Hemograma: Exame de Diagnóstico

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Faculdade de Medicina 
Universidade do Porto 
Serviço de Fisiologia 
 
 
 
 
 
 
 
Aula Prática 
 
HEMOGRAMA 
 
Texto de Apoio 
 
João Bruno, Rui Miguelote 
Tiago Henriques-Coelho 
Prof. Doutor Adelino Leite-Moreira 
Porto, Ano Lectivo 2001/02
 
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INTRODUÇÃO 
 
O hemograma é um dos exames complementares de diagnóstico mais frequentemente 
requisitados e permite uma quantificação dos elementos celulares do sangue: eritrócitos, leucócitos e 
plaquetas. Na realidade, é o exame de primeira linha no estudo da função hematológica. Contudo, uma 
análise atenta e cuidada dos elementos celulares implica, para além da quantificação de cada um dos 
tipos de células sanguíneas, o estudo da sua morfologia. 
 Os Eritrócitos (ou glóbulos rubros) são as células sanguíneas mais numerosas e são 
anucleadas. Os Leucócitos (ou glóbulos brancos), efectores da resposta imune, incluem 5 tipos de 
células com funções e morfologia específicas: neutrófilos, linfócitos, monócitos, eosinófilos e 
basófilos. As Plaquetas são fragmentos citoplasmáticos com funções na hemóstase primária. 
 
 
ASPECTOS PRÁTICOS DO HEMOGRAMA 
 
 A realização de um hemograma envolve três passos fundamentais: a colheita/processamento 
da amostra, a análise da amostra e a avaliação/interpretação dos resultados. 
 
 
 COLHEITA E PROCESSAMENTO DA AMOSTRA 
A colheita e o processamento apropriados da amostra de sangue são fundamentais para um 
hemograma correcto. O sangue é colhido por venipunctura para tubos contendo um anticoagulante. Os 
três anticoagulantes mais utilizados são o ácido etilenodiaminotetracético (EDTA), a heparina e o 
citrato trisódico. O EDTA remove o cálcio necessário à coagulação e é o anticoagulante mais indicado 
para contagens de células sanguíneas porque induz uma anticoagulação completa com efeitos minor 
sobre as células. A heparina actua pela formação de um complexo com a antitrombina, prevenindo a 
formação de trombina. É utilizada nos testes de fragilidade osmótica para prevenir a hemólise dos 
eritrócitos e nos testes funcionais e imunológicos dos leucócitos. O citrato trisódico actua pela 
remoção de cálcio e é o anticoagulante mais utilizado nos estudos da coagulação e das plaquetas. A 
concentração de anticoagulante pode afectar a análise dos estudos de concentração e mesmo distorcer 
a morfologia celular. A maioria das amostras são colhidas directamente para tubos comerciais de 
vácuo (Vacutainer®) com pressões negativas que contêm a concentração correcta de anticoagulante, 
minimizando as possíveis fontes de erro. Após a colheita, o sangue anticoagulado pode ser 
armazenado a 4ºC durante 24 horas mas, idealmente, deverá ser analisado o mais expeditamente 
possível. 
 
 
ANÁLISE DA AMOSTRA 
Pode ser realizada através de métodos manuais ou automáticos. Os métodos manuais recorrem 
à observação microscópica da amostra, enquanto os métodos automáticos baseiam-se no uso de 
 
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técnicas que avaliam as variações de impedância do fluxo eléctrico ou da dispersão de luz produzida 
pelas diferentes células. De forma genérica, podemos afirmar que os segundos fornecem medições 
mais precisas e completas do que os primeiros, ao mesmo tempo que aumentam a rapidez da análise. 
Os métodos automáticos podem fornecer alguns dados qualitativos como o volume celular, mas como 
se baseiam em características médias, poderão conduzir a resultados erróneos. Desta forma, uma 
análise por métodos manuais, reveste-se de grande importância nos casos em que é necessária uma 
avaliação qualitativa. 
 
