Lista de intervenções durante o primeiro período do trabalho de parto baseado em evidências

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Aluna: Samara Silva de Queiroz
Disciplina: Saúde da Mulher II 
Lista de intervenções durante o primeiro período do trabalho de parto baseada em evidências
	Intervenção
	Evidências a favor
	Evidências contra
	Recomendação
	
Suporte contínuo intraparto assistido por parteiras ou enfermeiras obstetras
	Associam-se a menores taxas de intervenções;
Menor risco de episiotomia e parto instrumental;
Maior chance de parto espontâneo;
Maior sensação de controle pela parturiente;
Maior chance do atendimento no parto ser feito pelo mesmo profissional responsável pelo pré-natal;
Maior chance de iniciar o aleitamento;
Menor duração da hospitalização;
	Não há evidências contra
	Mulheres de baixo risco 
	Avaliação do risco no parto no inicio e durante todo o trabalho de parto
	Permite a definição do manejo e local do parto, já que há variações em função desse risco;
	Não há evidências contra
	Todas as mulheres em trabalho de parto 
	
Dieta (Jejum) 
	Não há evidências a favor 
	Não é recomendado rotineiramente em parturientes de baixo risco;
Não há justificativa para a restrição de líquidos e alimentos para essas mulheres em trabalho de parto; 
Não há estudos nem evidencias que justifiquem essa pratica em mulheres de alto risco;
Uma dieta leve durante o trabalho de parto previne o aparecimento de cetose, embora aumente o volume gástrico residual. 
	O jejum não é recomendado em pacientes de baixo risco. Nas pacientes de alto risco não há evidencias suficientes também para sua recomendação
	
Realização de enema 
	Não há evidências a favor
	Traz desconforto a parturiente e aumenta os custos da assistência ao parto; 
A OMS considera enemas, praticas prejudiciais ou não-efetivas que devem ser eliminadas
	Não há evidencias suficientes para recomendar indicação rotineira de enema;
Não é recomendado
	
Tricotomia 
	Não há evidências a favor
	Acarreta efeitos inconvenientes, uma vez que as lacerações da raspagem favorecem infecções e podem provocar incômodo a mulher quando os pelos voltam a crescer; 
	Não existem evidencias que recomendem sua utilização de rotina em mulheres em trabalho de parto;
Não é recomendado
	
Liberdade de posição e Deambulação
	Estudos demonstram que a posição supina durante o primeiro período do trabalho de parto pode ter efeitos fisiológicos adversos tanto para a mãe como para o feto e para progressão do trabalho de parto(diminuição da contratilidade uterina e da perfusão placentária);
Observou-se que a posição vertical encurtou em aproximadamente 1h o primeiro período do trabalho de parto quando comparado a posição reclinada;
As mulheres devem ser encorajadas a descobrir a posição mais confortável; 
A deambulação pode aumentar sensação da parturiente de controle de seu trabalho de parto, prover distração autorregulada e facilitar o suporte continuo intraparto por um acompanhante, reduzindo a necessidade de analgesia e indicação de cesariana; 
Sugere-se que a deambulação aumenta o conforto materno durante o trabalho de parto; 
	Não há evidências contra
	Na ausência de evidências claras do contrario, a escolha da posição e deambulação durante o trabalho de parto deve ficar a critério da parturiente, encorajando-se as posições não supinas.
Todas as mulheres em trabalho de parto
	
Punção venosa e infusão de líquidos 
	Venóclise e infusão de líquidos só devem ser realizadas com indicações especificas (tratamento da hipotensão, manejo de emergências hemorrágicas e uso de analgesia)
	Pode acarretar efeitos adversos devido ao estímulo da produção de insulina pelo pâncreas fetal;
Evidencias mostram que a infusão de soro glicosado não reduz a acidemia materna nem o balanço ácido-fetal
	Não é recomendado
	
