Fisiologia do Parto

Prévia do material em texto

Res����ac����ic��21@g�a��.co�
Par��
_________________________________________________________________________
1. Classificação do parto (pré-termo, termo e pós-termo) e seus
impactos à saúde da puérpera e RN;
2. Fases do parto vaginal;
3. Interpretação e preenchimento de um partograma;
4. Parto Humanizado;
5. Indicações de uma cesárea;
6. Puerpério;
mailto:Resumosacademicos21@gmail.com
Res����ac����ic��21@g�a��.co�
Par��
1. Classificação do parto (pré-termo, termo e pós-termo) e seus
impactos à saúde da puérpera e RN;
➢ Recém-nascido pré-termo: recém-nascido com menos de 37 semanas
completas (menos de 259 dias) de gestação.
➢ Recém-nascido a termo: recém-nascido entre 37 e 42 semanas
completas (259 a 294 dias) de gestação.
➢ Recém-nascido pós-termo: recém-nascido com mais de 42 semanas
completas ( mais de 294 dias) de gestação.
É importante destacar que o nascimento entre 37 semanas e 38 semanas e 6 dias,
também denominado termo precoce, traz consigo também maior morbidade
relacionada à prematuridade do que aquele ocorrido entre 39 e 40 semanas e 6
dias (termo completo). Portanto, a menos que haja alguma indicação de ordem
médica, as interrupções eletivas da gestação devem ser realizadas a partir de 39
semanas.
★ PREMATURIDADE:
A prematuridade e suas sérias consequências representam grave problema de
saúde pública, sendo a principal causa de morbidade e mortalidade neonatal.
As complicações neonatais mais comuns incluem:
- síndrome do desconforto respiratório,
- hemorragia intracraniana,
- enterocolite necrosante e
- sepse.
Tais intercorrências são mais frequentes em idades gestacionais inferiores a 32
semanas, tomando-se críticas abaixo de 28 semanas. Verificou-se que as mortes
neonatais nas primeiras 12 horas foram mais comumente atribuídas à imaturidade;
a partir de 12 horas até 14 dias de vida, consequentes à síndrome da angústia
respiratória (SAR); e de 15 dias a 60 dias de vida, decorrentes de enterocolite
necrosante. A partir de 60 dias, a broncodisplasia pulmonar predominou como
causa principal de morte. A morbidade é elevada no grupo de recém-nascidos que
sobrevivem e diretamente relacionada aos distúrbios respiratórios e às
complicações infecciosas e neurológicas. Avaliações do desenvolvimento infantil
revelam distúrbios funcionais do sistema nervoso central (SNC) que comprometem
principalmente as funções neuromuscular, cognitiva, visual e auditiva,
repercutindo em desvantagens neurológicas e psicológicas ao longo de toda a vida
do indivíduo.
O feto prematuro tem menor tolerância à acidose, maior frequência de
apresentações anômalas e maior risco de traumas fetais, tornando os
procedimentos obstétricos mais difíceis de serem realizados. Portanto, os cuidados
com a vitalidade intraparto e a escolha criteriosa da via de parto fazem parte da
rotina assistencial.
★ PÓS-DATISMO
No pós-datismo e na gestação prolongada, a carência da oxigenação fetal é a
preocupação prevalente, diferentemente do que ocorre com as gestantes doentes
previamente à gestação e com aquelas que evoluem com intercorrências clínicas
gestacionais, nas quais a prematuridade é o'evento de maior relevância. Por isso,
nas gravidezes que ultrapassam a data provável do parto, a propedêutica obstétrica
é direcionada predominantemente para o diagnóstico do sofrimento fetal,
resultante da falência placentária por senescência. Por regra, nesses casos, o feto
tem desenvolvimento adequado, portanto, sem déficit nutritivo. As taxas de
morbidade e mortalidade perinatais são significativamente elevadas em virtude do
maior risco, principalmente, da síndrome de aspiração de mecônio e dos
tocotraumatismos. Embora classicamente se reconheça que os prejuízos maternos
e fetais ocorram após 42 semanas, vários estudos, a partir de 1993, têm proposto a
interrupção da gestação entre 41 e 42 semanas.
➔ CONCEITO PÓS-DATISMO
Embora o termo pós-datismo seja de uso comum, sua definição não é clara. É
utilizado de forma genérica para designar as gestações que ultrapassam a data
provável do parto. Neste capítulo, ele será empregado para definir gestações entre
40 e 42 semanas; diga-se, porém, que a aceitação dessa definição não é unânime.
➔ GESTAÇÃO PROLONGADA
Pela conceituação clássica, o termo gestação prolongada designa as gestações que
ultrapassam 42 semanas. São sinônimas as denominações: serotina, protraída,
retardada, pós-termo e pós-maturidade. É reconhecida como uma gestação
patologicamente prolongada, com riscos maternos e fetais incrementados.
● Influência nos resultados perinatais
AUMENTO NA MORTALIDADE
mailto:Resumosacademicos21@gmail.com
Res����ac����ic��21@g�a��.co�
Par��
O patamar mínimo de ocorrência de óbitos fetais acontece entre 38 e 41 semanas.
Após 41 semanas, em todas as condições de risco gestacional (alto ou baixo), a taxa
de mortalidade fetal demonstrou aumento significativo. Assim, tendo como
principal causa a anoxia intrauterina não diagnosticada, as taxas de mortalidade
intrauterina e neonatal aumentam consideravelmente.
AUMENTO NA MORBIDADE
● Oligoâmnio
Resultante dos fenômenos hemodinâmicos fetais em resposta à hipoxemia, o
oligoâmnio ocasiona vulnerabilidade do cordão umbilical às compressões durante
as contrações uterinas e os movimentos corporais vigorosos do feto. Esses eventos
compressivos funiculares desencadeiam, no feto, resposta parassimpática intensa
culminando com a eliminação de mecônio.
● Mecônio ante e intraparto (aspiração)
A persistência do estado hipoxêmico é capaz de causar complicações graves ao feto,
como a aspiração intrauterina de mecônio com consequências sombrias. Isso
acontece tanto no período anteparto quanto no intraparto. A redução dos partos
pós-termo é a medida mais importante para a diminuição da síndrome de
aspiração de mecônio.
● Macrossomia fetal (tocotraumatismos)
Como resultado da maior duração da gestação, a macrossomia fetal aumenta as
probabilidades de distocia do biacromial. Essa anormalidade no período expulsivo
do trabalho de parto eleva o risco de traumas maternos e fetais. O tipo mais
frequente de injúria nesses casos é a fratura de clavícula (90,2% ), seguida de
paresia por lesão do plexo braquial (7,6%). Vale acrescentar que essa distocia é
encontrada em 2 a 3% dos casos de macrossomia.
INFLUÊNCIA NA MORBIDADE MATERNA
• Observa-se aumento nas taxas de distadas que ocorrem no trabalho de parto,
atingindo 9 a 12°/o dos partos versus 2 a 7% daqueles com 40 semanas. A mais
prevalente é a distada do biacromial.
• Constata-se maior número de lesões perineais decorrentes da macrossomia fetal,
que se relaciona a graves injúrias do assoalho pélvico com frequência de 3,3%.
• Ocorre, também, maior incidência de cesáreas ( duas vezes maior), associada a
altos índices de endometrites, hemorragias e doenças tromboembólicas.
• Outro fenômeno que acompanha as gestantes de pós-termo, e que não pode ser
negligenciado, é a ansiedade materna, que pode conturbar esse período final da
gestação.
Referências:
Zugaib obstetrícia / editor Marcelo Zugaib; editora associada Rossana
Pulàneli Vieira Francisco; [ilustrações Sírio José Braz Cançado). - 3. ed. -
Barueri, SP: Manole, 2016.
2. Fases do parto vaginal;
● PARTURIÇÃO
O parto é caracterizado por contrações das fibras miometriais, cujas principais
funções são a dilatação cervical e a expulsão do feto através do canal de parto.
Essas contrações são dolorosas, porém, antes do seu início, o útero sofre
modificações fisiológicas e bioquímicas locais concomitantes ao aumento da
frequência de contrações indolores (contrações de Braxton Hicks), até que o
verdadeiro trabalho de parto seja deflagrado.
O processo fisiológico que regula tais modificações não possui um marco bem
definido como as fases clínicas do parto, contudo, pode ser dividido em quatro
etapas:
• Quiescência (fase 1).
• Ativação (fase 2).
• Estimulação (fase 3).
• Involução (fase 4).
A quiescência (fase 1) é caracterizada por relativa ausência de resposta a agentes
quedeterminam a contratilidade uterina. Ela se inicia com a implantação do zigoto
e perdura por quase toda a gestação. Apesar de algumas poucas contrações serem
observadas nesse período, elas não modificam a estrutura cervical nem causam
dilatação do colo uterino.
A ativação (fase 2) prepara o útero e o canal cervical para o trabalho de parto e
dura aproximadamente 6 a 8 semanas. Esta preparação determina algumas
modificações cervicais e caracteriza-se pela descida do fundo uterino. Esse
mailto:Resumosacademicos21@gmail.com
Res����ac����ic��21@g�a��.co�
Par��
processo é seguido pela estimulação (fase 3), que pode ser clinicamente dividida
em três períodos (dilatação, expulsão e dequitação) e cujo fenômeno mais
importante são as contrações uterinas efetivas. Para um adequado trabalho de
parto, essas contrações devem apresentar uma frequência regular entre duas e
cinco contrações a cada 10 minutos, intensidade de 20 a 60 mmHg (média de 40
mmHg) e duração entre 30 e 90 segundos (média de 60 segundos).
Finalmente, a involução (fase 4) destaca-se pelo retorno ao estado pré-gravídico
(puerpério). Seu início ocorre após a dequitação e é caracterizado por uma
contração persistente que promove a involução uterina.
Os períodos clínicos do parto que ocorrem na fase de estimulação da parturição
(fase 3): dilatação (primeiro período), expulsão (segundo período) e dequitação
(terceiro período). Alguns autores denominam a primeira hora do puerpério,
erroneamente, quarto período, com o objetivo de destacar a necessidade de maior
vigilância, pois é nessa fase que ocorrem as principais complicações hemorrágicas
do pós-parto.