 AVALIAÇÃO DOS RESULTADOS 
Um hemograma completo inclui vários parâmetros: 
- contagem de GR, com os índices eritrocitários 
- contagem de glóbulos brancos 
- contagem de plaquetas 
- morfologia celular 
 
 
 
GLÓBULOS RUBROS 
Os glóbulos rubros (GR) definem-se por três parâmetros quantitativos: o hematócrito, a 
concentração de hemoglobina e a contagem de GR. Três índices adicionais permitem descrever 
características qualitativas médias e incluem o Volume Globular Médio (VGM), a Hemoglobina 
Globular Média (HGM) e a Concentração Média da Hemoglobina Globular (CMHG). 
 
Hematócrito (Ht) –proporção do volume da amostra de sangue que é ocupado pelos GR. A forma 
mais apropriada para o determinar é por centrifugação, tal como descrito originalmente por Wintrobe. 
Expressa-se em % ou em litros por litro (L/L). 
 
Concentração da Hemoglobina (Hb) – a hemoglobina é uma proteína dotada de uma coloração forte, 
o que permite a sua quantificação por métodos colorimétricos e espectofotométricos. As várias formas 
de hemoglobina patentes no sangue incluem a oxihemoglobina, a carboxihemoglobina e a 
metemoglobina, entre outras. Podem ser convertidas num único componente estável comum, a 
cianometemoglobina. O doseamento desta permite a determinação da concentração de hemoglobina. 
Expressa-se em gramas por decilitro (g/dL) do sangue total. 
 
Contagem de Glóbulos Rubros – os métodos manuais de contagem estão em desuso pela imprecisão 
dos resultados. De facto, os métodos automáticos fornecem contagens mais precisas e são realizados 
em sangue total diluído em meio isotónico. 
 
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Anemia - descida para valores inferiores aos normais do número de GR do sangue circulante 
e/ou do seu conteúdo de hemoglobina. Define-se por uma concentração de hemoblogina inferior a 13 
g/dl no homem e a 12 g/dl na mulher e/ou um Ht inferior a 42% no homem e a 37% na mulher. Pode 
manifestar-se através de diversos sintomas como palidez mucocutânea, síncope, vertigens, taquicardia, 
perturbações digestivas, entre outros. 
Policitemia (ou poliglobulia) - aumento da percentagem de GR. Pode ser relativa (devido a 
perda de volume) ou absoluta (aumento da massa total de GR). Pode ser induzida por hipoxémia 
crónica (altitude elevada) ou ser consequência de uma doença (como nas hemoglobinopatias). 
 
 
Volume Globular Médio (VGM) – o volume médio dos GR é um índice útil na classificação das 
anemias. A anemia classifica-se como normocítica quando os valores do VGM se encontram dentro 
da normalidade, macrocítica quando o VGM está elevado ou microcítica quando o VGM se encontra 
reduzido. É geralmente determinado por métodos automáticos, mas pode ser calculado pelo quociente 
entre o hematócrito e o número de glóbulos rubros. Expressa-se em fentolitros (fl ou x10-15). 
 
Hemoglobina Globular Média (HGM) - medida do conteúdo de hemoglobina por GR. Pode ser 
calculada pela fórmula que se segue. Expressa-se em picogramas (pg ou x10-12). 
 
 
 
Concentração Média de Hemoglobina Globular (CMHG) - concentração média de hemoglobina por 
GR. É a base da classificação da cromia: normocromia diz respeito a CMHG dentro dos valores de 
referência; hipocromia traduz diminuição da coloração normal dos GR. Note-se que, salvo raras 
excepções (p.e esferocitose e alguns casos de hemoglobinopatias), não há hipercromia visto o CMHG 
nunca poder ultrapassar 36% ou 36 g/dl, que é o seu limite superior. Isto ocorre porque concentrações 
mais elevadas reduzem a solubilidade da hemoglobina, podendo mesma levar à sua cristalização. A 
CMHG pode ser calculada utilizando a fórmula apresentada. Expressa-se em g/dl ou %. 
 
