saúde propôs que as tromboplastinas fossem padronizadas segundo 
uma preparação de referência internacional e criou o International Sensitivity Index (ISI). Após a 
determinação do ISI da tromboplastina, os resultados podem ser referenciados como International 
Normalized Ratio (INR). Conceptualmente é a razão entre o PT do paciente e o PT de referência, em 
segundos. As medições do PT são convertidas em INR pela fórmula: 
 
 
 
A variação normal do INR é entre 0.9 e 1.2. 
Um INR prolongado pode traduzir: 
a) Deficiência dos factor I, II, V, VII e X; 
b) Deficiência de vitamina K; 
c) Terapêutica com anticoagulantes ou com heparina em doses elevadas; 
d) Doença hepática grave, Síndrome nefrótico, DIC, transfusões sanguíneas maciças. 
O INR pode estar diminuído em estados pró-trombóticos (como nos períodos pós-parto ou 
pós-cirúrgico). 
Em doentes a fazer heparina, o INR deve variar entre 2 e 3 na doença tromboembólica venosa 
não complicada, entre 3 e 3.5 na trombose recorrente ou no Lúpus anticoagulante e entre 2.5 e 3.5 na 
trombose recorrente ou nos doentes com prótese valvular. 
 
 
3.2.1.3 TEMPO DE TROMBINA (TT) 
Consiste na adição de trombina ao plasma e reflecte o tempo de formação da trombo. Avalia a 
conversão do fibrinogénio em fibrina. É independente das reacções que geram trombina. 
O TT pode estar prolongado devido a: 
a) Inibição da trombina (heparina, produtos da degradação da fibrina) 
b) Fibrinogénio anormal. 
 PTpt ISI 
INR= 
 PTref 
 
 
20 
Quando o TT está aumentado, avalia-se também o Tempo de Reptilase, no qual se utiliza 
como reagente uma enzima de um veneno de uma serpente (batroxolina) que é insensível à heparina. 
Este teste apenas está prolongado na presença de fibrinogénio alterado e dos produtos fibrinolíticos. 
 
Uma razoável discriminação das doenças hemostáticas é possível com o uso de 3 testes de 
rastreio: o aPTT, o PT e o TT (consultar o Quadro VI). 
 
Quadro VI – Avaliação de alterações hemostáticas com três testes de rastreio. 
Sistema afectado Tempo de Pró-
trombina (PT) 
Tempo de Tromboplastina 
Parcial activado (aPTT) 
Tempo de 
Trombina (TT) 
Via intrínseca N ↑ N 
Via extrínseca ↑ N N 
Via comum ou defeitos múltiplos ↑ ↑ N (geralmente) 
Fibrinogénio N* N* ↑ 
*Excepto nos casos de deficiência grave; Legenda: N – normal; ↑ - prolongado. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3.2.1.4 TEMPO DE PRÓ-TROMBINA E PRÓ-CONVERTINA (P&P) 
Trata-se de um tempo de pró-trombina modificado. É muito sensível para deficiências em 
factores dependentes da vitamina K (II, VII e X) que ocorrem em doenças hepáticas, deficiência da 
vitamina K ou terapêutica com anticoagulantes orais. A diluição do plasma que é utilizada permite 
diminuir a influência da heparina em doentes tratados com heparina e anticoagulantes orais. 
 
PTaPTT
Factor Tecidual
VII XII 
Pré-K 
XI
INTRÍNSECA 
Activação por contacto
Pho 
X 
V 
Pró-trombina 
Fibrinogénio 
COMUM 
Trombina 
TT 
EXTRÍNSECA 
Figura 6 – Cascata da coagulação e
testes de rastreio. 
 
 
21 
3.2.2 TESTES ESPECÍFICOS 
Realizam-se quando se verificam alterações nos testes de rastreio e são necessários para 
determinar a natureza do defeito. 
 