❖ DILATAÇÃO
A fase de dilatação, ou primeiro período, inicia-se com as primeiras contrações
dolorosas, cuja principal ação é a modificação da cérvix. Assim, esse período
começa com as primeiras modificações cervicais e termina com a dilatação
completa do colo uterino (10 cm) de modo a permitir a passagem fetal. Essas
modificações abrangem dois fenômenos distintos: o esvaecimento cervical e a
dilatação propriamente dita. O esvaecimento e a dilatação cervical são fenômenos
distintos. Nas primíparas, ocorrem nessa ordem, sucessivamente: primeiro o
esvaecimento, de cima para baixo, e depois a dilatação do orifício externo; já nas
multíparas, são simultâneos.
O esvaecimento ou apagamento do canal cervical consiste na incorporação do colo
à cavidade uterina, terminando com a formação de um degrau ao centro da
abóbada cervical. Esse processo ativo é decorrente de alterações bioquímicas que
levam à fragmentação e à redisposição das fibras de colágeno e à alteração na
concentração de glicosaminoglicanas. Próximo ao termo, ocorre aumento de
infiltrado inflamatório no canal cervical decorrente de mudanças locais que
promovem a maturação cervical e da lise de fibras de colágeno. Em modelos
animais, a colagenólise está sob a influência de prostaglandinas, principalmente da
prostaglandina E2, e de alguns hormônios esteróides placentários. A progesterona
inibe a invasão e a ativação de polimorfonucleares no estroma cervical, e essa ação
anti-inflamatória pode ter relação com seu efeito inibidor sobre o esvaecimento
cervical. Por outro lado, as drogas antiprogesterona, como o RU-486, provocam
esvaecimento cervical em qualquer época da gestação. A dilatação do orifício
externo do colo tem como principal finalidade ampliar o canal de parto e completar
a continuidade entre útero e vagina. À medida que a dilatação cervical progride,
surge um espaço entre o polo cefálico e as membranas ovulares (âmnio e cório), no
qual ficará coletado o líquido amniótico (bolsa das águas), cuja função é auxiliar as
contrações uterinas no deslocamento do istmo. A bolsa das águas se forma no pólo
inferior do ovo no decorrer do trabalho de parto, e sua rotura causa a saída parcial
do seu conteúdo líquido, ocorrendo, via de regra, no período em que a dilatação
cervical é maior que 6 cm. Todavia, essa rotura pode ser precoce (no início do
mailto:Resumosacademicos21@gmail.com
Res����ac����ic��21@g�a��.co�
Par��
trabalho de parto. Quando a rotura ocorre contemporânea à expulsão do feto, é
denominada nascimento de feto empelicado. Faz-se mister ratificar que a rotura
das membranas ovulares antes do trabalho de parto (RPMO, também chamada
amniorrexe prematura) é erroneamente denominada por muitos bolsa rota", visto
que esse termo deve ser utilizado apenas durante o trabalho de parto, quando a
"bolsa das águas" se forma.
A dilatação cervical é representada por uma curva sigmóide dividida em fase
latente e fase ativa, sendo esta última composta de três subdivisões:
• Aceleração: em que a velocidade de dilatação começa a modificar-se e a curva se
eleva.
• Dilatação ou aceleração máxima: quando a dilatação passa de 2 a 3 cm para 8 a 9
cm.
• Desaceleração: que precede a dilatação completa.
A fase latente apresenta como característica contrações mais eficazes (em termos
de coordenação e intensidade) sem, contudo, determinar modificações
significativas na dilatação cervical. Apesar de ser difícil estabelecer exatamente a
duração fisiológica do parto, o tempo é um dos parâmetros mais importantes para
identificar alterações na evolução do pano. Assim, de forma geral, a fase latente
normalmente dura 8 horas, porém com variações conforme a paridade e mesmo
entre gestantes de mesma paridade. A dilatação nessa fase é em torno de 0,35
mailto:Resumosacademicos21@gmail.com
Res����ac����ic��21@g�a��.co�
Par��
cm/h, e sua evolução e duração dependem das modificações que ocorrem nas duas
semanas que precedem o parto. Todavia, a fase latente será considerada
prolongada quando durar mais que 20 horas em primíparas e mais que 14 em
multíparas. A fase ativa normalmente se inicia com dilatação cervical de 4 cm e
dura em média 6 horas nas primíparas, com velocidade de dilatação de cerca de 1,2
cm/h, e 3 horas nas multíparas, com velocidade de dilatação de 1,5 cm/h. Alguns
estudos têm questionado se a curva que representa o trabalho de parto, proposta
por Friedman na década de 1950, ainda é aplicável nos dias atuais. Considera-se
que ocorreram mudanças nas características das gestantes (maior índice de massa
corporal, idade materna mais elevada no primeiro parto) e também na prática
clínica (maior uso de ocitocina e analgesia).
Diagnóstico de trabalho de parto
O diagnóstico de trabalho de parto está condicionado à presença de contrações
uterinas com ritmo e características peculiares, combinadas a alterações
progressivas no colo uterino (esvaecimento e dilatação) e à formação da bolsa das
águas. Dessa forma, nesse diagnóstico não se deve considerar isoladamente a
presença de contrações ou mesmo quantificar a dilatação cervical, mas sim todo o
conjunto: a presença de contrações uterinas (pelo menos duas em 10 minutos)
associada a dilatação cervical (pelo menos 2 cm), esvaecimento cervical e/ou
modificações progressivas no colo uterino.
❖ EXPULSÃO
Na segunda fase do parto, denominada expulsão ou segundo período, o feto é
expelido do útero através do canal de parto por meio da ação conjugada das
contrações uterinas e das contrações voluntárias dos músculos abdominais
(puxos). Nesse período, ocorre a maioria dos fenômenos mecânicos do parto e o
mailto:Resumosacademicos21@gmail.com
Res����ac����ic��21@g�a��.co�
Par��
canal de parto é completamente formado, ou seja, o segmento inferior do útero, o
canal cervical totalmente dilatado e a vagina formam uma única cavidade. Assim, o
segundo período tem início com a dilatação completa e se encerra com a saída do
feto. Uma vez completada a dilatação, o útero fica imobilizado pela ação de
contenção dos ligamentos largo (lateralmente), redondo (superiormente) e
uterossacro (posteriormente); e a resultante de força das contrações miometriais
converge sobre o orifício interno do colo uterino, contra o qual a apresentação fetal
é impelida. A descida do polo cefálico pelo canal de parto é representada por uma
curva hiperbólicae compreende duas fases bem definidas: fase pélvica e fase
perineal. A primeira caracteriza-se pela dilatação completa do colo uterino e pela
apresentação acima do plano +3 de De Lee, enquanto a segunda apresenta a cabeça
rodada e em um plano inferior a +3 de De Lee. A duração do período de expulsão
está condicionada à proporção cefalopélvica e à eficiência contrátil do útero e da
musculatura abdominal. Assim, pode durar em média 30 minutos nas multíparas e
60 minutos nas primíparas. É difícil determinar o intervalo máximo de tempo que
seria seguro para a duração do segundo período. Avaliam que diante de vitalidade
fetal normal o período expulsivo pode se prolongar por um tempo maior e
consideram período expulsivo prolongado quando ultrapassa, em primíparas, 3
horas sem analgesia e, em multíparas, 2 horas sem analgesia. Relatam, ainda, que a
duração do segundo estágio teria acréscimo de 1 hora em sua duração caso fosse
realizada analgesia epidural.
❖ DEQUITAÇÃO
Nesse período, também chamado secundamento ou dequitadura, o útero expele a
placenta e as membranas (após o nascimento do feto). Assim, após o descolamento
de seu leito uterino, a placenta desce através do canal de parto e é expelida pela
rima vulvar. Seu descolamento ocorre em virtude da diminuição do volume uterino
depois da expulsão fetal, associada às contrações uterinas vigorosas e indolores. Há
dois tipos clássicos de descolamento, o central (também chamado de descolamento
de Baudelocque-Schultze) e o marginal ou periférico (também chamado de
descolamento de Baudelocque-Duncan), definidos, respectivamente, quando
começam no centro ou lateralmente. Classicamente, no descolamento central, a
primeira face placentária visualizada na rima vulvar é a face fetal e no periférico
visualiza-se na rima a face materna. O primeiro é mais frequente e apresenta
sangramento após a dequitação, com formação de hematoma retroplacentário. O
segundo, menos comum, tem escoamento de sangue antes da total expulsão da
placenta. A dequitação ocorre entre 10 minutos e 1 hora após o parto.
Fisiologicamente, sabe-se que ela deve ocorrer dentro de 20 a, no máximo, 30
minutos. Porém, em 80% dos partos a dequitação se dá nos primeiros 10 minutos.
PRIMEIRA HORA PÓS-PARTO
Também indevidamente denominada quarto período de Greenberg, a primeira
hora após o parto inicia-se imediatamente após a dequitação, sendo, dessa forma, a
primeira hora do puerpério e não um verdadeiro quarto período clínico do parto.
Nesse período, ocorrem a estabilização dos sinais vitais maternos e a hemostasia
uterina. Esta hora caracteriza-se pela ocorrência dos fenômenos de
miotamponamento, de trombotamponamento, pela indiferença miouterina e pela
contração uterina fixa que a segue. A redução do volume uterino causa angulação
mailto:Resumosacademicos21@gmail.com
Res����ac����ic��21@g�a��.co�
Par��
das artérias uterinas e ovariana, provocando diminuição da perfusão uterina. A
contração do útero causa oclusão dos vasos miometriais (miotamponamento) e foi
descrita por Pinard como ligaduras vivas, ou globo vivo de Pinard. O
trombotamponamento é a segunda linha de defesa contra a hemorragia e tem
como característica a formação de trombos nos grandes vasos uteroplacentários, os
quais se prolongam pelos coágulos intrauterinos que recobrem o leito placentário.