Partograma 
	Permite acompanhar a evolução do trabalho de parto, documentar o trabalho de parto e diagnosticar suas alterações, indicando a tomada de condutas apropriadas para a correção dos desvios e evitando intervenções desnecessárias;
É uma ferramenta simples e barata;
Estudos mostram significativa redução do trabalho de parto prolongado, da taxa de cesariana de emergência (redução maior em gestações únicas sem fatores de risco), da necessidade de ocitocina e de óbito fetal intraparto; 
O partograma da OMS claramente diferencia a progressão do trabalho de parto em normal ou anormal e identifica as mulheres que necessitam de intervenção, sendo seu uso recomendado em todas as unidades; 
Pode permitir detecção precoce de problemas, além de aumentar a qualidade e a regularidade das observações; 
O modelo simplificado é mais fácil de preencher, mais “amigável” para os profissionais e foi associado com melhores desfechos do parto
	Na prática, sua efetividade quanto aos resultados maternos e neonatais tem sido questionada pela possiblidade de poder ser afetada por variações individuais como raça e nível socioeconômico e cultural; 
Existe preocupação de que o seu uso possa levar a intervenções desnecessárias (aumento da frequência de amniotomia, udo se ocitocina e analgesia) por assumir que todas as parturientes tem evolução similar no trabalho de parto; 
	Recomendado, particularmente em países de baixa renda; 
Não deve ser utilizado em partos domiciliares ou se existirem complicações na gravidez e no parto que requeiram intervenção imediata
	
Monitorização da vitalidade fetal (CTG e Ausculta intermitente)
	A monitorização da frequência cardíaca fetal com qualquer dos métodos faz parte de todas as diretrizes para atenção durante o trabalho de parto; 
A cardiotocografia (CTG) permite a monitorização fetal contínua;
No grupo submetido a monitorização eletrônica, observou-se redução das crises epilépticas neonatais; 
O ACOG recomenda a utilização do termo “frequência cardíaca fetal não-tranquilizadora” em substituição ao termo sofrimento fetal por ser impreciso e pouco especifico; 
	As desvantagens da CTG são a complexidade dos padrões da FCF, que dificulta a padronização e impede a livre deambulação materna, e o aumento do risco de intervenções, sobretudo a cesariana, devido aos resultados falsos-positivos que indicam comprometimento fetal quando este não existe;
Estudos apresentam aumento significativo das cesarianas associado a CTG contínua e maior risco de parto vaginal instrumental; 
	Recomenda-se a realização de ausculta intermitente em parturientes de baixo risco a cada 15 a 30 minutos no período de dilatação e a cada cinco minutos no período expulsivo, durante pelo menos 60 segundos; 
Não é recomendado o uso rotineiro da ausculta da FCF por CTG contínua para predição de resultados adversos, uma vez que não melhora significativamente o prognostico neonatal e aumenta a morbidade materna.
	
Manejo ativo do trabalho de parto
	Ensaios clínicos sugerem que a infusão de ocitocina reduz a duração do primeiro estagio sem afetar a taxa de cesárea, a satisfação materna e outros indicadores de morbidade materna e neonatal;
	Estudos mostram que a amniotomia foi associada com uma tendência a aumento do risco de uma operação cesariana;
A infusão rotineira de ocitocina aumenta a necessidade de monitorização e vigilância;
O uso de ocitocina é desnecessário e pode ser prejudicial 
	A OMS não recomenda infusão rotineira de ocitocina em parturientes saudáveis;
A amniotomia de rotina não deve ser recomendada 
	 Alivio da Dor
	
	De acordo com a OMS, métodos complementares de alivio devem ser privilegiados durante a assistência ao trabalho de parto, considerando-se como “praticas reconhecidamente úteis e que devem ser estimuladas”; 
A hipnose mostrou-se efetiva em termos e reduzir a necessidade de métodos farmacológicos para alivio da dor, aumentando o grau de satisfação materna. Efeitos promissores da hipnose são uma maior chance de parto vaginal e redução da necessidade de analgesia;
A acupuntura também se associou a uma menor intensidade da dor e reduçãodo uso de ocitocina;
O suporte contínuo intraparto e as posições verticalizadas durante o parto também se associam a redução da dor e maior grau de satisfação materna;
A imersão em água tem sido investigada como um método de promoção de relaxamento e alivio da dor, associando-se a redução do uso de analgesia, redução no relato de dor, sem prejudicar a duração do trabalho de parto, as taxas de partos cirúrgicos ou o bem estar neonatal. A temperatura da agua deve ser cuidadosamente controlada, para evitar aumento da temperatura corporal;
	A eficácia de métodos como aromaterapia, áudio-analgesia, relaxamento e massagem não foi ainda estabelecida; 
Existem evidências limitadas sobre a redução da dor com a utilização da TENS (eletroestimulação transcutânea) no trabalho de parto, sem impacto positivo ou negativo sobre os desfechos maternos e perinatais; 
	Hipnose, acupuntura e imersão em água podem ser utilizadas para alivio da dor no trabalho de pato; 
Audio-analgesia, aromaterapia, massagem e relaxamento não há evidencias para sua recomendação; 
TENS não há evidências para sua recomendação;
	