3.2.2.1 ANÁLISE DO FIBRINOGÉNIO PLASMÁTICO 
A velocidade de formação do coágulo é significativamente afectada pelos níveis de 
fibrinogénio: concentrações elevadas de fibrinogénio associam-se a um aumento do risco trombótico 
enquanto que níveis baixos de fibrinogénio estão presentes em várias situações clínico-patológicas 
(ex.: terapêutica trombolítica, doença hepática, coagulação intravascular disseminada). Como o 
fibrinogénio é um reagente de fase aguda, está frequentemente elevado durante os processos 
inflamatórios. 
Vários métodos estão descritos para a determinação plasmática do fibrinogénio (concentrações 
totais, avaliação da taxa de coagulação). Actualmente, já é possível a sua determinação directa no 
plasma com o uso de anticorpos monoclonais específicos. Nos Defeitos Qualitativos, os testes 
imunológicos encontram-se geralmente normais mas o fibrinogénio está diminuído nos testes 
funcionais. Nos Defeitos Quantitativos, o fibrinogénio está reduzido em ambos os testes. 
 
 
3.2.2.2 ANÁLISE DOS FACTORES DA COAGULAÇÃO 
A análise funcional dos factores da coagulação baseia-se nos testes de rastreio como o tempo 
de pró-trombina e o aPTT. O plasma a estudar é adicionado a plasmas congenitamente deficientes em 
factores específicos da coagulação. Determina-se o PT ou o aPTT, conforme o factor utilizado. 
Finalmente, compara-se o grau de correcção do tempo de coagulação com o de plasmas de referência 
normais. A distinção entre Hemofilia A e B é um exemplo da necessidade de utilizar este tipo de testes 
específicos. 
 
3.3 AVALIAÇÃO DOS MECANISMOS REGULADORES DA COAGULAÇÃO 
 
A falênciados mecanismos da coagulação aumenta o risco de hemorragia mas as alterações a 
nível dos mecanismos reguladores e sistema fibrinolítico podem resultar em trombose. 
 
3.3.1 ANTITROMBINA (AT) 
A Antitrombina (designada anteriormente por antitrombina III) é o principal inibidor 
fisiológico da coagulação sanguínea. Inactiva a trombina, cuja velocidade de reacção é acelerada pela 
heparina (pelo que também se designa por co-factor da heparina) e o factor Xa. 
Pode ser avaliada por métodos funcionais (avaliação da actividade) e imunológicos. 
 
 
22 
A deficiência congénita de AT, apesar de rara, é um importante factor de risco do tromboembolismo 
venoso. O método de escolha para o seu estudo é o funcional. O imunológico pode revelar-se 
importante na diferenciação de subtipos da doença que têm diferentes riscos de trombose. 
A deficiência de AT pode ser secundária a condições patológicas (como uma doença hepática 
ou renal) ou a tratamentos (como a heparina). 
 
3.3.2 PROTEÍNA C 
É um glicoproteína plasmática dependente da vitamina K que circula no sangue sob a forma de 
zimogénio inactivo e é sintetizada no fígado. As suas propriedades anticoagulantes residem na sua 
capacidade de inactivar os co-factores Va e VIIIa por degradação proteolítica. 
A sua concentração plasmática pode ser avaliada por métodos funcionais e imunológicos e 
utiliza-se na avaliação de doentes trombofílicos. 
A Deficiência Congénita de PC pode ser homozigótica (se não tratada conduz a um 
tromboembolismo maciço e fatal logo após o nascimento) ou heterozigótica. Esta forma subdivide-se 
em clinicamente dominante - mais rara e com um risco aumentado de trombose venosa- e clinicamente 
recessiva – muito comum (1/300 na população geral) que raramente se manifesta por trombose. 
Níveis anormais de PC podem, também, associar-se a uma variedade de situações clínicas 
(como uma doença hepática). 
 
3.3.3 PROTEÍNA S 
A PS é uma glicoproteína plasmática dependente da vitamina K que actua como co-factor da 
PC activada na inactivação proteolítica dos factor Va e VIIIa. A PS liga-se à PC activada nas 
membranas celulares onde está a decorrer o processo de coagulação (plaquetas, células endoteliais, 
leucócitos). Pode ser inactivada quando ligada à trombina, à proteína ligada ao C4b (C4b-BP) ou 
quando não é carboxilada. 
Em indivíduos normais, 40% da PS circulante encontra-se na forma livre enquanto que a 
restante circula ligada à C4b-BP. A PS pode ser avaliada por métodos imunológicos (PS total e livre) e 
funcionais. 
A Deficiência Congénita da PS divide-se em homozigótica e heterozigótica. A primeira tem 
uma apresentação clínica semelhante à deficiência homozigótica da PC. Os heterozigóticos têm um 
risco aumentado para o desenvolvimento da trombose venosa em idades jovens. Estudos recentes 
apontam a deficiência em PS como factor de risco para a trombose arterial. Níveis anormais de PS 
podem, também, ser devidos a várias entidades clinicas. 
Para além da sua função de co-factor da PC activa, a PS tem uma função anticoagulante 
independente e própria porque pode inibir directamente os complexos tenase e protrombinase. 
Recentemente, foi descrito um método de avaliação funcional baseada nesta característica da PS. 
 