A retirada desses coágulos intrauterinos após o final do parto é um processo não
fisiológico e, portanto, deveria ser evitada. A indiferença miouterina é
caracterizada por contração e relaxamento das fibras miometriais e ocorre na
primeira hora pós-parto. Assim, pode haver enchimento e esvaziamento de sangue
no interior do útero, e a hemostasia uterina depende, principalmente, do
trombotamponamento nessa fase. Esse estado de indiferença uterina pode ser
prolongado nos trabalhos de parto laboriosos, nas grandes multíparas e quando há
distensão excessiva do útero, como acontece nas gestações múltiplas ou com fetos
macrossômicos ou, ainda, na presença de polidrâmnio. A contração uterina fixa
surge com o fim desse período ( depois de 1 hora) e o maior tônus uterino mantém
a hemostasia pós-parto, auxiliando no retorno do útero ao estado pré-gravídico.
Referências:
Zugaib obstetrícia / editor Marcelo Zugaib; editora associada Rossana
Pulàneli Vieira Francisco; [ilustrações Sírio José Braz Cançado). - 3. ed. -
Barueri, SP: Manole, 2016.
3. Interpretação e preenchimento de um partograma;
❏ Partograma
• Conceito: gráfico no qual são anotadas a progressão do trabalho de parto e as
condições da mãe e do feto
• Funcionamento: Sistema precoce de aviso de anormalidades na evolução da
dilatação cervical e da descida da apresentação fetal na pelve.
• Indicações:
• Acompanhar a evolução do TP
• Documentar o TP
• Diagnosticar alterações no TP
• Indicar a tomada de condutas apropriadas
• Evitar intervenções desnecessárias
• A aplicação do partograma é considerada parte das “boas práticas” na assistência
ao parto.
Definição de trabalho de parto ativo
● DIAGNÓSTICO:
Contrações uterinas regulares que causam esvaecimento e dilatação cervical. O
partograma deve considerar a fase ativa do trabalho de parto.
Partograma clássico Princípios:
• A fase ativa do TP se inicia após 3 cm de dilatação
FASE LATENTE – início do TP até 3cm, com 2 ou mais contrações
FASE ATIVA – após 3 cm de dilatação
• A fase latente não pode ser > 8 h Friedman (1978)
• Três períodos (Preparatório, Dilatação e Pélvico)
• A progressão da dilatação cervical na fase ativa do TP não deve ser mais lenta que
1cm/h
• O tempo de 4h entre a lentificação da progressão do TP e a necessidade de
intervenção é insuficiente para comprometer mãe ou feto.
Curva contemporânea
• Os dados de Friedman são antigos e não refletem necessariamente o padrão
“normal” de evolução do TP. (Zhang, 2010)
• Cerca de 50% das mulheres não dilatam 1cm/hora até alcançarem 5-6cm.
• Padrão de evolução diferente pode ser usado para definir fase ativa. Em estudo
prospectivo recente, a OMS indica 5cm como definidor de fase ativa. (OMS, 2018)
• O uso da linha de alerta é pobre para detecção de desfechos adversos e não deve
ser utilizado (Souza et al, 2018).
Parada de progressão segundo Zhang:
• A fase latente prolongada (>20 horas em nulíparas e >14 horas em multíparas)
não deve ser uma indicação para cesariana.
• Trabalho de parto lento, porém progressivo não deve ser uma indicação para
cesariana.
• Dilatação cervical de 6 cm deve ser considerada a dilatação inicial na fase ativa da
maioria das mulheres em trabalho de parto.
mailto:Resumosacademicos21@gmail.com
Res����ac����ic��21@g�a��.co�
Par��
• Antes de 6 cm de dilatação, os padrões de progresso de fase ativa não devem ser
aplicados
No primeiro período:
Dilatação cervical ≥ 6 centímetros de dilatação e ruptura de membranas com:
• Nenhuma mudança cervical depois ≥ 4 horas, apesar de contrações adequadas
• Nenhuma mudança cervical depois ≥ 6 horas, com contrações inadequadas
No segundo período: Nenhum progresso (descida ou rotação)
• Nulíparas: ≥ 3 horas • Multíparas: ≥ 2 horas Avaliar vitalidade fetal!
Partograma: motivos para usar
• Facilita o registro, especialmente em equipes multiprofissionais e em turnos com
trocas de plantão
• Diminui intervenções desnecessárias e reduz taxa de cesariana
• Proteção legal do profissional Partograma: curva de Friedman Uso da Curva de
Zhang para individualização de casos e reflexão.
Referências:
Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ). PREENCHIMENTO DE PARTOGRAMA
Aplicação prática do gráfico de evolução do trabalho de parto. Disponível
mailto:Resumosacademicos21@gmail.com
Res����ac����ic��21@g�a��.co�
Par��
em:
https://www.arca.fiocruz.br/bitstream/icict/29761/2/PREENCHIMENTO%20DE%
20PARTOGRAMA.pdf. Acesso em: 08 de maio de 2021.
4. Parto Humanizado;
Parto humanizado é um conceito usado no Brasil para designar um nascimento que
ocorre de acordo com os preceitos da humanização do parto. Entre os principais
nortes da assistência humanizadaao parto, está o protagonismo da mulher e suas
escolhas, considerando o momento não como um evento médico, mas social,
emocional, familiar e espiritual. Assim, os profissionais de saúde deverão enxergar
o nascimento como um acontecimento natural, sem a necessidade injustificada de
interferências.
Práticas assistenciais do modelo obstétrico e neonatal
Na prática, esse modelo deve atender à demanda de assegurar uma assistência ao
parto e ao nascimento segura e humanizada, baseada em evidências científicas e
em direitos: o direito ao exercício da autonomia feminina, para que a voz das
mulheres seja respeitada nos serviços de saúde, incluindo o direito de escolha
informada e consentida no parto (como, com quem e onde ter o parto). Nesse
sentido, é fundamental reconhecer como ideia-força o percurso de construção do
Sistema Único de Saúde (SUS), que afirma a universalidade, a equidade, a
integralidade e a participação social, a fim de assegurar a saúde como direito de
todos.
Um importante elemento organizador e estruturante para efetivar a mudança de
modelo obstétrico e neonatal refere-se ao reconhecimento da problemática
envolvida no modelo.
Tecnocrático de cuidados maternos e infantis, e a decisão política de enfrentá-la
nas instituições. Nesta perspectiva política, o exercício da gestão ampliada e
compartilhada para a produção de mudanças nas organizações de saúde requer
uma agenda de decisões, que efetive os acordos entre os atores envolvidos, e
assegure condições concretas, sem as quais se corre o risco de transformar a
cogestão em apenas um exercício discursivo (BRASIL, 2010).
O modelo obstétrico e neonatal que defendemos, e com o qual trabalhamos, deve
ser reflexivo sobre o processo de trabalho com foco no atual modelo de assistência
ao nascimento e seus resultados maternos e perinatais, subsidiado pelo debate
sobre as evidências científicas que sustentam os melhores indicadores maternos e
perinatais e onde as mulheres têm a oportunidade de exercer sua autonomia.
Local do nascimento
O local do parto que antes ocorria no ambiente doméstico e passou para o hospital
com o suposto objetivo de melhorar a segurança para a mãe e a criança, tem sido
tema de muitas discussões na obstetrícia. Por se tratar de um processo natural e
fisiológico, existem muitas razões para que a mulher seja apoiada no parto em um
ambiente quieto, seguro e que lhe seja familiar. A opção de parto domiciliar é uma
alternativa para muitas mulheres que assim o desejarem e que não possuam algum
fator de risco que as levariam à necessidade de buscar o ambiente hospitalar.
Pode-se usar como exemplo a Holanda, onde o parto domiciliar faz parte do
sistema nacional de assistência à saúde, e 30% destes, ocorrem no domicílio,
geralmente com o auxílio de uma parteira profissional.
A principal discussão que surge em relação ao parto domiciliar é a que concerne à
segurança. Os opositores de tal opção alegam que o parto no domicílio é perigoso e
que, mesmo em situações de risco habitual, poderiam surgir problemas que apenas
são solucionados no ambiente hospitalar. Ao contrário, os seus defensores alegam
que não necessariamente o parto no ambiente hospitalar é absolutamente seguro,
tendo em vista as intervenções, muitas vezes desnecessárias, às quais as mulheres
são submetidas acarretando-lhes também complicações.
Uma metanálise sobre a segurança do parto domiciliar planejado com o apoio de
um hospital de referência, comparado com o parto hospitalar planejado, incluindo
estudos observacionais com amostra de 24.092 mulheres, mostrou que o parto
domiciliar é seguro e associado a uma menor frequência de indução, estimulação,
episiotomia, parto vaginal operatório, cesariana, menor frequência de baixos
escores de Apgar e lacerações graves, quando as mulheres são adequadamente
selecionadas e assistidas por profissionais habilitados. Não houve diferença na
mortalidade perinatal (OLSEN, 1997).
No Brasil, devido à cultura do parto hospitalar, tal opção talvez esteja restrita a
algumas mulheres e profissionais com características peculiares que assim o
desejarem.
Aqueles que optarem por parto domiciliar devem se cercar de todos os cuidados de
segurança necessários: critérios estritos de seleção, ambiente higienicamente
adequado, material e equipamentos mínimos necessários para alguma intervenção,
hospital de referência facilmente acessível, equipe assistencial qualificada e capaz
de detectar precocemente as complicações e transporte rápido em caso de
necessidade. Outra opção existente quanto ao local do nascimento é o centro de
mailto:Resumosacademicos21@gmail.com
https://www.arca.fiocruz.br/bitstream/icict/29761/2/PREENCHIMENTO%20DE%20PARTOGRAMA.pdf
https://www.arca.fiocruz.br/bitstream/icict/29761/2/PREENCHIMENTO%20DE%20PARTOGRAMA.pdf
Res����ac����ic��21@g�a��.co�
Par��
nascimento, ou centro de parto normal, ligado a um hospital (intra-hospitalar ou
peri-hospitalar) ou independente, mas com referência (extra-hospitalar). Nos
centros de parto, mulheres de risco habitual podem vivenciar o processo de
nascimento em uma atmosfera semelhante ao domicílio, com assistência obstétrica
no nível primário, geralmente assistidas por obstetrizes ou enfermeiras obstetras.
Nesses locais, as mulheres têm a opção da presença de familiares, assim como a
liberdade para adotarem a posição que desejarem durante o trabalho de parto e no
parto, além de dar à luz na mesma cama em que estiveram durante toda a
internação.
