Caso 3 RESPONDIDO - HIV na Gestação

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HIV na Gestação
Claudia de 21 anos de idade, grávida de 18 semanas, vem realizando o pré-natal na Policlínica de especialidades da mulher Malu Sampaio por ser portadora do vírus HIV desde os 16 anos de idade. Tem ensino fundamental completo e mora na periferia de Niterói com os dois filhos (um de três anos e outro de nove meses) nascidos de parto cirúrgico. Não tem parceiro fixo e informa uso eventual de preservativos. Atualmente está desempregada e recebe transferência de renda pelo Programa Bolsa Família. Seu primeiro filho tem diagnóstico definitivo, cujo resultado aponta como soronegativo ao HIV. O segundo filho está em acompanhamento clínico e, até o momento, não foi estabelecido diagnóstico definitivo quanto à presença do vírus. Na primeira gestação fez uso durante um mês de AZT oral (não sabe precisar o período gestacional), assim como antes e durante o trabalho de parto para prevenir a transmissão vertical. Por recomendação dos profissionais de saúde, não ofereceu aleitamento materno. Na segunda gestação, realizou corretamente a terapêutica profilática, mas amamentou uma única vez em decorrência de dificuldades financeiras. De vez em quando, sua vizinha, também nutriz, a ajudava amamentando seu filho. Na atual gestação, Claudia não apresenta sintomas relacionados ao HIV e faz monoterapia com AZT, mas vem apresentando baixo ganho de peso. Por isso, foi encaminhada à equipe de nutrição para planejamento de ganho de peso adequado e recomendações nutricionais baseando-se nas seguintes informações:
Data da consulta: 11/05/2018
DUM: 06/01/2018
Peso pré-gestacional: 45,3 kg
Estatura: 1,60 m
Peso atual: 47,7 kg
Estilo de vida: sedentária
LT-CD4+: 400cél/mm3
Carga viral: indetectável
Qual a fisiopatologia e sintomas do HIV?
FISIOPATOLOGIA: O retrovírus HIV, parasita intracelular obrigatório como todo vírus, quando em contato com seu hospedeiro, realiza a fusão com as células do sistema imunológico as células linfócito T CD4+, injetando o seu material genético e três enzimas fundamentais para realizar sua reprodução no interior da célula, são elas: a transcriptase reversa, integrase e a protease. Ao ser introduzida na célula a transcriptase reversa vai realizar um processo inverso ao da transcrição do DNA, pois ele transcreve o RNA, formando assim o DNA viral, que pela ação da integrase vai ser integrado ao DNA da célula, com isso a célula passa a transcrever RNA viral, e sintetizar todas as proteínas que o vírus necessita formando assim novos vírus do HIV (destruindo-as após ampla replicação em seu interior), saem da célula, e vão infectar novas células através do mesmo processo. 
SINTOMAS: Alteração do estado geral (aparição e persistência de fadiga excessiva, emagrecimento repentino, surgimento de gânglios aumentados, principalmente na região do pescoço, e diarreia constante); Infecções oportunistas (conjunto de doenças infecciosas que ocorrem de modo frequente em pessoas imunodeprimidas); Tosse seca e febre (combinação de tosse seca e febre pode indicar a presença de tuberculose ou pneumocistose, algumas das doenças infecciosas que têm risco aumentado pela Aids); Anomalias neurológicas (aparição de dores de cabeça acompanhadas de febre, sonolência, convulsões e outras anomalias neurológicas como vertigens, paralisias, transtornos comportamentais, podem sugerir uma patologia neurológica como a toxoplasmose cerebral); Problemas de visão repentino (a diminuição repentina do campo visual e redução importante da visão pode indicar a ocorrência de uma retinite por infecção por citomegalovírus); Dores abdominais; Herpes; Dores de cabeça e vômito; Lesões de pele; Febre sem explicação.
Qual a diferença entre HIV e AIDS?
Segundo o Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais: a sigla HIV refere-se ao Vírus da Imunodeficiência Adquirida que pode desenvolver-se para AIDS. O vírus penetra nas células do sistema imunológico, atingindo principalmente os linfócitos CD4+, que lideram o combate aos agentes como vírus e bactérias. Depois disso o HIV se espalha pela corrente sanguínea, atacando outras células. Com essa deficiência na proteção do corpo, os soropositivos ficam suscetíveis à proliferação de doenças oportunistas. A pessoa infectada pode passar anos até o aparecimento de sintomas. Somente quando a defesa se torna ineficaz e o número de copias virais fica em níveis alarmantes, comprometendo a integridade física da pessoa, pode-se indicar que o vírus evoluiu para AIDS.
