14 Meninges e sistema ventricular e líquor

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Meninges e sistemas ventricular
Meninges- são membranas que revestem e protegem o sistema nervoso central
Elas se localizam entre o crânio e o cérebro e entre as vértebras e a medula epinhal. Possuem 3 folhetos:
Dura máter 
Éa mais espessa e externa das membranas, é firmemente aderida ao cranio
Ricamente inervada e vascularizada
Ela possui extensões importantes que separam diferentes componentes do encéfalo:
Foice do encéfalo- localiza-se entre os dois hemisférios cerebrais
Tenda do cerebelo- localiza-se entre o cerebelo e os dois hemisférios
Espaço subdural
Aracnoide
A aracnoide é contígua mas não firmemente fixa à dura-máter. Com isso, permite que exista um espaço potencial. Conhecido como espaço subdural. É nesse espaço que ocorre acúmulo de sangue quando há o rompimento de vasos da dura-máter, formando um coágulo, chamado de hematoma subdural
Entre a pia máter e a aracnoide existe um espaço chamado de espaço subaracnoide. 
Alguns filamentos da aracnoide atravessam o espaço subaracnoide e se conectam à pia máter
Pia máter
É a camada mais interna, mais fina e delicada
Ela se adere a superfície do encéfalo e da medula
O sistema ventricular é um sistema de cavidades dentro do SNC e contém o líquor
O líquor tem função de proteger o sistema nervoso central contra choques físicos e servir de agente para a comunicação química
Plexo Coroide
É o principal local de produção do líquor. São vilosidades que se estendem da parede ventricular para a cavidade, imergindo no líquor
Basicamenete as vilosidades são capilares fenestrados envoltos de estroma de tecido conjuntivo que é envolto de células ependimárias. Esse tecido conjuntivo seria uma prega da pia-máter que adentra essa cavidade
As células ependimárias estão interligadas por junções íntimas que impedem a passagem das passagens de substâncias dos vasos sanguíneos para o líquor, que é conhecida como barreira hematoliquórica
A produção diária de líquor chega ser de 500mL
O plexo coroide também tem função de reabsorção de elementos dos ventrículos e drenagem de excesso de líquor, responsável pela “reciclagem” do líquor
A taxa de renovação ou turnover do líquor é de cerca de 4 a 5 vezes por dia 
A pressão intraventricular normal está entre 10-15mmHg 
A circulação liquórica possui um volume de aproximadamete 140mL por dia
Líquor
O líquor é um ultra filtrado do plasma e é formado por diferentes mecanismos, tem componentes vindo da difusão e também de tranporte ativo. 
A concentração de sódio é mais elevada no líquor que no sangue, importante para estabilização do pH. 
A concentração de potássio é constante e não é afetada por mudanças de pH do sangue ou do líquor. Isso se deve por sua importância para a condução nervosa
A glicose e alguns aminoácidos chegam ao líquor por canais específicos. A entrada de glicose é mediada pelo GLUT-1
Macromoléculas como proteínas plasmáticas são impedidas de entrar pelo plexo coroide, necessitando portanto de um transporte mediado por um receptor específico, que promove a entrada delas via vesículas
O líquor é composto por:
Água
Proteínas (15-45mg/dL)- aumenta em processos hemorrágicos e infecciosos
Glicose(2/3 da quantidade sanguínea, 60-75mg/dL)- diminui em processos infecciosos
Células- destacando-se os linfócitos 3/mm³- também aumenta em processos infecciosos
Eletrólitos como componentes importantes(Na, CL, K, Mg, Ca)- têm concentração maior que no plasma em geral, exceto o potássio e o cálcio
Peptídeos
*Normalmete não possui hemácias. Se presentes indicam lesão traumática. Em casos de hemorragia subaracnoide, por exemplo, as células são degradadas e liberam bilirrubina, o que dá ao líquor um aspecto amarelo
Sistema Ventricular
O sistema ventricular consiste em ventrículos (cavidades onde o líquor se acumula) e canais de comunicação entre esses ventrículos
Componentes:
-Ventrículos Laterais
- Forâme de Monro- fica entre os ventriculos laterais e o terceiro ventrículo