Os critérios de seleção de parturientes devem permitir somente a admissão de
mulheres que tenham baixo risco de complicações.
Mais uma vez muito se discute quanto à segurança. Um relatório extenso sobre a
assistência em centros de nascimento fora de hospitais nos Estados Unidos
descreveu os resultados de 84 centros no país, totalizando 11.814 mulheres
admitidas para trabalho de parto e para o parto. Destas, 7,9% tiveram
complicações e 15,8% foram transferidas para hospitais. A mortalidade perinatal
intraparto e neonatal foi de 1,3 por mil nascimentos. As taxas de mortalidade
neonatal e baixos índices de Apgar foram semelhantes àquelas relatadas em
estudos de partos hospitalares de baixo risco. Os autores concluíram que os centros
de nascimento oferecem uma alternativa segura e aceitável para gestantes
selecionadas, particularmente para aquelas que já tiveram filhos (Rooks et al,
1989). Para alguns o ideal seria a localização de tais centros de nascimento em alas
separadas dos hospitais, onde bons resultados têm sido relatados.
O parto no ambiente hospitalar, que deverá continuar sendo a opção para a
maioria das mulheres e seus assistentes, também pode oferecer alternativas que
favoreçam uma assistência centrada na família com o mínimo de intervenções. Tal
opção pode oferecer uma solução para o conflito, às vezes existente, entre uma
concepção mais humanista de assistência e as questões de segurança. O ambiente
deve ser agradável e oferecer à mulher uma sensação de apoio e aconchego que a
permita vivenciar o momento do nascimento como uma experiência prazerosa.
Locais aprazíveis onde a mulher possa ter mais liberdade de movimentação e
contato com a sua família devem fazer parte do espaço das maternidades, tais
como pequenos jardins ou salas com decoração que traduza calma e serenidade. O
conceito de unidades pré-parto, parto e puerpério (unidades PPP) deve ser
adotado, pois oferece à mulher assistência integral desde o momento da admissão,
sem a necessária mudança para ambientes diferentes nos diversos momentos do
parto. Existem várias camas que oferecem a opção de várias posições nos
diferentes estágios do trabalho de parto e do parto e promovem a oportunidade de
baixo nível de intervenção, além de cuidados individualizados. Também é possível
que algumas intervenções emergenciais sejam realizadas nessas camas especiais.
O “velho Centro Cirúrgico e Obstétrico” deve ser limitado apenas para a realização
de cesarianas ou partos mais complicados, tais comopélvicos, gemelaridade,
indicação de fórceps etc. Uma assistência baseada nessa filosofia pode aumentar o
grau de satisfação dos usuários quanto à assistência oferecida no ambiente
hospitalar sem prejuízo das questões de segurança.
Dieta
A prática comum de se proibir a ingestão de alimentos líquidos ou sólidos no
trabalho de parto deve-se ao medo de aspiração de conteúdo estomacal durante
uma anestesia. O risco, entretanto, está associado à anestesia geral, em mulheres
de risco habitual. Baseado na necessidade de manter uma hidratação e um aporte
calórico adequado à mulher durante o parto, assim como oferecer conforto e
bem-estar, a permissão para a mulher ingerir alimentos leves ou fluidos durante o
trabalho de parto não aumenta a incidência de complicações.
Enema
O enema evacuante de rotina no início do trabalho de parto ainda é prática comum
em muitas maternidades, com a alegação de que traria benefícios tais como:
aceleração do trabalho de parto, diminuição da contaminação do períneo e
consequentemente redução dos índices de infecção materna e neonatal. Em
publicação da Organização Mundial da Saúde (OMS), o enema é classificado como
uma prática claramente danosa ou ineficaz que deveria ser evitada (OMS, 1996). É
importante que a mulher seja informada desses resultados e possa optar, de acordo
com suas preferências, pela realização ou não do enema.
Tricotomia dos pelos pubianos
A tricotomia é outro procedimento comum, realizado com o intuito de diminuir os
índices de infecção e facilitar a sutura perineal em caso de laceração ou
episiotomia. Muitas mulheres não gostam do procedimento e relatam desconforto
durante o período de crescimento dos pelos. Uma metanálise de estudos
aleatorizados controlados, envolvendo um total de 1.039 mulheres, concluiu não
haver evidências que apoie o uso rotineiro da tricotomia no parto e, tendo em vista
o potencial de complicações, os autores sugerem que ela não faça parte das rotinas.
Na Inglaterra, essa prática foi abandonada desde o final dos anos 70.
mailto:Resumosacademicos21@gmail.com
Res����ac����ic��21@g�a��.co�
Par��
Apoio físico e emocional contínuo
O apoio físico e emocional pode ser oferecido à mulher tanto pelo seu
acompanhante ou doula, assim como pelos profissionais que participam da
assistência (auxiliares e técnicos em Enfermagem, psicólogos, enfermeiros,
médicos, fisioterapeutas, entre outros).
O apoio proporcionado pelas doulas promove, em várias evidências, uma série de
benefícios para as mulheres. Para aquelas alocadas para o suporte contínuo, houve
uma maior incidência de parto vaginal espontâneo, menor necessidade de
analgesia e maior satisfação com a experiência do parto. Tiveram também menor
probabilidade de serem submetidas à cesariana ou ao parto instrumental e de
terem bebê com baixos escores de Apgar no quinto minuto. A análise de subgrupo
sugeriu que o suporte contínuo é mais efetivo quando promovido por uma mulher
que não faça parte da equipe do hospital nem da rede social da gestante (doulas), e
em locais onde não há disponibilidade de analgesia peridural (HODNETT et al.,
2012b). Os profissionais que assistem à mulher devem promover um balanço entre
os cuidados high-tech e high-touch por meio do desenvolvimento e da
compreensão do apoio no parto e seus benefícios, tornando as mulheres cientes
disso.
Posição e movimentação da mulher
Na maioria das maternidades, a mulher ainda é obrigada a permanecer deitada, em
decúbito lateral esquerdo, durante o trabalho de parto. Embora esta posição possa
permitir uma melhor oxigenação fetal em comparação com o decúbito lateral
direito e a posição supina, a permissão para que ela escolha a posição que melhor
lhe convier, seja deambulando ou outras posições verticais, não oferece maior
risco, proporciona menor duração do trabalho de parto e diminui a necessidade de
analgesia (Lawrence et al., 2012).
Imersão em água
A imersão em água no primeiro estágio do trabalho de parto pode ser excelente
medida de conforto para muitas mulheres, favorecendo maior relaxamento e maior
capacidade para suportar o estresse e as contrações, além de uma experiência mais
holística no parto. As evidências indicam que essa imersão não oferece maior risco
à mulher nem ao recém-nascido, portanto, o uso de banheiras ou pequenas
piscinas podem ser uma opção que as maternidades ou centros de nascimento
podem oferecer às mulheres.
Em uma metanálise de estudos randomizados controlados, envolvendo 3.243
mulheres, a imersão em água no primeiro período do parto reduziu
significativamente a necessidade de analgesia epidural/espinhal, sem afetar de
maneira adversa a duração do trabalho de parto, as taxas de parto operatório ou o
bem-estar do recém-nascido. Em um dos estudos, demonstrou-se maior satisfação
da mulher com a experiência do parto.
Alguns cuidados devem ser tomados para poder aumentar a segurança e a
satisfação da mulher ao utilizar a água no trabalho de parto: controle cuidadoso da
temperatura (entre 34°C e 37°C), limpeza e desinfecção adequada da banheira ou
piscina, evitar imersão prolongada (entrar na água com 5 cm ou mais de dilatação
cervical).
Manejo da dor
A necessidade de uma mulher em trabalho de parto utilizar algum método de alívio
da dor pode ser influenciada por muitos fatores, incluindo suas expectativas, a
complexidade do seu trabalho de parto e a intensidade da sua dor. Para muitas,
alguma forma de alívio pode ser necessária.
Expectativas flexíveis e a preparação para o parto podem influenciar o bem-estar
emocional da mulher após o parto. A dor extrema pode resultar em trauma
psicológico para algumas, enquanto para outras os efeitos indesejáveis dos
métodos farmacológicos de controle podem influenciar negativamente na
experiência do nascimento. O importante é que as necessidades individuais da
mulher sejam reconhecidas por meio de um bom processo de apoio e comunicação,
devendo-se estar alerta para as mudanças de comportamento durante o trabalho
de parto, notadamente para sinais graves de estresse, o que pode indicar a
necessidade de utilização de um método efetivo de alívio da dor.
Para muitas mulheres, tal alívio pode ser obtido apenas com um suporte físico e
emocional adequado. Deve-se transmitir segurança à parturiente, assim como
orientá-la adequadamente sobre a evolução do parto. A presença de um familiar
pode contribuir sobremaneira para a redução da intensidade dolorosa. As
massagens corporais, banhos (de chuveiro ou imersão), deambulação ativa,
técnicas de respiração e relaxamento, toques confortantes, utilização das bolas de
nascimento e outras medidas de suporte físico e emocional também devem ser
utilizadas para alívio da dor. Quando for constatada a necessidade ou houver
solicitação da mulher, métodos farmacológicos de alívio da dor devem ser
utilizados. A analgesia peridural ou raquidiana e peridural combinada devem ser os
métodos farmacológicos de alívio da dor de escolha, após se obter o consentimento
da mulher, que deve receber orientação detalhada sobre os seus riscos e benefícios
e implicações para o parto.
mailto:Resumosacademicos21@gmail.com
Res����ac����ic��21@g�a��.co�
Par��
Assistência no período expulsivo
Posição para o parto
Posições verticais no parto sempre foram utilizadas, ocorrendo uma drástica
mudança a partir do momento em que o parto passou a ser assistido por médicos e,
principalmente, no ambiente hospitalar. A posição de cócoras geralmente é a
preferida pelas mulheres quando lhes oferecem a liberdade de escolha. Entretanto,
argumenta-se que para a mulher ocidental, não acostumada a adotar tal posição
em suas atividades cotidianas, isso poderia resultar em maior trauma perineal.