 
 
23 
3.3.4 RESISTÊNCIA À PROTEÍNA C ACTIVADA (PCA) 
A resistência à PCA caracteriza-se por uma resposta anticoagulante diminuída do plasma à 
PCA. As bases moleculares da resistência à PC, identificadas até ao momento, são o Factor V de 
Leiden (mutação genética em que há substituição da arginina pela glutamina na posição 506) e o 
haplótipo HR2 do FV. Como a actividade pró-coagulante destas variantes está normal mas a 
capacidade de inactivação pela PC está comprometida, estes doentes apresentam um risco aumentado 
de trombose. 
Foi avaliada pela primeira vez através de um aPTT modificado, que consiste na comparação 
dos tempos de coagulação dos plasmas a testar com e sem adição de PCA. Para aumentar a 
especificidade do aPTT foi proposta a diluição dos plasmas a estudar em plasmas deficientes em factor 
V antes da análise. Recentemente, foi demonstrado que uma resposta reduzida à PCA, 
independentemente da presença da mutação, se associa a um risco aumentado de doença 
cerebrovascular (quanto menor a resposta à PCA, maior o risco de doença cerebrovascular). 
O teste da resistência à PCA determina a razão entre o PTT realizado na presença de PCA e na 
sua ausência. Em indivíduos normais, a adição de PCA prolonga o PTT mais de duas vezes. Doentes 
com resistência à PCA têm uma razão de 2. 
Numa perspectiva diagnóstica, a resistência à PCA poderá ser investigada seguindo o 
raciocínio proposto na figura 5. Doentes com uma história de trombose devem ser rastreados com um 
método baseado no aPTT sem diluição. Os doentes com valores dentro da normalidade não terão 
resistência à PCA. Aqueles com valores francamente anormais deverão fazer uma análise do DNA 
para confirmar a presença da mutação. O risco de trombose aumenta 10 a 20 vezes nos heterozigóticos 
para o factor V de Leiden e cerca de 50 a 100 vezes nos homozigóticos. Os doentes com valores 
borderline podem ser avaliados pela pré-diluição do plasma a estudar com plasma deficiente em factor 
V. 
 
 
 
Figura 7 – Estratégia diagnóstica para a resistência à PCA. 
Baseado no aPTT 
Anormal Borderline Normal 
Análise do DNA 
PCA Positiva 
Homozigótico; 
Heterozigótico 
PCA negativa 
Plasma deficiente em F V 
Anormal Normal 
 
 
24 
 
3.3.5 FRAGMENTOS F1+2 DA PRÓ-TROMBINA 
O fragmento pró-trombínico F1+2 é um peptídeo de activação libertado da pró-trombina 
aquando da formação da trombina. 
Quando o sistema de coagulação é activado durante situações patológicas, apenas uma 
pequena quantidade de pró-trombina circulante é activada (<1%) e a trombina gerada é rapidamente 
neutralizada pela antitrombina. A medição directa da trombina deverá, deste modo, ser ineficaz na 
detecção de tais situações. Pelo contrário, a quantificação do fragmento pró-trombínico F1+2 ou dos 
complexos Trombina-Antitrombina deverá detectar pequenos graus de activação da cascata da 
coagulação com formação de trombina. 
As principais aplicações do doseamento do fragmento pró-trombínico F1+2 são no diagnóstico 
de: 
a) Trombose venosa profunda aguda; 
b) DIC; 
c) Angina de peito e enfarte do miocárdio; 
d) Enfarte cerebral; 
e) Monitorização da terapêutica anticoagulante. 
Alguns autores sugerem que é um método excelente para monitorização do tratamento com 
antagonistas da vitamina K, provavelmente melhor que a determinação do tempo de pró-trombina mas 
mais dispendioso e tecnicamente mais laborioso. 
O doseamento do fragmento pró-trombínico F1 é realizado por métodos imunológicos. 
 