Métodos Não Farmacológicos
	
	
	
	
Métodos Farmacológicos 
	A analgesia regional com peridural ou técnica combinada (raquidiana e peridural) deve ser empregada preferencialmente em relação ao uso de opióides sistêmicos ou analgesia inalatória; 
A técnica ideal para analgesia de parto deveria ter mínima ou ausente transferência placentária, ausência de efeitos sobre o fluxo sanguíneo uteroplacentário, efeitos mínimos e reversíveis sobre o feto e neonato, ausência de efeito ocitócico ou tocolítico e ausência de bloqueio motor; 
O uso de peridural esteve associado ao alivio significativo da dor; 
A analgesia peridural fornece alívio da dor mais significativo que outras formas de analgesia não peridural;
A técnica combinada associou-se a alivio mais rápido e efetivo da dor e foi mais favorável em relação a necessidade de analgesia de resgate e retenção urinaria; 
	O uso de peridural também esteve associado ao aumento da duração do segundo estagio do parto, maior necessidade de ocitocina e taxas mais elevadas de parto instrumental; 
A técnica combinada também esteve associada com maior frequência de prurido; 
	A decisão de receber uma peridural deve, portanto, ser tomada em comum acordo da mulher com o medico assistente; 
Analgesia peridural e a técnica combinada são eficazes no alívio da dor no trabalho de parto, sem desfechos desfavoráveis para mãe e neonato; 
	
Suporte contínuo no trabalho de parto
	Uma revisão mostrou que mulheres que receberam apoio contínuo apresentaram menor duração do trabalho de parto, com redução do risco de receber analgesia durante o trabalho de parto, e mais chance de um parto vaginal espontâneo; 
O apoio contínuo se associou a maiores benefícios se o acompanhante não era membro da equipe hospitalar, se foi iniciado precocemente e em locais que não dispunham de peridural de rotina; 
	Não há evidências contra
	Todas as parturientes deveriam contar com suporte continuo durante o trabalho de parto e o nascimento; 
É recomendado
Lista de intervenções durante o segundo período do trabalho de parto baseada em evidências
	Intervenção
	Evidências a favor
	Evidências contra
	Recomendação
	
Posicionamento da parturiente 
	As posições alternativas incluem uma gama de posições que podem trazer benefícios para o parto: posição lateral (Sims), vertical (sentada, semi-sentada, de cócoras ou ajoelhada) e de quatro apoios;
Estudos apontam que as posições verticalizadas ou a posição lateral associaram-se com redução da duração do segundo período do parto, redução nas anormalidades da frequência cardíaca fetal, bem como redução de relatos de dor grave e episiotomias;
A imersão em água durante o período expulsivo do trabalho de parto aumentou o registro de satisfação por parte das parturientes no que diz respeito aos puxos; 
	Não há evidências contra
	As mulheres devem ser encorajadas a partir na posição que lhes for mais confortável, com o balanço das evidencias a favor das posturas não-supinas; 
A decisão sobre o parto na agua deve ser tomada em conjunto pela mulher e pelo provedor; 
	
Puxos
	Mulheres que efetuaram puxos tardios, observou-se aumento da duração do segundo estágio do parto (em torno de 58 minutos), porém uma significativa redução da aplicação de fórceps médio e uma tendência à redução da cesariana; 
Estudos verificam maior chance de parto espontâneo com os puxos tardios, com maior duração do período expulsivo passivo;
	Os puxos orientados no segundo estagio do trabalho de parto podem agir negativamente sobre a função e estrutura do assoalho pélvico, encontrando maior risco de disfunção urodinâmica e tendência a hiperatividade do detrusor; 
Os puxos precoces reduzem a duração do período expulsivo, porem aumentam os riscos de parto instrumental e podem acarretar lesão do assoalho pélvico.
	Esforços de puxo prolongados e dirigidos (manobra de Valsalva) durante o período expulsivo é uma conduta prejudicial ou ineficaz e que deveria ser eliminada; 
	