AIDS significa Síndrome da Imunodeficiência Adquirida. Pode-se dizer que a doença é derivada do HIV. Como o vírus tem um longo período de incubação, uma pessoa pode ser portadora dele sem necessariamente estar com AIDS. Atualmente, ela é considerada uma doença de perfil crônico. Ainda não há cura, mas sim tratamento, o que possibilita o indivíduo viver com o vírus HIV por um longo período, de forma assintomática. Quanto mais cedo a presença do vírus for detectada, mais eficiente poderá ser o tratamento e afastar as chances de manifestar AIDS.
Qual é o protocolo de investigação de HIV durante a gestação?
É recomendada a realização de teste anti-HIV, com aconselhamento para é pós testes e com consentimento, para todas as gestantes na primeira consulta pra Natal e, sempre que possível, a repetição da sorologia para o HIV no início do 3 trimestre, utilizando testes rápidos, se necessário. As mulheres que no momento do parto estiverem sem o resultado da sorologia realizado, devem fazer aconselhamento pré e pós testes e realizar o diagnóstico na maternidade utilizando testes rápidos.
Por que os filhos nasceram de parto cirúrgico?
Os diferentes estudos sobre a transmissão vertical do HIV sugerem que as maiores probabilidades de contaminação ocorrem pela exposição fetal ao vírus durante o trabalho de parto e parto em si e indicam que a cesárea eletiva reduz a probabilidade da transmissão vertical desse vírus, quando comparada à cesárea de urgência e ao parto vaginal. Já para as gestantes em uso de antirretrovirais e com supressão da carga viral sustentada, caso não haja indicação de cesárea por outro motivo, a via de parto vaginal pode ser indicada.
Como é feito o diagnóstico definitivo de filhos de mães HIV positivas?
O diagnóstico definitivo deve ser feito porque se a mãe é HIV positiva, ela pode ter passado o vírus para o seu filho. São feitos dois testes no bebe para fazer o diagnóstico: Teste inicial (exames de sangue, que é chamado de ELISA) e Teste Confirmatórios (imunofluorescência e Western Blot). Se o teste inicial der positivo depois de 18 meses, são feitos os testes confirmatórios, porque durante os primeiros 18 meses de vida o bebê pode ter o teste positivo (pois ele recebeu anticorpos contra o vírus que a mãe produziu e passaram pela placenta), fazendo o teste ELISA ser positivo. Mas estes testes não significam que ele é portador do HIV. Por isso é preciso que até os 18 meses de vida o bebe faça este teste de 3 em 3 meses. Só depois de 18 meses há o desaparecimento dos anticorpos que a mãe passou para o seu filho e a partir daí, se o teste ELISA for positivo ele estará contaminado, se for negativo ele não recebeu de você o vírus, apenas os anticorpos.
ELISA: Esse exame é muito utilizado como teste inicial para detecção de anticorpos contra o HIV no sangue do paciente, podendo ser realizado com muitas amostras ao mesmo tempo. Se uma amostra apresentar resultado negativo no teste Elisa, esse resultado é fornecido para o paciente, acompanhado do aconselhamento pós-teste. Caso uma amostra apresente resultado positivo nesse teste, é necessária a realização de outros testes adicionais, denominados testes confirmatórios.
Imunofluorescência: Esse teste permite a detecção de anticorpos contra o HIV. No entanto, somente é utilizado quando a amostra de sangue do paciente apresentar resultado positivo no teste Elisa. Para a sua realização, utiliza-se uma lâmina de vidro que contém células infectadas com o HIV, fixadas nas cavidades onde o soro ou plasma do paciente é adicionado.
Western Blot: O western blot também é umteste confirmatório que detecta anticorpos contra o HIV. Assim, só é realizado quando a amostra de sangue do paciente apresentar resultado positivo no teste Elisa. Para sua realização, utiliza-se uma tira de nitrocelulose que contém algumas proteínas do HIV fixadas. O soro ou plasma do paciente é então adicionado, ficando em contato com a tira de nitrocelulose.