Em metanálise envolvendo 22 estudos randomizados controlados, com 7.280
mulheres, o uso de qualquer posição vertical ou lateral comparado com a posição
supina no segundo estágio do parto, esteve associado à redução da duração e do
relato de dor grave nesse estágio e na taxa deepisiotomia, pequena redução no
número de partos assistidos instrumentalmente, e menos anormalidades nos
padrões de frequência cardíaca fetal, embora tenha sido encontrado pequeno
aumento na incidência de lacerações perineais de segundo grau e aumento no risco
estimado de perda sanguínea maior que 500 ml.
O uso de uma almofada para a posição de cócoras, comparada à posição de
litotomia ou supina, esteve associado à redução considerável na duração do
segundo estágio, menos partos assistidos, menor incidência de lacerações perineais
de segundo grau e taxa de episiotomia e incidência de sangramento estimado
maior que 500 ml foram similares. As evidências indicam que as mulheres devem
ser encorajadas a adotarem a posição que acharem mais confortável durante o
período da expulsão.
Parto na água
O parto dentro d’água pode ser uma opção para muitas mulheres e tem se tornado
bastante comum em várias partes do mundo, estimando-se que cerca de 150 mil
partos tenham ocorrido dentro d’água entre 1985 e 1999 (Mackey, 2001). Embora
não existam estudos randomizados controlados comparando o parto na água com o
parto convencional, vários outros estudos observacionais analisados em revisão da
literatura asseguram ser um parto seguro e confortável (Mackey, 2001).
Mesmo sendo considerado seguro, o parto na água requer alguns cuidado já
referidos para a imersão em água no primeiro estágio do parto, além de: minimizar
os riscos em caso circular de cordão ou cordão curto evitando que a água esteja
muito funda, trazer a criança gentilmente para a superfície e ter em mãos pinças
para clampeamento e também deixar a criança nascer completamente dentro da
água antes de trazê-la à superfície; otimizar o início da respiração neonatal
removendo o bebê da água imediatamente após o nascimento; considerar o uso de
água isotônica adicionando sal à água; considerar deixar o uso da banheira para o
terceiro estágio; ter um protocolo para lidar com complicações não esperadas.
Episiotomia
A episiotomia é um dos procedimentos cirúrgicos mais realizados no mundo
inteiro, com a alegação de redução da probabilidade de lacerações perineais do
terceiro grau, preservação da musculatura perineal e função sexual, além da
redução de incontinência fecal e urinária.
Alega-se que, sendo uma incisão reta e limpa, a episiotomia pode ser mais fácil de
ser reparada e cicatrizar melhor que uma laceração. Para o recém-nascido,
sugere-se que possa diminuir a probabilidade de asfixia, traumatismo craniano,
hemorragia cerebral e retardo mental.
Por outro lado, os seus supostos efeitos adversos são: extensão do corte com lesão
de esfíncter anal e retal, resultados anatômicos não satisfatórios tais como pregas
cutâneas, assimetria ou estreitamento excessivo do introito, prolapso vaginal,
fístula reto-vaginal e fístula anal, aumento na perda sanguínea e hematomas, dor e
edema locais, infecção, deiscência e disfunção sexual.
No Brasil, acredita-se que quase a totalidade das nulíparas seja submetida a uma
episiotomia. Em uma metanálise de estudos randomizados controlados envolvendo
mulheres, o uso restritivo da episiotomia, comparado com o uso rotineiro, esteve
associado a menor incidência de trauma perineal posterior, menor necessidade de
sutura e menos complicações de cicatrização. No grupo de uso restritivo houve
maior incidência de trauma anterior. Não houve diferenças nas medidas de trauma
aginal ou perineal grave, dispareunia, incontinência urinária, medidas de dor,
baixos índices de Apgar e admissão na unidade de cuidados intensivos neonatais.
Nessa mesma revisão, um dos autores faz uma estimativa de economia, para o
setor público, de cerca de 15 a 30 milhões de dólares com o uso restritivo da
episiotomia (CARROLI; MIGNINI, 2012).
Baseado em uma filosofia de cuidados que deve enfatizar o uso de práticas
baseadas em evidências científicas e custo-efetivas, a episiotomia de rotina deve ser
abandonada da prática obstétrica atual. O seu uso pode ser considerado, mas não
mandatório, em situações onde os benefícios possam ser maiores que os riscos tais
como: distócia de ombro, parto pélvico, fórceps ou extrações a vácuo, variedades de
posições posteriores ou em situações onde seja óbvio que a falha da sua realização
possa resultar em trauma perineal maior.
Referências:
mailto:Resumosacademicos21@gmail.com
Res����ac����ic��21@g�a��.co�
Par��
Brasil. Ministério da Saúde. Humanização do parto e do nascimento /
Ministério da Saúde. Universidade Estadual do Ceará. – Brasília : Ministério da
Saúde, 2014.
465 p. : il. – (Cadernos HumanizaSUS ; v. 4).
5. Indicações de uma cesárea;
● PRINCIPAIS INDICAÇÕES DE CESÁREA
Tem-se verificado em todo o mundo aumento das taxas de operações cesarianas.
As indicações para esse procedimento vêm crescendo substancialmente; por
exemplo, quando a apresentação é pélvica, a preferência quase global tem sido pelo
parto por via abdominal. Acrescentam-se a isso os procedimentos da medicina
reprodutiva, que resultam em incremento das gestantes que integram o grupo de
alto risco (gestação múltipla, idade materna avançada etc.), levando ao crescimento
das indicações operatórias. Resumidamente, os tópicos seguintes ilustram os fatos
que emergem para explicar esse aumento na taxa de cesáreas:
• Diminuição da prole, muito evidente nas últimas décadas.
• Postergação da maternidade, o que acarreta aumento da idade média das
nulíparas, que apresentam maiores riscos para parto operatório.
• Uso da monitorização eletrônica intraparto, que, se comparada à ausculta
intermitente, aumenta a probabilidade de cesárea, apesar de se ter ciência dos
altos índices de falso-positivos desse método propedêutico fetal.
• Os partos de fetos em apresentação pélvica são realizados por cesárea na quase
totalidade das vezes.
• O aumento dos casos de indução do parto ocasiona incremento nos riscos para
o parto operatório.
• Maior prevalência da obesidade, um fator de risco para a cesárea.
• Medicina defensiva: pelo fato de a maioria dos casos em litígio judicial ocorrer
em função de danos ocorridos durante partos vaginais, muitos obstetras
abreviam o tempo de nascimento por operação cesariana.
• Cesáreas eletivas para preservação do assoalho pélvico.
➔ CESÁREA DE EMERGÊNCIA
● SOFRIMENTO FETAL
Os partos nos grandes centros, em sua maioria, são monitorizados por meio da
cardiotocografia. Há muito tempo, tem-se ciência dos altos índices de
falso-positivos desse método de monitorização, o que faz com que alguns o
abominem, pois aumenta a incidência de cesáreas. Embora haja outros métodos
para se obter maior acurácia no diagnóstico do sofrimento fetal, como a aferição do
pH durante o período intraparto, a cardiotocografia continua soberana, sem o
auxílio de métodos complementares mais invasivos. Sua acurácia, porém, depende
da experiência do usuário. Desafortunadamente, na maioria dos centros os
obstetras utilizam os resultados anormais ( mesmo que falsos) como diagnóstico
para a indicação imediata do parto por via abdominal. As manobras de
ressuscitação intrauterina são simplesmente negligenciadas. Isso é patente
também em outros centros mais avançados, como atestam Chauhan et al., 2 que
verificaram as dificuldades na observância dos critérios do American College of
Obstetricians and Gynecologists (ACOG) diante da situação de cesárea
emergencial.
● ANORMALIDADES CARDIOTOCOGRÁFICAS
Desacelerações tardias ou DI P li
As desacelerações tardias (Figura 1) constituem a anormalidade cardiotocográfica
que mais comumente aparece quando há hipoxemia e refletem melhor a queda da
reserva fetal de oxigênio, durante o trabalho de parto. Sua presença é muito
assustadora para os iniciantes e, por isso, constitui, ainda, motivo de muitas
iatrogenias, já que determinam aos inexperientes intervenções imediatas
desnecessárias ( cesáreas). Quando se avalia o pH do sangue fetal (padrão-ouro do
diagnóstico de sofrimento fetal) durante a evolução do parto, verifica-se a
existência dealtas taxas de resultados falso-positivos dos traçados com
desacelerações tardias. Em um estudo de 20 mil nascimentos, Lagrew et al.,s9 em
2006, encontraram 126 cesáreas de emergência, das quais se sobressaíram os casos
em que a cardiotocografia anormal foi a principal indicação.
Desacelerações variáveis graves
As desacelerações variáveis graves (Figura 2) surgem como consequência da
compressão do funículo, tendo como principal fator predisponente o oligoâmnio,
cuja etiologia é, sobretudo, a hipoxemia fetal oriunda de insuficiência placentária
crônica. Essas desacelerações ganham a conotação de gravidade quando
apresentam as seguintes características: duração maior que 1 minuto, recuperação
em linha de base bradicárdica ou taquicárdica, morfologia em W e associação com
mailto:Resumosacademicos21@gmail.com
Res����ac����ic��21@g�a��.co�
Par��
desaceleração tardia. Quando apresentam essas características, ocorre maior
associação com acidemia no nascimento, verificada no sangue do cordão umbilical.
A correção desse evento patológico da cardiotocografia intraparto pode ser
realizada por meio da amnioinfusão, uma perspectiva testada em 1983, por
Miyazaki e Taylor. 71 Muito discutida, porém, não ganhou credibilidade no
território brasileiro. Salamalekis et al.,84 em 2005, estudaram dois grupos de
pacientes, um com e outro sem desacelerações variáveis e ambos controlados por
oximetria de pulso. No grupo com desacelerações variáveis, houve maior proporção
de acidemia, o que não foi previsto pela oximetria . Diante disso, deduz-se que,
apesar de constituir prática antiga, com mais de 30 anos, a cardiotocografia se
apresenta como a principal ferramenta para a vigilância do bem-estar fetal durante
a segunda fase do trabalho de parto, a despeito dos equívocos em acurácia e
eficácia.
Bradicardias prolongadas
As bradicardias prolongadas (Figura 3) constituem uma das mais ominosas
anormalidades cardiotocográficas durante o período intraparto. Representam um
importante sinal para a indicação de cesárea emergencial, com tolerância mínima
para o início do ato operatório.