Monitorização da vitalidade fetal
	Não há evidências a favor 
	Não há evidências contra 
	A ausculta cardíaca fetal intermitente deve ser realizada durante e após uma contração, por pelo menos 1 minuto, a cada 5 minutos. O pulso materno deve ser palpado se houver suspeita de bradicardia fetal, ou qualquer outra anormalidade, para fazer o diagnóstico diferencial das duas auscultas cardíacas;
	
Episiotomia 
	Em revisão, a episiotomia seletiva (com indicação precisa) esteve associada com menos trauma perineal grave, menor necessidade de suturas, menos complicações na cicatrização; 
Quando realizada, a episiotomia deve ser reparada com sutura continua, por esta associada com menos dor no pós-parto imediato do que a sutura separada; 
Indicações para a episiotomia: parto operatório, parto pré-termo, parto pélvico, macrossomia ou ameaça de ruptura perineal grave; 
	A episiotomia seletiva esteve associada a mais trauma perineal anterior; 
A episiotomia só deve ser realizada com o consentimento pós-informação da parturiente;
	Não é recomendado o uso rotineiro da episiotomia;
A recomendação da OMS não é proibir a episiotomia, mas de restringir seu uso, já que em alguns casos pode ser necessária; 
	
Práticas para reduzir o trauma perineal
	Algumas propostas para proteção perineal: massagem perineal intraparto, uso de compressas mornas e práticas tradicionalmente empregadas por parteiras: hands on e hands off;
Os fatores que realmente demonstraram-se efetivos para aumentar a integridade perineal são evitar a episiotomia e o parto instrumental.
	Sugere-se que a técnica de flexão e a manobra de Ritgen não devem ser usadas porque agem contra o mecanismo normal do trabalho de parto;
	A decisão de se realizar ou não essas técnicas deve ser tomada pelas mulheres em conjunto com seus obstetras, com base no conforto materno e em outras considerações;
Quando indicado o parto instrumental, preferir o vácuo-extrator e a massagem perineal antes do parto, iniciando com 34 semanas;
	
Parto instrumental
Fórceps x Vácuo-extrator
	As vantagens para o vácuoextrator têm sido propostas: técnica mais fácil de aprender; menos dependente do diagnóstico acurado da posição da cabeça fetal; quantidade de força a ser aplicada intrinsecamente limitada; pode ser usado por parteiras treinadas; e pode promover a flexão da cabeça fetal defletida;
O uso de vácuo-extrator associou-se ao menor risco de trauma materno, ao uso de anestesia geral ou regional e à menor dor perineal com 24 horas;
O uso de vácuo-extrator no lugar do fórceps reduz a morbidade materna, porém a redução de cefalematoma e hemorragia retiniana pode ser um benefício compensatório;
A taxa de falha é maior com as ventosasflexíveis, porém acarretam menor risco de lesões do escalpo fetal; 
As ventosas metálicas são mais adequadas para as posições transversas e occipito-posteriores, e as ventosas flexíveis parecem apropriadas para as aplicações diretas;
	As desvantagens do vácuoextrator, seria a não possibilidade de utilização do instrumento em apresentação de face, cabeça derradeira e fetos pré-termo; equipamento mais complexo e com maior possibilidade de falha técnica; e dependência dos esforços maternos para o parto; 
O vácuo-extrator elevou o risco de cefalematoma e hemorragia retiniana;
	As indicações classicamente reconhecidas são período expulsivo prolongado, exaustão materna, emergências como prolapso de cordão ou Descolamento Prematuro da Placenta Normalmente Inserida (DPPNI) diagnosticadas no período expulsivo, padrões de frequência cardíaca fetal não tranquilizadora e condições médicas, como eclampsia e cardiopatias.
	