Quais fatores contribuíram para que o seu primeiro filho fosse soronegativo?
Ter feito o uso do antirretroviral para diminuir a carga viral, não foi oferecido o leite materno, o parto foi cirúrgico além disso, provavelmente o bebe não recebeu o vírus, ele recebeu somente os anticorpos contra o vírus que a mãe produziu e passaram pela placenta, pois o diagnóstico definitivo foi negativo.
Quais os fatores de risco para transmissão do vírus HIV para o segundo filho?
Uma série de fatores está associada à maior possibilidade da transmissão do HIV da mãe para o (a) filho (a). Entre estes fatores, destacam-se a doença avançada da mãe, a carga viral plasmática do HIV-1 elevada, o aleitamento materno, a via de parto, a prematuridade, o tempo de ruptura de membrana, a corioamnionite e o tabagismo.
Especificamente com relação à segunda gestação, apesar da terapêutica profilática ter sido feita corretamente, a mãe amamentou o bebê uma única vez, podendo constituir um fator de risco para essa criança. Além disso, o estado de saúde desconhecido de sua vizinha, que realizou amamentação cruzada, também pode ter posto esta criança em risco. 
Qual o esquema de tratamento com o antirretroviral? Tem algum efeito colateral?
Para reduzir o risco da transmissão vertical do HIV é aconselhado: o uso de antirretrovirais combinados no período gestacional e intraparto (como o uso da Zidovudina (AZT)), o parto por cirurgia cesariana eletiva e a não amamentação. Entre os antirretrovirais disponíveis, a zidovudina é a que mais apresenta dados relativos à segurança na gestação; as informações sobre os outros antirretrovirais são limitadas.
A incidência de reações adversas em gestantes e crianças expostas a medicamentos antirretrovirais (ARV) para profilaxia da transmissão vertical do HIV é baixa. 
Os efeitos colaterais podem ser: anemia (redução de glóbulos vermelhos no sangue), náuseas, vômitos, dor de cabeça, fadiga, dores musculares e toxicidade na medula óssea. Pode causar também diminuição de glóbulos brancos do sangue. Porém esses efeitos são pouco frequentes e geralmente são transitórios e de intensidade leve a moderada, tanto nas gestantes quanto nas crianças. 
Como se interpreta os valores de CD4 e carga viral?
Indica quantas células de CD4 (são células de defesa que protege o organismo contra infecções e doenças, são muito importantes no sistema imune) há em uma gota de sangue, é preferível que haja em grande quantidade. Carga viral mede quanto de vírus VIH há em uma gota de sangue, quanto menor for, melhor é. Normalmente quando há muito quantidade de carga viral, há pouca quantidade de CD4 e vice-versa. CD4 abaixo de 500 é comum em pessoas soropositivas, no qual valores abaixo de 200 há grande chance de desenvolver infecções e doenças, sendo indicado o uso de antiretroviral, entre 200 e 350 é recomendado o uso de antiretroviral, entre 350 e 500 não é recomendado o uso de antirretroviral e acima de 500 é o valor normal em pessoas soronegativas que e5o valor desejável. Carga viral está relacionado a quantidade de VIH presente no organismo, onde abaixo de 50 é conhecida como indetectável, é o recomendado e esperado em pessoas soropositivas que fazem uso de antirretroviral, entre 50 e 10000 está valor é considerado baixo em quem é soropositivo que não fazem uso de antirretroviral, acima de 10000 é considerado um valor alto.
O que é transmissão vertical? Quais os fatores que aumentam o risco de TV?
A transmissão vertical é o nome dado à passagem de patógeno da mãe para o bebê durante a gestação, o trabalho de parto, o parto propriamente dito (contato com as secreções cérvico-vaginais e sangue materno) ou a amamentação. A transmissão de Infecções Sexualmente Transmissíveis (IST) pode ocorrer por transmissão vertical e é um fator de risco para a criança.