 
3.4 AVALIAÇÃO DO SISTEMA FIBRINOLÍTICO 
 
3.4.1 TESTES DE RASTREIO 
 
3.4.1.1 TESTE DE ESTABILIDADE DO COÁGULO DE FIBRINA 
Este teste consiste na incubação de um coágulo (obtido pela adição de cálcio ao plasma em 
estudo) com uma solução de NaCl e com uma solução de 5M de ureia durante 24 horas. A lise do 
coágulo na presença de NaCl indica excesso de actividade fibrinolítica enquanto que a lise em 
presença de ureia indica deficiência de FXIII. 
 
3.4.1.2 TEMPO DE LISE DO COÁGULO 
O tempo total de lise do coágulo em sangue total é o método de rastreio mais simples do 
sistema fibrinolítico mas muito limitado na informação que fornece e, como tal, muito pouco usado. A 
lise normal ocorre em 48 horas. O risco de hemorragia correlaciona-se com valores inferiores a seis 
 
 
25 
horas. O teste é influenciado pelos níveis plasmáticos de fibrinogénio, plasminogénio e pelo equilíbrio 
entre os factores líticos e seus inibidores.Para diminuir a influência dos inibidores da fibrinólise utiliza-se uma diluição de 1:10 do 
sangue total. A adição de trombina induz coagulação imediata. Os resultados obtidos em indivíduos 
normais têm uma grande variação. Um tempo de lise inferior a duas horas sugere Hiperfibrinólise 
enquanto que um tempo de lise superior a 20 horas sugere Hipofibrinólise. Está sujeito às mesmas 
limitações interpretativas que o teste anterior. 
 
3.4.1.3 TEMPO DE LISE DAS EUGLOBULINAS 
O plasma a estudar é acidificado, diluído, refrigerado e precipitado. A fracção precipitada 
(fracção das euglobulinas) contém fibrinogénio, plasminogénio, plasmina activa, activadores e 
inibidores do plasminogénio. É colhida por centrifugação e redissolvida. Adiciona-se, de seguida, a 
trombina que induz a formação do coágulo e regista-se o tempo até à lise. Os resultados deste teste 
reflectem a capacidade fibrinolítca e a sua inibição. 
Um tempo de lise inferior a 30 minutos indica um Estado Hiperfibrinolítico. Um 
prolongamento do tempo de lise pode traduzir uma diminuição do activador do plasminogénio (PA) ou 
uma formação aumentada de complexos PA-PAI ou, mais raramente um defeito do plasminogénio. É 
afectado por doenças hepáticas e pela gravidez. É dependente dos níveis de fibrinogénio (níveis baixos 
encurtam o tempo enquanto níveis elevados o prolongam) e está diminuído na deficiência de factor 
XIII, pelo que nestes casos deverão ser usados também métodos de análise do fibrinogénio e do factor 
XIII, respectivamente. 
 
Dissolução em placa de fibrina 
Avalia a capacidade de uma fracção de euglobulinas em lisar uma placa de fibrina rica em 
plasminogénio. Apesar de tecnicamente mais complexo que os anteriores tem a vantagem de não ser 
influenciado pelos níveis de plasminogénio nem de fibrinogénio do plasma a estudar. 
 
 
3.4.2 TESTES ESPECÍFICOS 
 
3.4.2.1 ANÁLISE DO PLASMINOGÉNIO 
O plasminogénio está presente no plasma como uma proenzima. Os seus níveis plasmáticos 
podem ser avaliados por métodos directos ou indirectos. Os métodos indirectos baseiam-se na 
activação do plasminogénio em plasmina pela estreptocínase ou urocínase. Os substratos mais vezes 
utilizados são a gelatina, a fibrina, a caseína e os ésteres de arginina ou de lisina. Os métodos directos 
baseiam-se na afinidade do plasminogénio para soros antiplasminogénio. 
 
 
26 
Os níveis de plasminogénio encontram-se diminuídos em várias situações como na DIC e nas 
doenças hepáticas. Os resultados podem ser falsamente positivos com níveis elevados de fibrinogénio 
ou dos produtos resultantes da sua degradação (FgDPs) devido aos efeitos potenciadores da plasmina. 
 
