Autorização uso de imagem

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AUTORIZAÇÃO DE USO DE IMAGEM 
 
 
 
 
(Nome completo)_______________________________________________________, 
RG nº_____________, CPF/MF nº__________________, profissão _______________, 
maior, residente e domiciliado na Rua 
___________________________________________________________, no._______, 
na cidade de ________________, estado ____________, autorizo a Escola Superior de 
Educação – ESE da UNINTER EDUCACIONAL S.A., CNPJ 02.261.854/0001-57, por si ou 
por terceiro(s), a fazer uso de minha imagem, nome e som voz, para os cursos de 
Licenciaturas, podendo livremente realizar a execução de fotografias, montagens, edições, 
cortes, reprodução, redução e ampliação das mesmas, relativamente ao vídeo gravado 
em data de ____________, para atividades pedagógicas voltadas para o portfólio do 
curso de ____________________________________. Esta autorização é extensiva à 
Escola Superior de Educação-ESE conjunta com a UNINTER venha efetuar com seus 
alunos dos cursos de licenciaturas, imagens acima referidas. A presente autorização é 
feita a título gratuito e por tempo ilimitado. 
 
____________________, ___ de _______________ de 2018. 
 
__________________________________________________________________ 
(nome e assinatura)