SÍNDROMES HEMORRÁGICAS AGUDAS
• Descolamento prematuro de placenta (DPP): embora nem sempre seja necessário
realizar a operação cesariana, nos casos em que o feto é vivo e viável, a via
abdominal é indicada.
• Placenta prévia com sangramento intenso: os eventos hemorrágicos agudos
causados por placenta prévia configuram situação emergencial para o nascimento,
uma vez que as complicações fetais são iminentes.
• Traumas maternos (acidentes em geral): os traumas maternos com
consequências hemorrágicas ou traumas diretos sobre o abdome materno podem
transformar-se em situações emergenciais que demandam pronta intervenção
obstétrica por cesárea.
IMINÊNCIA DE ROTURA UTERINA
A iminência de rotura uterina é diagnosticada por meio de sinais clínicos
conhecidos (anel de Bandl alto - próximo à cicatriz umbilical - e distensão com
retesamento dos ligamentos redondos). É típica de parto obstruído, cuja etiologia
é, em sua maioria, a desproporção cefalopélvica. Além das pacientes com parto
obstruído, as parturientes com cicatriz uterina anterior também estão sujeitas à
rotura uterina e, portanto, esse evento deve ser previsto, pois se trata de uma
possibilidade real.
CESÁREA POST MORTEM
Quando há morte materna sob vigilância médica, o feto pode ser salvo se a
intervenção operatória ocorrer até 20 minutos após o óbito. O êxito dessa
intervenção depende de vários fatores, enumerados a seguir:
• Idade gestacional.
• Intervalo entre o óbito materno e a cesárea.
• Natureza e rapidez da morte materna (a morte lenta piora o prognóstico
neonatal).
Embora seja muito raro, quando se trata de doenças maternas graves cuja
letalidade esteja prevista, esse evento deve ser previamente discutido. O preparo,
obrigatoriamente, exige o consentimento do responsável legal e/ ou de familiares.
PROLAPSO DO CORDÃO UMBILICAL
Em geral, ocorre durante o trabalho de parto após a rotura de membranas,
espontânea ou artificial. É um evento que apresenta uma série de fatores de risco:
• Apresentação pélvica incompleta.
• Polidrâmnio.
• Apresentação alta e móvel.
Nessas condições, para a profilaxia do evento, são necessários cuidados especiais
durante a amniotomia ou procedimento de exame cuidadoso nos casos que são
admitidos com as membranas rotas.
Quando há prolapso de cordão, a conduta é propiciar o parto por via rápida nas
apresentações cefálicas e nas pélvicas, e permitir o parto vaginal quando as
condições forem as ideais para essa via de parto. Tanto o transporte da parturiente
da sala de admissão até a sala de parto quanto o procedimento anestésico e
cirúrgico devem incluir o toque bidigital para soerguer a apresentação, objetivando
a descompressão funicular.
DISTOCIA FUNCIONAL INCORRIGÍVEL
A distocia funcional é caracterizada por distúrbios da contratilidade uterina,
resultando na não progressão do parto. Para sua correção, são instituídas várias
medidas terapêuticas, como amniotomia, infusão de ocitocina, sedação e analgesia.
Se todas as medidas adotadas forem infrutíferas, a indicação da operação cesariana
torna-se imperiosa.
mailto:Resumosacademicos21@gmail.com
Res����ac����ic��21@g�a��.co�
Par��
ACIDENTES DE PUNÇÃO (AMNIOCENTESE/CORDOCENTESE)
Os acidentes de punção na amniocentese de terceiro trimestre são extremamente
raros na atualidade. Por outro lado, nos procedimentos de medicina fetal, sejam
eles propedêuticos ou terapêuticos, a frequência de acidentes na cordocentese é
maior. Após a viabilidade fetal, se houver esse acidente e os riscos de
comprometimento do feto forem significativos, a resolução pela cesárea torna-se
indispensável.
SOFRIMENTO FETAL POR INSUFICIÊNCIA PLACENTÁRIA CRÔNICA
GRAVE
Nos casos de insuficiência placentária grave demonstradas por meio da ocorrência
de diástole zero ou reversa no sonograma das artérias umbilicais, a anormalidade
hemodinâmica mais relevante é diagnosticada mediante aferição dos índices de
pulsatilidade venosa realizada pela Dopplervelocimetria no ducto venoso. Os
valores críticos desses índices indicam hipoxemia fetal grave. Como eles ocorrem
usualmente na prematuridade extrema, com fetos de baixíssimo peso, o parto,
invariavelmente, é por cesárea, que deve ser feita em caráter de urgência.
INTERVALO DE TEMPO ENTRE A INDICAÇÃO E O NASCIMENTO NAS
CESÁREAS EMERGENCIAIS
O intervalo de tempo entre a indicação de uma cesárea de emergência e a sua
execução tomou-se um importante aspecto na auditoria dos departamentos
obstétricos e na administração clínica. O tempo admitido como padrão é de 30
minutos, que parece ser realístico para a maioria dos centros médicos. Entretanto,
em hospitais de alta demanda esse padrão pode não ser atingido. Observações de
grandes contingentes de cesáreas emergenciais demonstraram que a maioria das
indicações dessa via de parto em caráter de emergência (cardiotocografia anormal)
se inicia mais de 30 minutos depois, sem prejuízo nos indicadores neonatais
(índices de Apgar e pH do sangue do cordão umbilical). Por essa razão, um tempo
maior pode ser proposto.
CESÁREAS ELETIVAS
A cesárea eletiva inclui a cirurgia planejada por uma série de razões maternas,
fetais e placentárias (ou por demanda) e se distingue daquelas efetuadas em regime
de urgência/ emergência, que, por regra, são executadas após períodos variáveis de
trabalho de parto.
CAUSAS FETOANEXIAIS
Malformações fetais
• Gêmeos unidos (xifópagos): o volume resultante da junção de dois fetos cria,
mesmo em gestações na prematuridade extrema, condição de absoluta
desproporção fetopélvica, impedindo o parto por via vaginal.
• Ventriculomegalia: a indicação de cesárea restringe-se aos casos em que se
delineia algum prognóstico para os fetos que apresentam macrocefalia ou para
casos em que a desproporção cefalopélvica impede o parto por via vaginal.
• Espinha bífida: pode-se aconselhar o parto operatório em casos de espinha bífida
com meningocelerota para a diminuição dos riscos de infecção. Além disso, como a
neurocirurgia pode ser realizada imediatamente após o nascimento, a cesárea
eletiva pode ser indicada para a melhor sincronização do tempo com o
neurocirurgião.
• Onfalocele: a indicação de cesárea relaciona-se estritamente com o volume da
onfalocele. Recomenda-se a via abdominal nas condições de onfalocele maior que 5
cm.
• Gastrosquise: a conduta para a via de parto restringe-se aos aspectos
exclusivamente obstétricos. A via abdominal não apresenta vantagens sobre a
evolução funcional do sistema digestório após a correção da falha da parede
abdominal.
Apresentações anômalas
• Apresentação pélvica: nos dias atuais, no Brasil, a indicação de cesárea nas
apresentações pélvicas é rotineira, n2 ao contrário do que acontecia no passado,
quando eram realizadas muitas manobras em razão do encravamento da cabeça
derradeira, e o parto vaginal ocorria na maioria dos casos.
• Apresentação córmica: no passado, antes do advento da cesárea segura, a
apresentação córmica constituía importante causa de situação transversa
abandonada" no trabalho de parto, ns embora a versão externa para a apresentação
cefálica, nesses casos, habitualmente não seja difícil. Entretanto, nos casos em que
existem malformações uterinas ou tumores prévios, esse procedimento fica
impossibilitado. Nessas situações, é imperiosa a realização da cesárea, que deve ser
efetuada em regime de urgência quando o diagnóstico ocorrer durante o trabalho
de parto, ou eletivamente, se houver diagnóstico pré-natal.
• Apresentação cefálica defletida de 22 grau: nesse tipo de apresentação, também
chamada de apresentação de fronte, o diâmetro de insinuação (occipitomentoniano
= 13 cm), maior diâmetro do polo cefálico, impede a descida da apresentação,
sendo necessária, para a finalização do parto, a operação cesariana. Nas
mailto:Resumosacademicos21@gmail.com
Res����ac����ic��21@g�a��.co�
Par��
apresentações cefálicas defletidas com mento posterior persistente (32 grau) e
bregmáticas posteriores (12 grau), a cesárea também está indicada por evoluírem
de forma morosa e com riscos aumentados de tocotraumatismo fetal.
Macrossomia fetal
A fratura de clavícula no período neonatal está muito mais associada a
recém-nascidos macrossômicos com 4.000 g ou mais de peso do que quando há
distocia de ombros ou de biacromial.
Gestações múltiplas
As várias complicações nas gestações gemelares no que concerne ao nascimento,
mormente no que se refere ao segundo gemelar, tomam-se uma tendência à
indicação da via abdominal para o parto. Vários são os motivos que fazem dessa via
a melhor para o nascimento:
• Apresentações anômalas.
• Discordância de peso (diferença entre os gemelares maior que 20ºA>),
especialmente se o maior for o segundo feto.
• Gemelares monoamnióticos.
• Síndrome de transfusão fetofetal.
• Insuficiência placentária em um dos gemelares.
• Prematuridade extrema.
Aloimunização fetomaterna
Nos fetos submetidos a transfusão sanguínea intrauterina devido a
comprometimento anêmico fetal, o parto, via de regra, é programado e se realiza
por via abdominal.
Placenta prévia/acretismo placentário
O enfrentamento dos problemas hemorrágicos que ocorrem nos casos com
placenta prévia é um dos eventos obstétricos mais contundentes e aterrorizantes.