3.4.2.2 ANÁLISE DO INIBIDOR DA PLASMINA 
O inibidor da plasmina (anteriormente, α2-antiplasmina) é sintetizado pelo fígado e existe no 
plasma sob duas formas principais: ligado ao plasminogénio e não ligada ao plasminogénio. 
Avalia-se actualmente pelo Teste de inibição imediata da plasmina (IPIT) e pelo Teste de 
inibição específica da plasmina (SPIT). 
Níveis elevados do inibidor da plasmina observam-se em complicações trombóticas. Níveis 
reduzidos podem dever-se a deficiências congénitas ou adquiridas, como na terapêutica trombolítica, 
na DIC, em doenças hepáticas. 
 
3.4.2.3 ANÁLISE DA FIBRINA SOLÚVEL 
É um teste utilizado para pesquisar os monómeros de fibrina solúvel em doentes com suspeita 
de CID. Um resultado positivo apoia o diagnóstico de CID mas um resultado negativo não o afasta. 
 
3.4.2.4 ANÁLISE DOS PRODUTOS DE DEGRADAÇÃO DO FIBRINOGÉNIO (FGDP) E DA FIBRINA 
(FBDP; DÍMERO D) 
Em condições fisiológicas normais, a coagulação e a fibrinólise estão equilibradas, pelo que a 
fibrina e os produtos de degradação da fibrina podem ser importantes no diagnóstico de distúrbios do 
equilíbrio hemostático. Relativamente pouco se conhece acerca da relação entre os níveis da fibrina 
solúvel e os estados de hipercoaguabilidade. Demonstrou-se, no entanto, que os níveis de fibrina estão 
significativamente aumentados em doentes com embolismo pulmonar, trombose venosa profunda e 
DIC. 
A experiência clínica com a análise de FgDP e FbDP está em rápida ascensão. Pelo 
doseamento destes fragmentos conclui-se que a fibrinólise predomina na trombose venosa profunda, 
no embolismo pulmonar, na angina e no enfarte do miocárdio, enquanto que a terapêutica trombolítica 
resulta em uma fibrinogenólise muito marcada. Situações como uma DIC ou uma doença hepática 
exibem fibrinogenólise e fibrinólise. Os níveis plasmáticos de FbDP reflectem diminuição do tamanho 
do trombo e podem ser usados na monitorização da eficácia da terapêutica com heparina. 
O teste do Dímero D é utilizado para o diagnóstico de coagulação intravascular disseminada 
(DIC). O dímero D resulta da acção da plasmina sobre a fibrina insolúvel, o que implica a formação do 
coágulo seguida de lise. Utilizam-se anticorpos monoclonais específicos para o dímero D o qual pode 
ser doseado directamente no sangue. Este teste é mais específico para uma DIC do que a análise dos 
produtos de degradação do fibrinogénio/fibrina. 
 
 
27 
4 – ALTERAÇÃO DA FUNÇÃO HEMOSTÁTICA 
 
A Hemóstase, definida como a sequência de eventos fisiológicos que culmina na cessação 
espontânea de hemorragias vasculares, requer a interacção de três sistemas biológicos principais: vasos 
sanguíneos, plaquetas e proteínas da coagulação. Defeitos quantitativos ou qualitativos em qualquer 
um destes componentes pode originar uma Doença Hemorrágica enquanto que a activação de um ou 
mais sistemas pode desencadear uma Trombose Arterial ou Venosa. 
 
4.1 DOENÇAS HEMORRÁGICAS 
 
 
Defeitos em qualquer um dos pró-coagulantes, como os factores XIa, VIIa, IXa, Va, Xa, VIIIa e 
a trombina podem conduzir a um estádio de tendência hemorrágica. Um número de plaquetas 
diminuído ou uma função plaquetária reduzida podem também estar na origem de uma doença 
hemorrágica. 
 
DOENÇAS HEMORRÁGICAS HEREDITÁRIAS 
Os sintomas hemorrágicos com início na infância, uma história familiar positiva e a 
confirmação laboratorial de uma anomalia isolada apontam para uma doença hemorrágica hereditária. 
As formas mais comuns de doenças hereditárias da coagulação são as deficiências em FVIII 
(Hemofilia A), em F IX (Hemofilia B) e FXI. 
As disfunções hereditárias das plaquetas podem resultar de um defeito intrínseco da plaqueta ou 
de um factor extrínseco que altera a função de plaquetas normais. A causa mais comum de disfunção 
plaquetária hereditária é a Doença de von Willebrand. 
 