Segundo Duarte (2005), as situações de maior risco para a Transmissão Vertical (TV) do HIV-1 podem ser agrupadas em fatores maternos, anexiais, obstétricos, fetais, virais e pós-natais. Dos fatores maternos destaca-se a carga viral, o principal indicador do risco desta forma de transmissão. No entanto, a despeito da relevância da carga viral, ela não é a única variável desta equação, devendo ser lembrado o uso de drogas ilícitas, parceria sexual múltipla com sexo desprotegido, desnutrição, tabagismo, doença materna avançada e falta de adesão ou de acesso aos anti-retrovirais. Dos fatores anexiais apontam-se a corioamniorrexe prolongada, a perda da integridade placentária e a expressão dos receptores secundários no tecido placentário. Entre os fatores obstétricos deve ser lembrado que intervenções invasivas sobre o feto ou câmara amniótica, cardiotocografia interna, tipo de parto e contato do feto/recém-nascido com sangue materno também são importantes elementos a serem controlados. Dos fatores fetais são citados a expressão de receptores secundários para o HIV-1, a suscetibilidade genética, a função reduzida dos linfócitos T-citotóxicos e a prematuridade. Sobre os fatores virais aventa-se que a presença de mutações e cepas indutoras de sincício sejam fatores de risco para a TV. Finalmente, há os fatores pós-natais, representados pela carga viral elevada no leite, baixa concentração de anticorpos neste fluído, mastite clínica e lesões mamilares, que podem ser resumidos no contexto da amamentação natural.
Qual a recomendação quanto à amamentação por mães HIV+? Quais as possíveis consequências da amamentação para mãe e filho? Há possibilidade de amamentação com tratamento de AZT?
A transmissão do HIV por meio da ingestão de leite de mães infectadas é bem documentada. Recomenda-se a não amamentação e substituição do leite materno por fórmula infantil após o aconselhamento. Em situações especiais, pode ser utilizado leite humano pasteurizado, proveniente de Banco de Leite credenciado pelo Ministério da Saúde, como é o caso de recém-nascidos pré-termo ou de baixo peso. 
Possíveis consequências: Amamentando a criança, aumenta o risco de contaminação da criança, o bebê que tem o HIV precisa de cuidados especiais, pois ele pode contrair, com mais facilidade que outras crianças doenças como pneumonia, diarreia, infecção de ouvido, infecção de pele, tendo dificuldade de ganhar peso e crescer.
Qual a recomendação quanto à amamentação cruzada? Quais as possíveis complicações? O leite de outra nutriz atende as necessidades nutricionais do bebê?
A amamentação cruzada não é indicada pelo Ministério da saúde, pois os riscos são: transmitir doenças infecto contagiosas, como por exemplo a Aids. A primeira indicação para uma mãe portadora, é a procura de um banco de leite, onde o leite é tratado, pasteurizado e, por isso, isento de qualquer possibilidade de transmissão de doenças. O leite de uma nutriz pode sim atender às necessidades nutricionais do bebê, mas não é recomendado devido aos motivos citados acima.
Quais as possíveis causas do baixo ganho de peso?
Além dos sintomas comuns do início da gestação, temos alguns efeitos adversos do antirretroviral que podem ocasionar perda de peso, como náuseas, vômitos, azia, modificação do paladar, e olfato, e a variação no paladar. Mas estas causas são mais comuns no primeiro trimestre, já no segundo e no terceiro deve se indicar uma ingestão adequada de alimentos e nutrientes para proporcionar o ganho de peso necessário.
Quais os riscos sociais e biológicos para um desfecho gestacional desfavorável?
Alguns fatores como ser portadora do vírus HIV, apresentar baixo ganho de peso, ser abaixo do peso, ser sedentária, está desempregada, sem parceiro fixo, ter dois filhos e está grávida de outro, são fatores que contribui para um desfecho gestacional desfavorável.
Quaisos possíveis desfechos gestacionais relacionados ao baixo peso materno?
A desnutrição durante a gestação resulta em baixas reservas fetais de alguns nutrientes, que podem afetar a função imune e o crescimento fetal, aumentando a vulnerabilidade de lactentes ao HIV. Também pode prejudicar a integridade da placenta, barreira mucosa genital é trato gastrointestinal, aumentando o risco de transmissão vertical.
Caso o bebê seja soropositivo, quais os impactos do HIV na infância?