De frequência crescente nas últimas décadas, em paralelo com o aumento das taxas
de cesáreas, a placenta prévia que recobre o orifício interno do colo do útero é
motivo de muita preocupação porque se associa com o acretismo placentário. A
importância clínica do acretismo placentário é diretamente proporcional ao
aumento de sua incidência, como consequência da elevação nas taxas de cesáreas,
que atingiram um pico de 29, 1 % nos EUA em 2004. Miller et al.,7° em 1997,
calcularam a incidência de 1:2.510 partos complicados por placenta acreta entre
1985 e 1994, após levantamento de 155.670 casos ocorridos em seu centro. Já em
um estudo mais recente, Wu et al.99 em 2005, estudando casos entre 1982 e 2002,
observaram a incidência de placenta acreta em 1 :533 gestações. Segundo o ACOG,
a incidência aumentou dez vezes nos últimos 50 anos e, atualmente, ocorre em
uma frequência de 1:2.500 partos. O parto cirúrgico é mandatório em ambas as
situações, independentemente da intensidade do sangramento genital. O preparo
pré-operatório deve ser muito mais elaborado na suspeita de acretismo
placentário, pois envolve riscos muito grandes de hemorragias, por vezes fatais.
Aconselha-se a assistência médico-obstétrica em nível terciário, com auxílio de
radiologia intervencionista, que poderá usar balões previamente introduzidos nas
artérias ilíacas internas e que são prontamente insuflados após o nascimento. O
procedimento a seguir é a histerectomia, que se realiza quando o sangramento já
for menor, fato propiciado pela obstrução dos principais vasos que perfundem o
território uterino.
CAUSAS MATERNAS
Fatores obstrutivos e tumores prévios
Atresia vaginal, condiloma acuminado volumoso, varizes vulvovaginais extensas e
volumosas, estenose cicatricial do colo uterino, carcinoma invasivo e tumores
uterinos ou ovarianos que constituem tumores prévios são as principais causas de
obstrução da via de parto vaginal.
intercorrências gestacionais graves
• Síndrome HELLP com fetos na prematuridade extrema e na viabilidade: nessas
situações de extrema gravidade, as interrupções da gestação, por regra, ocorrem
em idades gestacionais tão prematuras que impedem ou contraindicam a indução
do parto.
• Indicações maternas de resolução da gestação com fetos de peso estimado
inferior a 1.500 g: é protocolar a contraindicação de indução nos casos em que a
estimativa de peso fetal seja menor que 1.500 g, independentemente das razões
que levaram à indicação da interrupção da gestação.
• Iminência de eclâmpsia: nessa eventualidade, as condições cervicais
desfavoráveis para o parto vaginal indicam a resolução por via abdominal.
Doenças maternas
• Cardiopatias: apesar de a maioria dos casos de cardiopatia materna ser
conduzida pelos parâmetros obstétricos, algumas gestantes com cardiopatias
graves como a coartação da aorta e a síndrome de Marfan com aorta dilatada (raiz
de aorta superior a 40 mm, no termo, antes do trabalho de parto) não suportam o
mailto:Resumosacademicos21@gmail.com
Res����ac����ic��21@g�a��.co�
Par��
trabalho de parto e, por isso, devem ser submetidas à cesárea eletiva, quando todas
as condições clínicas e anestésicas puderem ser plenamente controladas e a
maturidade fetal garantida.
• Eclâmpsia e síndrome HELLP: quando existe a indicação de término da
gestação, mas as condições cervicais não favorecem o parto vaginal.
• Doenças infecciosas:
- Pacientes portadoras do vírus da imunodeficiência humana (HIV): a
OMS e o Ministério da Saúde (Coordenação Nacional de DST/Aids) aconselham
que a escolha da via de parto se restrinja aos aspectos obstétricos, respeitadas
determinadas condições. Entretanto, pesquisas têm demonstrado que a
transmissão vertical do HIV é significativamente menor quando se realiza cesárea
eletiva antes do início do trabalho de parto, com membranas íntegras, efetuando-se
a profilaxia com a administração de zidovudina conforme esquema bem delineado
que se inicia 3 horas antes da intervenção. Nos casos controlados por meio de
terapia antirretroviral específica (utilização de três drogas ativas combinadas) e
carga viral (< 1.000 cópias), permite-se que a via de parto obedeça estritamente os
fatores obstétricos.
- Herpes genital: quando existem lesões ativas do herpes genital por ocasião do
parto, a cesárea eletiva é a via recomendada. Após 4 horas da rotura das
membranas, essa via de parto é de indicação questionável.
Cicatriz uterina prévia
Além das cicatrizes uterinas decorrentes de cesáreas anteriores, a miomectomia e
outras intervenções uterinas ( miomectomia) que promovem enfraquecimento,
teórico, de segmentos miometriais são motivo de impedimentoao parto vaginal
devido ao risco de rotura uterina durante o trabalho de parto.
Cesáreas prévias
Embora atualmente alguns pesquisadores advoguem pela permissão de
nascimento por parto vaginal após cesáreas anteriores, está bastante arraigada na
população obstétrica brasileira a indicação de cesárea em gestantes que realizaram
previamente duas ou mais cesáreas.
Cesárea clássica anterior
Na cesárea denominada clássica, a incisão uterina é corporal e realizada
excepcionalmente nas situações que dificultam a incisão na região segmentar:
placenta prévia, miomas segmentares, prematuridade extrema etc. Em razão de
nessa incisão as fibras miometriais serem seccionadas no sentido longitudinal,
ocorre enfraquecimento de todo o miométrio, que se torna inadequado para
suportar o processo de trabalho de parto. Em 2004, o ACOG, em seu boletim
prático sobre o parto após cesáreas prévias, recomenda que não se tente a via
vaginal em pacientes que foram submetidas a cesáreas com incisões longitudinais
altas e nas em T.
Correção de incontinência anal, urinária e fístulas
Mulheres que sofreram correção de incontinência fecal decorrente de parto prévio
com lesão do esfíncter anal, se submetidas a novo parto vaginal, apresentam riscos
de incontinência anal definitiva. A cesárea pode prevenir essa anormalidade e
também outras relacionadas a danos no diafragma pélvico, como a incontinência
urinária de esforço. Da mesma forma, as gestantes com correção de fístulas
urogenitais devem ser poupadas de um parto vaginal pelo risco de recidiva da
lesão. As pacientes devem ser orientadas a respeito dos riscos e benefícios tanto de
um parto vaginal posterior a correção cirúrgica dessas incontinências como da
cesárea.
MEDICINA DEFENSIVA
A prática da medicina defensiva é uma atitude que ganha corpo, com adeptos cada
vez mais numerosos, particularmente entre os obstetras. A questão que prevalece
entre os pesquisadores desse assunto são as características do profissional no que
concerne à sua experiência na especialidade e a seu conhecimento sobre a pressão
jurídica existente no meio em que atua. Uma pesquisa realizada na Itália por
Vimercati et al.,95 em 2000, abordou vários aspectos relativos à assistência ao
parto e também à percepção pessoal da medicina defensiva. A pesquisa
demonstrou que todas as categorias de profissionais tinham essa percepção,
diferindo apenas no percentual. Os mais experientes preocupavam-se menos. E
essa percepção exercia influência na indicação do parto operatório. Outra realidade
é a constatação de que algumas interpelações judiciais, nos EUA e no Brasil, têm
por base a alegação de falha na indicação de cesárea, sendo a operação executada
tardiamente.
CESÁREA A PEDIDO (DEMANDA OU OPÇÃO)
mailto:Resumosacademicos21@gmail.com
Res����ac����ic��21@g�a��.co�
Par��
A cesárea a pedido é definida como um nascimento por via abdominal de gestação
com feto único, vivo e a termo, na ausência de qualquer fator médico ou obstétrico
como indicação. Esse tipo de procedimento pertence à seção das cesáreas eletivas.
Esse conceito surgiu por volta de 1985, quando Feldman e Freiman, estimulados
por um caso de sequela neurológica com complicação médico-legal, publicaram o
artigo "Prophilactic cesarean at tenn?". Após sua proposição, a cesárea por
demanda ou por opção permaneceu latente até os anos de 1990, quando ganhou
força e atingiu as mais diferentes fontes midiáticas, forçando o pronunciamento
oficial do ACOG e da Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (Figo)
sobre esse tema. A Figo enfatiza que a cesárea por razões não médicas é eticamente
não justificável. Já a Society of Obstetricians and Gynaerologists of Canada afirma
que a "cesárea deve ser reservada para gestações em que exista ameaça para a
saúde da mãe e/ou do feto". O ACOG estabelece que a "cesárea a pedido não deve
ser realizada antes de 39 semanas de gestação e não é recomendada para mulheres
que desejam vários filhos". Considerando-se os quatro princípios bioéticos,
somente o respeito à autonomia da paciente justifica a realização da cesárea por
demanda, um referencial que apenas o ACOG coloca em pauta. Todos os
argumentos que as pacientes apresentam para justificar o seu pedido
relacionam-se com os princípios beneficência e não maleficência, e colocam em
equivalência a magnitude dos riscos na cesárea e no parto vaginal. Se o referencial
justiça (alocação justa dos recursos, acesso igualitário aos recursos destinados à
saúde) for interpretado com rigor, a cesárea sem indicação médica não encontra
respaldo ético. As taxas de cesáreas a pedido oscilam de 4 a 18°/o da totalidade das
cesáreas e 14 a 22º/o de todas as eletivas. O motivo mais frequente é a tocofobia ou
medo do nascimento da criança, relacionada a morte fetal, experiência traumática
anterior com parto vaginal, lesões tocotraumáticas fetais ou injúrias no trato
genital pelo parto.
Para a plena fluência dessa problemática na prática obstétrica, os aspectos éticos e
legais devem ser cuidadosamente trabalhados por meio do consentimento
informado. Na gravidez, o atendimento aos desejos maternos não deve ser
automaticamente respeitado, pois, para atender a um direito (autonomia), a
decisão da gestante deve ser ponderada analisando-se os possíveis danos
resultantes ao filho. Por isso, o médico deve ter o discernimento e a honestidade de
explanar com detalhes, abordando os interesses da cliente e do feto, para que os
acontecimentos fluam harmoniosamente. 6 Entre as médicas obstetras em uma
comunidade italiana, o índice de preferência pela cesárea a pedido é
surpreendente, pois 62 a 81% delas preferem a cesárea eletiva, tendo como
principal argumento a proteção perineal.