Hemofilia A e B e Doença de von Willebrand. 
A Hemofilia A (deficiência do factor VIII) é impossível de distinguir clinicamente da 
Hemofilia B (deficiência do factor IX) pelo que, a análise da actividade do factor VIII é essencial no 
diagnóstico da Hemofilia A e na monitorização do tratamento com concentrados de factor VIII 
enquanto que a análise da actividade do factor IX é importante no diagnóstico da Hemofilia B. Níveis 
diminuídos de factor VIII estão também presentes em doentes com anticorpos adquiridos contra o 
factor VIII e na DIC. O Stress emocional e o exercício físico aumentam, temporariamente, a actividade 
do factor VIII. Mais recentemente, níveis elevados de factor VIII foram considerados factor de risco 
para a trombose venosa. 
O estudo do FvW é essencial na distinção entre a Doença de von Willebrand e a Hemofilia A. 
O FvW pode ser avaliado pelo Teste da Actividade do Co-factor Ristocetina, que se baseia na 
capacidade do FvW aglutinar plaquetas em presença da ristocetina e por testes imunológicos, que se 
 
 
28 
baseiam na ligação de um anticorpo ao FvW. A actividade coagulante do factor VIII encontra-se 
reduzida em ambas as doenças. Na Doença de vonWillebrand há também diminuição da actividade do 
factor da ristocetina e dos níveis de antigénio FvW e aumento do tempo de sangria (Quadro VII). 
 
Quadro VII – Características da Hemofilia A e Doença de von Willebrand clássicas. 
Características Hemofilia Doença de von Willebrand 
Hereditariedade Ligada ao X Autossómica 
APTT ↑ ↑ 
PT N N 
Contagem de plaquetas N N 
Tempo de sangria N ↑ 
Factor VIII ↓ ↓ 
Antigénio von Willebrand N ↓ 
Co-factor Ristocetina N ↓ 
Legenda: N – normal; ↑ - prolongado; ↓ - diminuído 
 
 
DOENÇAS HEMORRÁGICAS ADQUIRIDAS 
As manifestações hemorrágicas são geralmente de menor gravidade quando comparadas com as 
hereditárias. O estudo deve centrar-se no doente e não nos exames laboratoriais porque o quadro 
clínico é dominado pela doença subjacente e não pela hemorragia isolada. 
 
A Trombocitopenia define-se como uma quantidade de plaquetas inferior ao normal (100 
000/µL). Pode resultar de uma redução na produção de plaquetas, de uma aumento da sequestração 
esplénica, de uma destruição aumentada ou simplesmente por diluição. Uma trombocitopenia grave 
resulta em um padrão típico de hemorragia: múltiplas petéquias na pele (mais evidentes nos membros 
inferiores), pequenas equimoses em locais de pequenos traumatismos, hemorragias nas mucosas e 
perda abundante de sangue no pós-operatório. A contagem de plaquetas é o teste com maior acuidade 
para o diagnóstico de trombocitopenia e correlaciona-se com a gravidade da hemorragia. O tempo de 
sangria está prolongado. 
 As Anomalias Adquiridas da Função Plaquetária são muito comuns pelo uso do ácido 
aspirina®. Muitos outros fármacos e várias condições clínicas (ex. cirrose, uremia) podem afectar a 
função plaquetária. 
 As principais causas adquiridas de Alteração da Coagulação são a deficiência da vitamina K, 
as doenças hepáticas, a CID, o desenvolvimento de anticorpos anticoagulantes e a terapêutica com 
anticoagulantes. 
 
 
 