Acolhimento do recém-nascido 
	Os passos no atendimento ao recém-nascido saudável incluem basicamente aquecimento, secagem e contato pele a pele com a mãe;
O contato pele a pele precoce melhora os resultados neonatais em termos de menor choro e maior estabilidade cardiorrespiratória e aumenta o sucesso da amamentação sem efeitos negativos aparentes em curto e longo prazo, devendo ser recomendado;
	Não há evidências contra 
	O contato pele a pele precoce deve ser recomendado; 
A aspiração endotraqueal só está indicada em recém-nascidos com líquido meconial que não se apresentam vigorosos ao nascimento;
	
Ligadura Tardia do cordão umbilcal 
	Retardar em pelo menos 2 minutos o corte do cordão promove uma transferência adicional de 20 a 30 mL/kg de sangue da placenta para o recém-nascido e associa-se com benefícios neonatais que se estendem durante a infância: melhora do hematócrito, melhora da concentração de ferritina e redução do risco de anemia; 
Atrasar o pinçamento do cordão de 30 a 120 segundos, em vez de clampeamento precoce, parece estar associado com uma menor necessidade de transfusão e menos hemorragia intraventricular;
	O clampeamento imediato do cordão pode privar o recém-nascido de até 25% do volume circulante, especialmente se a respiração espontânea ainda não tiver se iniciado;
	Recomenda-se atraso no aperto do cordão umbilical de bebês a termo e prematuros durante pelo menos 30-60 segundos após o nascimento;
Em caso de gestações múltiplas, não há evidência suficiente para recomendar ou barrar o bloqueio tardio do cordão umbilical, pois há pouca informação em relação à sua segurança ou eficácia neste grupo;
Lista de intervenções durante o segundo período do trabalho de parto baseada em evidências
	Intervenção
	Evidências a favor
	Evidências contra
	Recomendação
	
Manejo ativo da dequitação (queda da placenta) 
	Um conjunto de intervenções incluindo uso de ocitocina, ergometrina, massagem uterina, ligadura imediata do cordão umbilical e tração controlada do cordão têm sido propostos para o manejo ativo do parto, com o objetivo de reduzir a duração do terceiro estágio e prevenir a hemorragia pós-parto;
Evidenciou-se uma redução da perda sanguínea no parto e de hemorragia pós-parto maior que 500 mL e redução do terceiro estágio (em torno de 10 minutos);
O uso isolado de ocitocina é efetivo em termos de redução da hemorragia pós-parto maior que 1.000 mL; 
A combinação ocitocina-ergometrina é mais efetiva para a redução da perda sanguínea maior que 500 mL em relação à ocitocina isolada;
A ocitocina é mais barata e mais efetiva do que o misoprostol oral ou sublingual para redução da hemorragia pós-parto;
	Evidenciou-se aumento do risco de náuseas maternas , vômitos e elevação da pressão arterial ligados ao uso da ergotamina;
	Os autores sugerem a adoção do manejo ativo em partos hospitalares, porém o risco de náuseas e vômitos maternos com a ergotamina precisa ser considerado. Essas evidências não devem ser extrapoladas para partos não-hospitalares; 
	
Revisão da cavidade Uterina e do trajeto
	Para afastar a possibilidade de restos placentários ou de membranas, recomenda-se a revisão dos anexos depois do delivramento;
	Não existem evidências de efeitos benéficos na revisão manual da cavidade uterina pós-parto, questionando-se a sua prática mesmo em casos com cicatriz de cesárea prévia;
	A revisão da cavidade uterina e a revisão instrumental do trajeto não fazem parte dos protocolos de assistência ao parto e só devem ser realizadas com indicações específicas, como no caso de hemorragia não-decorrente de hipotonia uterina.
	
Antibiótico-
profilaxia
	A antibioticoprofilaxia é realizada com penicilina cristalina 5 milhões de unidades, seguindo-se 2,5 milhões de unidades por via IV a cada 4 horas, até o parto. Esse esquema reduz significativamente o risco de sepse neonatal precoce por EGB;
	Não há evidências para recomendar o uso de antibióticos profiláticos em outras situações, incluindo parto instrumental ou o uso de clorexidina vaginal para prevenir infecções maternas e neonatais
	Recomenda-se a profilaxia intraparto para Estreptococo do grupo B (EGB) em gestantes colonizadas (cultura entre 35 e 37 semanas) ou quando a cultura não é realizada de rotina no pré-natal, na presença de fatores de risco (prematuridade, febre materna intraparto, tempo de bolsa rota maior que 18 horas ou recém-nascido anterior afetado por EGB).
	
Profilaxia de acidentes tromboembólixos 
	Não há fortes evidências sobre a tromboprofilaxia durante a gestação e o período pós-natal precoce;
	Não há evidências contra
	Recomenda-se que, em pacientes de alto risco para tromboembolismo, a profilaxia esteja indicada na assistência ao parto;