-Terceiro Ventrículo
- Aqueduto cerebral ou aqueduto mesencefálico- canal estreito entre o terceiro e o quarto ventrículo, atravessando o mesencéfalo
-Quarto Ventrículo
-Canal central da medula- estrutura que estende o sistema ventricular à medula
Os ventrículos laterais são divididos em:
Ventrículos Laterais
Corno frontal- anterior ao forâme interventricular
O corpo caloso forma o seu teto 
O fórnix e o septo pelúcido formam a parede medial
O núcleo caudado forma uma saliência na parede lateral 
Parte central- localiza-se posterior ao forame interventricular até o trígono colateral
Área de confluência da parte central do ventrículo lateral com os cornos occipital e temporal
Parte mais dilatada do ventrículo
Átrio ou trígono colateral 
Corno occiptal- se estende da região posterior do átrio em sentido polo occiptal
Corno temporal- se estende da região inferior ao átrio até a região inferior ao lobo temporal
As paredes lateais dos ventrículos são delimitadas pelos núcleos caudados e substâncis branca do cérebro e a medial pelo corpo caloso, septo pelúcido e pelo fórnix
Terceiro Ventrículo
Situa-se entre tálamos e hipotálamos
Limitado anteriormente pela lâmina terminal e posteriormente pela comissura anterior e estruturas hipotalâmicas
Possui alguns recessos:
- pineal- localizado acima da comissura posterior
- supraóptico- superior ao quiasma óptico
- infundíbulo- inferior do infundíbulo
Quarto Ventrículo
Localiza-se entre a face anterior do cerebelo e posterior da ponte e do bulbo
Comunica-se com o espaço subaracnoide por 3 aberturas:
Os dois forâmes laterais de Luschka
Forame medial de Magendle
Cisternas
Existem cisternas no sisema ventricular que servem de local de fluxo de líquor
Elas estão no espaço subaracnoide e geralmente na base do encéfalo
As clinicamente importantes são:
Cisterna magna (cerebelobulbar posterior)
Maior cisterna subaracnoidea
Está entre o bulbo, o cerebelo e o osso occiptal
Se comunica com o IV ventrículo por meio dos forames de Luschka e Magendie e também com a cistera ponto cerebelar
Pode ser feito uma punção para exame do líquor mas não é tão comum.
Cisterna pontocerebelar
Localiza-se anterior à ponte em região basilar
Por onde passa a artéria basilar e o nervo abducente
Cisterna cerebelobulbar lateral
Anterior e lateral ao bulbo 
Presença das artérias vertebrais
Cisterna interpeduncular 
Está entre os dois pedunculos cerebrais
O nervo ocolomotor emerge do mesencéfalo nessa região
Cisterna quiasmática
Está acima da sela turca e se comunica com a cisterna interpeduncular
Está próxima ao quiasma óptico
Cisterna colicular
Localiza-se posterior ao mesencéfalo 
É a região de passagem da veia cerebral magna
Cisterna Lombar
Localizada na medula espinhal, clinicamente importante pois é o local de inserção da agulha na punção lombar
Circulação do Líquor
O líquor é produzido no plexo coroide nos ventriculos laterais e passa pelo forame de monro e chega ao III ventrículo, continua o seu trajeto, passando pelo aqueduto mesencefálico e chega no IV ventrículo. A partir daí, parte do líquor passa para o espaço subaracnoide pelos forames de Luschka e pelo forame medial de Magendie. Por meio dos formames de Luschka o líquor vai para o encéfalo e pelo forame de Magendie ele vai para espaço subaracnoide na medula.Outra parte segue para o canal central da medula também pelo forame de Magendie. Da medula e do encéfalo, o líquor retorna para ser drenado no seio sagital superior pelas granulações aracnoides, que são porções da aracnoide que adentram os seios venosos, responsáveis pela absorção do liquor.
Hidrocefalia
Caracteriza-se por um aumento da quantidade e da pressão do líquor, levando a uma dilatação dos ventrículos e compressão do tecido nervoso de encontro ao estojo ósseo. Às vezes a hidrocefalia ocorre durante a vida fetal, geralmente em decorrência de anomalias congênitas do sistema ventricular. Nesses casos, como os ossos do crânio ainda não estão soldados, há grandedilatação da cabeça da criança, o que freqüentemente dificulta o parto. 