29 
4.2 ESTADOS TROMBÓTICOS 
 
Trombose refere-se à formação de uma massa anormal no lume vascular de um organismo vivo, 
a partir dos constituintes do sangue. Envolve factores vasculares, celulares e humorais. As anomalias 
da parede vascular, as alterações do fluxo sanguíneo e a hipercoaguabilidade são os principais factores 
na patofisiologia da trombose. 
Quadro VIII - Etiologia dos estados trombóticos [ a partir.de 10] 
Estados Trombóticos 
Hereditários Adquiridos 
Defeito na inibição dos factores de coagulação: 
1. Factor V de Leiden; 
2. Mutação do gene da pró-trombina; 
3. Deficiência da AT; 
4. Deficiência da proteína C; 
5. Deficiência da proteína S. 
Alterações na lise do trombo: 
1. Disfibrinogenemia; 
2. Deficiência de plasminogénio; 
3. Deficiência do tPA; 
4. Excesso de PAI-1. 
Mecanismo desconhecido 
1. Homocistinémia 
 Doenças ou Síndromes 
1. Lúpus anticoagulante; 
2. Neoplasia 
3. Doença mieloproliferativa; 
4. Púrpura trombocitopénica idiopática; 
5. Tratamento estrogénico; 
6. Hiperviscosidade; 
7. Síndrome Nefrótico; 
8. Insuficiência cardíaca congestiva. 
Estados fisiológicos 
1. Gravidez; 
2. Obesidade; 
3. Pós-operatório; 
4. Imobilização; 
5. Idade avançada. 
 
A trombose venosa e arterial, conjuntamente com a embolia, são as causas de maior 
morbimortalidade dos países desenvolvidos. A aterosclerose e a homocistinémia são as principais 
causas de Trombose Arterial. A hipertensão, o fluxo turbilhonar e a hiperviscosidade contribuem 
também para a trombose arterial. Os trombos arteriais têm como principais consequências a isquemia e 
o enfarte. A Trombose Venosa ocorre em condições de fluxo lento, onde está favorecida a estase. Uma 
redução generalizada no tónus venoso parece ser um importante factor etiológico da trombose venosa 
nas grávidas e nas mulheres que tomam contraceptivos orais. A embolização é a consequência mais 
grave dos trombos venosos. 
Os Estados de hipercoaguabilidade são apenas um dos diagnósticos diferenciais. Deste modo, 
perante um doente que fez um episódio de trombose venosa profunda ou de embolismo pulmonar 
interessa saber se trata de um estado de hipercoaguabilidade (hereditário) que o coloca em risco de 
desenvolver um novo episódio. Para tal, o doente tem que cumprir pelo menos 1 ou 2 dos 4 critérios 
que a seguir se enumeram. (1) Primeiro episódio trombótico < 40 anos; (2) Trombose recorrente; (3) 
História familiar de trombose; (4) Trombose em local aberrante (ex. veias cerebrais, hepáticas, renais 
ou mesentéricas). 
 
 
30 
4.3 MODIFICADORES DA HEMÓSTASE 
 
Antiagregantes plaquetários 
O ácido acetilsalicílico (aspirina ®) inibe a enzima ciclo-oxigénase, impedindo a formação do 
tromboxano A2 pelas plaquetas. Como o TXA2 é um importante factor na agregação plaquetária, este 
fármaco reduz a agregação plaquetária e reacções subsequentes. Baixas doses deste fármaco inibem a 
ciclo-oxigénase plaquetária mas não a endotelial, não interferindo com a síntese da prostaciclina 
(PGI2) que se opõe à agregação plaquetária. 
 
Anticoagulantes 
A Heparina, co-factor natural da antitrombina, e 
anticoagulante. As heparinas de alto peso molecular (não
trombina e ao factor Xa enquanto que as de baixo peso
potenciam a ligação da AT ao factor Xa. 
Os anticoagulante orais, também designados por an
cumarínicos (como a varfarina), inibem o efeito da vitami
dos factores II, VII, IX e X. 
 
Terapêutica Trombolítica 
Os trombolíticos têm como objectivo dissolver um
através do vaso sanguíneo previamente obstruído. A mini
da estreptocínase nas primeiras horas que sucedem um enf
extensão da lesão do miocárdio bem como a mortalidade. 
 pode ser ministrado com a finalidad
-fraccionadas) potenciam a ligação da AT à 
 molecular (heparinas fraccionadas) apenas 
tagonistas da vitamina K, como os fármacos 
na K que é o co-factor essencial na produção 
 trombo já formado e restaurar a circulação 
stração endovenosa do tPA recombinante ou 
arte do miocárdio reduz significativamente a 
Figura 8 - Mecanismo de acção das Heparinas de 
alto e baixo peso molecular. 
 