Reticulócitos – contagem de GR imaturos no sangue periférico. O seu número encontra-se aumentado 
quando a produção medular de GR aumenta. A sua contagem é útil para distinguir situações 
hipoproliferativas (p.e anemia ferropénica) e hiperproliferativas (p.e. anemia hemorrágica e 
hemolítica) 
Ht(L/L) 
(g/dl) Hb 
= CMHG 
10 x (n/L) GR Nº
(g/dl) HbHGM =
 Nº GR (x1012/L) x 1000 
Ht(L/L) 
VGM = 
 
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LEUCÓCITOS 
O estudo dos leucócitos baseia-se nos seguintesparâmetros: contagem, características 
morfológicas, proporções relativas, maturação e modificações na inflamação. A contagem normal de 
leucócitos varia entre 4,3 e 10,8 x 109/L. Deste valor, 45 a 75% são neutrófilos, 16 a 45% linfócitos, 4 
a 10% monócitos, 0 a 7% eosinófilos e 0 a 2% basófilos. 
O aumento do número de leucócitos (>10,8 x 109/L) designa-se por leucocitose e resulta, na 
maioria dos casos, do aumento do número de neutrófilos (neutrofilia). As principais causas de 
leucocitose são: infecção/inflamação, traumatismo e leucemia/linfoma. Há algumas situações que são 
acompanhadas pelo aumento de um tipo específico de leucócito, pelo que a realização de um 
hemograma pode ter particular interesse no seu diagnóstico. Por exemplo, as infecções bacterianas 
acompanham-se frequentemente de neutrofilia, as infecções víricas de linfocitose e as infecções 
parasitárias e doenças alérgicas de eosinofilia. 
A diminuição do número de leucócitos para níveis inferiores a 4,3 x 109/L designa-se por 
leucopenia e resulta geralmente de uma diminuição do número de neutrófilos (neutropenia). As 
principais causas de leucopenia são o uso de fármacos que afectam a produção de leucócitos, as 
terapêuticas imunossupressoras e as síndromes de imunodeficiência. 
Sobretudo em situações neoplásicas (linfomas e leucemias), para além da contagem dos 
leucócitos, é fundamental o estudo morfológico e imunológico das células. 
 
 PLAQUETAS 
A variação normal da contagem das plaquetas é de 130-400 x 109/L. O aumento do número de 
plaquetas (>400 x 109/L ) designa-se por trombocitose e pode ocorrer, por exemplo, em associação 
com doenças mieloproliferativas (linfomas e leucemias). A diminuição do número de plaquetas (< 130 
x 109/L) designa-se por trombocitopenia. Em grande parte dos casos de trombocitopenia ocorre auto-
imunidade para as plaquetas do indivíduo, embora não se conheça a causa de tal fenómeno 
(trombocitopenia idiopática). 
 
ESFREGAÇO SANGUÍNEO 
A avaliação de um esfregaço sanguíneo é uma parte importante na avaliação da doença 
hematológica. Embora um diagnóstico específico possa ser sugerido com base em resultados obtidos 
por métodos automáticos, muitas doenças têm uma contagem celular normal com morfologia celular 
anormal. Situações como anisocitose (variações do tamanho), poiquilocitose (variações da forma) ou 
anisocromia (variações da cor) só poderão ser avaliadas através da realização de um esfregaço 
sanguíneo. Se o anterior é verdade, também o é que a análise morfológica pode ser prejudicada por 
esfregaços mal preparados ou corados ou pela inexperiência do observador. Um bom esfregaço 
sanguíneo e, por consequência, o sucesso da análise morfológica exigem particular atenção na 
preparação e coloração do esfregaço e familiaridade com a aparência morfológica de tipos celulares 
normais ou patológicos. 
 