O HIV exerce impacto social, físico e emocional. O social e emocional estão ligados, onde é destaco a vergonha e medo da discriminação, quando descobrem que a criança é soropositivo muitas vezes acabam perdendo os amigos, não querem mais ter contato com elas nem compartilhar alimentos e alguns objetos e tem medo de encostar nelas. Elas acabam sendo excluídas do convívio social no qual afeta também o estado emocional da criança, é difícil dar o diagnóstico a criança e explicar o significado da doença. No aspecto físico a criança sofre com os efeitos colaterais da medicação antitetroviral. Há alteração no desenvolvimento do cérebro (massa branca) de crianças pequenas, mesmo quando elas recebem tratamento antirretroviral desde muito novas. A doença é mais perigosa para crianças do que para os adultos devido ao fato delas serem mais suscetíveis a infecção fazendo com que o vírus chegue a mais órgãos e podem causar infecções mais graves. Pode causar o transtorno fonoaudiólogo que afeta a leitura e escrita devido a problemas na fala, acarretando dificuldades de aprendizagem depois.
Há necessidade de adicional energético específico para HIV?
As necessidades nutricionais e energéticas podem variar segundo a avaliação do estado nutricional pré-gestacional, o estágio da infecção pelo HIV, as comorbidades (como diabetes, hipertensão ou obesidade), o estilo de vida e a atividade física habitual.
O acompanhamento nutricional com verificação do ganho de peso semanal de peso pode orientar, se necessário, o acréscimo de calorias. Gestantes com baixo peso pré-gestacional ou com gasto energético aumentado devido à infecção pelo HIV devem adicionar 300kcal/dia no primeiro ou no segundo trimestre.
Faça o planejamento de ganho de peso adequado e recomendações nutricionais
IMC PG= 45,3 ÷ (1,60)²= 17,7 Kg/m² (BAIXO PESO)
Ganho de Peso= 2,4 Kg (INSUFICIENTE)
Mínimo: 2,0 + (0,44 x 5)= 4,4 Kg
Máximo: 2,0 + (0,58 x 5)= 4,9 Kg
Programação de Ganho de Peso:
22 semanas x 0,51= 11,22 Kg
11,22 + 2,4= 13,6 Kg
Adicional Energético:
11,2 x 6.417= 71.870,4 Kcal 
71.870,4 ÷ 154 dias= 466,7 Kcal
TMB= (14,818 x Peso Ideal) + 486,6
TMB= (14,818 X 55,5) + 486,6
TMB= 1.309 Kcal
Peso Ideal:
21,7 x (1,60)²= 55,5 Kg
GET= 1.309 x 1,53
GET= 2002,8 Kcal
% do GET para o VET:
+10% Assintomática
+20% Sintoma Inicial
+30% Sintomática
VET= 2002,8 + 200 + 466,7 OBS: O 200 é referente ao 10% acima assintomática
VET= 2.670 Kcal
Macronutrientes:
Proteína (15%):
1,0g/Kg Peso Ideal + 9g 55,5 + 9= 64,5g/dia x 4= 258 Kcal
2.670 --- 100% 2.670 ----- 100%
258 ---- X X ----------- 15%
X= 9,66% X= 400 Kcal ÷ 4= 100g/dia
Lipídio:
2.670 ----- 100%
X ---------- 30%
X= 801 ÷ 9= 89g/dia
Carboidrato:
2670 ------- 100%
X ---------- 55%
X= 1.468,5 Kcal ÷ 4= 367g/dia
As fibras alimentares presentes nos alimentos integrais, leguminosas, frutas, legumes e verduras auxiliam a função intestinal e o controle dos níveis de colesterol e glicose no sangue, reduzindo o risco de diabetes, dislipidemia e obesidade e contribuindo para a prevenção e tratamento desses agravos.
Recomenda-se a ingestão de 30 gramas diárias de fibras solúveis e insolúveis, pelo consumo de alimentos que são fontes de fibras, tais como aveia, pão integral, feijões, brócolis, cenoura, banana, laranja, maçã e couve, entre outros. 
O consumo de água deve ser de pelo menos dois litros por dia.
Existem necessidades de macro e micronutrientes específicos?
Não há necessidades específicas de macro e micronutrientes, mas em alguns casos deve ficar atento a esses nutrientes. Em caso de diarreia deve ter cuidado com a vitamina A. Dependendo do estado do paciente é necessário fazer a suplementação alimentar, quem está perdendo peso é indicado o uso de suplementos proteicos como o sustagem. 
Em caso de náuseas é bom consumir alimentos de consistência pastosa e em pequenas porções, como bolachas sem recheio, purê de batatas, iogurtes, além de beber chás. A alimentação correta, evita infecções, perda de peso e outras complicações da doença.