 
31 
5 AVALIAÇÃO PER-OPERATÓRIA DA FUNÇÃO HEMOSTÁTICA 
 
 
5.1 AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA 
 
A história do doente fornece-nos importantes informações sobre a tendência hemorrágica do 
doente. É necessário que o questionário realizado ao doente aborde os seguintes aspectos: 
a) Tempo de hemorragia após corte num pequeno corte; 
b) Hemorragia excessiva após uma extracção dentária; 
c) Contusão sem trauma aparente; 
d) Hemorragia excessiva durante o período menstrual; 
e) Hemorragias associadas a cirurgias prévias; 
f) Doenças médicas importantes nos últimos 5 anos; 
g) Medicações que faz habitualmente ou que realizou nos 10 dias anteriores; 
h) Familiares com problema hemorrágico. 
Com base na história clínica e no tipo de cirurgia, foram propostos quatro níveis de risco em 
diferentes tipos de actuação. 
 
Quadro IX - Avaliação do risco hemostático do doente cirúrgico. 
Nível 1 
Hx negativa; 
Cirurgia minor (ex. extracção dentária) 
Nível 3 
Hx sugestiva de hemóstase deficiente; 
Cirurgia que possa alterar a hemóstase. 
Não são necessários testes de rastreio 1. Contagem de Plaquetas e Tempo de Sangria; 
2. aPTT e PT; 
3. Tempo de lise das euglobulinas. 
Nível 2 
Hx negativa, testes de rastreio realizados anteriormente; 
Cirurgia major (ex. cirurgia cardíaca) 
Nível 4 
Hx positiva de hemóstase deficiente (pedir colaboração de um hematologista); 
1. Contagem de Plaquetas; 
2. Esfregaço sanguíneo; 
3. aPTT 
1. >10 dias antes da cirurgia: Testes para o nível 3 + Tempo 
de Sangria 4h após ingestão de 600mg de aspirina; 
2. Emergência: Testes de agregaçãoplaquetária + TT; 
 
Os doentes com Doença Hepática, Insuficiência Renal, Icterícia Obstrutiva ou Doença 
metastática deverão realizar pré-operatoriamente: (1) contagem de plaquetas, (2) PT e (3) aPTT. Os 
doentes urémicos deverão realizar um tempo de sangria no pré-operatório porque as anomalias da 
função plaquetária são o defeito mais comum. 
 
 
 
32 
5.2 AVALIAÇÃO INTRA- E PÓS-OPERATÓRIA 
 
A Perda excessiva de sangue durante ou logo após a cirurgia pode dever-se a um dos seguintes 
factores: 
a) Hemóstase local ineficaz; 
Perda de sangue excessiva no campo operatório não associada a hemorragias em outras 
localizações indica, geralmente, ineficácia da hemóstase local. Torna-se, contudo, necessário a 
realização de alguns testes para confirmar esta evidência clínica: PTT, PT e TT que se realizam em 
poucos minutos. 
b) Complicações da transfusão de sangue; 
As transfusões maciças de sangue são uma causa de trombocitopenia e podem originar uma 
reacção hemolítica, com agregação plaquetária difusa. 
c) Defeito hemostático não detectado anteriormente; 
d) DIC; 
A coagulação intravascular disseminada (DIC) é uma síndrome que se caracteriza por ser, 
simultaneamente uma doença da coagulação e hemorrágica. A activação da cascata da coagulação 
permite a produção rápida de enormes quantidades de trombina, com consumo da AT e das proteínas 
C e S, o que conduz a um estado de hipercoaguabilidade. A plasmina está também aumentada, 
conduzindo à formação de quantidades significativas de produtos de degradação da fibrina, que resulta 
muitas vezes em hemorragia. 
e) Fibrinólise disseminada; 
A fibrinólise disseminada e a DIC ocorrem intra ou pós-operatoriamente quando há falência 
no controlo da focalização do processo hemostático. Nenhum teste isolado pode confirmar ou excluir 
o diagnóstico ou fazer a distinção entre estas duas perturbações. A associação de trombocitopenia, 
constatada pelo esfregaço sanguíneo ou pela contagem de plaquetas, aPTT e PT marcadamente 
prolongados (secundários ao fibrinogénio insuficiente), níveis muito elevados de dímero-D e dos 
produtos de degradação da fibrina e níveis baixos de factores específicos da coagulação são 
altamente sugestivos de DIC. O tempo de lise das euglobulinas é um método útil na detecção da 
fibrinólise disseminada. 
 
 
 
33 
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