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CAUSAS DE ERRO NA AVALIAÇÃO DO HEMOGRAMA 
 Para a correcta interpretação de um hemograma teremos sempre de ponderar a possibilidade 
de ocorrerem erros desde a colheita da amostra até à análise dos resultados. 
A colheita e o processamento da amostra são dois factores que determinam decisivamente o 
resultado de um hemograma, sobretudo pela influência que exercem sobre as etapas seguintes. Uma 
colheita apropriada da amostra de sangue é, talvez, o passo mais importante para que o resultado do 
hemograma seja o correcto. Factores como a actividade do doente, o estado de hidratação, a posição 
de recolha e a ansiedade aquando da colheita da amostra poderão afectar os parâmetros hematológicos 
e, como tal, deverão ser considerados na interpretação dos resultados. Por sua vez, durante o 
processamento da amostra podem ocorrer alterações nas características originais da mesma, quer em 
relação às células (p.e. alteração da morfologia), quer em relação ao plasma (p.e. alteração da 
viscosidade), podendo invalidar os resultados posteriores. 
Outra fonte de erro diz respeito ao método de obtenção dos vários parâmetros que fazem parte 
do hemograma. Se é certo que os métodos automáticos mostram grande acuidade e reproductibilidade, 
é também verdade que não estão isentos de erros, sobretudo em dois aspectos: instrumentação e 
amostra. Em relação ao primeiro são de referir os problemas relacionados com a má calibração do 
aparelho utilizado, assim como falhas eléctricas ou mecânicas e flutuações de voltagem. Em relação ao 
segundo, o volume ou as características de fluxo da amostra podem afectar negativamente a acuidade 
dos resultados. As características de fluxo da amostra podem ser alteradas no decurso do 
processamento da mesma ou serem consequência de certas doenças concomitantes (p.e. linfocitose e 
dislipidemia são duas situações associadas ao aumento da turbulência, causando elevações de Hb, 
VGM e CMHG que não correspondem à realidade). 
Na análise dos resultados, para além de todos os erros que poderão ter surgido em fases 
anteriores, teremos que ter em atenção que os valores que tomamos como referência variam com a 
idade, o sexo e a altitude de residência. Assim, um mesmo valor de Hb pode representar ou não uma 
anemia. Situações que, alterando ou mantendo a concentração dos GR por aumento ou diminuição do 
volume plasmático, podem simular situações de falsa normalidade, anemia ou policitemia. São 
exemplos o aumento do volume plasmático (e hematócrito baixo), a gravidez, a insuficiência renal, a 
insuficiência cardíaca e o decúbito prolongado. Pelo contrário, situações como a desidratação, a 
diarreia, a acidose diabética e a restrição de fluídos provocam diminuição do volume plasmático (e 
hematócrito alto). Por fim, são de destacar situações que podem mascarar uma anemia, ou seja, casos 
em que o volume plasmático acompanha a diminuição do número de GR, mantendo o hematócrito. 
São exemplos a hemorragia aguda e as neoplasias. Em todas estas situações é fundamental que o 
volume plasmático seja tido em consideração. Quando são utilizados métodos automáticos, é 
necessário ter em atenção outro aspecto: como se baseiam na média das características avaliadas, 
poderão ser fonte de erros. Desta forma, como já foi enfatizado, a análise microscópica de um 
esfregaço sanguíneo deverá ser realizada sempre que se suspeitar de alterações qualitativas. 
 
 
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ANEMIAS 
 As indicações para a realização de um hemograma podem envolver qualquer um dos tipos 
celulares do sangue. Uma das principais indicações é, sem dúvida, o diagnóstico de anemia. Por isso, é 
importante conhecer a sua forma de apresentação clínica bem como a sua fisiopatologia. 
 
APRESENTAÇÃO CLÍNICA 
Depende da natureza da doença subjacente à anemia. De um modo geral, a sintomatologia 
agrava-se com a rapidez de aparecimento e gravidade da anemia e com a idade do doente. Uma 
anemia ligeira pode ser compensada por um desvio da curva de dissociação hemoglobina de modo a 
manter o aporte de oxigénio para os tecidos. Consequentemente, o desvio da curva reduzirá 
progressivamente a capacidade de resposta dos GR a situações de aumento do consumo de oxigénio. 
As principais queixas dos doentes incluem: astenia, taquicardia e dispneia de esforço. Quando os 
níveis de Hb se tornam inferiores a 7-8 g/dl, a capacidade física sofre uma redução acentuada: 
qualquer esforço estará associado a dispneia, palpitações, cefaleia e rápida exaustão. 
A perda aguda de sangue envolve redução súbita do volume sanguíneo e da massa 
eritrocitária. Em casos de hemorragia grave, o desvio da curva de dissociação da hemoglobina não é 
suficiente para manter o aporte de oxigénio para os tecidos e os doentes apresentarão sinais e sintomas 
de hipóxia tecidual e de colapso vascular, nomeadamente, confusão, dispneia, diaforese, hipotensão e 
taquicardia, necessitandode reposição imediata de volume. Nos doentes que desenvolvem uma anemia 
crónica, o volume de sangue total permanece normal (ou ligeiramente aumentado) e as alterações no 
débito cardíaco (por aumento da frequência cardíaca) e no fluxo sanguíneo regional (vasodilatação) 
ajudam a compensar a perda na capacidade de transporte de oxigénio. Ao exame físico essa 
compensação irá traduzir-se em pulsos periféricos amplos e sopros cardíacos. 
 A palidez da pele e das mucosas é também um sinal importante de anemia embora em 
indivíduos com edema subcutâneo, redução acentuada do fluxo sanguíneo cutâneo ou pele muito 
pigmentada seja de valorização mais complexa. 
 Assim, face a um indivíduo com astenia, taquicardia, taquipneia, cefaleias e palidez 
mucocutânea é sempre de considerar a hipótese de anemia. O diagnóstico completo dependerá, como 
habitualmente, de uma história clínica e exame físico detalhados e do recurso a exames 
complementares, nomeadamente, ao hemograma. 
 