Existem dois tipos de hidrocefalias:
Comunicantes- resultam de um aumento na produção ou deficiência na absorção do liquor, devidos a processos patológicos dos plexos corióides ou dos seios da dura-máter e granulações araenóideas
Não-comunicantes- são muito mais freqüentes e resultam de obstruções no trajeto do liquor, o que pode ocorrer nos seguintes locais:
a) forame interventricular, provocando dilatação do ventriculo lateral correspondente;
b) aqueduto cerebral, provocando dilatação do III ventriculo e dos ventrículos laterais;
c) aberturas mediana e laterais do IV ventriculo, provocando dilatação de todo o sistema ventricular;
d) incisura da tenda, impedindo a passagem do liquor do compaitimento infratentorial para o supratentorial, provocando também dilatação de todo o sistema ventricular.
Hipertensão Craniana
Do ponto de vista neurológico, um dos aspectos mais importantes da cavidade crânio-vertebral e seu revestimento de dura-máter é o fato de ser uma cavidade completamente fechada, que não permite a expansão de seu conteúdo. Desse modo, o aumento de volume de qualquer componente da cavidade craniana reflete-se sobre os demais, levando a um aumento da pressão intracraniana. Tumores, hematomas e outros processos expansivos intracranianos determinam um quadro de hipertensão craniana com sintomas característicos, entre os quais se sobressai a dor de cabeça. Pode ocorrer também a formação de hérnias de tecido nervoso. 
Quando se comprime no pescoço as veias jugulares internas que drenam o sangue do encéfalo, há estase sangüínea, com aumento da quantidade de sangue nos vasos cerebrais. Isso resulta em imediato aumento da pressão intracraniana que reflete na pressão liquórica o que pode ser detectado medindo-se essa pressão durante uma punção lombar. O fenômeno é utilizado para verificar se o espaço subaracnóideo da medula está obstruído, o que obviamente impede o aumento da pressão liquórica abaixo do nível da obstrução. 
Diagnóstico
Havendo suspeita de hipertensão craniana, deve-se fazer sempre um exame de fundo de olho. O nervo óptico é envolvido por um prolongamento do espaço subaracnóideo, levando à compressão do nervo óptico. Isso causa obliteração da veia central da retina, que passa em seu interior, o que resulta em ingurgitamento das veias da retina com edema da papila óptica. Essas modificações são facilmente detectadas no exame do fundo de olho, permitindo diagnosticar o quadro da hipertensão craniana e acompanhar sua evolução. 
Hérnias Intracranianas
As pregas da dura-máter dividem a cavidade craniana em compartimentos separados por septos mais ou menos rígidos. Processos expansivos como tumores ou hematomas que se desenvolvem em um deles aumentam a pressão dentro do compartimento, podendo causar a protusão de tecido nervoso para o compartimento vizinho. Formam-se desse modo hérnias intracranianas que podem causar sintomatologia grave.
Hérnias do Uncus 
Nesse caso, um processo expansivo cerebral determinando aumento de pressão no compartimento supratentorial empurram uncus, que faz protrusão através da incisura da tenda, comprimindo o mesencéfalo. A sintomatologia mais característica e mais grave que ocorre nesses casos é uma rápida perda da consciência ou coma profundo por lesão das estruturas mesencefálicas responsáveis pela ativação do córtex cerebral.
Hérnias das Tonsilas 
Um processo expansivo na fossa posterior, pode empurrar as tonsilas do cerebelo através do forame magno, produzindo uma hérnia de tonsila. Nesse caso, há compressão do bulbo, levando geralmente à morte por lesão dos centros respiratório e vasomotor. O quadro pode ocorrer também quando se faz uma punção lombar em pacientes com hipertensão craniana. Neste caso há uma súbita diminuição da pressão liquórica no espaço subaracnóideo espinhal, causando a penetração das tonsilas através do forame magno
Hematomas Subdurais e Extradurais
Os hematomas são formados por acúmulo de sangue nas meninges e geralmente resultam de lesões das artérias meníngeas
Hematoma Extradural- é um hematoma formado entre a dura-máter e o osso
Ocorre principalmente na lesão da artéia meníngea média. O hematoma cresce, separando a dura-máter do osso, e empurra o tecido nervoso para o lado oposto, levando à morte em poucas horas se o sangue em seu interior não for drenado.
Hematoma Subdural- hematoma entre a dura-máter e a aracnoide
Geralmente conseqüência da ruptura de uma veia cerebral no ponto em que ela entra no seio sagital superior. São mais freqüentes os casos em que o crescimento do hematoma é lento, e a sintomatologia aparece tardiamente. 
OBS: No caso de hemorragias no espaço subaracnóideo, não se formam hematomas, uma vez que o sangue se espalha no liquor, podendo ser visualizado em uma punção lombar.