INFLUÊNCIAS DO MÉDICO
Não existem dúvidas de que a taxa de cesáreas a pedido varia conforme a
concordância dos profissionais médicos envolvidos. Para se dimensionar a
magnitude da influência da postura médica diante da cesárea de demanda, foi
realizada uma pesquisa na Holanda. Para isso, foram enviadas, por via postal,
cartas/ questionários a 900 tocoginecologistas, de vários serviços. No questionário,
além dos dados de identificação, o foco central era obter o conhecimento acerca do
comportamento do obstetra mediante o pedido de cesárea. A concordância global
observada de 17 a 81% na realização de cesárea a pedido nos diferentes serviços
holandeses, foi justificada por três razões: respeito à autonomia da paciente,
percepção de possibilidade de curso desfavorável para o parto vaginal por falta de
motivação e litígio. As principais razões para a recusa foram risco maior de
morbidade e mortalidade materna e falta de indicação para a cesárea. Os médicos
com maior experiência foram aqueles que mais concordaram com a realização da
cesárea a pedido. Identificou-se também que os médicos assentiram mais quando o
pedido era imotivado, mas o pavor não compreensível estava claramente
estampado no semblante das pacientes. Os autores concluem que, na Holanda, a
mulher pode encontrar, em qualquer região, um ginecologista que concorde com a
execução da cesárea a pedido e que essa concordância aumenta com a idade do
médico.
FATORES MATERNOS ENVOLVIDOS
Com a crescente aceitabilidade da cesárea por demanda materna, a questão que
inquieta os estudiosos orbita nas razões pelas quais os fatores maternos levam a
essa escolha. Obviamente, os aspectos emocionais recebem a primazia da
investigação. Assim, Mancuso et al., 68 em 2006, realizaram uma pesquisa em
uma população do sul da Itália abordando os seguintes aspectos: dados
demográficos, história obstétrica, estilo de vida e relacionamento com o médico
assistente. Para o estudo, foram selecionadas 390 pacientes. As que manifestaram
desejo de cesárea perfaziam 16,9% (66:390). Uma avaliação psiquiátrica foi
realizada utilizando-se a escala de ansiedade de Hamilton e a escala de avaliação da
depressão de Montgomery-Asberg. O desejo de cesárea foi relacionado com idade
de 35 anos ou mais,alto nível de educação, infertilidade prévia, tabagismo,
qualidade de informação e desejo de maior compreensão. A motivação mais
frequente foi o nascimento seguro (90,9%). Os autores concluíram que a incidência
mailto:Resumosacademicos21@gmail.com
Res����ac����ic��21@g�a��.co�
Par��
de mulheres desejosas por cesárea é muito alta e, provavelmente, isso se deve a
mudanças nas atitudes da sociedade. Apesar de não ter havido diferenças nas
escalas de ansiedade e de depressão, os autores recomendam cuidadosa atenção
aos aspectos psicológicos e acreditam que as informações personalizadas sobre a
gravidez e o parto poderiam reduzir essa demanda materna.
Referências:
Zugaib obstetrícia / editor Marcelo Zugaib; editora associada Rossana
Pulàneli Vieira Francisco; [ilustrações Sírio José Braz Cançado). - 3. ed. -
Barueri, SP: Manole, 2016.
6. Puerpério;
CONCEITO E DURAÇÃO
O puerpério, ou período pós-parto, tem início após a dequitação e se estende até 6
semanas completas após o parto. Essa definição é baseada nos efeitos acarretados
pela gestação em diversos órgãos maternos que, ao final desse período, já
retomaram ao estado pré-gravídico. Entretanto, pelo fato de nem todos os sistemas
maternos retomarem à condição primitiva até o término da sexta semana, alguns
estudos postergam o final do puerpério para até 12 meses após o parto. As mamas
são uma exceção, pois atingem o desenvolvimento e a diferenciação celular
completos no puerpério e não retomam ao estado pré-gravídico.
CLASSIFICAÇÃO
Admitindo como tempo de duração normal do puerpério o período de 6 a 8
semanas, este pode ser dividido nos seguintes períodos:
• Puerpério imediato: até o término da segunda hora após o parto.
• Puerpério mediato: do início da terceira hora até o final do décimo dia após o
parto.
• Puerpério tardio: do início do 11° dia até o retorno das menstruações, ou 6 a 8
semanas nas lactantes.
MODIFICAÇÕES ANATÔMICAS E FISIOLÓGICAS
● INVOLUÇÃO UTERINA
Imediatamente após a dequitação, o útero inicia o processo de involução. A
retração uterina é característica do miométrio, que permite ao órgão manter-se em
tamanho reduzido após sucessivas contrações. Pelo fato de o útero contraído
comprimir os vasos sanguíneos, o útero puerperal tem aparência isquêmica, se
comparado ao útero hiperemiado da gestante. A contração uterina também é
responsável pela constrição dos vasos intramiometriais, reduzindo o fluxo
sanguíneo e prevenindo a hemorragia pós-parto. Além disso, vasos calibrosos
obliteram-se (trombose), constituindo um mecanismo hemostático secundário
para a prevenção da perda sanguínea. O fundo uterino tipicamente atinge a cicatriz
umbilical 24 horas após o parto, alcançando a região entre a sínfise púbica e a
cicatriz umbilical depois de 1 semana. A involução uterina costuma ser mais rápida
nas mulheres que amamentam e, habitualmente, no 12° dia após o parto, o fundo
uterino localiza-se rente à borda superior da sínfise púbica. Na segunda semana
pós-parto, o útero não é mais palpável no abdome; e atinge aproximadamente suas
dimensões pré-gravídicas em cerca de 6 a 8 semanas de puerpério. O peso do útero
decresce de aproximadamente 1.000 g logo após o parto para 60 g depois de 6 a 8
semanas. O número total de células musculares lisas não diminui de forma notável,
mas há redução no tamanho dessas células. Esse processo é afetado pela paridade,
pelo tipo de parto (o útero apresenta dimensões maiores em multíparas e após
cesárea) e pela amamentação (o útero se mostra mais reduzido em mulheres que
amamentam). Apesar de consistir em etapa rotineira na avaliação da puérpera, não
há evidências de que a avaliação clínica do volume uterino no pós-parto imediato
seja preditiva de complicações. Nos primeiros 3 dias de puerpério, as contrações
uterinas provocam cólicas abdominais. Essas cólicas, em geral, são mais intensas
em multíparas do que em primíparas, intensificando-se com a sucção do
recém-nascido, como resultado da liberação de ocitocina pela neuro-hipófise. Nas
primeiras 12 horas após o parto, as contrações uterinas são coordenadas, regulares
e de forte intensidade. Após a dequitação, persiste a porção basal da decídua. Essa
decídua se divide em duas novas camadas: superficial, que sofre descamação; e
profunda, responsável pela regeneração do novo endométrio, o qual recobre por
completo a cavidade endometrial até o 12 dia depois do parto. Esse processo de
regeneração da ferida placentária, associado às alterações involutivas que se
processam simultaneamente, vincula-se à produção e à eliminação de quantidade
variável de exsudatos e transudatos, denominados lóquios, que consistem
rnicroscopicarnente em eritrócitos, leucócitos, porções de decídua, células
epiteliais e bactérias. Nos primeiros dias, há quantidade de eritrócitos suficiente
para que os lóquios sejam de cor vermelha (loquia rubra). Após 3 a 4 dias, os
lóquios vão se tomando serossanguíneos, mais acastanhados, em razão da
hemoglobina semi degradada (loquia fusca). Depois do 10° dia após o parto, pela
incorporação de leucócitos e pela diminuição do volume da loquiação, eles
mailto:Resumosacademicos21@gmail.com
Res����ac����ic��21@g�a��.co�
Par��
assumem uma coloração amarelada (loquia flava) e, posteriormente,
esbranquiçada (loquia alba). O volume total da loquiação pode variar de 200 a 500
rnL e sua duração é de aproximadamente 4 semanas, podendo-se estender, em
cerca de 15% dos casos, a até 6 a 8 semanas após o parto. Essa duração não é
influenciada pela idade materna, pela paridade, pelo peso do recém-nascido e pela
amamentação. Também a administração rotineira de ocitocina além do pós-parto
imediato não diminui a perda sanguínea e tampouco acelera a involução do útero.
O útero encontrava-se quase sempre retrovertido e vazio no puerpério imediato; e
líquidos e detritos eram visualizados em toda a cavidade uterina na metade do
período puerperal. O puerpério tardio foi caracterizado por uma cavidade vazia,
revelada por uma tênue linha branca, com visualização ocasional de gás na
cavidade endometrial.
Involução do sítio placentário
Após a dequitação, há contração do local de implantação da placenta, com redução
de suas proporções equivalente à metade de seu diâmetro original. A concomitante
contração da camada muscular lisa das artérias deste local assegura a adequada
hemostasia no puerpério imediato. Por volta do final da segunda semana, o
diâmetro passa a 3 a 4 cm e o endométrio regenera-se a partir das glândulas e do
estroma da decídua basal, acelerando o processo de esfoliação local.
Colo uterino
Após a expulsão fetal e a dequitação, o colo uterino encontra-se amolecido, com
pequenas lacerações nas margens do orifício externo, que continua dilatado. Essa
dilatação regride lentamente, permanecendo entre 2 e 3 cm nos primeiros dias
após o parto, e menos de 1 cm com 1 semana de puerpério. À medida que a
dilatação regride, o colo uterino torna-se progressivamente mais espesso, e faz-se a
reconstrução do canal cervical. O orifício externo apresenta zona transversa de
cicatrização (forma de fenda), permitindo distinguir, na maioria dos casos, a
paciente com parto vaginal anterior daquela nulípara ou submetida a cesárea. O
exame colposcópico nos primeiros dias posteriores ao parto pode revelar
lacerações, equimoses e ulcerações. O reparo total do colo uterino e a
re-epitelização costumam ocorrer entre 6 e 12 semanas após o parto.
Tubas uterinas
O epitélio das tubas uterinas durante a gestação é caracterizado pela
predominância de células não ciliadas, por causa do desequilíbrio entre os altos
níveis de progesterona e estrógeno. Após o parto, pela diminuição dos níveis de
estrógeno e progesterona, há extrusão dos núcleos de células não ciliadas e
diminuição de tamanho tanto de células ciliadas quanto de não ciliadas. As tubas
uterinas removidas entre os dias 5 e 15 do período pós-parto demonstram sinais de
salpingite aguda em 38% dos casos, porém, sem identificação de bactérias.