 FISIOPATOLOGIA (classificação de acordo com o defeito funcional na eritropoiese) 
 
Deficiência na produção dos eritrócitos (Anemias hipoproliferativas) – são o tipo de anemias mais 
frequente. Podem resultar de lesão da medula óssea, carência inicial de ferro ou falência da resposta 
normal da eritropoietina à anemia. Caracterizam-se por baixo índice de produção de reticulócitos e por 
ausência de alterações na morfologia das hemácias. Classificam-se, geralmente, em anemias 
normocrómicas normocíticas. 
 
 
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Distúrbios da maturação – tal como as anteriores, apresentam baixo índice de produção de 
reticulócitos, que é reflexo de uma eritropoiese não efectiva resultante de um defeito na maturação do 
precursor eritróide. Se o defeito residir na maturação nuclear, a anemia será do tipo macrocítico e 
levará a morfologia megaloblástica da medula óssea. Este tipo de defeito ocorre normalmente na 
deficiência de ácido fólico ou de vitamina B12. A primeira é particularmente comum nas grávidas e 
alcoólicos crónicos e a segunda pode resultar de deficiência da vitamina na dieta (p.e. dietas 
vegetarianas) ou de deficiente produção do factor intrínseco. Se o defeito ocorrer na maturação 
citoplasmática, a anemia será do tipo microcítica hipocrómica. As causas mais comuns são a 
deficiência grave de ferro (p.e. hemorragias crónicas, defeitos na absorção de ferro ou dietas pobres 
em ferro) ou os defeitos herditários na síntese da cadeia da globina (p.e. talassemias). 
 
Destruição eritrocitária aumentada (Anemias hiperproliferativas) – apresentam caracteristicamente 
aumento no índice de produção de reticulócitos, juntamente com morfologia eritrocitária normocítica 
ou apenas discretamente macrocítica. Este achado reflecte a capacidade que a medula óssea possui de 
compensar a anemia por perda sanguínea ou por hemólise das hemácias, aumentando a produção dos 
eritrócitos. As anemias hemolíticas surgem em doentes com defeitos na morfologia eritrocitária (p.e. 
esferocitose hereditária, anemia falciforme ou outras hemoglobinopatias) ou com patologias auto-
imunes. Nas anemias por perda sanguínea o aumento do índice de produção de reticulócitos não é tão 
elevado como nas anemias hemolíticas, porque a resposta à perda sanguínea é limitada pela 
disponibilidade das fontes de ferro. 
 
VALORES DE REFERÊNCIA 
Índice Homem Mulher 
Contagem de Eritrócitos 4,15-4,90x1012/L 
Concentração de Hemoglobina 13-18 g/dL 12-16 g/dL 
Hematócrito 42-52% 37-48% 
Volume Globular Médio (VGM) 86-98 fl 
Hemoglobina Globular Média (HGM) 28-33 pg 
Concentração Média de Hemoglobina Globular (CMHG) 32-36 g/dL 
Reticulócitos 0,5-2% 
Leucócitos (total) 4,3-10,8x109/L 
Neutrófilos 45-74% 
Linfócitos 16-45% 
Monócitos 4-10% 
Eosinófilos 0-7% 
Basófilos 0-2% 
Plaquetas 130-400x109/L 
 
 
BIBLIOGRAFIA 
1. Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, Martin JB, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, editors. 
Harrison’s Principles of Internal Medicine. New York: McGraw-Hill, 1998:356-361 
2. Lee GR, et al. Wintrobe’s Clinical Hematology. Baltimore: Williams & Wilkins, 1994:9-30;897-935